Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных

Подождите немного. Документ загружается.

боялись пошевелить ею. В отличие от взрослых мы редко наблю-

дали столь характерный «симптом подушки», когда больной ста-

рается уложить голову на подушку строго определенным образом,

причем подушка должна быть невысокой. Тем не менее и у детей

значимость этого симптома несомненна.

Глазные симптомы шейного остеохондроза типичны для

взрослых и для детей, но в детском возрасте они меньше выраже-

ны. Появляются ощущения боли в глазу, выпирания глаза, суже-

ние зрения на высоте головной боли. После прекращения присту-

па зрительные нарушения у детей полностью проходят. Эти жало-

бы важны в том отношении, что в сочетании с головными болями

заставляют врача заподозрить шейную мигрень.

Кохлеовестибулярные нарушения при раннем шейном остеохон-

дрозе в отличие от взрослых мало выражены — периодически боли в

ухе на стороне поражения, головокружение, шум и звон в ухе, ино-

гда — снижение слуха на той же стороне. Эти ощущения у взрослых

пациентов могут быть очень выраженными, изнурительными и пло-

хо поддаются лечению в связи с отсутствием коллатералей у внут-

ренней слуховой артерии.

Собственно цервикальные, корешковые жалобы у детей с дан-

ной патологией имеются постоянно. Они невелики по интенсивно-

сти, но очень важны для диагноза, так как приковывают внимание

врача к патологии цервикальной зоны. Среди этих жалоб — боли

в шее, чаще тупые, ноющие, реже — жгучие, нарастающие на вы-

соте приступов и при длительном вынужденном положении голо-

вы. Иногда эти характерные ощущения становятся очевидными

лишь после целенаправленного расспроса.

Мы придаем большое значение таким характерным (хотя у детей

и нечастым) жалобам, как ощущение треска и хруста в шее при по-

воротах головы. Ekner, Pichler считают этот симптом весьма патог-

номоничным для шейного остеохондроза. Мы встретили эту харак-

терную жалобу у половины пациентов.

Цервикально обусловленные нарушения мозгового кровообра-

щения могут в наиболее тяжелых случаях распространяться на гипо-

таламо-стволовые отделы мозга. Мы об этом уже упоминали выше.

У таких детей на высоте приступа шейной мигрени развиваются вы-

раженные вегетативно-сосудистые нарушения. У 30 наших пациен-

тов школьного возраста неоднократно развивались настоящие гипо-

таламические кризы.

У взрослых пациентов, страдающих шейным остеохондрозом,

существует еще целый ряд тонких неврологических симптомов,

очень характерных и важных для диагноза. У детей симптоматика

существенно беднее.

240

Объективные неврологические признаки у пациентов в дет-

ском возрасте уже отчасти нам знакомы. Прежде всего нетрудно

заметить, что эти дети ограничивают повороты головы, предпочи-

тают повернуться всем корпусом. Черепно-мозговая иннервация,

как правило, не нарушена. Пальпация точек остистых отростков и

паравертебральных точек не только выявляет резкую местную бо-

лезненность, но при этом боли иррадиируют в голову, в глаз, а

иногда и в ухо — таким образом, местная пальпация приводит к

нарастанию церебральных проявлений болезни.

В прежних наших монографиях, посвященных шейному остео-

хондрозу у взрослых, почти не шло речи о целом ряде симптомов,

упущенных затем и другими авторами. Теперь с позиций увиденного

в детской неврологии остается только удивляться, как мы могли не-

дооценить эти симптомы раньше. Речь идет о том, что у всех детей

дошкольного и школьного возрастов, у которых мы обнаружили не-

врологические проявления шейного остеохондроза, имелись доста-

точно выраженные признаки синдрома периферической цервикаль-

ной недостаточности, подробно описанного нами выше. У этих па-

циентов без труда можно найти небольшую кривошею, асимметрию

стояния плечевого пояса, выраженное защитное напряжение шей-

но-затылочных мышц. Выраженное отстояние лопаток, гипотрофия

над- и подостных мышц буквально бросаются в глаза — эти симпто-

мы просто нельзя не заметить (рис. 41). Мышечный тонус в руках

важно не забыть исследовать, и чаще всего удается найти явную ги-

потонию мышц с рекурвацией в локтевых суставах. Результаты элек-

тромиографического и рентгеновского исследований полностью

подтверждают значительность этих изменений. Совершенно очевид-

но, что этот симптомокомплекс периферической цервикальной недо-

статочности у пациентов с ранним шейным остеохондрозом обнару-

живается не случайно. Мы и раньше считали, а теперь еще более

убеждены, что это один из очень надежных неврологических при-

знаков перенесенной натальной травмы шейной части спинного моз-

га, косвенно свидетельствующий о существовании хронической вер-

тебрально-базилярной сосудистой недостаточности.

Таким образом, можно утверждать, что у детей нередко развива-

ется ранний шейный остеохондроз, прежде всего на том же уровне,

где повреждаются позвонки и межпозвонковые диски в процессе ро-

дов, и у всех этих пациентов имеются клинические признаки перене-

сенной родовой травмы в шейном отделе спинного мозга. Все это

позволяет утверждать, что нагальная травма шейного отдела позво-

ночника и спинного мозга приводит к повреждению и шейных меж-

позвонковых дисков. Это ускоряет развитие в дисках дегенератив-

но-дистрофического процесса и способствует раннему развитию

241

Рис. 41. Асимметрия стояния плечевого пояса и симптом «крыловидных лопаток»

шейного остеохондроза. Поэтому есть основание относить ранний

шейный остеохондроз у детей к поздним отсроченным осложнениям

перинатальной патологии.

Правомерно поставить вопрос и в другом плане — не играет

ли родовая травма патогенетическую роль в происхождении хотя

бы части случаев шейного остеохондроза у взрослых? Этот фак-

тор в патогенезе шейного остеохондроза никто никогда не учиты-

вал, а значение его не вызывает сомнений. Более того, этот фактор

укладывается в широкие рамки функционально-механической тео-

рии Шморля. Е. А. Морозова (1993) в нашей клинике впервые изу-

чила зависимость развития шейного остеохондроза в более стар-

шем возрасте от перенесенной родовой травмы позвоночника. Бы-

ли отобраны молодые люди в возрасте 15-30 лет, десятью годами

раньше лечившиеся в клинике детской неврологии по поводу раз-

личных проявлений натальной травмы шейного отдела позвоноч-

ника и спинного мозга. У всех этих бывших пациентов основные

проявления натальной травмы после лечения в клинике исчезли

или свелись к минимуму — оставалось выяснить, как такие моло-

дые люди живут дальше, проявляют ли себя чем-то последствия

родовой травмы.

Оказалось, что примерно 80% обследованных жаловались на ча-

стые и упорные головные боли. Чаще всего эти боли приступообраз-

242

ные, с периодическими светлыми промежутками. Характер голов-

ных болей, их локализация очень напоминают таковые при шейной

мигрени и также усиливаются при поворотах головы, после физиче-

ской нагрузки и т. д.

Ровно половина всех обследованных молодых людей жаловалась

на боли в глазах, на ощущение песка в глазах, на чувство выпирания

глаза. Кохлео-вестибулярные нарушения развились в 25% наблюде-

ний. У 70% обследованных были выражены цервикальные жало-

бы— боли в шее, затруднения поворотов головы, онемение в

шее, — причем никто из врачей не считал их больными, все они рас-

ценивались в поликлиниках как практически здоровые. У 30% об-

следованных периодически развивались тяжелые приступы, ничем

не отличающиеся от описанных выше при шейном остеохондрозе со

всеми типичными гипоталамо-стволовыми симптомами.

Как и следовало ожидать, у всех обследованных были обнаруже-

ны проявления перенесенной натальной травмы спинного мозга, и в

частности, синдром периферической цервикальной недостаточности.

Более чем у 50% обследованных выявлены разной степени выражен-

ности сколиотические деформации, которые обнаруживаются так ча-

сто у школьников, перенесших даже негрубую родовую травму по-

звоночника. Изменения на шейных спондилограммах превзошли на-

ши ожидания: у 50-60% обследованных молодых людей были

найдены как признаки перенесенной родовой травмы, так и типич-

ные рентгеновские симптомы раннего шейного остеохондроза.

Таким образом, нам удалось получить весьма важные данные.

Неврологические признаки перенесенной натальной травмы шейно-

го отдела позвоночника при условии правильного диагноза и адек-

ватной целенаправленной терапии могут у многих детей почти пол-

ностью исчезнуть. В то же время у этих детей постепенно начинают

развиваться типичные проявления раннего шейного остеохондроза:

жалобы и симптоматика ничем не отличаются от описанных в нача-

ле данной главы. Это еще раз подтверждает наше убеждение, что

шейный остеохондроз чаще всего формируется у детей и подрост-

ков, перенесших нагальную цервикальную травму. Отсюда и соот-

ветствующие выводы, касающиеся не только детей, но и взрослых.

Несмотря на кажущуюся нам логичность клинических доводов

в суждении о происхождении шейного остеохондроза у детей, мы

считали необходимым подкрепить эти клинические впечатления

морфологическими исследованиями. Наш сотрудник Г. М. Куш-

нир у 70 трупов мертворожденных и погибших новорожденных

без предварительного отбора макро- и микроскопически изучал

изменения в шейных позвонках и межпозвонковых дисках шейно-

го отдела позвоночника. При оценке обнаруженных морфологиче-

243

ских изменений приходится считаться с рядом особенностей стро-

ения позвонков и межпозвонковых дисков у новорожденных. Так,

к моменту рождения основные элементы позвоночного столба в

основном сформированы, но развитие их полностью не заверше-

но. Тело позвонка у новорожденного состоит из непрочного хруп-

кого гиалинового хряща (особенно в шейном отделе), ткани его

разнородны, и в результате прочность позвонка уменьшается.

Учитывая эти особенности, становится понятно, что обнаруживае-

мые при родовых повреждениях рентгенологические изменения

позвоночника лишь частично отражают истинную частоту по-

вреждений. Имеется целый ряд особенностей строения не только

позвонков, но и межпозвонковых дисков: они весьма эластичны,

но не отличаются прочностью. Я. Л. Цивьян (1971) показал, что

прочность межпозвонковых дисков у новорожденных минималь-

на.

Duncan еще в 1874 г. в эксперименте проверил прочность по-

звоночного столба на растяжимость у погибших новорожденных:

уже при нагрузке в 40 кг позвоночный столб повреждается в шей-

ном отделе, а при нагрузке в 54 кг происходит декапитация. Важ-

но знать, что шейные межпозвонковые диски кровоснабжаются

ветвями позвоночных артерий, и эти ветви имеют концевой тип

(Калиновская Е. И., 1962): у новорожденных с родовой травмой в

шейном отделе позвоночника нарушается кровоснабжение меж-

позвонковых дисков, и это приводит к очень раннему развитию

дегенеративно-дистрофических изменений в дисках.

Наши морфологические исследования показали следующее. В

26% аутопсий уже макроскопически были выявлены грубые травмы

шейной части позвоночника и прилегающих мышц: обширные кро-

воизлияния в мышцы по ходу позвоночника, в мышцы шеи, в перед-

нюю продольную связку, несколько реже — переломы позвоночни-

ка, разрывы межпозвонковых суставов, кровоизлияния в них. У 14

из 70 трупов новорожденных имелась явная патологическая подвиж-

ность позвонков. В трех наблюдениях переломы были настолько

грубыми, что сопровождались разрывом позвоночника с диастазом,

достигающим 5 мм, с обширными кровоизлияниями в мягкие ткани,

с разрывом спинного мозга на том же уровне.

Особый интерес вызывало состояние межпозвонковых дисков.

Понятно, что при разрыве позвоночника диски на этом уровне пол-

ностью повреждены. Наряду с этим в 16 из 70 аутопсий на сагитта-

льном и горизонтальном разрезах позвоночника нередко удается да-

же макроскопически обнаружить кровоизлияния в межпозвонковых

дисках обычно в виде небольших очажков (до 1-3 мм), диффузно

пропитывающих хрящевую ткань. В 19 из 70 аутопсий были найде-

244

ны кровоизлияния в хрящевые эпифизы тел позвонков. Подобного

рода изменения, даже будучи несравненно менее выраженными, не

могут пройти бесследно для оставшихся в живых детей. В 49 из 70

аутопсий были найдены обширные геморрагии в эпидуральную

клетчатку позвоночного канала, в 40 наблюдениях эти геморрагии

•локализовались субдурально. В общей сложности частота макроско-

пических находок в позвоночном канале погибших новорожденных

очень велика — они обнаружены в 57 из 70 аутопсий.

В еще большей степени нас интересовали микроскопические из-

менения в межпозвонковых дисках, поскольку у выживших детей

можно предполагать именно микроскопические изменения, их ха-

рактер позволяет понять механизм развития столь раннего шейного

остеохондроза. Обнаруженные изменения сводятся к следующему. В

фиброзном кольце обычно обнаруживаются микрогеморрагии раз-

личной величины, чаще всего в наружных отделах. Некоторые из

этих геморрагии настолько обширны, что пропитывают волокна

фиброзного кольца на значительном участке и доходят до зпифизар-

ного хряща тел позвонков. Располагаются они, как правило, на уров-

не наиболее пострадавшего диска, реже — на уровне двух-трех ря-

дом расположенных дисков. В общей сложности микрогеморрагии в

фиброзном кольце найдены в 39 из 70 аутопсий, причем опять-таки

•преимущественно в нижнешейном отделе позвоночника. Среди пло-

дов, рожденных в тазовом предлежании, описываемые микрогемор-

рагии обнаружены в два раза чаще. В двух случаях были найдены

даже некротические изменения в фиброзном кольце.

Весьма характерными оказались и изменения в пульпозном ядре

диска. Чаще всего это микрогеморрагии в ткань пульпозного ядра,

обычно в сочетании с отеком и дистрофическими изменениями. В

участках дистрофии основное вещество резко отечно, и создается

ложное впечатление полости. Отек и дистрофия пульпозного ядра в

общей сложности были обнаружены в 29 из 70 аутопсий. Кажущиеся

на первый взгляд странными изменения в пульпозных ядрах стано-

вятся более понятными с учетом упомянутых выше особенностей

кровоснабжения и питания пульпозного ядра, очень чувствительного

Даже к небольшим повреждениям. Вот почему даже незначительные

нарушения кровоснабжения диска приводят к выраженным измене-

ниям в пульпозном ядре.

В 37 из 70 аутопсий были найдены выраженные кровоизлияния в

хрящевые эпифизы тел позвонков. Нередко эти кровоизлияния со-

средоточиваются в пограничной зоне гиалинового хряща, на границе

с межпозвонковым диском. Следует подчеркнуть, что описанные из-

менения нет оснований связывать с какой-либо антенатальной не-

полноценностью хотя бы потому, что распределение этих патомор-

245

Рис. 42. Рентгенограмма. Псевдоспондило-

листез Cr-Cf позвонков кпереди

фологических находок подчинялось тем же своеобразным «механи-

ческим» закономерностям: чаще всего — на уровне нижнешейного

отдела, вдвое реже — на поясничном уровне, и в единичных случа-

ях— в грудном отделе, причем преимущественно при родах в тазо-

вом предлежании и при родах крупным плодом. Другое дело, что об-

наруженные механические повреждения в принципе не исключают

возможности выявления в единичных случаях и диспластических из-

менений в виде задержки формирования пульпозного ядра или нео-

бычного строения фиброзного кольца. Чаще всего врожденные дисп-

ластические особенности обнаруживались в позвонках. Мы подчер-

киваем этот факт специально, чтобы не создалось впечатления

недооценки роли врожденной патологии. И тем не менее травмати-

ческие факторы играют несравненно большую роль и встречаются

много чаще.

Описанные результаты морфологического изучения межпозвон-

ковых дисков и тел позвонков убедительно подтверждают приведен-

246

ные выше клинические данные и о раннем шейном остеохондрозе у

детей, и о его церебральных сосудистых манифестациях. Более того,

частота и выраженность морфологических находок и в позвонках, и

в межпозвонковых дисках позволяют считать, что клинические про-

явления патологии позвоночника еще относительно редко встреча-

ются — они могли быть значительно чаще. Обнаруженные морфоло-

гические изменения, пусть даже несравненно меньшие, несомненно

встречаются у множества выживших новорожденных, с годами про-

грессируют и служат почвой для развития дегенеративно-дистрофи-

ческих изменений в позвоночнике. Вот почему и идет речь о позд-

них отсроченных осложнениях перинатальной патологии. Ниже в

главе о дополнительных методах исследования мы подробно опи-

шем рентгеновские изменения, характерные для раннего шейного

остеохондроза у детей (рис. 42).

В целом же основной вывод из данной главы заключается в том,

что одно из самых частых неврологических заболеваний — шейный

остеохондроз — встречается и у детей, имеет весьма характерную

клиническую картину и подлежит возможно раннему лечению. Сре-

ди множества факторов, играющих роль в развитии шейного остео-

хондроза у взрослых, наряду с инфекциями и иммунными нарушени-

ями, особенностями профессии и механическими бытовыми травма-

ми, необходимо отдать должное и значению родовых повреждений

позвоночника. Это меняет очень многое во взглядах на патологию

позвоночника у взрослых.

Глава XIV

«ЦЕРВИКАЛЬНАЯ» БЛИЗОРУКОСТЬ

КАК ПОЗДНЕЕ ПРОЯВЛЕНИЕ НАТАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Читателю, даже готовому к неожиданностям, все же трудно сра-

зу поверить, что близорукость может быть хотя бы в части случаев

следствием натальной патологии шейного отдела позвоночника. Тем

не менее для такой постановки вопроса есть все основания.

Ранее при изучении церебральных сосудистых синдромов шей-

ного остеохондроза у взрослых мы обращали внимание на частоту

разнообразных зрительных нарушений при вертебрально-базиляр-

ной сосудистой недостаточности. Эти больные жалуются на боли и

потемнение в глазах, снижение зрения. И все же на том этапе о «цер-

викальной» близорукости речи не было. Впервые это предположе-

ние было высказано нашей сотрудницей Т. Г. Березиной, обратив-

шей внимание на то, что у некоторых больных детей с натальной па-

тологией шейного отдела позвоночника, имевших к тому же и

близорукость, зрение в значительной мере улучшилось после прове-

дения патогенетической терапии. Когда эти факты нам удалось пере-

проверить и они подтвердились, стало ясно, что речь идет о совер-

шенно новом понятии в клинической неврологии и клинической оф-

тальмологии, очень многообещающем и требующем специального

изучения, о существовании особой формы близорукости, нейрогенно

обусловленной, которую можно лечить воздействием на кровоток в

системе позвоночных артерий.

Изучение офтальмологической литературы показывает, что и оф-

тальмологи со своей стороны приближались к такой постановке во-

проса. Обнаруженные нами факты легли тем самым на «подготов-

ленную почву», несмотря на кажущуюся фантастичность высказан-

ного предположения.

Рефрактогенез — направленный закономерный процесс. Это по-

казали в своих исследованиях Н. Ф. Савицкая (1967), Э. С. Аветисов

(1976), McHergee. При определении рефракции у большого числа

здоровых новорожденных Chattergee и McHergee установили, что у

89,9% всех наблюдений имелась аномалия рефракции. Аналогичные

данные получили К. А. Мац (1981), Rintelen (1973), Scharf (1978) и

др. Более того, гиперметропическая рефракция определялась у доно-

шенных новорожденных, а у недоношенных рефракция была миопи-

ческой. К семилетнему возрасту эта миопическая рефракция сохра-

нялась в 54% наблюдений, а уровень миопии становился выше, чем

к моменту рождения.

Достижения последних лет свидетельствуют, что миопическая

рефракция в итоге формируется за счет «более подвижного компо-

248

нента», каким является цилиарная мышца. Если к возрастному пери-

оду, когда начинается усиленная зрительная нагрузка на близком

расстоянии, цилиарная мышца уже сформирована и отличается нор-

мальной работоспособностью, то глаз не испытывает тенденции к

удлинению зрительной оси, и формируется эмметропическая или ги-

перметропическая рефракция (Аветисов Э. С, 1977).

Детальное изучение патогенетических звеньев в развитии бли-

зорукости позволило исследователям установить, что аккомодаци-

онная способность миопических глаз ниже, чем при эмметропии, и

снижение этой способности наблюдается с ростом степени миопии.

С другой стороны, офтальмологи стали упоминать, что развитию

миопии могут предшествовать «гемодинамические нарушения в ци-

лиарной мышце» (Бальжанова А. Б., 1978; Стишковская Н. Н.,

1979; Фетисов А. А., 1980; Stankiewicz, 1979). Определение гемоди-

намических показателей глаза у детей позволило Н. Н. Стишков-

ской установить, что снижение кровенаполнения цилиарной мыш-

цы наблюдается уже в начальной стадии миопии, и по мере про-

грессирования близорукости ухудшается состояние гемодинамики

аккомодационной мышцы. Остается только совершенно неясным

главное — чем обусловлены эти гемодинамические нарушения, и

как они развиваются изолированно в цилиарной мышце? На этот

вопрос никто из офтальмологов даже не пытается дать ответ.

Вероятно, эта неясность и явилась стимулом к проведению боль-

шого числа исследований по выявлению взаимосвязи между функ-

цией аккомодационной мышцы и общим состоянием мозгового кро-

вообращения.

Применительно к изучаемой нами проблеме несомненный инте-

рес представляют работы по исследованию зрительной функции у

больных с нарушениями кровотока в вертебрально-базилярном бас-

сейне. В нашей монографии (1970) о церебральных синдромах шей-

ного остеохондроза состоянию зрительных функций посвящена от-

дельная глава. И. Н. Абрамова (1969, 1976) наблюдала у таких паци-

ентов выраженные зрительные нарушения. Автор объясняет эти

изменения временной гипоксией глаза, обусловленной дисциркуля-

торными явлениями в мозговых сосудах и в системе увеального

тракта.

Л. Н. Колесникова и М. М: Дронов (1976) у всех 100% больных со

зрительными нарушениями, обусловленными шейным остеохондро-

зом, обнаружили снижение аккомодации. Преходящие зрительные на-

рушения — быстрая утомляемость глаз при чтении, боли в глазах, фо-

топсии, снижение остроты зрения— были особенно выражены при

обострении сосудистых нарушений и нарастали при поворотах голо-

вы. У 25% больных отмечалось одностороннее понижение остроты

249