Троена сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения
Непроникающие ранения чаще всего носят характер
контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом
, поврежденного участка (контузионный тромбоз). К этой
группе относятся также касательные повреждения арте-
рии, которые встречаются сравнительно редко.
Учитывая сказанное, в клинической практике могут
наблюдаться четыре группы повреждений: 1) открытые
проникающие; 2) закрытые проникающие; 3) открытые
непроникающие; 4) закрытые непроникающие.
Наиболее частые причины травмы сосудов:
• ранения острыми предметами, стеклом, ноже-
вые и огнестрельные ранения, открытые переломы
костей с повреждением сосуда, интраопераци-
онные (ятрогенные) повреждения, осложнения
катетеризации сосудов (диагностических или
лечебных);
• дисторзионный разрыв артерии (вены) либо
отрыв от основного ствола ветви (при закрытых
вывихах, переломах в результате резкого смеще-
ния костей, костных отломков в противоположные
стороны), повреждение сосуда костными отломка-
ми при закрытых переломах;
• производственный, автодорожный травматизм;
ш удар тупым предметом по поверхностно лежаще-
му кровеносному сосуду.
Следствием сосудистого повреждения могут быть
три степени острого нарушения кровоснабжения: отно-
сительная компенсация, субкомпенсация, декомпенса-
ция. При травме магистральной артерии степени ише-
мии соответствуют таковым при острых тромбозах и
эмболиях. Ишемия конечности зависит от локализации
повреждения, его распространенности, осложнений
травмы (кровотечение, прогрессирующий тромбоз).
Декомпенсация артериального кровоснабжения наблю-
дается, как правило, при распространенном посттрав-
матическом тромбозе, захватывающем «критические»
точки, либо на фоне массивной кровопотери. Ишемия
усугубляется при сдавлении магистральных артери-
альных стволов отечными тканями (травматический
тромбоз глубоких вен, ишемический отек, «краш-син-
дром»).
При травматическом тромбозе магистральных вен
кровообращение в конечности часто бывает декомпен-
i сированным в связи с развитием тотального тромбоза
венозного русла, приводит к венозной гангрене конеч-
I ности (flegmasia cerutea dolens).
| В случае декомпенсации кровоснабжения, которое
I при травме нередко бывает в виде абсолютной ишемии,
j большое значение приобретает ее продолжительность.
Абсолютная ишемия, проходя фазы обратимых измене-
ний, нарастания необратимых и обратимых изменений,
приводит к развитию гангрены органа (ткани). Сроки
развития катастрофы при декомпенсации зависят, пре-
жде всего, от бассейна повреждения. Необратимые
изменения в мышцах конечностей развиваются в тече-
ние двух часов абсолютной ишемии.
Особую роль при повреждении кровеносных сосу-
дов играет кровогютеря. Массивная одномоментная
кровопотеря (до 1,5—2 л и более) приводит к выражен-
ному нарушению функций сердечно-сосудистой систе-
мы, кислородному голоданию тканей и, прежде всего,
центральной нервной системы. Состояние пациента в
таких случаях трактуется как «геморрагический шок».
Помимо отрицательного влияния на организм в целом,
массивная потеря крови усугубляет ишемию в бассей-
не повреждения магистральной артерии. К ишемии в
результате нарушенного кровотока по поврежденному
сосуду присоединяется гипоксия, обусловленная цен-
трализацией кровообращения. Она, являясь защитной
реакцией организма, нередко позволяет поддержать,
сохранить его жизнеспособность, но иногда приводит
к развитию необратимых изменений в бассейне крово-
снабжения поврежденной артерии.
Диагностика
Клиническая картина острой артериальной непро-
ходимости, вызванной повреждением магистральной
артерии, весьма характерна и определяется общим
состоянием больных, сроком, прошедшим с момента
возникновения травмы, степенью ишемических рас-
стройств. Наиболее частыми симптомами повреждения
артерии являются: наличие колото-резаной, рвано-
ушибленной и огнестрельной раны в зоне проекции
сосуда; кровотечение из раны; отсутствие или ослаб-
ление пульсации на периферических артериях; симп-
томы ишемии конечности.
Необходимо обратить особое внимание на особен-
ности выяснения анамнеза у больных с подозрением
на ранение кровеносных сосудов. В тех случаях, когда
было пульсирующее кровотечение и применялся жгут,
имеются обширные разрушения анатомического сегмен-
та конечности, диагноз повреждения сосуда не труден.
Наличие раны в зоне проекции магистральных сосудов
даже с незначительным кровотечением в момент трав-
мы должно служить показанием для целенаправленно-
го расспроса и очень тщательной ревизии сосудов во
время первичной хирургической обработки раны.
Классическим симптомом острой артериальной
непроходимости служит отсутствие или резкое ослаб-
ление пульсации артерий ниже раны или места трав-
матического ушиба тканей. При определенном навыке
109