Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия
Подождите немного. Документ загружается.
ка пищевода имеет бледно-синюшный цвет, слизистая оболочка же
лудка и кишечника — розовый. Очевидно, что в эти сроки развиваю
щееся малокровие касается центрального звена сосудистого русла и
не касается периферического, то есть существенного перераспределе
ния крови еще не успевает происходить.
При микроскопическом исследовании практически все обнаружи
ваемые изменения касаются слизистой оболочки. В слизистой оболоч
ке пищевода каких-либо изменений выявить не удается. В слизистой
оболочке желудка и кишечника определяется малокровие артериол
и капиллярного звена микроциркуляторного русла и практически нор
мальное кровенаполнение венозного звена, за счет чего, вероятно, обо
лочка сохраняет в целом характерный для нее розовый цвет. Артериолы
и мелкие артерии слизистой оболочки и подслизистой основы мы об
наруживаем в спазмированном состоянии: отмечается складчатость
интимы, тесное расположение в виде частокола ядер эндотелия.
Интерес представляет работа W. Debek с соавт. (2000), которые
в эксперименте с кровопотерей у крыс через 75 минут наблюдали
увеличение количества тучных клеток преимущественно в слизистой
и серозной оболочках желудка и значительное увеличение этих клеток
в диаметре наряду с изменением очертаний самих клеток. Биологи
ческий смысл и значение этого феномена в развитии последующих
эрозивно-язвенных изменений в органе нуждается в осмыслении.
Следует отметить, что структура как слизистой оболочки желудка,
так и кишечника, практически сохранна за исключением небольших
изменений в поверхностных слоях слизистой оболочки желудка, но
сящих аутолитический характер. Это свидетельствует о том, что вы
раженность аутолиза в изучаемых органах на самом деле меньше, чем
это традиционно принято считать.
При наступлении смерти в сроки от 1,5 часов и более с момента
кровопотери морфологическая картина существенно отличается.
Макроскопически слизистые оболочки пищевода, желудка и кишеч
ника бледные, отмечается атония желудка и кишечника. В экспери
менте продемонстрировано, что у 1/3 животных масса определенной
петли кишки увеличивается, а после реинфузии это отмечается в 2/3
всех опытов, что связывают с тем, что в период гипотензии и особен
но после переливания крови сопротивление в воротной вене выше,
чем в артериях самого кишечника (Wiggers C.J., 1950).
Гистологически у некоторых из таких больных (пострадавших)
отмечается выраженное малокровие слизистых оболочек. Вместе с тем
106
у ряда других, независимо от того, производилось ли восполнение
кровопотери или нет, отмечается различной степени выраженности
венозное полнокровие, что согласуется с данными патофизиологов
И.Р. Петрова и Г.Ш. Васадзе (1972) о том, что «при шоке и кровопо
тере может наблюдаться значительное увеличение массы кишечника
с переполнением его сосудов кровью, отеком стенки и со скоплением
геморрагической жидкости в просвете».
Резкое расширение и переполнение кровью венул и мелких вен,
больше выраженное в тонкой кишке по сравнению с другими участ
ками пищеварительной трубки, выявляется не только в пределах
слизистой оболочки, но и в сосудах мышечной и серозной оболочек.
В этих сосудах наблюдается формирование стазов, сладж-феномена и
микротромбов. Удается также идентифицировать отдельные расши
ренные лимфатические капилляры.
Характерен отек слоев стенки кишки, минимально выраженный
в мышечных слоях и максимально — в подслизистой основе, что обыч
но при исследовании микропрепаратов принимают за артефакт, свя
занный с проводкой и заливкой кусочков в парафин. Однако, во-пер-
вых, следует указать на четкую связь толщины подслизистой основы
в желудке и кишечнике со степенью кровенаполнения венозных сосу-
дов
(Рху
=
0><38; р < 0,01) и, во-вторых, на отсутствие отека подслизистой
основы у умерших в срок до 1,5 часов. На препаратах, окрашенных
азур-эозином, отчетливо выявляются тела нейронов мейсснеровского
сплетения, которые больше обычного удалены как от слизистой, так
и от мышечной оболочки.
В слизистой оболочке выявляется небольшая дегрануляция части
тучных клеток, однако степень ее выраженности не связана достовер
но с выраженностью венозного полнокровия слизистой оболочки.
В слизистой оболочке желудка отмечаются неглубокие аутолити-
ческие изменения со стороны поверхностного эпителия желудочных
ямок, а также стромы поверхностных отделов слизистой оболочки.
Глубина этих изменений не связана с выраженностью венозного пол
нокровия оболочек желудка и достоверно не отличается от аналогич
ного показателя у умерших в более ранние сроки после начала крово
течения.
Артериолы и мелкие артерии в слизистой оболочке и подслизистой
основе желудка у этой категории умерших находятся в расширенном
состоянии и практически не содержат элементов крови.
107
В литературе имеются данные о том, что в основе острых эрозивных
поражений желудка, возникающих при шоке и кровопотере, лежит так
называемый ишемический гастрит, при этом ведущую роль играет
инфильтрация слизистой оболочки желудка нейтрофильными лейко
цитами. Нейтрофильная инфильтрация сопровождается микротром-
бообразованием, что обусловливает ишемию поверхностных отделов
слизистой оболочки и ее эрозирование. На нашем материале мы не
встретили ни в одном случае микроскопических проявлений острого
гастрита, хотя тромбы в микрососудах слизистой оболочки желудка,
главным образом в капиллярах, обнаруживались нередко. Очевидно,
что микротромбоз действительно может способствовать ишемии и
последующему (если такой пациент выживает) эрозированию слизи
стой оболочки желудка, но в его возникновении ведущее значение
имеет, вероятно, венозное полнокровие и нарушение оттока крови
по капиллярам, а не нейтрофильная инфильтрация слизистой, роль
которой в формировании рассматриваемого феномена не подтверж
дается нашими данными. Морфологические признаки наблюдавше
гося в ряде случаев хронического гастрита, отмечавшегося у некоторых
больных (пострадавших) в качестве сопутствующего заболевания, с вы
раженностью поверхностных деструктивных изменений слизистой
желудка не коррелируют.
Вместе с тем в литературе имеются данные о связи между возник
новением у больных в послеоперационном периоде острых язв желуд
ка и обсемененностью его пилорическим хеликобактером, хотя такие
же язвы наблюдались у ряда таких больных, у которых этот микро
организм в желудке отсутствовал. В связи с этим мы не можем исклю
чить, что инфицированность желудка хеликобактером может играть
роль неблагоприятного фона для развития эрозивно-язвенных пора
жений органа в условиях кровопотери.
В тонкой кишке у умерших через несколько часов после начала
кровотечения обнаруживалась денудация и некроз верхушек ворсин.
О том, что это не аутолитические изменения, свидетельствует тот факт,
что в других участках слизистой эпителий оказывается сохраненным.
Это также не может быть следствием неправильной фиксации участ
ков кишки в растворе формалина, поскольку перед погружением в него
фрагмента кишки мы всегда вскрывали ее просвет.
J.-X. Chang с соавт. (2005) провели следующий эксперимент. Кры
сам под анестезией моделировали кровопотерю до снижения среднего
108
АД до 50 мм рт.ст., сохранявшегося на протяжении 1 часа, а затем
выпущенную кровь с таким же количеством физраствора реинфузи-
ровали.
Авторы обнаружили, что уже через 1 час от начала эксперимента
высота слизистой оболочки тощей кишки уменьшалась примерно в
1,5 раза (надо полагать, что в связи с отеком кишки, однако авторы
об этом не упоминают); меньше она становилась и в ободочной кишке,
хотя это уменьшение было статистически недостоверным. Макси
мальные изменения со стороны слизистой оболочки обнаруживали
к третьему часу от начала эксперимента. Они заключались в потере
эпителия и денудации ворсин, причем электронномикроскопически
продемонстрировано, что эта потеря была связана как с апоптозом, так
и с некрозом: в одних клетках наблюдались кариопикноз и кариорек-
сис при сохраненных других органеллах, в то время как в части клеток,
наоборот, обнаруживалось набухание митохондрий и цитоплазмы
клеток. Следует отметить, что десквамация эпителия обнаруживалась
раньше, чем его гибель путем апоптоза или некроза. Количество бока
ловидных клеток также резко сокращалось. В целом изменения в то
щей кишке были существенно более выраженными, чем в ободоч
ной.
После 3 часов от начала эксперимента в зонах некроза ворсин об
наруживалась выраженная воспалительная реакция. После 6 часов
от начала эксперимента обнаруживались признаки восстановления
слизистой оболочки, которое полностью завершалось к 24 часам, при
этом количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке было
больше первоначального.
Проницаемость кишечного барьера была максимальной через 3-
6 часов от начала эксперимента, о чем судили по концентрации в кро
ви из воротной вены предварительно введенных в желудочно-кишеч
ный тракт лактулозы и маннитола, а также по выраженности лиму-
люсного теста, свидетельствующего о нарастании концентрации в
крови воротной вены бактериальных липополисахаридов. Эта прони
цаемость продолжала оставаться повышенной даже через 24 часа от
начала эксперимента, когда уже наступала, по данным светооптиче
ского исследования, практически полная регенерация слизистой обо
лочки.
Обнаруживаемые у умерших от кровопотери людей изменения
соответствуют данным, полученным M.F. Dixon (1989) при экспе
109
риментальной ишемии кишечника. Он показал, что отделение (сепа
рация) эпителия от базальной мембраны с формированием под ним
пузырьков наблюдается при ишемии уже через несколько минут. Ана
логичные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки описывают
ся и при экспериментальном шоке (Каньшина Н.Д. с соавт., 1991;
Ahren С., Hadlund U., 1973; Hadlund U. et al., 1976).
В эксперименте с геморрагическим шоком у собак он становился
необратимым вследствие массивного некроза кишечника. Имеются
также описания некроза кишечника у людей с кровотечением, вызван
ным тяжелыми политравмами. Ни в одном наблюдении у нас ничего
подобного не было. Не отмечали таких некрозов и американские ис
следователи, изучавшие боевую патологию во время второй мировой
войны и военных действий в Корее (Марстон А., 1989). По нашему
мнению, это связано с тем, что условия эксперимента и характер ра
нения существенным образом отличаются: если кровопотеря относи
тельно невелика по объему, то раненых удается спасти, а если она
значительна, то они погибают раньше, чем в кишечнике успевают
развиться столь значительные некротические изменения, как это име
ло место в эксперименте.
При сравнении выраженности венозного полнокровия слизистой
оболочки и подслизистой основы тонкой кишки и степени деструкции
поверхностных слоев слизистой была выявлена положительная кор
реляция (р
ху
= 0,29; р< 0,05). Это свидетельствует, на наш взгляд, о зна
чении венозного и капиллярного застоя в стенке кишки в развитии
некротических изменений эпителия и верхних отделов кишечных
ворсин. То обстоятельство, что статистическая связь оказывается сла
бой, может быть объяснено различной длительностью венозного за
стоя в кишке и, соответственно, разной степенью деструктивных из
менений, для формирования которых требуется определенное время.
В зоне ворсин, пограничной с некрозом, мы не встречали описыва
емой M.F. Dixon (1989) эозинофильной инфильтрации: количество
эозинофилов на единицу площади микропрепарата в собственной
пластинке слизистой оболочки тонкой кишки было одинаково как
в случаях с некрозами ворсин, так и без некрозов. Возможно, разница
в участии эозинофилов в отторжении некротизированных участков
ворсин связана с видовыми особенностями клеточных иммунных ре
акций у экспериментальных животных и человека.
В толстой кишке изменения аналогичны тем, которые отмечаются
в тонкой кишке, однако статистической связи между выраженностью
110
некроза поверхностных участков слизистой оболочки и степенью ве
нозного и капиллярного полнокровия выявить не удается. Это может
быть объяснено тем, что достаточно часто гистологический срез про
ходит не параллельно оси кишечных крипт, а тангенциально, поэтому
объем некрозов, вероятно, не мог быть оценен нами достаточно кор
ректно.
Таким образом, для изменений в пищеварительной трубке при
острой массивной кровопотере являются характерными поверхно
стные некрозы слизистой оболочки желудка и кишечника на фоне
расстройств кровообращения в их стенке. Морфогенез этих измене
ний и их патогенетическое значение представляется следующим
(рис. 2.26).
Рис. 2.26. Морфогенез и патогенетическое значение изменений
в кишечнике при кровопотере
В начале кровопотери развивается спазм артериол и мелких арте
рий как проявление реакции активации симпато-адреналовой систе
мы, который вызывает ишемию слизистой оболочки. Этот спазм,
очевидно, является непродолжительным в связи с тем, что выделив
шиеся в кровь катехоламины достаточно быстро — по данным лите
111
ратуры, в течение 20-30 минут — инактивируются. Далее по мере
уменьшения ОЦК происходит нарастание острой сердечной недоста
точности с явлениями нарушения возврата венозной крови, проявля
ющееся венозным и капиллярным полнокровием слизистой оболочки
желудка и кишечника с явлениями стаза, сладжа и, в ряде случаев,
микротромбообразования. Такого рода расстройства микроциркуля
ции, являющиеся более длительными, чем спазм артериол, также ведут
к гипоксическому повреждению слизистой оболочки, что проявляется
дистрофическими и некротическими изменениями в ней.
Деструктивным изменениям закономерно подвергаются, в первую
очередь, поверхностные участки слизистой оболочки, к которым по
ступает наименее богатая кислородом кровь, часть которого уже диф
фундировала в ткани по ходу капилляров. Кроме того, эпителий на
верхушках кишечных ворсин функционально наиболее активен и,
следовательно, в большей степени, чем эпителий крипт, нуждается
в АТФ и, соответственно, в кислороде, поэтому он в первую очередь
подвергается изменениям, сущность которых, по крайней мере, на
начальном этапе, заключается, по аналогии с эпителием почечных
канальцев, не столько в некрозе (он еще должен успеть «созреть»),
сколько в его десквамации, поскольку для его крепления к базальной
мембране нужны определенные электрические микропотенциалы и,
стало быть, энергия, которой в этих условиях клетке не хватает.
Обращает на себя внимание тот факт, что указанные изменения
в слизистой оболочке желудка и кишечника наблюдаются у больных
(пострадавших) как с невосполненной, так и с восполненной крово-
потерей. На основании этого можно предполагать, что в развитии
деструктивных изменений ведущую роль играет сама ишемия, а не по
следующая реперфузия тканей. Это согласуется с данными Н. Weixi-
ong с соавт. (1994), которые в эксперименте с ишемией тонкой кишки
у кошек и изучением в динамике у них энтеробиопсий и состояния
выработки в слизистой оболочке свободных радикалов пришли к ана
логичному выводу.
Существенное значение, на наш взгляд, как в патогенезе измене
ний самой пищеварительной трубки, так и во всем организме при
кровопотере имеет отек подслизистой основы, наиболее выраженный
в тонкой кишке у пациентов, скончавшихся через несколько часов
от начала кровотечения. Этот отек существенным образом увеличи
вает расстояние между телами нейронов, образующих вегетативные
112
нервные сплетения, и иннервируемой ими мышечной оболочкой,
обеспечивающей соответствующий тонус и, при необходимости, кон-
стрикцию кишки. Такое увеличение расстояния, вероятно, должно
приводить к диссоциации нервно-мышечных синапсов и нарушению
иннервации циркулярных мышц, что влечет за собой парез кишеч
ника.
С другой стороны, парез сосудов кишечной стенки в условиях не
избежного при гипоксии и гиперкапнии повреждения эндотелия с по
вышением его проницаемости должен вести к выходу плазмы в ткани.
Таким образом, отек, который первоначально был гидростатическим,
теперь приобретает сложный характер за счет мембраногенного ком
понента. В связи с нарушением целостности эпителиального покрова
тканевая жидкость начинает поступать в просвет кишки, что под
тверждается результатами специальных исследований (Петров И Р
Васадзе Г.Ш., 1972).
Указанные изменения могут, на наш взгляд, в значительной мере
влиять на возникновение летального исхода при кровопотере. С одной
стороны, отек стенки кишки и накопление жидкости в ее просвете еще
в большей мере снижают и без того низкий ОЦК, что, в свою очередь,
усугубляет сердечную недостаточность. С другой стороны, нарушение
барьерной функции слизистой оболочки кишечника в условиях его
пареза должно способствовать развитию выраженного эндотоксикоза
за счет поступления в кровоток из просвета кишки бактерий, их ток
синов, продуктов лизиса некротизировавшихся участков слизистой
оболочки и т. д.
Таким образом, дисциркуляторные, некротические и паретические
изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, главным
образом, кишечника, при кровопотере оказывают существенное небла
гоприятное влияние на ее исход.
Органы системы крови. По данным Ю. Шутеу и А. Кафриццэ
(1981), при потере около 25% крови спонтанное восстановление ОЦК
происходит в течение 36 часов со скоростью 33 мл/час, что сопровож
дается снижением гематокрита и концентрации белков плазмы. Па
раллельно идет восстановление клеточного состава крови, что дости
гается за счет ускоренного выведения в гемоциркуляцию эритроцитов,
депонированных в красном костном мозге и селезенке, хотя сущест
венное значение селезенки у человека как депо крови некоторыми
авторами оспаривается (Канаев С.В., Тушинская М.М., 1979).
113
Во всех случаях кровопотери, включая кровопускания до 500 мл,
которые не сказываются на клеточном составе периферической крови,
отмечается транзиторная пролиферация эритроидного ростка костно
го мозга (Илизаров Г.А. с соавт., 1986).
Считается, что снижению числа форменных элементов крови после
кровопотери способствует, помимо собственно утраты излившейся
крови, повышенное разрушение эритроцитов вследствие их гипераг
регации.
При травмах массивная кровопотеря выступает одним из факторов
риска развития у пострадавших в последующем инфекционных ослож
нений и рассматривается как возможное инициальное звено воз
никновения посттравматической иммуносупрессии (Немченко Н.С.
с соавт., 1987; Долгушин И.И. с соавт., 1989). Последняя оказывается
закономерно более выраженной у раненых с массивной кровопотерей.
Имеются доказательства того, что массивная кровопотеря сама по себе,
то есть без сопутствующих патогенетических факторов травмы, зако
номерно приводит к Т- и В-лимфопении (Векслер Х.М., Грисле Г.П.,
1984), нейтропении (Nuytinck J.K., Goris R.J.A., 1985), при этом изме
нения иммунного статуса обнаруживаются уже через 10 минут от на
чала кровопотери (Александров В.Н., 1989), а нормализация иммун
ного ответа наблюдается не ранее чем через три недели (Тимчен
ко А. С., 1985).
Известно, что кровопотеря сопровождается стрессорным выбросом
гормонов надпочечников, которые обеспечивают, как уже упомина
лось, перераспределение крови в организме. Вместе с тем, поскольку
в природе кровопотеря возникает почти исключительно вследствие
травмы, мы полагаем, что одной из целей массивного выделения в кро
воток глюкокортикоидов является подавление возможных аутоиммун
ных реакций. Травма сопровождается поступлением в кровоток массы
чужеродных белков. Имеются в виду, разумеется, не фрагменты тка
ней, а многочисленные денатурированные белки, в том числе и фер
менты. То, что повреждение тканей сопровождается повышением
в крови активности соответствующих ферментов, хорошо известно,
но ведь при этом измеряется именно их активность, тогда как помимо
этого значительное количество этих ферментов поступает в кровь в де
натурированном, неактивном виде. Если бы не было такой реакции,
то очевидно, что человек или животное должны были бы погибать при
в общем-то несмертельных травмах за счет того, что клетки макрофа-
114
гальной системы, реагируя на массивную антигенную стимуляцию
этими денатурированными белками, должны были бы выделять в кро
воток большие количества ИЛ-1, ФНО и других биологически актив
ных веществ, что приводило бы к системной дилятации мелких арте
риол и артерий, децентрализации кровообращения и острой сосуди
стой, а затем и сердечной недостаточности. Вероятно, подавление
иммунных реакций в начальном посттравматическом периоде играет
защитную роль, что косвенно подтверждается нашими наблюдениями
(Повзун С.А., 1989): при тяжелых травмах морфологические признаки
активизации макрофагов печени наблюдаются не ранее 3 часов после
травмы. Эта реакция, как и ряд других, является несовершенной и в
дальнейшем неблагоприятно отражается на состоянии противомик-
робной защиты организма.
В норме в организме вырабатываются аутоантитела против всех без
исключения тканей, при этом они выполняют функцию их «тонкой
настройки». Вместе с тем мы знаем и то, что другой, возможно более
главной функцией антител является «наведение на цель» различных
лейкоцитов, у которых имеются рецепторы к Fc-фрагменту антител.
В связи с этим нельзя исключить, что при значительном разрушении
тканей без подавления иммунных реакций травма сопровождалась бы
выраженной аутоагрессией, что предупреждается резким угнетением
реакций иммунитета за счет выброса в кровь глюкокортикоидов.
Существенную роль в механизме качественных сдвигов со стороны
иммунной системы при кровопотере отводят гипоксическому фактору
(Комолова Г.С., 1980).
Каких-либо макроскопических изменений, характерных для кро
вопотери, не существует. По данным B.C. Сидорина (1993), к 3-5 сут
кам после кровопотери, обусловленной ранением, в костном мозге
усиливается пролиферативная активность клеток эритроидного ряда
в виде формирования островков эритропоэза с нарастанием количе
ства эритробластов и нормобластов, хотя статистической связи выра
женности эритропоэза с объемом кровопотери автор не наблюдал
ввиду того, что в большинстве случаев пациентам проводилось адек
ватное возмещение потерянной крови путем гемотрансфузий. Одно
временно нарастает удельное количество мегакариоцитов с увеличе
нием базофилии их цитоплазмы и усилением клазматоза, что являет
ся отражением активации тромбоцитопоэза. У отдельных умерших,
у которых кровопотеря сопровождалась тяжелым шоком и которым