Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных

Подождите немного. Документ загружается.

не убывает. Что касается церебральных ишемий в детском возрасте,

то эта сторона проблемы представляется необычной даже специали-

стам в области сосудистой неврологии. Атеросклероза у детей, как

правило, нет — тогда откуда же сосудистые катастрофы?

В то же время еще в 1973 г. был опубликован официальный от-

чет Международного комитета по инсультам, специально посвящен-

ный инсультам у детей. Этот отчет начинается с вопроса: «Инсульты

у детей? Невозможно?» И далее авторы этого отчета убедительно

доказывают, что инсульты у детей не только возможны, но и часты,

и «требуется срочное создание специальных национальных центров

по изучению детских церебральных инсультов в каждой стране».

Полученные нами данные в изучении церебральных сосудистых

нарушений у детей мы рассматриваем лишь как первый опыт, буду-

чи уверенными, что та же патология есть и в других странах, и в

других регионах нашей страны, причем исследования наших коллег

помогут сравнить полученные результаты, предложить новые мето-

ды диагностики и лечения.

Сегодня никто не может судить ни об истинной частоте церебра-

льных сосудистых нарушений у детей, ни об их распространенности.

О какой статистике по этой проблеме может идти речь, если в нашей

клинике обследованы многие сотни таких больных, а в других кли-

никах о такой патологии нет даже упоминаний? Несомненно, что эта

картина будет с каждым годом меняться. Известно, например, что

только в США ежегодно среди взрослых происходит более 400 ООО

инсультов. Очень часты церебральные инсульты в Японии, несколь-

ко реже в Норвегии и ФРГ, совсем редки — в Бельгии. Г. 3. Левин

отметил большой рост церебральных сосудистых нарушений в Ле-

нинграде (Санкт-Петербурге) — за последнее время они выросли на

треть. И никто ничего не пишет в этой связи о детях.

Е. М. Бурцев опубликовал в 1979 г. монографию об инсультах у

молодых (лица моложе 45 лет) и доказывает все нарастающее омо-

ложение контингента таких больных. Автор пишет: «Существующая

преимущественно геронтологическая ориентация в изучении возра-

стных особенностей сосудистой патологии мозга страдает опреде-

ленной односторонностью и не всегда помогает раскрытию причин

раннего развития болезни». Нельзя исключить предположение, что

нарастающее омоложение мозговых инсультов у взрослых может

быть связано с нарастанием числа церебральных сосудистых нару-

шений у детей.

В последние десятилетия и в нашей стране, и за рубежом опуб-

ликован ряд монографий, посвященных церебральным сосудистым

нарушениям у взрослых. Это работы Е. В. Шмидта, Н. В. Верещаги-

на, Л. О. Бадаляна, Л. Г. Ерохиной, 3. Л. Лурье, Л. Б. Литвака,

220

Г. А. Акимова, Denny-Brown. Marshall, Lazorthes, Unterharnscheidt и

многих др. Безусловным прогрессом является учение о роли магист-

ральных сосудов головы в развитии самых разнообразных церебра-

льных сосудистых нарушений (Е. В. Шмидт, Н. В. Верещагин,

Э. И. Кандель, Frieman, Hutchinson, Jates, Castaigne и др.).

Лишь в последние два десятилетия стал очевидным тот важ-

ный факт, что патология экстракраниальной части позвоночных

артерий на шее играет не меньшую роль в развитии церебральных

сосудистых нарушений, чем тромбоз и стеноз шейной части сон-

ных артерий. Что касается преходящих нарушений мозгового кро-

вообращения, то в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне

они встречаются существенно чаще, чем в каротидном. Н. В. Ве-

рещагин в связи с этим подчеркивает: «К началу 60-х годов было

установлено, что частота циркуляторных расстройств в вертебра-

льно-базилярной системе составляет 25-30% всех нарушений моз-

гового кровообращения и около 70% преходящих. При этом оказа-

лось, что в 65% случаев поражены бывают экстракраниальные от-

делы позвоночных артерий».

Патология экстракраниальной части позвоночных артерий имеет

целый ряд особенностей, которые до последнего времени были не

известны широким кругам практических врачей. Так, для клиники

очень важно, что позвоночные артерии, проходящие в узком канале

поперечных отростков шейных позвонков, могут быть травмирова-

ны деформированными крючковидными отростками при шейном ос-

теохондрозе или нестабильными позвонками, травмированными в

родах. Даже в норме крайние повороты головы могут существенно

редуцировать кровоток в системе позвоночных артерий.

Для понимания проблемы экстракраниальной патологии мозго-

вых сосудов важно утверждение Н. В. Верещагина: «Уникальная

анатомическая особенность этой системы — слияние позвоночных

артерий в основную — обеспечивает при закрытии одной из них не-

медленный переток крови из неповрежденной позвоночной артерии

в основную и в дистальный отдел закрытой позвоночной артерии».

Благодаря такому механизму перераспределения крови эти отделы

сосудистой системы используются в качестве предуготованных

основных путей коллатерального кровоснабжения ствола мозга.

Очень скромное место в публикациях о нарушениях мозгового

кровообращения занимают исследования, посвященные транзитор-

ным ишемическим атакам. Г. А. Акимов определяет преходящие на-

рушения мозгового кровообращения как «обширную группу патоло-

гических состояний, объединенных (в определенной мере условно)

тем, что нарушения функции при них подвергаются обратному раз-

витию в течение суток». В то же время К. Ф. Канарейкин справедли-

221

во подчеркивал, что эти преходящие церебральные ишемии не так

безобидны и не так бесследно проходят.

Для понимания всех механизмов церебральных сосудистых на-

рушений у детей, перенесших родовую травму, очень важны совре-

менные представления в неврологической ангиологии, касающиеся

«синдрома обкрадывания». При закупорке магистрального сосуда

кроме симптомов, связанных с его бассейном, возникают симптомы

со стороны соседнего сосуда, через который осуществляется колла-

теральное кровообращение и бассейн которого в результате этого

«обкрадывается» (Е. В. Шмидт). Именно таким образом у многих

наблюдавшихся нами больных детей развиваются неврологические

симптомы поражения полушарий мозга, хотя первопричиной являет-

ся нагальная неполноценность позвоночных артерий. Н. К. Боголе-

пов и Л. О. Бадалян по аналогии с представлениями о хронической

коронарной недостаточности сформировали важную концепцию о

хронической недостаточности мозгового кровообращения, полагая,

что острые ишемические мозговые атаки часто развиваются в резу-

льтате срыва компенсации при хронической церебральной сосуди-

стой недостаточности.

Pickerng рассматривал транзиторные церебральные атаки как

«маленькие инсульты». Г. А. Акимов также отмечает: «Нельзя счи-

тать справедливым положение, что преходящие нарушения мозгово-

го кровообращения не сопровождаются структурными изменениями

головного мозга».

Что касается аналогичных изменений у детей, то в литературе

сообщений на эту тему нет. Есть лишь работы о сосудистых катаст-

рофах в детском возрасте вследствие аномалии мозговых сосудов,

болезней крови и других заболеваний, где развитие церебральных

сосудистых нарушений следует считать само собой разумеющимся.

Исключением является работа А. Я. Плюме (1975). Автор обследовал

33 детей и юношей с натальной патологией зуба второго шейного

позвонка и во всех случаях обнаружил неврологическую симптома-

тику, характерную для вертебрально-базилярной сосудистой недо-

статочности. Очень показательно, что все клинические симптомы

возникали после занятий физкультурой, после борьбы, после паде-

ния.

Хочется привести 2 цитаты из упомянутого нами отчета Меж-

дународного комитета по инсультам. В нем говорится: «Мнение,

что инсульты наступают только в сумерках жизни, когда крове-

носные сосуды теряют жизнеспособность и закупориваются атеро-

матозными бляшками, распространено широко. Инсульты у де-

тей— не новый факт, но только сосудистое их происхождение

выявлено недавно. Очень часто дети с неврологической патоло-

222

гией получают туманные ярлыки церебрального паралича, тогда

как на самом деле недостаточный кровоток, быть может, как след-

ствие артериального тромбоза является истинной причиной этих

нарушений». Prunsky и Davis утверждают, что «большие мозговые

сосуды могут быть существенно закупорены уже в раннем детст-

ве», но эта патология может долгое время ничем себя не прояв-

лять благодаря обилию существующих анастомозов и коллатера-

лей. Это положение дает много поводов для размышлений относи-

тельно патогенеза преходящих ишемий даже у взрослых.

Таким образом, церебральные сосудистые нарушения у взрослых

встречаются весьма часто, имеют полиморфную клиническую карти-

ну, но, несмотря на огромное количество исследований, посвящен-

ных этой проблеме, остается масса вопросов, требующих скорейше-

го разрешения. Мозговые инсульты все чаще поражают лиц средне-

го и пожилого возрастов и протекают у них тяжело. Причины этого

нарастающего «омоложения» остаются неизвестными. Единичные

упоминания о возможности мозговых инсультов у детей не меняют

положения — проблема оставалась совершенно неизученной. Нашу

монографию на эту тему и ряд публикаций нашей сотрудницы

А. И. Кайсаровой следует расценивать как первый, но очень важный

шаг, а перспективы исследований в этом направлении остаются не-

объятными. Несомненно, что неполноценность мозгового кровотока

в детском возрасте не может не сказаться впоследствии на состоянии

мозгового кровотока. Это убедительно сближает обе стороны проб-

лемы.

Что касается нарушений мозгового кровообращения у детей,

то, как ни странно, самое главное — понять и поверить, что эта

патология в детском возрасте существует. Важно преодолеть

предвзятость в суждениях и тогда оказывается, что принципы диа-

гностики в детском возрасте мало чем отличаются от таковой у

взрослых. Существенное отличие от взрослых состоит лишь в том,

что геморрагические инсульты у детей казуистически редки

(обычно вследствие разрыва аневризмы), а потому дифференциа-

льная диагностика внутри инсультов значительно облегчается.

Следует подчеркнуть, что у 85% наших пациентов с нарушения-

ми мозгового кровообращения был обнаружен совершенно очевид-

ный синдром периферической цервикальной недостаточности, дока-

зывающий, что у этих пациентов, несомненно, имелась нагальная

травма позвоночных артерий и имеется хроническая вертебраль-

но-базилярная сосудистая недостаточность. Церебральные наруше-

ния развились на фоне уже имеющейся сосудистой неполноценности

и возникают как типичный пример поздних отсроченных осложне-

ний перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника

223

и позвоночных артерий. У 40% наших пациентов был обнаружен

еще и миатонический синдром со всеми его особенностями, описан-

ными нами выше, — он также подтверждает роль натальной патоло-

гии позвоночных артерий.

Акушерский анамнез у таких детей может оказаться вполне бла-

гополучным, тем более, что клиническая картина до развития острой

сосудистой патологии просто отсутствовала (за исключением двух

перечисленных синдромов). Потому анамнестические данные мало

что решают. И все, же у 65% исследованных нами больных акушер-

ский анамнез оказался неблагополучным: роды протекали тяжело,

оказывались пособия, новорожденные нуждались в выхаживании.

Мы считаем очень важным, что у подавляющего большинства

пациентов развитию острой церебральной сосудистой катастрофы

предшествовали упорные, часто повторяющиеся головные боли.

Они локализовались в лобно-теменной или теменно-височной об-

ласти, носили обычно приступообразный характер, не сопровож-

дались рвотой. Часть этих детей к врачам не обращалась, другие

были под наблюдением неврологов, но лечились по поводу «ги-

пертензионного синдрома», «вегетососудистой дистонии», «миг-

рени». Если учесть последующее появление признаков острой це-

ребральной сосудистой катастрофы именно на фоне головных бо-

лей, то несомненно, что и сами головные боли имели сосудистый

характер, были проявлением натально обусловленной хрониче-

ской церебральной сосудистой недостаточности.

Выше мы уже обращали внимание на то, что при натальной трав-

ме шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий у многих

детей существует вполне удовлетворительная компенсация церебра-

льных сосудистых нарушений за счет ретроградного кровотока из

бассейна сонных артерий через Виллизиев круг. Эта компенсация

может оказаться достаточной в течение всей жизни, а иногда воз-

можна частичная декомпенсация под влиянием различных эмоцио-

нальных или физических перегрузок. В этих условиях требуется до-

полнительный приток крови к мозгу — имевшаяся сосудистая не-

полноценность может начать проявлять себя клинически (или за

счет неполноценного вертебрально- базилярного бассейна, или по

типу синдрома «обкрадывания» за счет каротидного бассейна). Про-

являет себя эта сосудистая патология довольно длительно только го-

ловными болями, и у многих детей этим и исчерпывается церебраль-

ная сосудистая катастрофа, имеющая нередко тенденцию к рециди-

вам. Возможно развитие острых сосудистых нарушений и без

предшествовавших постоянных головных болей. В этом нет ничего

удивительного — неврологическая ангиология у взрослых дает мно-

го тому примеров.

224

В следующей главе мы специально остановимся на характери-

,, стике хронической церебральной сосудистой недостаточности у де-

стей, проявляющей себя, в частности, головными болями. К сожале-

нию, в литературе никто ничего об этом не сообщает, хотя больных

таких очень много, и в каждом подобном случае упорных головных

болей мы считаем обязательным всестороннее неврологическое об-

следование ребенка в условиях стационара с использованием всех

адекватных дополнительных методов исследования.

Для понимания любой клинической нозологии важно исходить

из классификации. В литературе описаны многочисленные варианты

классификации — они очень подробны, в чем-то противоречат друг

другу. Мы не видим необходимости на данном этапе включаться в

диспут о достоинствах и недостатках каждой из этих классифика-

ций, тем более, что применительно к детям никакой классификации

церебральных сосудистых нарушений нет вообще. Чисто условно

для удобства анализа наших клинических наблюдений мы разделили

всех больных на четыре клинические группы:

1) церебральные ишемические инсульты;

2) преходящие нарушения мозгового кровообращения с очаго-

вой неврологической симптоматикой;

3) преходящие нарушения без очаговой неврологической симп-

томатики, но с достаточно выраженной субъективной картиной бо-

лезни;

4) синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта.

Как и Е. В. Шмидт, мы считаем, что короткие и менее грубые це-

ребральные сосудистые нарушения не теряют своей сути от

меньшей клинической выраженности. Они все равно являются одной

из форм преходящих нарушений мозгового кровообращения, поэто-

му так называемые церебральные сосудистые кризы мы относим к

той же группе. Что касается упомянутого синкопального вертебраль-

ного синдрома Унтерхарншайдта, то эта форма транзиторных мозго-

вых ишемий почти не известна даже в неврологии взрослых (хотя

нередко встречается), а у детей о ней вообще никто ранее не сооб-

щал), имеет много весьма своеобразных клинических особенностей,

и потому методически мы сочли целесообразным на определенном

этапе выделить ее в отдельную группу.

- Итак, первая группа церебральных сосудистых нарушений —

мозговые инсульты. Столь выраженные мозговые сосудистые нару-

шения в детском возрасте встречаются относительно не так час-

то — 5-7% всех наблюдавшихся нами больных с подобной патоло-

гией. К этой группе принято относить тех пациентов, у которых оча-

говые неврологические нарушения длятся не менее 24 часов. Мы

отдаем себе отчет в том, что этот временной критерий весьма уело-

вен, и несколько меньшая длительность тяжелого церебрального со-

будистого криза не меняет принципиального к нему отношения.

Все авторы, занимающиеся проблемой церебральных инсультов,

отмечают чаще всего выраженность головных болей на высоте па-

роксизма. У детей обнаруживается та же закономерность. Более то-

го, дети иногда предъявляют жалобы только на сильную головную

боль, но не замечают или не придают значен™ одновременно раз-

вившейся слабости в руке и ноге. Эти головные боли могут быть

очень сильными, нередко сопровождаться тошнотой и многократной

рвотой, чаще односторонними и соответствуют предполагаемой ло-

кализации поражения.

Потеря сознания при ишемических инсультах в детском возрасте

бывает нечасто, и это иногда дезориентирует врача в оценке тяжести

состояния ребенка. Обычно она непродолжительна— через 15-20

мин. сознание возвращается. Каждый случай потери сознания в де-

бюте мозговой сосудистой катастрофы обязывает к особенно тщате-

льной дифференциальной диагностике с геморрагическим мозговым

инсультом вследствие разрыва аневризмы. В этом случае общее со-

стояние много тяжелее, выраженность и длительность потери созна-

ния больше, можно выявить менингеальные знаки, а люмбальная

пункция обнаруживает примесь крови в спинномозговой жидкости

от микроскопической до видимой на глаз.

Больной ребенок с ишемическим инсультом даже в случае поте-

ри сознания постепенно приходит в себя, начинает адекватно реаги-

ровать на окружающее, и здесь обнаруживаются те или иные очаго-

вые симптомы в зависимости от локализации зоны ишемии.

Оценка состояния ребенка на ранних этапах и при недостаточ-

ном неврологическом опыте врача может быть значительно затруд-

нена наличием явного провоцирующего фактора. Так, в наших на-

блюдениях у большинства пациентов сосудистая катастрофа разви-

валась после большого умственного перенапряжения, иногда при

других эмоциональных нагрузках. Это обстоятельство приводило к

недооценке серьезности возникшего пароксизма: возникало ошибоч-

ное предположение о неврастении, о вегетососудистой дистонии и

т. д. У другой группы пациентов провоцирующим фактором явля-

лись физические перегрузки, переноска тяжестей, длительное заня-

тие физкультурой. Здесь отдельно следует выделить роль физиче-

ских воздействий на шейный отдел позвоночника (и это диагности-

чески очень важно!), когда нарушения мозгового кровообращения

возникали после резкого поворота головы, после кувырка, после за-

нятий спортивным плаванием с резкими движениями головы и т. д.

С учетом наших знаний о натальной патологии шейного отдела по-

226

звоночника роль этих провоцирующих факторов представляется со-

вершенно закономерной.

Двигательные нарушения развиваются у большинства таких па-

циентов. Возникает слабость в руке и ноге, причем в руке обычно

выраженнее. Как правило, этот гемипарез сочетается с поражением

лицевого нерва по центральному типу с той же стороны. В отличие

от взрослых пациентов мы очень редко встречались с патологией XII

нерва по центральному типу. Типичный в этих случаях гипертонус

выявляется не сразу: вначале мышечный тонус в паретичных конеч-

ностях бывает даже сниженным, и лишь спустя время он начинает

соответствовать общеизвестным представлениям о спастическом ге-

мипарезе. Проприоцептивные рефлексы повышены, особенно на

стороне гемипареза, возможны клонусы стопы и коленной чашечки.

При достаточной выраженности гемипареза патологические стопные

рефлексы следует считать характерными на самых ранних этапах со-

судистой катастрофы.

Развитие церебрального ишемического инсульта у детей может

иметь очень своеобразную клиническую особенность, которую важ-

но не упустить при обследовании ребенка: значительно чаще, чем у

взрослых, одновременно с гемипарезом или как единственный синд-

ром развивается гомонимная гемианопсия. Нередко только после це-

ленаправленного расспроса удается выяснить, что ребенок не видит

предмет с одной стороны, а даже при самом примитивном исследо-

вании полей зрения характер нарушений не вызывает никаких со-

мнений.

Заметим, что все описываемые нами неврологические наруше-

ния свидетельствуют о локализации ишемического инсульта в

бассейне сонных артерий, хотя речь идет о поздних отсроченных

осложнениях натальной травмы шейного отдела позвоночника и

позвоночных артерий. Это очень важное обстоятельство. Выше

мы уже неоднократно возвращались к вопросу, что при срыве су-

ществовавшей сосудистой компенсации дефицит кровотока может

развиваться либо непосредственно в бассейне неполноценного со-

суда (позвоночной артерии), либо в бассейне сонных артерий,

«выручающих» неполноценный сосудистый бассейн.

При развитии ишемического инсульта в вертебрально-бази-

лярном сосудистом бассейне типично внезапное появление ство-

ловых симптомов — чаще всего поперхивание, гнусавый оттенок

речи, попадание жидкой пищи в нос, возможен нистагм, мозжеч-

ковая симптоматика. Парезов в конечностях может не быть, либо

в результате двусторонней патологии в стволе мозга развиваются

двусторонние пирамидные нарушения, вплоть до спастического

тетрапареза в наиболее грубых случаях. Так, у одной из наших

227

пациенток 9 лет через сутки после произведенной тонзиллэкто-

мии внезапно развился грубый симптомокомплекс: девочка не

смогла глотать, голос стал гнусавым, жидкость легко выливалась

через нос. Состояние было тяжелым. Районный детский невролог

расценил все случившееся как следствие повреждения каких-то

«нервных образований» во рту во время выполнения операции.

Лишь несколькими днями позднее, уже в неврологической кли-

нике, стало ясно, что вся эта тяжелая неврологическая картина

связана с грубой стволовой патологией в результате острой ише-

мии в вертебрально-базилярном бассейне. Непосредственной

причиной ишемии явилось не само по себе оперативное вмешате-

льство, а резкое запрокидывание головы больного в процессе его

выполнения.

Пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения

показана диагностическая люмбальная пункция. В то же время при

наличии стволовой симптоматики всегда есть опасность отека

ствола на том же уровне, и потому люмбальная пункция угрожает

опасностью дислокации ствола и угрозой вклинения. Анализ крови

при ишемическом инсульте не выявляет никаких характерных из-

менений.

Так называемые преходящие нарушения мозгового кровообра-

щения отличаются от приведенной выше клинической картины

лишь более быстрым восстановлением возникших очаговых не-

врологических симптомов. В одних случаях через 10-20 мин., в

других —- через 1-2 ч. восстанавливается сила в конечностях, ис-

чезает гемианопсия, общее состояние значительно улучшается.

Подобные нарушения у взрослых всегда являются поводом для

беспокойства, для неотложного обращения к врачу и чаще всего

для госпитализации. Точно такие же симптомы у детей, как прави-

ло, недооцениваются, исчезновение неврологических симптомов

расценивается как доказательство случайности, безобидности за-

болевания. В наших наблюдениях такие преходящие сосудистые

расстройства у детей, как правило, многократно рецидивиру-

ют — такой частоты рецидивов мы у взрослых пациентов никогда

не встречали.

У взрослых больных преходящие нарушения мозгового крово-

обращения нередко проявляют себя афатическими расстройства-

ми — моторной, сенсорной или амнестической афазией. Трудно

объяснить почему, но у школьников афазию мы могли отметить

лишь в единичных наблюдениях и то лишь моторную. Сенсорную

и амнестическую афазию у детей мы ни разу не наблюдали, но да-

же типичную моторную афазию врачи обычно интерпретировали

совершенно неправильно.

228

Анализируя клиническую картину преходящих нарушений

мозгового кровообращения в детском возрасте, мы пришли к

убеждению, что общепринятое, особенно за рубежом, представле-

ние об ассоциированной мигрени (Прусинский А., 1979) в подав-

ляющем большинстве случаев не соответствует действительности.

В неврологии взрослых такого понятия, как ассоциированная миг-

рень, просто не существует. В детской неврологии описания ассо-

циированной мигрени практически ничем не отличаются от клас-

сических описаний преходящих нарушений мозгового кровообра-

щения у взрослых. Диагноз ассоциированной мигрени фактически

рассчитан на неприятие проблемы сосудистых нарушений у детей,

ориентирует лечащего врача на бессмысленность терапии (миг-

рень практически лечению не поддается) и лишает больного шан-

сов на выздоровление. Одним из главных доводов сторонников

ассоциированной мигрени в пользу этого диагноза является отно-

сительно быстрое восстановление развившихся очаговых невроло-

гических симптомов. Но именно эти доводы все исследователи це-

ребральной сосудистой патологии у взрослых считают типичными

для преходящих нарушений мозгового кровообращения (Аки-

мов Г. А., 1965; Шмидт Е. В., 1975; Дубенко Е. Д., 1983 и др.). Ни-

кто из зарубежных авторов не может назвать ни одного симптома,

позволяющего отличить ассоциированную мигрень у школьника

от преходящих нарушений мозгового кровообращения у взросло-

го. Что касается отечественных детских неврологов, то никто из

авторов не занимался ни проблемами ассоциированной мигрени,

ни преходящими нарушениями мозгового кровообращения у де-

тей. Потому не возникало и никаких проблем в дифференциаль-

ной диагностике.

Мы предвидим немало бурных возражений возможных наших

оппонентов в связи со сказанным, но мы убеждены, что ассоцииро-

ванной мигрени у детей не существует (мы ни разу при всем жела-

нии не могли поставить этот диагноз на огромном материале

амбулаторных и стационарных наблюдений), а речь идет о преходя-

щих нарушениях мозгового кровообращения. У всех этих пациентов

имеются клинические признаки натальной патологии шейного отде-

ла позвоночника и позвоночных артерий, подтвержденных рентгено-

логически и электрофизиологически, и у всех пациентов нам уда-

лось достичь хорошего эффекта от лечения. Что касается возможных

Упоминаний о головных болях у ближайших родственников ребенка,

то применительно к данной патологии, к сожалению, этот довод не

может безоглядно приниматься в расчет: число взрослых (особенно

женщин), страдающих головными болями, так велико, что в редкой

семье мать пациента не указывает, что у нее также бывают частые

229