Сакулин В.П., Эмиров И.Х. Безопасность жизнедеятельности

Подождите немного. Документ загружается.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Форма № 7 – травматизм

Утверждена постановлением Госкомстата России

от 26.07.95 № 105

Годовая

СВЕДЕНИЯ О ТРАВМАТИЗМЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

ЗА 200__ Г.

Представляют:

Сроки

представления

юридические лица, их обособленные подразделения независимо от

формы собственности, осуществляющие деятельность в отраслях

экономики

- статистическому органу по месту, установленному статистическим органом

республики, края, области, автономного округа

- органу, осуществляющему государственное регулирование в

соответствующей отрасли экономики

10 января

0609301

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

формы

документа

по ОКУД

отчитывающ

ейся

организации

по ОКПО

отрасли

по

ОКОНХ

вида

деятельнос

ти по ОКДП

территории

по СОАТО

министерства

(ведомства),

органа

управления по

СООГУ

организаци

онно-

правовой

формы по

КОПФ

формы

собственно

сти по КФС

контрольн

ой суммы

(гр. 1-11).

Коды проставляет отчитывающаяся организация

191

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРИЛ. 3

ЧИСЛО ПОСТРАДАВШИХ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

(человек – код по СОЕИ – 0792;

человеко-дней – код по СОЕИ – 0540;

тыс. руб. – код по СОЕИ – 0372)

Наименование показателей

№

строки

1 2 3

Среднесписочная численность работающих – всего 01

из них женщин 02

Число пострадавших с утратой трудоспособности на

1Lрабочий день и более 03

из них:

женщин 04

подростков до 18 лет 05

Число пострадавших со смертельным исходом

(из стр.L03) 06

из них:

женщин 07

подростков до 18 лет 08

Число человеко-дней нетрудоспособности у

пострадавших с утратой трудоспособности на и рабочий

день и более, временная нетрудоспособность которых

закончилась в отчетном году 09

Материальные последствия несчастных случаев,

тыс. руб.*) 10

Израсходовано на мероприятия по охране труда,

тыс. руб.*) 11

Контрольная сумма**) 12

Примечание:

*) Данные о материальных последствиях и затратах приводятся в целых числах.

**) Строка 12 заполняется статистическим органом.

«___»____________ 20___ г.

Руководитель _________________________

(Ф.И.О., должность)

Главный бухгалтер _________________________

(Ф.И.О., должность)

________________________

фамилия и № телефона исполнителя

191

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Форма 3

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя

)

«____»_____________ 200___г.

Печать

АКТ № __________

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________

___________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является

(являлся) пострадавший ______________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

___________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _________________

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

___________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________________

дата рождения ______________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________

профессия (должность) _______________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого

произошел несчастный случай

____________________________________________

___________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел

несчастный случай

192

_______________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или

193

___________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,

___________________________________________________________________

типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,

___________________________________________________________________

года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

___________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание

___________________________________________________________________

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

___________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________

3.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения __________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

___________________________________________________________________

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

3.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________

___________________________________________________________________

3.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ________________________________________

___________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

___________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

194

___________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

___________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

___________________________________________________________________

указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

___________________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

___________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____

___________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_____________________________

Примечание: Форма Н-1ПС – пострадавший профессиональный спортсмен.

195

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Форма 6

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

___________________ «____» _______________ 200__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая, образованной приказом ___________________________________

(фамилия, инициалы работающего – физического

_________________________ от «____» ______________ 200__ г. №____,

лица либо наименование организации)

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

______________________________________________________________

производившего опрос)

в помещении ___________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________

2) дата рождения _______________________________________________

3) место рождения ______________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________________

телефон ______________________________________________________

5) гражданство _________________________________________________

6) образование _________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы _______________________________________

9) профессия, должность _____________________________________________________

196

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________

______________________________________________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________

(процессуальное положение, фамилия,

______________________________________________________________

инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию

______________________________________________________________

несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

______________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств _______________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________

200__ г. с _____________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

______________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы

______________________________________________________________

и ответы на них)

______________________________________________________________

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц

______________________________________________________

______________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ______________________________

(поступили, не поступили)

197

Содержание заявлений: _________________________________________

______________________________________________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

_________________________________

проводившего опрос, дата)

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

_________________________________

участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________

(подпись, фамилия, инициалы

_______________________________

опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

______________________________________________________

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу _______________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________________________________________

Протокол составлен __________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

______________________________________________________________

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

198

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Форма 7

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

«___» ____________ 200__ г. _____________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

________________________ «____» ______________ 200__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая на производстве, образованной приказом ____________________

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

______________________________________________________________

________________________ от «____» _______________ 200__ г. №____,

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

______________________________________________________________

производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________

_________________________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия

______________________________________________________________

и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с _____________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии _________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________________________

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по

______________________________________________________________

расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

______________________________________________________________

199