напрасно производят аппендэктомию через верхнюю срединную лапаротомию. Этот грубый промах часто
приводит к развитию распространенного перитонита или межпетельных абсцессов. В случае подобной
диагностической ошибки хирург должен зашить верхнюю срединную рану и подойти к червеобразному отростку,
используя типичный доступ.
Наконец, при операциях на кровеносных сосудах множественные доступы уже давно заменили одиночные
обширные разрезы типа Маделунга, которые травматичны, оставляют после себя грубые рубцы, нередко
приводят к развитию рубцовой контрактуры коленного сустава. Кстати, выбирая хирургический доступ в области
сустава, следует подумать о возможности последнего осложнения, особенно у лиц, склонных к образованию
келлоидных рубцов.
Наличие у больного инфицированной раны, или возможность иметь после операции источник инфекции в
виде цекостомы, грахеостомы, свища мочевого пузыря и прочего, заставляют искать хирургический доступ,
располагающийся как можно дальше от источника инфекции.
Так, хирургический доступ к вилочковой железе с продольным рассечением грудины по всем характеристикам
доступа является лучшим. Однако в большинстве случаев мы отдаем предпочтение односторонней торакотомии.
Конечно, удалить железу из этого доступа сложнее, зато, если больному придется накладывать трахеостому, то
она окажется вдали от основной операционной раны. Кроме того, у больных с миастенией может длительно не
восстанавливаться самостоятельное дыхание, а рассеченная грудина будет усугублять этот процесс.
Оперируя беременных, хирургу следует уложить больную так, чтобы матка отошла в сторону от
хирургического доступа, а сам доступ должен быть проведен с учетом расположения смещенных маткой органов.
С целью соблюдения абластики при хирургическом доступе используют принципы подхода к ножке опухоли с
периферии, производят тщательную изоляцию от опухоли рассекаемых здоровых тканей с помощью марлевых
салфеток или полиэтиленовой пленки, рассекают ткани при осуществлении доступа электроножом, лазерным
или плазменным скальпелем.
Из этих же соображений нельзя применять хирургический доступ, при котором опухоль придется
протаскивать через узкий канал со стенками из здоровых тканей. Это замечание относится, например, к этапу
выведения пересеченного пищевода вместе с опухолью из грудной клетки в рану на шее во время операции
Добромыслова-Торека.
Величина разреза определяется степенью развития у больного жировой клетчатки как подкожной, так и
предбрюшинной, глубиной расположения оперируемого органа, необходимостью подвергнуть ревизии другие
органы и характером, а также степенью сложности предполагаемой операции.
Начинающие хирурги нередко любят щегольнуть минимальными разрезами, через которые они могут
выполнить, например, аппендэктомию. Спору нет, косметический результат операции играет для больного
далеко не последнюю роль. Вместе с тем диагноз острого аппендицита не так уж редко ошибочно ставят при
перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, перфорации дивертикула Мекеля, при внематочной бе-
ременности, пельвиоперитоните, разрыве яичника, раке слепой кишки и других хирургических заболеваниях.
В этих случаях тяжелые осложнения и гибель больных являются результатом того, что при маленьком
разрезе хирург не смог установить точного диагноза, поскольку не имел возможности осмотреть соседние
органы, не полностью удалил из брюшной полости выпот.
С другой стороны, слишком большие разрезы не только травматичны, некрасивы, но и чаще ведут к
образованию таких послеоперационных осложнений, как гематома, нагноение раны, эвентерация, а позднее - к
возникновению грыжи и развитию спаечной болезни.
Для того, чтобы получить хороший обзор из сравнительно небольшого кожного разреза, хирург должен
использовать следующие приемы обеспечения оптимального хирургического доступа.
1. Оперировать больного следует под адекватным наркозом с хорошей релаксацией.
2. Производить рассечение апоневрозов по длине нужно всегда немного больше, чем длина кожного разреза,
поскольку кожа, клетчатка, мышцы и брюшина могут быть дополнительно растянуты инструментами, а
сухожильная ткань практически не растягивается. Хорошему вскрытию раны при верхней срединной
лапаротомии помогает удаление мечевидного отростка грудины.
3. Разумно использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечный или винтовой ранорасширители
равномерно растягивают рану. В том случае, если объект операции расположен в центре раны, применение их
вполне оправдано. Однако, если объект операции оказывается в стороне, применение таких
ранорасширителей нецелесообразно, т. к. угол операционного действия по отношению к объекту уменьшается. В
таких случаях ранорасширитель следует удалить, а рану раскрыть с помощью брюшных зеркал, смещая ими
мягкие ткани в нужном направлении.
Еще большего эффекта можно добиться, применив ретрактор Сегала, который крепят к операционному
столу. Поставив оба ретрактора под нужным углом к оси операционной раны, натягивают один из ретракторов в
положении, наиболее выгодном на данный момент операции. Например, во время гастрэктомии, на этапе
мобилизации желудка, ретракторы, остановленные перпендикулярно длиннику раны, натянуты равномерно. На
время ушивания культи двенадцатиперстной кишки левый ретрактор ослабляют, а правый подтягивают. При
формировании пищеводно-кишечного анастомоза целесообразно левый ретрактор несколько передвинуть в
сторону головного конца и натянуть его чуть больше правого.
Разумное применение расширителей даст возможность получить максимальную зону операционного
действия с минимальным количеством помощников.
Кроме использования различных многолопастных ранорасширителей, может быть применен следующий
простой прием. К рукоятке широкого брюшного зеркала типа Фришта привязывают прочную тесьму. Зеркало
устанавливается в нужной точке раны, а конец тесьмы передают сестре, которая сильно натягивает тесьму, и
фиксирует ее к операционному столу. Аналогичным путем устанавливают и фиксируют такое же зеркало в
противоположном углу раны. Этот прием оказывается особенно выгодным при ранах большой длины.
За рубежом в настоящее время получили распространение мощные рамные ранорасширители. После того,
как больной уложен на операционный стол и определена область разреза, сверху над больным устанавливается