Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Обширные резекции печени

Таблиц;) 1. Классификация резекции печени

Goldsmith н Woodburne (американская)

Couiiiaud (европейская) Удаляемые сегменты

Правосторонняя лоб.жтомня

Правосторонняя гепатэктомия

V, VI. VII, VIII

Расширенная правая лобдктомня (трнсег-

ментэктомия)

Правосторонняя расширенная гепатэктомия

IV, V, VI, VII,

VIII+ 1

Левосторонняя лобгжтомия

Левосторонняя гепатэктомия

H,IH,1V± I

Расширенная левосторонняя лобэктомия

(трнсегментпктомня)

Левосторонняя расширенная гепатэктомия

11, III. IV, V, VIII ± I

Левосторонняя латеральная сегмептэктомпя Левосторонняя лобэктомпя (левосторонняя

кавальная лобэктомпя)

И, III

переднего и левого медиального сегментов, что соот-

ветствует удалению б сегментов по классификации

Couinaud (IV, V, VI, VII, VIII ± I).

Удобной в практическом отношении и широко

используемой отечественными хирургам, является

классификация B.C. Шапкина (1967), в соответствии

с которой обширные анатомические резекции печени

подразделяются следующим образом (табл. 2).

В 2000 г. в г. Brisbane (Австралия) принята новая меж-

дународная классификация анатомических резекций

печени, в соответствии с которой удаление сегментов V,

VI, VII, VIII рекомендуется именовать правосторонней

гепатэктомией (правосторонней гемигепатэктомией);

сегментов II, III и IV— левосторонней гепатэктомией

(левосторонней гемигепатэктомией); сегментов V, VI,

VII, VIII, IV + I— правосторонней трисекционэктоми-

ей или расширенной правосторонней гепатэктомией

или расширенной правосторонней гемигепатэктоми-

ей; сегментов II, III, IV, V, VIII ± I — левосторонней

трисекционэктомией или расширенной левосторонней

гепатэктомией или расширенной левосторонней геми-

гепатэктомией.

Показания к обширным

резекциям печени

Институт хирургии им. А.В. Вишневского распола-

гает опытом выполнения 315 обширных анатомических

резекций печени, из которых 58% произведены по

поводу злокачественных (как первичных, так и мета-

статических) опухолей печени и 42% — доброкачест-

венных новообразований, паразитарных кистозных

поражений, посттравматических секвестраций печени

и гнойно-абсцедирующего холангита в одной из долей.

25% больных были оперированы на фоне заболеваний

и осложнений, определявших высокую степень хирур-

гического риска, а именно — на фоне постнекротичес-

кого или билиарного цирроза печени, механической

желтухи, хронической гнойной интоксикации, анемии,

массивного внутрибрюшного кровотечения, вызванного

спонтанным разрывом опухоли печени.

Вопрос рационального отбора больных для выпол-

нения ОРП является одним из важнейших для успешно-

го исхода операции. При этом помимо оценки резекта-

бельности опухоли считаем необходимым самым тща-

тельным образом определять и переносимость больным

оперативного вмешательства.

При решении вопроса о резектабельности опре-

деляли распространенность опухолевого процесса,

наличие внутри- и внепеченочного метастазирования,

а также возможный контакт опухоли с магистральными

сосудистыми структурами в глиссоновых и кавальных

воротах печени. При решении последней задачи боль-

шую практическую помощь оказывали такие методы

исследования, как дуплексное сканирование сосудов

брюшной полости (рис. 1, 2), ангиографическое иссле-

дование, а также спиральная компьютерная томография

с трехмерной реконструкций (рис. 3).

Рис. 1. Метастаз в глиссоновых воротах печени

Переносимость обширной резекции оцениваем с

учетом общего состояния больного, показателей фун-

кционального резерва печени и объема остающейся

после резекции паренхимы. Исследование функцио-

нального резерва печени основывали на комплексной

оценке биохимических показателей белоксинтезиру-

ющей функции печени, показателей коагулограммы.

601

Онкохирургия

Таблица 2. Классификация обширных резекций печени B.C. Шанкпна

Гемнгепатэктомня правосторонняя

(удаление сегментов 5, 6, 7, 8)

Гемнгепатэктомня левосторонняя

(удаление сегментов 2, 3, 4 ± 1)

Расширенная правосторонняя гемнгепатэктомня (уда-

ление сегментов 5. 6, 7, 8, 4 ± 1)

Расширенная левосторонняя гемнгепатэктомня

(удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8 ± 1)

<тл

данных лидокаинового теста и уровня протеина С

(нового витамин К-зависимого антикоагулянта) в плаз-

ме крови.

Гепатоцеллюлярный рак является одним из основ-

ных показаний к выполнению ОРП. Предрасполагающими

факторами к развитию этой опухоли являются цирроз

печени, хронические гепатиты В и С, а также злоупот-

ребление алкоголем, отравления афлатоксином.

При гепатоцеллюлярной карциноме и отсутствии

цирроза показано выполнение обширной анатомичес-

кой резекции печени — правосторонней или левосто-

ронней гемигепатэктомии, в том числе — в расширен-

ном варианте. Необходимость выполнения обширной

резекции определяется как объемом поражения, так

и тем фактом, что даже при малых размерах гепато-

целлюлярной карциномы в 25—31% случаев имеются

602

сателлитные очаги, окружающие основную опухоль, а в

41% случаев — опухолевые тромбы в воротной вене

(Makuuchi M. et al., 1985).

При наличии цирроза выполнение обширной анато-

мической резекции печени возможно лишь у отдельных

больных в стадии А по Childe при высоких показателях

дооперационных функциональных тестов и гипертро-

фии остающейся после резекции доли (NagasueN.,

1998).

Наличие хронического гепатита, независимо от

степени его активности, не является, по мнению

Nagasue N. (1998), противопоказанием для выпол-

нения ОРП. Также не является абсолютным проти-

вопоказанием наличие опухолевого тромбоза пор^

тальных вен, тромбоза печеночных вен или нижне

полой вены. Резектабельность гепатоцеллюлярного

Обширные резекции печени

рака остается достаточно низкой и составляет 15

40% (Gozzetti, Mazziotti, 1989; Гранов А.М и соавт

2002).

Рис. 2. Метастаз в кавальных воротах печени

Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма при холанги-

окарциноме правой доли печени

Признаками нерезектабельности являются: распро-

странение опухолевого процесса на обе доли, наличие

асцита, множественных метастазов в лимфатические

узлы, отдаленных метастазов, билатеральное вовлече-

ние сосудов ворот печени, инвазия в нижнюю полую

вену. Относительным противопоказанием к резекции

являются одиночные метастазы в регионарные лимфо-

узлы, легкое, поджелудочную железу (Вишневский В.А.

и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005).

Отдаленная выживаемость после резекций печени

по поводу гепатоцеллюлярного рака определяется раз-

мерами опухоли, наличием ее капсулы, наличием или

отсутствием сосудистой инвазии, сателлитных опухоле-

вых узлов, а также степенью дифференцировки опухоли

(Патютко Ю.И., 2005; Kumada et al., 1997). Кроме этого,

в значительной степени отдаленный прогноз опреде-

ляет наличие цирроза печени. Так, если у больных без

цирроза 5-летняя выживаемость достигает 45—50%

(Farmer D.G et al., 1994; Makuuchi M. et al., 2002), то у

больных с циррозом в стадии В и С по Childe составляет

менее 25%, что определяется как частотой рецидива

опухоли,так и прогрессированием цирроза и развитием

его осложнений.

Вторым наиболее частым показанием к выпол-

нению 0РП является метастатическое поражение.

Хирургическое лечение выполняется, главным образом,

при метастазах в печень колоректального рака и эндок-

ринных опухолей желудочно-кишечного тракта, так как

при этом отмечается наиболее благоприятная отдален-

ная выживаемость. Значительно реже резекции печени

выполняются при метастазах первичных опухолей дру-

гих локализаций — желудка, поджелудочной железы,

почек, надпочечников, молочных желез, матки и др.

Резектабельность колоректальных метастазов в

печени составляет 8—30% (Гранов A.M. и соавт., 2002).

Выполнение обширных анатомических резекций пока-

зано при множественных метастазах, расположенных

в одной доле печени, при гигантских метастазах, а так-

же образованиях, имеющих центральную локализацию

или расположенных вблизи магистральных сосудистых

структур печени.

При множественных метастазах колоректально-

го рака с билобарной локализацией целесообразным

является выполнение 0РП в сочетании с атипичными

резекциями противоположной доли, проведение поли-

сегментарных резекций, а также выполнение циторе-

дуктивных паллиативных резекций при дополнении их

алкоголизацией или радиочастотной термоабляцией

остаточных очагов.

При синхронных метастазах общепринятой явля-

ется тактика одномоментного удаления мелких мета-

стазов, локализующихся на поверхности печени или

более крупных, расположенных в левой доле. При

больших размерах метастазов, или же метастазах,

локализующихся в задних сегментах, когда требуется

выполнение обширной анатомической резекции печени

целесообразно для снижения степени операционно-

го риска резекцию печени выполнять вторым этапом

(Gozzetti G., Mazziotti A., 1989). В то же время, по мне-

нию Ю.И. Патютко (2005), возможна и предпочтительна

тактика одноэтапных операций, даже при удалении

большого объема паренхимы печени.

Условиями, необходимыми для выполнения 0РП при

метастатическом поражения являются:

603

Онкохирургия

• возможность удаления первичной опухоли (пер-

вичная опухоль удалена);

• отсутствие внепеченочного распространения про-

цесса (за исключением метастазов в лимфоузлы

ворот печени);

• возможность сохранения 1,0 см и более края здо-

ровой паренхимы до линии резекции печени;

а переносимость для пациента резекции печени.

Радикальное оперативное вмешательство невозмож-

но при наличии отдаленных метастазов, при обширных

билобарных опухолях, вовлекающих в процесс элемен-

ты глиссоновых структур, навальных ворот печени. В то

же время в ряде случаев возможно выполнение резек-

ции нижней полой вены при вовлечении ее в опухоле-

вый процесс, резекции воротной вены.

При прорастании первичной или метастатической

опухоли печени в окружающие органы и ткани (диа-

фрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) пока-

зано выполнение радикальной операции вместе с вов-

леченным в опухоль органом. При наличии солитарных

метастазов в легкие у больных с колоректальными

резектабельными метастазами в печень в последние

годы принята тактика хирургического лечения опухо-

лей обеих локализаций.

Пятилетняя выживаемость после выполнения резек-

ций печени по поводу колоректальных метастазов

колеблется, по данным разных авторов, от 23 до 49%

(Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005;

Belli G. et al., 2002; IwatsukiS., StarzlT.E. , 1989; Liu L.X.

et al., 2003).

Прогностическое значение в отношении отдаленной

выживаемости имеют локализация первичной опухо-

ли, ее стадия, размеры и число метастазов в печени,

время их появления. Существует мнение, что 4 и более

метастаза в печень являются противопоказанием для

резекции печени. Однако в последнее время все больше

авторов считают, что число метастазов колоректально-

го рака не лимитирует возможности резекции печени

при использовании новых технологий.

Выживаемость больных, перенесших резекции печени

по поводу неколоректальных метастазов, существенно

хуже. По данным Ю.И. Патютко (2005), резекция печени

показана сразу же при выявлении метастазов злока-

чественных опухолей почки, надпочечника, метаста-

зах карциноида, опухоли желудка, гепатоцеллюлярного

рака, рака желчного пузыря; в аспекте комбинирован-

ного лечения, когда исчерпаны возможности химиотера-

пии — при метастазах рака молочной железы, яичника,

яичка. Нецелесообразным считается выполнение резек-

ций печени при метастазах рака поджелудочной железы,

фатерова сосочка, легкого, метастазах меланомы.

Рак проксимальных отделов внепеченочных

желчных протоков, так называемый «рак Клатскина»,

составляет одну из групп пациентов, которым в слу-

чае резектабельности показано выполнение обширных

анатомических резекций печени в сочетании с резекци-

ей внепеченочных желчных протоков. Обоснованность

выполнения 0РП при данном типе опухоли определяется

распространением ее на один из долевых печеночных

протоков (тип Ша или Illb no Bithmuth), особенностями

внутрипеченочного метастазирования, а также развити-

ем одного из наиболее характерных осложнений — гной-

но-абсцедирующего холангита в одной из долей печени.

Выполнение радикальных вмешательств в виде

резекции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией воз-

можно при раке Клатскина в 60—80% случаев (Nimura Y.

et al., 2000; Rea D.J. et al., 2004). 5-летняя выживае-

мость после резекции гепатикохоледоха в сочетании с

резекцией печени составляет 23,2—26% (OguraY. etal,

1993; Nimura Y. et al., 2000; Rea D.J. et al., 2004), a no

данным Kawasaki S. etal. (2003) достигает40%.

Рак желчного пузыря*^ одна из "наиболее агрес-

сивных разновидностей злокачественных опухолей

желудочно-кишечного тракта, диагностируемых, как

правило, в поздних стадиях и имеющих чрезвычайно

плохой прогноз. По данным Smith G.C. et al. (2003),

средняя выживаемость больных, перенесших потенци-

ально радикальные резекции, составляет 38 месяцев.

Если возможно выполнение радикальной резекции,

объем ее может составить от резекции 4 и 5 сегмен-

тов печени до комбинированных операций, включаю-

щих расширенную правостороннюю гемигепатэктомию,

резекцию внепеченочных желчных протоков, ободочной

кишки, панкреатодуоденальной зоны, а также воротной

вены при прорастании ее опухолью.

Наличие опухолевой инфильтрации желчных про-

токов при раке желчного пузыря является плохим про-

гностическим признаком. Так, по данным М. Miyazaki

с соавт. (1996), лучшие результаты были получены в

группе больных, имевших преимущественное прорас-

тание опухолью паренхимы печени, сочетавшееся в

ряде случаев с прорастанием ободочной кишки, но без

распространения на внепеченочные желчные протоки.

В этой группе пациентов достигнута 40% выживаемость

в течение 5 лет после операции.

Таким образом, в настоящее время имеется отчетли-

вая тенденция к использованию агрессивной хирурги-

ческой тактики в лечении рака желчного пузыря. При

этом если удается оперировать больных на ранних ста-

диях заболевания, 5-летняя выживаемость превышает

70%, при распространенных же формах составляет от 5

до 40% (Miyazaki M. et al., 1996).

604

Обширные резекции печени

Наиболее часто встречающимися доброкачествен-

ными новообразованиями печени, при которых в случае

обширности поражения показано выполнение гемиге-

патэктомии, являются гемангиомы, фокальная нодуляр-

ная гиперплазия и аденомы печени.

Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся доб-

рокачественные опухоли печени. Известно, что геманги-

омы практически никогда не малигнизируются, однако

случаи спонтанных разрывов с внутрибрюшным крово-

течением или гемобилией в литературе описаны. Как

правило, гемангиомы малых размеров (до 5,0 см в диа-

метре) не проявляются клинически, однако при больших

(более 10 см) и гигантских (более 15 см) размерах геман-

гиом у больных появляется болевой синдром, признаки

сдавления соседних органов, гипокоагуляционный син-

дром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме. При

разрывах гемангиом с внутрибрюшным кровотечением

возникают показания к экстренной операции.

Вопрос о том, нужно ли оперировать гемангиомы

больших размеров дискутируется до настоящего вре-

мени. Мы считаем показанным оперативное лечение

в следующих случаях: при размерах гемангиом более

10 см в диаметре, наличии отчетливой клинической

симптоматики, а также при невозможности достоверно

исключить до операции злокачественный процесс.

Гепатоцеллюлярная аденома — доброкачествен-

ная опухоль, часто встречающаяся у женщин, принима-

ющих гормональные контрацептивы. Активная хирур-

гическая тактика при аденомах печени определяется

их склонностью к спонтанному разрыву с развитием

внутрибрюшных кровотечений, а также к злокачествен-

ному перерождению.

Фокальная нодулярная гиперплазия — сугубо

доброкачественное заболевание, и показания к хирур-

гическому лечению возникают лишь при трудностях в

дифференциальной диагностике со злокачественными

новообразованиями печени.

Показания к выполнению обширных анатомических

резекций при эхинококкозе, а также непаразитарных

кистах печени возникают в случаях больших размеров

кист, практически полностью замещающих анатомичес-

кую долю печени.

При альвеококкозе печени выполнение обшир-

ных анатомических резекций, как правило, сопряже-

но со значительными техническими трудностями, так

как вследствие инфильтративного роста паразитарных

узлов в процесс нередко вовлекаются как портальные,

так и навальные ворота печени, нижняя полая вена.

В связи с этим радикальные операции при альвеококко-

зе печени возможны не более чем у 25—34,4% опериро-

ванных больных (Журавлев В.А., 1986).

Техника выполнения обширных

резекций печени

По нашему мнению, каждая ОРП должна выполнять-

ся с соблюдением следующего комплекса основопола-

гающих принципов:

1. Применение рационального хирургического

доступа, каким является двухподреберный с вер-

тикальным расширением и иссечением мечевид-

ного отростка.

2. Широкая мобилизация печени.

3. Прецизионное разделение паренхимы печени с

использованием кавитационного ультразвуково-

го хирургического аспиратора или гармоническо-

го скальпеля.

4. Использование интраоперационного ультразву-

кового исследования для контроля за располо-

жением и состоянием магистральных сосудистых

структур печени.

5. Применение клипаторов для ускорения процесса

разделения паренхимы.

6. Использование аргонового коагулятора, клее-

вых композиций для обеспечения полноценного

паренхиматозного гемостаза.

7. Использование аппаратов Cell Saver при высоком

риске массивной кровопотери.

Основным моментом техники операции, позволяющим

снизить объем кровопотери, считаем выполнение ОРП в

анатомическом варианте. Предпочтение отдаем ворот-

ному способу резекции. При этом элементы портальной

триады могут быть перевязаны или раздельно (рис. 4),

что легче выполнимо при открытых воротах печени, или

же глиссонова ножка выделяется и лигируется en block

задним доступом, со стороны ворот печени (рис. 5).

Рис. 4. Раздельное лигнрование элементов правой печеноч-

ной ножки при ПГГЭ

605

Онкохирургия

Рис. 5. Выделение правой печеночной ножки блоком при

ПГГЭ

При стандартных ОРП (в случаях очаговых образо-

ваний небольших размеров, свободных глиссоновых

и кавальных воротах печени) оптимальным способом

сосудистой изоляции является полная изоляция удаля-

емой половины печени — перевязка портальной ножки

и печеночной вены до этапа разделения паренхимы

печени (рис. 6). Объем кровопотери при этом варианте

ОРП был по нашим данным минимальным и составил

1177,8 ± 176,2 мл.

Рис. 6. Экстранаренхиматозная перевязка правой печеночной

пены

Ценность данного метода сосудистой изоляции пече-

ни определяется не только эффективным предупрежде-

нием операционной кровопотери, но и возможностью

606

выполнения резекции без ишемического воздействия

на паренхиму остающейся после резекции доли печени,

что чрезвычайно важно для больных с циррозом и дис-

трофическими изменениями паренхимы.

Факторами риска развития массивных интраопера-

ционных кровотечений, по нашим данным, являются:

• обширность очагового поражения печени (нали-

чие образований более 15 см в диаметре);

• цирротические (дистрофические) изменения

паренхимы;

• механическая желтуха;

• трудности (невозможность) подхода к сосудис-

то-секреторной ножке удаляемой доли с целью

лигирования.

В этих ситуациях объем интраоперационной крово-

потери значительно превышал кровопотерю, имевшую

место при стандартных ОРП. Основной причиной воз-

никновения профузных кровотечений является пов-

реждение магистральных сосудистых структур печени.

В целях профилактики массивной кровопотери при

новообразованиях гигантских размеров, особенно

при гемангиомах, считаем необходимым выполнять в

предоперационном периоде рентгенэндоваскулярную

окклюзию артерий, питающих опухоль, — с целью умень-

шения ее размеров, кровенаполнения и развития гипер-

коагуляционной реакции системы гемостаза. Следует

использовать максимально удобный доступ, вплоть до

торакоабдоминального, широкую мобилизацию печени.

Целесообразно использовать методику полного выклю-

чения печени из кровообращения, заключающуюся в

пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней

полой вены в под- и надпеченочных отделах.

Выделение и лигирование печеночной вены и корот-

ких печеночных вен в этих случаях следует выполнять

не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения

паренхимы. Абсолютно показанным является использо-

вание Cell Saver.

На объем интраоперационной кровопотери у боль-

ных с циррозом печени влияли прежде всего пор-

тальная гипертензия и нарушения в свертывающей

системе крови, а также высокая плотность паренхимы,

создававшая трудности в прецизионности выделения

трубчатых структур. При небольших размерах новооб-

разований у больных с циррозом следует ориентиро-

ваться на выполнение сегментарных резекций печени,

ОРП показаны только при образованиях полисегментар-

ной локализации. С целью профилактики операционной

кровопотери показано проведение дооперационной

коррекции системы гемостаза, проведение анестезии с

пониженными цифрами ЦВД, использование Cell Saver,

прецизионной техники разделения паренхимы.

Обширные резекции печени

У больных с механической желтухой необходи-

мо выполнение билиарной декомпрессии и коррек-

ции системы гемостаза в предоперационном периоде.

Выполнение ОРП возможно при уровне билирубина не

выше 150 мкМоль/л.

При невозможности подхода в воротах печени к

сосудисто-секреторной ножке показан фиссураль-

ный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной

связки и нижней полой вены под печенью.

Внедрение в практику и регулярное использование

вышеуказанных принципов, наряду с совершенство-

ванием техники операции, позволили нам снизить за

последние годы объем кровопотери при ОРП в 2 раза

(с 4058,9 ± 444,6 до 2161,7 + 155,2 мл, р < 0,05).

Осложнения и летальность

после обширных резекций

печени

Снижение объемов интраоперационной кровопо-

тери, возможность выполнения резекций без пережа-

тия гепатодуоденальной связки и устранение, таким

образом, фактора ишемического повреждения печени,

использование прецизионной техники при разделении

паренхимы имело следствием значительное улучшение

непосредственных результатов ОРП. Так, если в начале

1980-х годов летальность после обширных резекций, по

данным зарубежных статистик, колебалась от 20 до 33%,

то к началу 90-х годов она снизилась до 4,4—13,3%, а в

последние годы у больных без цирроза печени — до

2—6% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et aL, 1995).

По данным отечественных авторов, летальность

после ОРП несколько выше и составляет 4,1—9,5%

(Вишневский В.А. и соавт., 2003; Готье СВ., 1998;

Патютко Ю.И. и соавт., 2001), а при радикальных опера-

циях по поводу альвеококкоза печени достигает 16,2%

(Журавлев В.А., 2000). В то же время, послеоперацион-

ная летальность при выполнении ОРП по поводу рака на

фоне цирроза остается на высоких цифрах и варьирует

от 14 до 32% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al.,

1986).

Острая послеоперационная печеночная недоста-

точность — одно из наиболее тяжелых осложнений

обширных резекций печени, основные причины разви-

тия которого состоят в низком дооперационном функ-

циональном резерве печени или недостаточном объеме

оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать

его развитию могут массивная интраоперационная кро-

вопотеря, длительный период тепловой ишемии печени,

а также длительный период артериальной гипотензии.

При развитии прогрессирующей печеночной недо-

статочности должны быть исключены такие причины

ее возникновения, как тромбоз печеночной артерии

или воротной вены, тромбоз печеночных вен или били-

арная обструкция. Послеоперационная печеночная

недостаточность различной степени выраженности

отмечена нами у 43,8% больных, перенесших ОРП,

при этом тяжелая форма недостаточности с леталь-

ным исходом имела место в 8,3% случаев. На степень

выраженности этого осложнения, по нашим данным, не

оказывали влияния такие факторы, как длительность

пережатия гепатодуоденальной связки, наличие хро-

нического гепатита, но была выявлена определенная

статистическая зависимость тяжести печеночной недо-

статочности от обширности резекции печени, наличия

сопутствующего цирроза и объема интраоперационной

кровопотери.

Такие осложнения, как послеоперационные внут-

рибрюшные кровотечения, желчеистечения и фор-

мирование наружных желчных свищей, правосто-

ронних поддиафрагмальных абсцессов, реактив-

ный правосторонний плеврит, как правило, являются

следствием неполного гемо- и желчестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и две-

надцатиперстной кишки с массивными кровотече-

ниями — одно из нередких осложнений, возникающих

после ОРП. Как правило, оно развивается после тяжело-

го течения операционного периода с массивной интра-

операционной кровопотерей или длительной ишемией

печени, нередко— на фоне развития острой послео-

перационной печеночной недостаточности, которая в

свою очередь усугубляется после кровопотери и при-

обретает необратимый характер.

Летальность ближайшего послеоперационного пери-

ода после ОРП за последние годы составила по нашим

данным 5,4% и была обусловлена развитием тяжелых

форм послеоперационной печеночно-почечной недо-

статочности. Первостепенное значение в профилактике

данного осложнения приобретает необходимость тща-

тельного отбора больных для выполнения ОРП, прежде

всего, на основе оценки дооперационного функцио-

нального резерва печени.

Проведенный нами анализ информативности основ-

ных параметров функционального резерва печени

показал, что наиболее чувствительными лабораторны-

ми показателями, отражающими вероятность развития

тяжелой формы печеночной недостаточности, оказа-

лись дооперационные уровни альбумина и протеина

С. Кроме этого было выявлено, что объем остающийся

после резекции паренхимы печени в группе больных

с тяжелой формой печеночной недостаточности был

607

Онкохирургия

достоверно меньшим, чем в группе пациентов, имевших

легкие нарушения функционального состояния печени.

По нашему мнению, окончательное решение вопроса

о переносимости больным ОРП должно приниматься на

основании оценки его общего состояния, а также соот-

ношения объема остающейся после резекции паренхи-

мы и показателей функционального состояния печени:

щ при нормальных функциональных показателях и

отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний

сердечно-сосудистой системы, органов дыхания счи-

таем возможным выполнение 80% объема резекции;

• при уровне альбумина ниже 35 г/л, протеина С

ниже 70% или наличии тяжелых сопутствующих

заболеваний, старческого возраста объем остаю-

щейся после резекции паренхимы печени должен

быть не менее 40% от дооперационного объема

непораженной паренхимы.

Портальная венозная

эмболизация

Необходимость выполнения обширных резекций

печени больным с низким функциональным резервом

или недостаточным объемом остающейся после резек-

ции паренхимы явилась стимулом к поиску методов,

позволяющих снизить риск развития пострезекционной

печеночной недостаточности. С этой целью японскими

авторами был разработан и с 1986 г. активно исполь-

зуется метод дооперационной портальной венозной

эмболизации (ПВЭ). Задача метода заключается в сти-

муляции компенсаторной гипертрофии остающейся

после резекции доли печени путем эмболизации ворот-

ной системы доли, пораженной опухолью и перерас-

пределении, таким образом, портального кровотока.

Экспериментальными и клиническими работами было

показано, что метод ПВЭ вызывает отчетливую гипер-

трофию неэмболизированной доли печени и повыша-

ет ее функциональный резерв (Lee R.C. et al, 1993;

Denys A. L. et al., 2000; Гранов A.M. и соавт., 2002).

При этом интенсивность компенсаторной гипертрофии

неэмболизированной доли, которая продолжается в

течение 6 недель после ПВЭ, выражена в максимальной

степени в течение первых 2 недель.

Для выполнения ПВЭ используются 2 доступа:

наиболее часто применяемый — чрескожный чреспече-

ночный и доступ через v. ileocolica, который предусмат-

ривает выполнение минилапаротомии с последующим

введением полиэтиленового катетера размером 7 F

через вышеуказанную вену в воротную вену (Makuuchi

et al.,1990).

Большинство авторов отмечают, что портальная

эмболизация легче переносится больными, чем арте-

риальная и не несет в себе риска развития тяжелых

осложнений. В доступной литературе есть указания

на единичные случаи гемобилии, формирование суб-

капсулярной гематомы, которые удавалось разрешить

с помощью консервативных мер. Встречаются также

отдельные ссылки на случаи попадания эмболизи-

рующего материала в портальную систему противо-

положной доли печени, которые, однако, не имели

серьезных последствий (TakayamaT., Makuuchi M.,

2004).

Основными показаниями к использованию метода

портальной венозной эмболизации являются: недоста-

точный резидуальный объем паренхимы печени; низ-

кий функциональный резерв, обусловленный циррозом

печени, механической желтухой у больных с опухоля-

ми проксимальных печеночных протоков. Ряд авторов

предлагают расширить показания к выполнению доопе-

рационной ПВЭ за счет больных с активным гепатитом

В, стеатозом и стеатофиброзом печени, а также паци-

ентов, имевших в анамнезе артериальную химиоэмбо-

лизацию или множественные курсы неоадьювантной

химиотерапии.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского метод

ПВЭ используется с 1996 г. для подготовки больных к

радикальным хирургическим вмешательствам по пово-

ду первичных и метастатических опухолей печени.

В качестве эмболизирующего состава нами исполь-

зуется разработанный в Институте хирургии биоло-

гический окклюзирующий материал РАБР0М, создан-

ный на основе фибронектина, получаемого из крио-

преципитата — препарата плазмы донорской крови.

Материал имеет видовую биосовместимость, обладает

низкой начальной вязкостью (0,005—0,01 Пас), задан-

ным временем отвердения (от 3 до 10 мин), рентге-

ноконтрастностью и активными антибактериальными

свойствами.

Показаниями к выполнению ПВЭ у наших паци-

ентов были недостаточный объем паренхимы левой

доли печени в сочетании у 25% из них с хроническим

гепатитом, у 12% — с циррозом печени и у 18% — со

старческим возрастом и тяжелыми сопутствующими

заболеваниями. По данным компьютерной томогра-

фии, а также результатам последующей интраопе-

рационной ревизии при выполнении ОРП нами была

отмечена отчетливая гипертрофия неэмболизиро-

ванной левой доли печени. При этом максимальное

увеличение объема паренхимы имело место на сроке

в 1 месяц после портальной венозной эмболизации

(рис.

8).

608

Обширные резекции печени

Рис. 7. Компьютерная томограмма больной Л. до ПВЭ

Рис. 8. Компьютерная томограмма той же больной после

ПВЭ

Все пациентам после ПВЭ выполнены оперативные

вмешательства в объеме правосторонней гемигепа-

тэктомии или правосторонней расширенной гемиге-

патэктомии. При этом было отмечено значительно

более легкое течение ближайшего послеоперационно-

го периода по сравнению с группой больных, опериро-

ванных без предварительной эмболизации. Летальных

исходов в группе больных, оперированных после ПВЭ,

не было.

24 НО лекций по хирургии

Функциональное состояние

печени в отдаленные сроки

после обширных резекций

Выполнение обширных и, в особенности предельно

обширных резекций печени (расширенных право- и

левосторонних гемигепатэктомий) приводило, по нашим

данным, к значительным нарушениям функционального

состояния печени, которые, как правило, носили вре-

менный характер и устранялись по мере развития про-

цессов регенерации печени и стабилизации состояния

больного. Было проведено в динамике исследование

комплекса биохимических показателей, параметров

органной гемодинамики, изучено течение процессов

регенерации резецированной печени.

В ранние сроки после ОРП, выполненных в объеме

правосторонней и расширенной правосторонней геми-

гепатэктомий, были отмечены транзиторная билиру-

бинемия различной степени выраженности (у 69,7%

больных), снижение показателей белоксинтезирующей

функции печени, кратковременная гипергликемия. Если

уровень сахара возвращался к исходному уровню на

2—3-е сутки послеоперационного периода, то показа-

тели билирубина, альбумина — к 30-м суткам, псевдо-

холинэстеразы — через 2—3 месяца после операции.

У больных же с тяжелой формой печеночной недо-

статочности выявленные изменения биохимических

показателей прогрессировали и не имели тенденции к

разрешению.

Исследование с помощью метода дуплексного ска-

нирования параметров гемодинамики печени выявило

появление после выполнения обширных и предельно

обширных резекций печени признаков умеренно выра-

женной портальной гипертензии, что выражалось в

увеличении площади селезенки, а также в снижении

показателей линейной и объемной скоростей крово-

тока в воротной вене. Данные изменения появлялись

в раннем послеоперационном периоде и сохранялись

до 1 года после операции, после чего возвращались к

дооперационному уровню. У больных с тяжелой пече-

ночной недостаточностью изменения портального кро-

вообращения носили значительно более выраженный

характер (р < 0,05).

Исследование в динамике резидуального объема

паренхимы печени (по данным компьютерной томог-

рафии) показало, что после выполнения ПГГЭ уже

в течение 1-й недели послеоперационного периода

отмечается его резкое увеличение (на 77,5%), что обус-

ловлено сочетанием процессов активной регенерации

гепатоцитов и отека паренхимы. Остаточный объем

609

Онкохирургия

печени в полной мере достигал дооперационного объ-

ема непораженной паренхимы к б мес после операции.

Полноценное восстановление функций печени после

ОРП происходит в течение 1—1,5 лет после операции.

При сопутствующем циррозе не происходит полного

восстановления объема органа, существенно снижают-

ся темпы восстановления функционального состояния

печени и увеличиваются сроки реабилитации больных.

Резюмируя вышеизложенное следует отметить, что

обширные анатомические резекции печени имеют в

настоящее время несомненную востребованность пре-

жде всего как основной метод лечения больных со зло-

качественными новообразованиями печени, который

позволяет добиться значительного продления жизни,

улучшения ее качества, а в ряде случаев и полного

излечения пациентов.

В лечении больных с обширными доброкачественны-

ми новообразованиями печени, и прежде всего с гига-

нтскими гемангиомами, а также в лечении пациентов с

обширными паразитарными кистозными поражениями

(эхинококкозом, альвеококкозом печени), гнойно-абс-

цедирующими процессами в одной из долей печени

серьезной альтернативы выполнению ОРП также не

существует.

За последние годы появилось еще одно серьезное

показание к выполнению ОРП, на котором следует оста-

новиться отдельно. С широким внедрением в практику

метода лапароскопической холецистэктомии отмечает-

ся высокий удельный вес значительно более тяжелой

травмы внепеченочных желчных протоков, нежели при

традиционной холецистэктомии. При этом за счет тер-

мического воздействия на ткани нередко происходит

полное разрушение не только конфлюенса, но и одного

из долевых печеночных протоков, разобщение сегмен-

тарных протоков, что создает чрезвычайные сложности

реконструктивного вмешательства и влечет за собой

сомнительный прогноз. В этих ситуациях, как показал

опыт Института хирургии, целесообразным и оправдан-

ным является выполнение гемигепатэктомии на стороне

повреждения протоков. Отдаленные результаты таких

вмешательств можно расценивать как хорошие и вполне

удовлетворительные.

В то же время, несмотря на наблюдаемое в послед-

ние годы снижение частоты осложнений и послеопе-

рационной летальности, ОРП продолжают оставаться

операциями высокого хирургического риска как в плане

возникновения массивных интраоперационных крово-

течений, так и развития острой послеоперационной

печеночной недостаточности, что особенно актуально

в нестандартных ситуациях— при гигантских новооб-

разованиях, локализации патологического очага в пор-

тальных и особенно кавальных воротах печени, а также

у больных с циррозом печени.

В связи с этим, для снижения риска развития тяже-

лых осложнений, данные операции должны выпол-

няться только в специализированных хирургических

стационарах гепатологического профиля, обладающих

необходимым диагностическим и хирургическим осна-

щением, а также имеющих кадры хирургов и анестезио-

логов необходимого уровня квалификации.

Литература

1. Вишневский В,А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З.

Операции на печени. М.: Миклош, 2003, 156 с.

Готье СВ. Хирургическая гепатология: трансплантация

печени, обширные резекции / Хирургия. 1998, №, с. 33—37.

3. Гранов A.M., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Современные

тенденции в комбинированном хирургическом лечении

первичного и метастатического рака печени / Анналы

хирургической гепатологии. 2002, т. 7, № 2, с. 9—17.

Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции пече-

ни. Киров, Издательство Саратовского Университета,

1986,

214

с.

5. Журавлев В. А. Радикальные операции у «неоперабельных»

больных с очаговыми поражениями печени. Киров, ГИПП

«Вятка», 2000, 224 с.

6. Пат ют ко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных

опухолей печени. М., Практическая медицина, 2005,312 с.

7. BelghitiJ., Regimbeau J.M., Durand F. et al. Resection of hepa-

tocellular carcinoma: a European experience on 328 cases /

Hepato-Gastroenterology, 2002, v. 49, p. 41—46.

8. Belli 6., D'Agostino A., Ciciliano F. et al. Liver resection for

hepatic metasteses: 15 years of experience / J. Hepatobiliary

Pancreat. Surg. 2002, v. 9, p. 607—613.

9. Bismuth H., Chiche L, Castaing D. Surgical Treatment of

Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: Experience

with 68 Liver Resections. World J. Surg. 1995, v. 19, p. 35—41.

10. Couinaud С Etudes Anatomiques et Chirurgicales. Paris:

Masson. 1957. —

11. Farmer D.G., Rosove M.H., Shaket A., Busuttil R.W. Current

treatment modalities for hepatocellular carcinoma. Ann.

Surg. 1994, v. 219, p. 236—247.

12. Denys A.L., Abehsera M., Leloutre B. et al. Intrahepatic hemo-

dynamic changes following portal vein embolization: a prospective

Doppler study. Eur. Radiol. 2000, v. 10, p. 1703—1707.

13. Iwatsuki S., Starzl Т.Е. Hepatic Resections for Metastatic

Tumors. In Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. New

York 1989, p. 191—194.

14. Kawasaki S., Imamura H., Kobayashi A. et al. Results of

surgical resection for patients with hilar bile duct cancer

application of extended hepatectomy after biliary drainage

610