Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

рель делятся на вальгусные. или абдукцион-

ные (вколоченные), и варусные, или аддук-

цнонные (невколоченные). вертельные пере-

ломы (межвертельные и чрезвертельные), изо-

лированные переломы и отрывы большого и

малого вертелов. Переломы шейки бедра чаще

всего наблюдаются у пожилых людей. Усло-

вия для сращения отломков при медиальных

переломах шейки бедра неблагоприятны. Для

сращення медиального перелома имеют важ-

ное значение правильная репозиция, точное

соприкосновение отломков и создание непод-

вижности в области перелома. В отличие от

этого вертельные переломы обычно хорошо

срастаются.

Диагностика. В состоянии покоя боль

носит нерезкий характер и усиливается при

попытке произвести движение. При вертель-

ных переломах бедра в отличие от перело-

мов головки бедренной кости и медиальных

переломов шейки отмечаются припухлость и

гематома в области тазобедренного сустава,

широко распространяющиеся по наружной

поверхности верхней трети бедра. Для перело-

мов верхнего конца бедра характерно положе-

ние наружной ротации. В случае медиаль-

ного перелома поворот ноги наружу неполный

и колеблется в пределах 45 — 60°. При вколо-

ченных медиальных переломах шейки бедра

наружная ротация часто отсутствует. У боль-

ных с межвертельными и чрезвертельными пе-

реломами наружное вращение бедра выра-

жено больше, чем с медиальными. При пе-

реломах со смещением отмечается укорочение

конечности на 2 — 4 см. У больных с вколо-

ченными переломами укорочение обычно

отсутствует или бывает небольшим (в пределах

1 см). В отдельных случаях абдукционных

переломов шейки бедра отмечается некоторое

удлинение конечности до 1 см за счет увеличе-

ния шеечно-диафизарного угла. В норме вер-

хушка большого вертела расположена по так

называемой розер-нелатоновской линии, кото-

рая проходит от передневерхней ости под-

вздошной кости до бугра седалищной. У боль-

ных с переломами шейки бедра верхушка

большого вертела расположена выше этой ли-

нии. Некоторые больные отмечают иррадии-

рующую боль в коленном суставе, что

объясняется наличием анастомоза между за-

пирательным и подкожным нервом. Поколачи-

вание области большого вертела при медиаль-

ном переломе вызывает боль в тазобедрен-

ном суставе. При вколоченных медиальных

переломах шейки бедра больные иногда про-

должают ходить, хотя испытывают боль в та-

зобедренном суставе. Это может привести к

ошибочной диагностике, расклинению перело-

ма и превращению вколоченного перелома

в невколоченный. Если, несмотря на отсутст-

вие некоторых клинических данных, больные

после падения и ушиба области большого

вертела жалуются на небольшую боль в тазо-

бедренном суставе, ощущение неловкости, не-

обходимо произвести рентгенологическое ис-

следование в двух проекциях (фасной и про-

фильной). Только таким путем можно исклю-

чить наличие вколоченного медиального пе-

релома шейки бедра. Иногда при вколо-

ченных переломах шейки бедра в первые дни

после травмы на рентгенограммах нечетко

определяется линия перелома. В таких случаях

необходимо через 10— 15 дней повторить рент-

геновский снимок. Если перелом имеется, то

в это время линия перелома на рентгенограмме

будет определяться более четко. Вальгусный

медиальный перелом шейки бедра, как правило,

бывает вколоченный и обычно срастается.

Лечение. В основном лечение вальгусных

(вколоченных) медиальных переломов шейки

бедра заключается в предупреждении возмож-

ности расклинения перелома. Обычно это

достигается путем наложения укороченной

кокситной гипсовой повязки. Больному разре-

шают ходить при помощи костылей без на-

грузки на больную конечность. Гипсовую по-

вязку снимают через 3 — 4 мес. Эти переломы

обычно хорошо срастаются. После этого наз-

начают движения в тазобедренном и коленном

суставах. У тучных больных, которые плохо

переносят гипсовую повязку, лечение можно

производить при помощи вытяжения на шине

Рис. 176. Остеосинтез перелома шейки бедра

трехлопастным гвоздем с помощью направ-

ляющего аппарата и спицы по Каплану.

а, б — с помощью направляющего аппарата Кап-

лана проведена спица; в, г — по направителю вве-

ден трехлопастный гвоздь; а, в — вид в перед-

незаднем направлении; б, г — вид в боковом на-

правлении.

Рис. 177. Эндопротезирование при переломе

шейки бедра эндопротезом Мура —Каплана —

Антонова (ЦИТО).

с грузом 3 кг в течение 2 мес. Нагрузка

на ногу для предупреждения асептического

некроза при любом методе лечения не должна

разрешаться ранее 5 — 6 мес.

Внесуставной остеосинтез трехлопастным

гвоздем Смита — Петерсона является основным

способом лечения варусных(невколоченных) ме-

диальных переломов шейки бедра. Обычно

для этого пользуются направляющим аппара-

том Каплана (рис. 176) и других. Больному

перед операцией накладывают скелетное вы-

тяжение за мыщелки бедра или бугристость

большеберцовой кости с грузом 6 — 8 кг. Обыч-

но на 2 — 3-й день происходит вправление.

Операцию производят на 2 —5-й день.

Если репозиция вытяжением не была до-

стигнута, то ее производят на ортопедиче-

ском столе путем вытяжения за обе конечности

по длине. Поврежденную конечность отводят

и ротируют внутрь. Как правило, контроль-

ные рентгенограммы в двух проекциях показы-

вают правильное положение отломков. В после-

операционном периоде, особенно у пожилых

людей, надо обращать внимание на предупреж-

дение осложнений со стороны сердца, легких

и т. д. Большое значение в этот период имеет

дыхательная гимнастика. Больные начина-

Ю! ходить через 1 — 1 */

мес после операции на

кос!ылях без нагрузки на конечность. Для

предупреждения асептического некроза голов-

ки бедра нагрузка на конечность разрешается не

раньше чем через 6 — 8 мес, т. е. когда в боль-

шей или меньшей степени восстанавливается

васкуляризапия, опорное! ь и выносливое! ь

головки бедра. Необходимо периодически

в 1-2 мес, проверять положение гвоздя и

сращение перелома рентгеновским снимком

Фиксаторы удаляют спустя 10-12 мес после

операции, если рентгенограмма покажет

что костное сращение перелома уже ппо'

изошло.

Эндопротезирование в настоящее время

широко применяется и наряду с остеосинте-

зом является одним из основных методов лече

ния варусных (невколоченных) переломов

шейки бедра у людей пожилого и старческого

возраста. Для этого наиболее часто приме

няется эндопротез-полусустав Мура - Кап ча-

на-Антонова (ЦИТО) (рис. 177). Преимуще-

ством эндопротезирования по сравнению с

остеосинтезом является возможность ранней

ходьбы больного с нагрузкой на конечность

(через 3-4 нед со дня операции). Эндопроте-

зирование — операция выбора при всех варус-

ных переломах шейки бедра со смещением

отломков у больных старше 70 — 75 лет. Этот

метод показан также у пожилых людей при

субкапитальных переломах, при всех варусных

переломах шейки бедра с выраженным се-

нильным остеопорозом, а также при вывихах

бедра с переломом его шейки.

При вертельных (межвертельных и чрезвер-

тельных) переломах применяют постоянное

вытяжение. Спицу проводят через мыщелки

бедра или бугристость большеберцовой кости.

При переломах без смещения шину не отво-

дят. Груз подвешивают небольшой (4 — 6 кг).

Скелетное вытяжение снимают через 8 —

10 нед. Больному разрешают ходить с косты-

лями через 2 мес после травмы. Нагрузку на

конечность разрешают через 2

]

мес.

При переломах со смещением вытяжение

производят с грузом 6 — 8 кг. Нога при меж-

вертельных переломах лежит без отведения, а

при чрезвертельных переломах — в положе-

нии небольшого или среднего отведения.

Сроки сращения при вертельных переломах

со смещением, а также при расхождении отлом-

ков при вертельных переломах достигают 2

/:"

3 мес. Больному разрешают ходить с

помощью костылей с полной нагрузкой

на конечность через 4 мес. Для лече-

ния вертельных переломов применяется также

остеосинтез при помощи двух- и трехлопаст-

ного гвоздя с боковой накладкой. В последние

годы при межвертельных и чрезвертельных

переломах применяется также компрессионно-

дистракционный метод. Для этого использу-

ется аппарат Илизарова. В некоторых случа .

у старых людей показано также

ЭНД0П

Р°

зирование эндопротезом Мура - Каплан

Антонова (ЦИТО). Больных старческого BL

раста, которых нельзя лечить этими N ^

дами, вначале укладывают в постель

можно удобном положении и иммооили . ^

конечность между двумя ко

лбасовидным"

стой

мешками с песком. Принимают ^Р"^

профилактики нарушений еердечно-еосуд

и легочной системы, а >акже ш ^ ^

Больных стараются как

визировать.

можно раньше акти-

552

И золированиые переломы и отрывы большого

вертела встречаются редко.

Диагностика. Больные обычно жалу-

ются на боль в области большого вертела.

Здесь же отмечаются припухлость и кровопод-

тек. Больной из-за болей избегает движений

в тазобедренном суставе. Рентгенограмма

уточняет диагноз.

Лечение. При переломах без или с не-

большим смещением ногу укладывают на

стандартную шину на 10—15 дней. Больные

начинают ходить с помощью костылей в

среднем через 12 — 20 дней после травмы. При

значительном смещении большого вертела

показано оперативное лечение. Большой вер-

тел обнажают и фиксируют к его ложу с по-

мощью металлического винта.

Изолированные переломы и отрывы малого

вертела встречаются чрезвычайно редко.

Диагностика. На передней и задней по-

верхности бедра соответственно расположе-

нию малого вертела определяют болезнен-

ность при пальпации и припухлость. Движения

в тазобедренном суставе болезненны. Рентге-

нография уточняет диагноз.

Лечение. При отрывах малого вертела

ногу укладывают на шину на 2 — 3 нед.

Переломы диафиза бедра (подвертельные

переломы, переломы в верхней, средней и ниж-

ней трети и надмыщелковые переломы бедра).

Проксимальный отломок при переломах в

верхней и средней трети устанавливается в

положении отведения, сгибания и наружной

ротации. Переломы в средней трети диафиза

сопровождаются меньшим отведением и от-

клонением кпереди центрального отломка.

При переломах в нижней трети бедра перифе-

рический отломок вследствие тяги смещается

кзади и кверху. В связи с таким смещением

нижнего отломка в подколенной ямке над-

мыщелковые переломы бедра иногда сопро-

вождаются сдавлением или повреждением

сосудисто-нервного пучка.

Диагностика. В области перелома бед-

ра определяются боль, припухлость и подвиж-

ность отломков. Нога ниже уровня перелома

сильно повернута кнаружи. Бедро укорочено

в большинстве случаев на 4 — 6 см. Для

уточнения диагностики добиваться хруста от-

ломков не следует, так как при этом трав-

мируются окружающие ткани. При обследо-

вании больных чрезвычайно важно своевре-

менно выявить повреждение сосудисто-нерв-

ного пучка. Для этого необходимо опреде-

лить пульс на периферических сосудах и про-

верить движения в голеностопном суставе и в

пальцах стопы. Прямая и боковая рентгено-

граммы уточняют диагноз.

Лечение. Скелетное вытяжение являет-

ся одним из основных методов лечения за-

крытых переломов диафиза бедра у взрослых.

После введения 20 мл 1 — 2 % раствора новокаи-

на в месте перелома ногу укладывают на стан-

дартную шину с блоками. Спица может быть

проведена через мыщелки бедра или через

бугристость большой берцовой кости. Для

устранения смещения отломков по длине до-

статочно 8—12 кг. Чем выше уровень пере-

лома диафиза бедра, тем большее отведение

надо придать конечное!и при вытяжении на

шине. Малые грузы при поперечных передо-

мах не устраняют смещения, а большие MOI ут

вызвать перерастяжение. Это может служить

причиной замедленного сращения перелома и

даже образования ложного сустава.

Выведение дистального отломка вперед при

надмыщелковых переломах нижней трети диа-

физа бедренной кости достигается подклады-

ванием под нижний отломок плотного валика

(мешочек с песком) толщиной 5 — 6 см. Шнур

для тяги должен проходить немного ниже оси

бедра. При переломах в нижней половине диа-

физа бедра не следует устанавливать шину

с вытяжением в положение отведения. Через

1—2 дня после наложения вытяжения положе-

ние отломков определяется на основании рент-

генологического и клинического исследования,

решают, нужно ли изменить направление вытя-

жения, увеличить груз и т. п. При продол-

жающемся вытяжении, если это необходимо,

можно также производить ручное одномомент-

ное вправление отломков. Убедившись, что

отломки вправлены, постепенно уменьшают

груз с таким расчетом, чтобы к 15-му дню он

был не более 6 — 8 кг. Груз к 5-й неделе умень-

шают до 5 — 6 кг. Вытяжение в этот период

имеет назначение удержать отломки в пра-

вильном положении и предупредить их смеще-

ние. С первых дней больному назначают

лечебную гимнастику (движения стопой, на-

Рис. 178. Остеосинтез бедренной кости ком-

прессионно-дистракционным аппаратом Или-

зарова (вариант встречно-боковой компрессии

штыкообразно изогнутыми спицами).

553

Рис. 179. Открытый

сп особ остеоси нтеза

перелома диафиза

бедра,

а — разрез; 6 — гвоздь

введен ретроградно в

проксимальный отломок,

сделан разрез в области

большого вертела, от-

ломки сопоставляют од-

нозубыми крючками; в —

гвоздь введен из цент-

рального отломка в пери-

ферический.

пряжение мышц бедра, ритмические движения

надколенником). Через 2 — 2

мес после пере-

лома необходимо сделать повторно контроль-

ную рентгенограмму для того, чтобы выяснить,

образуется ли мозоль. Если имеется костное

сращение перелома, вытяжение снимают.

Слишком раннее снятие вытяжения, до образо-

вания костного сращения, приводит к ис-

кривлению оси бедра кзади и образованию

так называемого галифе. Через 2

— Ъ мес

после перелома больному разрешают ходить

с помощью двух костылей без нагрузки на

ногу.

Тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка

при лечении свежих закрытых переломов

диафиза бедра применяется редко, так как

даже хорошо вправленные отломки часто сме-

шаю! ся внуфи гипсовой повязки. Однако

у некоторых больных возникает необходимость

замены скелетного вытяжения тазобедренной

гипсовой повязкой, например, при воспалитель-

ных явлениях в области спицы, замедленном

сращении и пр. При лечении перелома бедра

применяется также компрессионно-дистрак-

ционный метод (рис. 178).

Оперативное лечение переломов диафиза

бедра применяется часто и показано, если

скелетным вытяжением не удается установить

отломки в правильном положении при интер-

позиции мягких тканей и при трудно репони-

руемых и удерживаемых переломах. Операция

должна проводиться в ранние сроки (2-5-н

день). Основным признаком интерпозиции

является отсутствие крепитации при попытке

ручным способом вправить отломки. Срочная

операция показана также больным, у которых

имеется угроза повреждения или сдавления

сосудов и нервов сместившимися отломками,

например, при давлении на СОСУДЫ подколенной

ямки при надмыщелковых переломах бедр^

554

при давлении на седалищный нерв при под-

вертельных переломах и др. Наиболее широ-

кое применение получил метод внутрикост-

ной фиксации перелома костей металлическим

стержнем (рис. 179). К внутрикостному введе-

нию стержня не следует прибегать при корот-

ких верхних и низких переломах диафиза

бедра, а также в тех случаях, когда трещины

проникают в коленный сустав или в вертель-

ную область. При гладком течении, обычно с

10- 12-го дня, больные начинают ходить сна-

чала с помощью двух костылей, постепенно

усиливая нагрузку на ногу. К 3-й неделе

они ходят с помощью одного костыля и палки,

а к 7 — 10-й неделе — с одной палкой. Для из-

бежания разгибательной контрактуры колен-

ного сустава лечебную гимнастику больные

должны начинать с первых дней после операции.

Стержень извлекают лишь после костного сра-

щения перелома. Однако удалять его следует

не раньше чем через 6 — 8 мес после операции.

Остеосинтез переломов бедренной кости при

коротком (6 — 8 см) отломке осуществляется

металлическими стержнями (рис. 180), пластин-

ками Каплана —Антонова и др. В ряде случаев

при недостаточно устойчивом остеосинтезе и

др. целесообазно дополнительно наложить

кокситную гипсовую повязку.

Переломы мыгцелков бедра относятся к внут-

рисуставным переломам, так как линия пере-

лома проникает в коленный сустав. Плоскость

перелома при повреждениях обоих мыщелков

имеет Т- и Y-образную форму. Костные

осколки, сместившиеся в подколенную область,

могут сдавить или повредить подколенную

артерию. Различают переломы внутреннего,

наружного мыщелка, перелом обоих мыщелков

и отрыв надмыщелка. Переломы мышелков

могут быть без смещения и со смещением.

Диагностика. Контуры коленного су-

става сглажены вследствие гемартроза. Над-

коленник баллотирует. Ощупывание и дав-

ление на мыщелки бедра резко болезненны.

При смещении наружного мыщелка кверху

голень находится в отведенном положении

(genu valgum), а при смещении внутреннего

мыщелка приведена внутрь (genu varum). Пас-

сивные движения в коленном суставе болез-

ненны. Исследование должно быть завершено

ощупыванием сосудов стопы. Рентгенограм-

мы, сделанные в прямой и боковой проекции,

имеют решающее значение для распознава-

ния.

Лечение. При переломе одного или обоих

мыщелков бедра без смещения вытяжение

производят в почти выпрямленном в колене

положении. Для этого накладывают вытяжение

с небольшим грузом на шине с одной наклон-

ной плоскостью для бедра и голени. Спицу

для вытяжения проводят через надлодыжеч-

ную область. Через 2 — 3 нед, не прекращая

вытяжения, назначают движения в коленном су-

ставе. Вытяжение снимают через 45 дней

после травмы. Объем движений в коленном су-

ставе постепенно увеличивают. Через 60 дней

после травмы больному разрешают ходить

вначале без нагрузки на ногу.

При переломе внутреннего мыщелка бедра

низведение сместившегося кверху внутреннего

мыщелка бедра достигается максимальным

отведением голени в коленном суставе кна-

ружи, а низведение наружного мыщелка —

приведением голени кнутри, после чего накла-

дывают круглую лонгетную тазобедренную

гипсовую повязку. Лечение переломов одного

и обоих мыщелков бедра может быть также

осуществлено при помощи скелетного вытя-

жения на шине с одной наклонной плоскостью.

Спицу проводят через бугристость большебер-

цовой кости или через надлодыжечную об-

Рис. 180. Остеосинтез низких пере-

ломов бедра при помощи двух ме-

таллических стержней,

а — вид перелома до операции; б, в, г —

этапы операции.

555

Рис. 181. Остеосинтез при пе-

реломе мыщелков бедра со

смещением отломков.

а, б, в —способы фиксации отлом-

ков.

Рис. 182. Сшивание надколен-

ника.

а — круговой шов; б — чрескостный

П-образный шов.

ласть большой берцовой кости. Используют

груз 3 — 4 кг. При переломе одного мыщелка

одновременно применяют боковые тяги в та-

ком же направлении, как это выше описано

при одномоментном низведении мыщелка.

С целью ранних движений в коленном суста-

ве при переломах мыщелков применяется

также шарнирно-дистракционный аппарат Вол-

кова — Оганесяна или аппарат Илизарова.

При лечении переломов обоих мыщелков

бедра со смещением скелетным вытяжением за

бугристость большой берцовой кости оба мы-

щелка низводят до одного уровня. Затем,

сдавливая мыщелки между обеими кистями,

сближают их и удерживают в этом положении

с помощью гипсовой гильзы, наложенной на

колено. Через 3—4 нед с колена снимают по-

вязку и приступают к активным движениям

в коленном суставе. Вытяжение снимают через

2 мес. Ходить с нагрузкой на ногу больным

разрешаю! через 3 —

мес. Если репози-

ция не удастся, то производят операцию.

После вправления отломков их фиксируют

винтами, болтами с конi pi никой, специаль-

ными пластинками (рис. IHI). После опера-

ции накладывают гипсовую повязку. С 4-й

недели после операции больные начинают

движения в коленном суставе. Ходить с на-

грузкой на ногу им разрешают через 3-4 мес.

Переломы надколенника. Чаще всего встре-

чаются поперечные переломы надколенника,

реже сегментарные, оскольчатые, звездчатые,

вертикальные и другие ВИДЫ. Различают

переломы без расхождения и с расхождением

отломков. Расхождение отломков всегда

указывает на разрывы боковых связок над-

коленника. При целости связок разгибатель-

ного аппарата расхождение отломков невоз-

можно.

Диагностика. Активные движения в

коленном сусчаве и поднятие выпрямленной

конечности при переломе надколенника с рас-

хождением отломков затруднены, а иногда и

невозможны. Объем коленного сустава вслед-

ствие гемартроза увеличен. Ощупывание над-

коленника болезненно. При переломе с рас-

хождением между отломками прошупывакп

шель. Диш ноз уточняю! на основами" Г

С1и

icHOBCKO!о снимка. Перелом особенно \оро"'°

виден на боковой рент i енограмме.

556

Л е ч о н и е. Переломы надколенника без

расхождения огломков и с расхождением их

в пределах 2 — 3 мм лечат консервативно. Про-

изводят прокол коленного сустава и отсасы-

вают кровь. В сустав вводят 20 — 40 мл 0.25 ",>

paciBOpa новокаина. Кровь, перемешавшуюся

с раствором новокаина, отсасывают. После

этого на бедро и голень накладывают гипсовую

гильзу или заднюю лонгету. Коленному суставу

сразу придают положение небольшого (3 —5 )

сгибания. На 7 —8-й день больному разрешают

ходить с помощью костылей или палки. Гип-

совую повязку снимают через 3 — 4 нед после

травмы.

Переломы надколенника с расхождением

отломков лечат оперативно. Оперировать

лучше сразу или через 1—2 дня после травмы.'

Операцию производят только при отсутствии

ссадин в области колена или после их зажив-

ления. Основная цель операции — восстановить

разорванный связочный аппарат. Отломки

фиксируют циркулярно проведенной вокруг

надколенника через сухожилия прямой мышцы

и собственной связки надколенника прочной

шелковой или лавсановой ниткой или П-образ-

ным чрескостным швом (рис. 182). Сшивают

разорванные боковые связки надколенника.

Колено иммобилизуют задней лонгетой или

гипсовой гильзой. Через 4 нед снимают гип-

совую повязку и назначают лечебную гимна-

стику.

При переломах надколенника с одним

большим верхним, сместившимся кверху от-

ломком и нижним раздробленным отломком

последний удаляют (частичная пателлэктомия),

а сухожилие и боковые связки надколенника

сшивают.

Переломы голени. Переломы голени делятся

на переломы мыщелков, диафиза костей го-

лени и лодыжек. Переломы костей голени

встречаются часто.

Переломы мыщелков большеберцовой кости.

Следует различать перелом одного внутрен-

него или наружного мыщелка и перелом обоих

мыщелков большеберцовой кости. Все эти пере-

ломы могут быть без смещения и со смеще-

нием. При переломе наружного мыщелка

нередко одновременно имеется перелом под

головкой малой берцовой кости, который

иногда может осложниться повреждением ма-

лоберцового нерва.

Диагностика. В верхнем отделе голени

при переломе мыщелков часто имеются при-

пухлость и разлитая гематома. Отмечается

гемартроз коленного сустава. Контуры колен-

ного сустава сглажены. Если наружный мыще-

лок смещен книзу или имеется компрессион-

ный перелом его, голень отклоняется кнару-

жи — genu valgum. При таком же смещении

внутреннего мыщелка голень отклоняется кнут-

ри — genu varum. Область поврежденных мы-

щелков при надавливании болезненна. Опре-

деляется боковая подвижность голени в ко-

ленном суставе. Функция коленного сустава

нарушена. Решающее значение для правиль-

ной постановки диагноза имеют рентгенограм-

мы в прямой и боковой проекциях. При пов-

реждении малоберцовог о нерва стопа и пальпы

находятся в положении подошвенного сгиба-

ния.

Лечение. При переломах одно! о или обо-

их мыщелков голени без смешения из колен-

ного сустава удаляют кровь и вводят в сустав

20 мл 1 % раствора новокаина, затем наклады-

вают гипсовую повязку. На 12-20-й день гип-

совую повязку снимают и больному назначаю!

движения в коленном суставе, массаж, парафи-

нотерапию. На 8— 10-й неделе после гравмы

разрешают нагружать ногу, вначале слегка,

а потом больше.

При переломе внутреннего мыщелка со сме-

щением его книзу дчя того, чтобы поднять

отломок кверху, поставить оба мыщелка на

одном уровне и восстановить нормальную

ось конечности, голень в колене с помощью бо-

кового вытяжения отводят кнаружи, а при

переломе наружного мыщелка, наоборот, при-

водят (рис. 183). Гипсовую повязку на бедро,

голень и стопу накладывают при непрекра-

щающемся действии двух боковых тяг. Гип-

совую повязку снимают через 8 нед после

перелома и проводят контрольную рентгено-

грамму. После этого назначают, лечебную

гимнастику, механотерапию, массаж, парафи-

нотерапию и др. Полную нагрузку на ногу

не следует давать раньше 3—4 мес после

травмы. Лечение переломов наружного мы-

щелка со смещением можно также проводить

Рис. 183. Вправление перелома внутреннего

(а) и наружного (б) мыщелков большебер-

цовой кости со смещением отломков.

557

Рис. 184. Закрытый остеосинтез переломов

мыщелков большеберцовой кости при помощи

встречных спиц с упорными площадками, ко-

торые натягиваются в дуге.

при помощи скелетного вытяжения с боковыми

тягами на функциональной или одноплоскост-

ной шине. Лечение закрытым остеосинтезом

при помощи двух спиц с упорными площадками,

которые натягиваются в дуге (рис. 184) или

в компрессионном аппарате. Этот метод позво-

ляет рано начать движения в коленном суставе.

При переломах обоих мыщелков больше-

берцовой кости со смещением из коленного

сустава через прокол удаляют кровь и вводят

в сустав 20 мл 1 % раствора новокаина. Ногу

укладывают в выпрямленном в колене положе-

нии на шине Каплана с одной наклонной плос-

костью для бедра и голени (рис. 185). Вытя-

жение осуществляется с помощью спицы, про-

веденной через надлодыжечную область боль-

шеберцовой кости или через пяточную кость.

К дуге подвешивают 7 — 9 кг груза. Через

2 — 3 дня делают контрольную рентгенограмму.

Обычно к этому времени диафиз больше-

берцовой кости под влиянием вытяжения уже

низведен, но мыщелки остаются разошедши-

мися. После этого, сдавливая мыщелки обеими

ладонями или специальными винтовыми тис-

ками, сближают их и накладывают гипсовую

гильзу при непрекращающемся вытяжении.

Груз постепенно уменьшают к 15-му дню до

5 —7 кг, а к 30-му дню — до 4 —5 кг. С первых

дней больному назначают лечебную физкуль-

туру (ритмические сокращения мышц, движе-

ния в тазобедренном и голеностопном суста-

вах, «игра» надколенником и т. п.). Через

6 — 8 нед вытяжение снимают. Больному

назначают движения в коленном суставе.

Через 2'/2

мсс

после травмы больному раз-

решают ходить с помощью двух костылей,

вначале без нагрузки, а затем с небольшой,

но постепенно увеличиваемой нагрузкой на

ногу. Переломы обоих мыщелков со смеше-

ниями лечатся также аппаратами Илизарова,

Кадберза, Волкова — Оганесяна {рис. 186)

и др. Сближение мыщелков осуществляется

двумя спицами с упорными площадками. Этот

метод позволяет рано начать движения в ко-

ленном суставе.

Оперативное лечение переломов мыщелков

большеберцовой кости показано в тех случаях,

когда описанными выше приемами не удалось

сопоставить мыщелки в правильном положе-

нии. Остеосинтез производится болтом с контр-

гайкой, винтами, металлическими пластинками.

Переломы диафиза кости голени. Попереч-

ные, косые, винтообразные, оскольчатые пе-

реломы диафиза голени могут быть на раз-

личных уровнях: в верхней, средней и нижней

трети. Чаще наблюдаются переломы в ниж-

ней и средней трети. Различают переломы

диафиза одной большеберцовой или малобер-

цовой кости и переломы обеих костей голени

без смещения и со смещением отломков.

Диагностика. Больной старается не

двигать ногой. Имеются припухлость и гема-

тома. Голень в области перелома деформи-

рована. Ось голени искривлена. Укорочение

в большинстве случаев бывает в пределах

1 —3 см. На месте перелома определяются

ненормальная подвижность и костная крепита-

ция. При переломе обеих костей голени ощупы-

вание малоберцовой кости болезненно. Чаще

малоберцовая кость при переломах диафиза

ломается выше и реже ниже большеберцовой.

При ее целости смещение отломков больше-

берцовой кости отмечается нередко. Изоли-

рованный перелом часто не распознается. При

ощупывании малоберцовой кости больной

испытывает на месте перелома боль. При

переломе в области головки малоберцовой

кости следует обратить особое внимание на

движение пальцев стопы, так как нередко

при этом повреждается малоберцовый нерв.

Рис. 185. Скелетное вытяжение за пяточную

кость при переломе обоих мыщелков боль-

шеберцовой кости.

558

Решающее значение для диагноза имеет рент-

генограмма, снятая в двух проекциях.

Лечение. Переломы диафиза больше-

берцовой кости без смещения лечат беспод-

стилочной гипсовой повязкой, которую на-

кладывают на стопу, голень и до середины

бедра. При поперечных переломах через 8 —

10 дней накладывают стремя и больным раз-

решают ходить с помощью двух костылей.

На 20-й день они ходят с одним костылем

или палкой. При косых, винтовых и осколь-

чатых переломах одной большеберцовой кос-

ти без смещения во избежание вторичного

смещения отломков лучше на 3 нед наложить

скелетное вытяжение, а затем гипсовую по-

вязку. Вначале больные ходят с помощью двух

костылей с небольшой нагрузкой на конеч-

ность. Нагрузка на больную конечность посте-

пенно увеличивается. Через 6 — 8 нед больной

ходит с помощью одной палки. Гипсовую

повязку накладывают на 8—12 нед.

При переломах диафиза большеберцовой

кости со смещением вначале применяют

скелетное вытяжение на стандартной шине.

Спицу проводят через пяточную кость или

надлодыжечную область большеберцовой кос-

ти. К дуге подвешивают груз 6 — 7 кг. Через

2 — 3 дня производят контрольную рентгено-

грамму. Если отломки вправились, груз начи-

ная с 8—10-го дня постепенно уменьшают и

к 15-му дню доводят до 4 —6 кг. На 25-й день

вытяжение снимают и накладывают гипсовую

повязку до середины бедра. Через 2 дня

пригипсовывают стремя и больному разрешают

ходить, вначале с помощью двух костылей.

На 40 —45-й день больной ходит только с пал-

кой. Через 10—12 нед после травмы, если

костное сращение наступило, гипсовую повязку

снимают.

При переломах одной малоберцовой кости

в средней и верхней трети накладывают

гипсовый тутор на 2 — 3 нед. На 2 —3-й день

больному разрешают ходить без палки с пол-

ной нагрузкой на ногу.

При поперечных переломах обеих костей

голени без смещения применяют бесподсти-

лочную гипсовую повязку, которую наклады-

вают до середины бедра. На 11 — 12-й день при-

гипсовывают стремя. На 20 —25-й день больно-

му разрешают ходить при помощи двух кос-

тылей, вначале без нагрузки, а затем с нагруз-

кой на ногу.

При косых, винтовых и оскольчатых перело-

мах обеих костей голени без смещения произ-

водят скелетное вытяжение на стандартной

шине, так как при лечении этих переломов

гипсовой повязкой, несмотря на иммобилиза-

цию, бывают вторичные смещения. К дуге

подвешивают 4 —5 кг груза. На 20 —30-й день,

когда между отломками уже имеется мягкая

костная мозоль, накладывают гипсовую повязку

до середины бедра. Через день пригипсовыва-

ют стремя. На 27-30-й день больной начи-

нает ходить с помощью двух костылей. Гип-

совую повязку снимают через 2

— 3 мес после

травмы. Больному назначают лечебную физ-

культуру, массаж и физиотерапию.

Рис. 186. Лечение переломов мыщелков бедра

или голени с помощью шарнирно-дистрак-

ционного аппарата Волкова —Оганесяна.

Переломы диафиза обеих костей голени со

смещением лечат вытяжением на стандарт-

ной шине. Вытяжение накладывают сразу

после поступления больного. Спицу проводят

через пяточную кость или через надлоды-

жечную область. К дуге подвешивают груз

7 — 9 кг. Через 2 — 3 дня проводят контрольную

рентгенограмму. Если отломки вправились,

груз постепенно уменьшают и к 15-му дню

доводят до 5 — 7 кг. При поперечных перело-

мах во избежание перерастяжения, как только

отломки вправились, груз уменьшают до 5 —

6 кг. На 24 —30-й день вытяжение прекращают

и накладывают гипсовую повязку до середины

бедра. Через 2 дня пригипсовывают стремя.

Гипсовую повязку снимают, если наступило

костное сращение, через 2

— 3 мес после

травмы. Если вправление отломков вышеопи-

санным способом не удалось, показаны опера-

тивное вправление и остеосинтез, который чаще

осуществляется при помощи пластинки Кап-

559

Рис. 187. Вправление переломов

лодыжек со смещением стопы,

а — при смещении кнаружи; б — сжатие

вилки сустава

при смещении

кнутри.

дана —Антонова со съемным сближающим

приспособлением или винтами. Реже приме-

няется внутрикостный остеосинтез металли-

ческими стержнями. Компрессионно-дистрак-

ционный метод лечения при помощи различ-

ных аппаратов (Илизарова, Волкова —Огане-

сяна и др.) показан при любых переломах

костей голени. Положительная сторона этого

метода проявляется при лечении открытых и

инфицированных переломов голени, а также

при замедленном сращении и ложных суставах.

Переломы лодыжек наблюдаются весьма

часто. Классификация в зависимости от ме-

ханизма перелома различает: абдукционно-

пронационный (Дюпюитрена), абдукционно-

супинационный (Мальгена) и ротационный, или

эверзионный, типы переломов костей. С кли-

нико-анатомической точки зрения различают

изолированные переломы наружной лодыжки

(сюда включаются переломы малоберцовой

кости выше уровня голеностопного сустава)

или внутренней лодыжки и переломы обеих

лодыжек. Эти переломы могут сопровож-

даться разрывом связок голеностопного су-

става, откалыванием наружного края больше-

берцовой кости и, наконец, переломом зад-

него и переднего края большеберцовой кости.

В одних случаях при таких переломах смеще-

ние отломков не происходит, в других — в связи

с этими осложнениями может произойти сме-

щение или вывих стопы кнаружи или кнутри,

расхождение вилки голеностопного сустава и

вывих стопы кзади или кпереди. Подвывихи

стопы могут одновременно произойти в двух и

даже трех направлениях. Наиболее часто кна-

ружи и кзади. Все переломы лодыжек, сопро-

вождающиеся смещением стопы, относятся к

группе переломовывихов. Наиболее часто на-

блюдаются переломы лодыжек со смещением

стопы кнаружи.

Диагностика. Перелом лодыжки без

смещения стопы диагностировать труднее,

чем перелом со смещением ее. Больные жа-

луются на боли в области голеностопного

сустава. Чем значительнее повреждение, тем

больших размеров припухлость и гематома.

Движения в голеностопном суставе в неболь-

шом объеме возможны. При абдукционном

(пронанионном) переломе лодыжек со смеще-

нием стопа отклонена от оси голени кнаружи.

Смещение стопы при аддукционных (супина-

ционных) переломах лодыжек наблюдается

реже, чем при абдукционных. Стопа смещает-

ся кнутри и находится в варусном положении.

При переломах лодыжек с переломом заднего

края большеберцовой кости и смещении зад-

него отломка кверху стопа не только смещается

в сторону, но и находится в положении подош-

венного сгибания. В отличие от этого при

переломе переднего края большеберцовой кос-

ти стопа находится в положении тыльною раз-

гибания. Особенно большое значение для пра-

вильной постановки диагноза имеет рентге-

нологическое исследование. Рентгенограммы

во всех случаях должны быть обязательно

сделаны в двух проекциях.

Лечение. Если перелом лодыжек не

вправлен, это приводит к длительным болям,

деформирующему артрозу, нарушению ста-

тики, функции голеностопного сустава и к ин-

валидности.

При переломах лодыжек без смещения после

местного обезболивания накладывают на 6 нед

бесподстилочную гипсовую повязку до колена,

фиксируя при этом стопу под прямым углом.

Стремя для ходьбы накладывают на 2-3-й

день.

Лечение переломов со смещением состоит

во вправлении и удержании отломков в пра-

вильном положении до костного сращения их.

Вправление надо производить сразу после

поступления больного.

Техника вправления абдукционных (дюпю-

итреновских) переломов представлена на рис.

187. Этапы вправления и наложения гипсовой

повязки при переломе лодыжек, переломе зад-

него края большеберцовой кости, разрыве меж-

берцового синдесмоза и смещении стопы

кзади и кнаружи показаны на рис. 188. Гип-

совую повязку следует хорошо моделировать.

Затем производятся контрольные рентгено-

граммы. Суставная щель должна быть ровная,

а межберцовый диастаз должен быть устранен.

В тех случаях, когда, несмотря на хорошую ане-

стезию, репозиция не удалась, следует попы-

таться повторно вправить перелом. Если репо-

зиция вновь не удалась, то последующая по-

пытка вправления должна быть произведена

560