Сердечно-сосудистая хирургия
аорта прижимается пальцами к позвоночнику через
диафрагму, другой рукой быстро рассекается медиаль-
ная ножка диафрагмы и устанавливается зажим супра-
целиакально. Остальные этапы соответствуют таковым
при трансабдоминальном доступе. Главными сторонни-
ками внебрюшинного доступа являются представители
хирургической школы Albany Medical Colledge (NY, USA),
которые на протяжении двух десятилетий с успехом
применяют его у больных с разрывом AAA.
Основными достоинствами данного доступа они счи-
тают: быстрый подход к супрацелиакальной аорте;
доступность выполнения операции при «высокой»
шейке (в том числе и с вовлечением висцеральных
ветвей); снижение риска ранения левой почечной вены
и ее притоков; быстрое выполнение операции при
наличии спаечного процесса в брюшной полости и
более быстрое разрешение пареза кишечника в после-
операционном периоде. Стоит заметить, что для широ-
кого использования методики при разрывах аневризм
абсолютно необходим опыт применения такого доступа
в плановой хирургии.
Противопоказанием к операции при РААА является
агональное состояние больного, относительным проти-
вопоказанием принято считать неприемлемое качество
жизни или короткая продолжительность жизни в пос-
леоперационном периоде при терминальных стадиях
различных сопутствующих заболеваний (хроническая
почечная недостаточность, опухоли различной локали-
зации, сосудистая недостаточность головного мозга).
Говоря о послеоперационных осложнениях и леталь-
ности при лечении РААА, нельзя не привести данные
авторитетного исследования Harboview, опубликован-
ного в 1991 году в США. Авторы установили, что у 61%
оперированных пациентов смерть наступила на опера-
ционном столе или в течение нескольких часов после
операции, несмотря на опытную бригаду оперирующих
сосудистых хирургов и квалифицированное анестезио-
логическое пособие.
Основными причинами периоперационной
летальности при разрывах AAA являлись продолжа-
ющееся кровотечение из аорты, повреждение вен,
развитие ДВС-синдрома. В связи с этим для улучше-
ния ранних результатов лечения от хирурга требуется
снижение объема кровопотери во время операции, а
от команды анестезиологов — эффективная борьба с
гипотензией, гипотермией и ацидозом. Снижение тем-
пературы тела является ведущей причиной уменьше-
ния сердечного выброса при массивной кровопотере.
Гипотермия приводит к задержке коагуляции, тормо-
жению агрегации тромбоцитов, способствует развитию
ДВС. С другой стороны, холодовое повреждение эндоте-
лия ведет к массивному высвобождению тромбопласти-
на. Трансфузия аутокрови в значительной мере снижает
необходимость в запасе крови и тромбоцитарной массы.
Необходимо согревание кристаллоидов и препаратов
крови, нагревание воздуха в операционной, примене-
ние согревающего одеяла. В конце операции хирург
должен промыть брюшную полость теплым раствором.
После восстановления кровотока в конечностях требу-
ются дополнительные объемы плазмы и тромбоцитар-
ной массы для коррекции нарушений в свертывающей
системе крови.
Частой причиной послеоперационной смертнос-
ти являются респираторные осложнения (ателектаз,
интерстициальный отек, пневмония и экссудативный
плеврит). Острая почечная недостаточность — вторая
наиболее частая причина смертности после разрывов
AAA. Если в послеоперационном периоде развилась
острая почечная недостаточность, требующая гемо-
диализа, смертность достигает 75%. Дооперационная
гипотензия, длительный период пережатия аорты выше
почечных артерий, ХПН или заболевание почек в анам-
незе, а также реперфузия скелетных мышц вследствие
длительной ишемии, увеличение внутрибрюшного дав-
ления и вздутие живота являются факторами, спо-
собствующими развитию почечной недостаточности
в послеоперационном периоде. При внутрибрюшном
давлении, сопровождающемся увеличением давления
в мочевом пузыре свыше 30 мм, резко снижается коли-
чество мочи, почки не реагируют на применение диуре-
тиков. Декомпрессивная экстренная лапаротомия в
этих случаях приводит к значительному увеличению
вентиляции и мочевыделения. Для борьбы с парезом
кишечника мы применяем назоинтестинальное дрени-
рование с помощью двухпросветного зонда, причем
постоянное промывание зонда с активной аспирацией в
послеоперационном периоде является не только мето-
дом декомпрессии, но и методом детоксикации.
По данным клиники Мейо, основной причиной
летальности после операций по поводу РААА остается
кровотечение, частота которого в послеоперационном
периоде составила 17%. В исследовании Harboview у
18% развился трансмуральный инфаркт кишечника,
приведший к смерти.
В заключение считаем необходимым подчеркнуть,
что для улучшения результатов лечения РААА, наряду со
своевременной доставкой больного в стационар, быст-
рой установкой диагноза, тщательно выполненной опе-
рацией и адекватным послеоперационным ведением,
важное значение имеет скрининг пациентов с высокой
степенью риска возникновения аневризм аорты и уве-
личение количества плановых операций при AAA.
88