Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Опухоли тонкой кишки в практике хирурга

Рентгенологическое исследование тонкой кишки

представляет порой значительные трудности. В то же

время многие авторы сообщают о высокой частоте

ошибок при его проведении. В связи с тем, что рент-

генологические методы не во всех случаях позволяют

устанавливать правильный диагноз и диагностический

период растягивается иногда на 12 месяцев, оправдан

поиск более совершенных и информативных методов.

К таковым можно отнести двухбалонную энтероско-

пию — эндоскопическое исследование тонкой кишки.

Между тем техническая сложность данной методики,

необходимость глубокой седации или даже общей анес-

тезии для ее выполнения и высокая стоимость диаг-

ностического оборудования не обеспечили широкого

распространения метода. По-видимому, он малоперс-

пективен для исследования подвздошной кишки.

С 2000 года в мировую практику введена мето-

дика видеокапсульной эндоскопии. В июле 2003 года

Управление по контролю за лекарственными средства-

ми США (FDA) определило капсульную эндоскопию как

основной инструмент в выявлении патологии тонкой

кишки. По мнению большинства исследовательских цен-

тров, эндоскопическая капсульная технология является

самой чувствительной в диагностике заболеваний тон-

кой кишки. Суть методики заключается в следующем.

Пациент проглатывает устройство (рис. 3) размером 23 х

11 мм (чуть больше лекарственной капсулы), содержащее

миниатюрную цветную видеокамеру, радиопередатчик,

источник света и аккумулятор, обеспечивающий функ-

ционирование прибора в течение 8 часов. Видеокапсула

передвигается вдоль пищеварительного тракта посредст-

вом перистальтики, при этом видеокамера фиксирует

изображение слизистой оболочки кишечника с частотой

2 кадра в секунду. Полученная информация по бес-

проводной связи передается датчикам, размещенным

на теле пациента в определенной последовательности,

и сохраняются в записывающем устройстве, которое

пациент носит на поясе. В дальнейшем изображения

желудочно-кишечного тракта пациента считывается пер-

сональным компьютером для оценки врачом-исследова-

телем. Положительными качествами данной методики

является ее неинвазивность, безболезненность, возмож-

ность амбулаторного проведения исследования. Вместе с

тем существуют недостатки и ограничения возможности

применения данного метода. Так, наиболее существен-

ным недостатком методики является неуправляемость

движений капсулы и отсутствие возможности проведе-

ния биопсии выявленных патологических образований.

Кроме того, противопоказанием к проведению видео-

капсульной эндоскопии является наличие признаков

нарушения проходимость желудочно-кишечного тракта.

Рис. 3. Внешний нид устройства для капсульной эндоскопии

Диагностическая программа при осложнениях опухолей

тонкой кишки диктуется их характером и, естественно,

имеет весьма редуцированный объем.

Лечение

Основной метод лечения опухолей тонкой кишки —

хирургическая операция. Вид оперативного вмеша-

тельства определяется в первую очередь характером и

локализацией опухоли, наличием осложнений и общим

состоянием больного.

При доброкачественных опухолях размером менее

1 см считается допустимым иссечение опухоли в преде-

лах здоровых тканей. Это возможно осуществить, если

опухоль располагается по свободному краю кишки. При

расположении опухоли на боковых стенках целесооб-

разно выполнить резекцию в три четверти. Если опухоль

локализуется по брыжеечному краю, то возможна лишь

циркулярная резекция участка кишки с опухолью.

При размерах опухоли, превышающей 1 см, необхо-

димо выполнение резекции тонкой кишки. Эта общехи-

рургическая повседневная операция выполняется по

хорошо известным классическим принципам.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей

тонкой кишки должно быть основано на строгом соб-

людении онкологических принципов. Резекция тонкой

кишки должна осуществляться отступя от края опухоли

не менее 10 см вместе с удалением соответствующего

сегмента брыжейки с расположенными в ней лимфати-

ческими узлами. Если метастазы расположены у устьев

верхней и нижней брыжеечных артерий (в корне бры-

жейки), то радикальная операция невозможна.

При локализации опухоли в дистальных сегментах

подвздошной кишки (в пределах участка в 20 см от

621

Онкохирургия

илеоцекального угла) особенности кровоснабжения и

метастазирования требуют вместе с резекцией кишки

выполнения правосторонней гемиколэктомии с наложе-

нием илеотрансверзоанастомоза.

Операции, выполняемые по поводу осложнений

злокачественных опухолей тонкой кишки, по объему

и характеру неотличимы от плановых. К сожалению,

радикальные операции оказываются невыполнимыми

у 50—60% больных. Показанием к паллиативным вме-

шательствам при раке и саркоме наиболее часто явля-

ется обтурационная кишечная непроходимость при

наличии отдаленных метастазов опухоли. При этом

целесообразно наложение обходных анастомозов. При

кровоточащих опухолях с наличием обширных мета-

стазов надежно осуществить гемостаз возможно лишь

с помощью паллиативной резекции кишки. Ее следует

считать целесообразной также в поздних стадиях кар-

циноида, ибо возможно проведение специфической

терапии метастазов.

Комбинированноелечение рядом авторов предпри-

нималось при саркомах тонкой кишки. Радикальную

операцию дополняли лучевой или химиотерапией

(циклофосфан, тиотеф, фторафур и др.). Опыт такого

лечения невелик и результаты нельзя назвать удов-

летворительными: послеоперационная летальность

высока, а рецидивы часты. В большей степени следу-

ет рассчитывать на успех комбинированного лечения

при карциноидах. Как уже говорилось, радикальная

операция при карциноидах выполняется по тем же

онкологическим принципам, что при раке и саркомах.

Общепризнанна точка зрения, что даже при наличии

близкого или отдаленного метастаза, который нельзя

удалить, не противопоказано удаление первичной

опухоли. В отличие от других злокачественных ново-

образований иссечение первичной карциноидной

опухоли не приводит к ускорению роста метастазов.

При множественных метастазах злокачественных

опухолей в печень может использоваться химиоэм-

болизация печеночных сосудов и программная гепа-

топерфузия с использованием химиотерапевтических

препаратов.

Доказательством эффективности химиотерапии

при злокачественных опухолях является достовер-

ное увеличение сроков жизни. Однако использование

этого критерия при карциноидах затруднительно из-за

большой вариабельности в течение заболевания и

недостатка числа случаев использования химиотера-

пии.

Результаты хирургического лечения доброкачес-

твенных опухолей вполне удовлетворительные, пос-

леоперационная летальность не превышает 2—3%.

622

После различных операций у больных со злокачест-

венными опухолями тонкой кишки ближайшие резуль-

таты также можно считать удовлетворительными.

Послеоперационная летальность составляет 2—5%.

Средние цифры послеоперационной летальности с

включением в статистику запущенных стадий заболе-

вания и осложненных форм увеличиваются до 13%.

Длительность выживания у больных со злокачест-

венными опухолями тонкой кишки в среднем равна

30,5 месяцам, подвздошной кишки — 33,5 месяца.

Лучшие результаты хирургического лечения в отда-

ленные сроки наблюдаются у больных с лейоимиосар-

комами: 5-летняя выживаемость наблюдается у 40%

больных. У больных с аденокарциномой этот показатель

равен 36%, при лимфосаркомах — 20%, карциноидах —

50,5%.

Литература

1. Губергриц А.Е., Линевский Ю.В. Болезни тонкой кишки. М.:

Медицина, 1975, 208 с.

Ефремов А.В., Эристави К. Д. Заболевания двенадцати-

перстной кишки. М.: Медицина, 1969, 360 с.

Крышень П.Ф., Пругло Ю.В. Морфологическая диагности-

ка заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Киев: Здоров'я. 1978,184 с.

4. Овнатанян К.Т., Тарнопольский A.M. Опухоли тонкой кишки

и ее брыжейки. Киев: Здоров'я, 1966.

5. Ратнер Ю.А. Опухоли кишечника. Казань, 1962.

6. Якушин В.И. Опухоли тонкой кишки. М.: Медицина,

1972.

7. Ament M. A. Large investment for small intestinal endoscopy.

Gastrointest. Endosc. 1983, v. 29, p. 59—60.

8. Barclay T.H.C., Schapira D.V. Malignant tumors of the small

untestine. Cancer. 1983, v. 51, № 5, p. 878—881.

9. Bruphy C. Canow C.E. Primary Small Bowel malignant Tumors.

Unrecognized until Emergent Laparotomy. Amer. Surg. 1989,

v. 55, № 7, p. 408—412.

10. Johnson A.M., Harman F.K, Hanks J.B. Primary small bowel

malignancies. Amer. Surg. 1985, v. 51, № 1, p. 31—36.

11.

Martin R.6. Malignant Tumors of the small Intestine. Surg.

Clin. North Am. 1986, v. 66, N° 4, p. 779—785.

12. Norberg K.A., Emas S. Primary tumors of the smalt intestine.

Am. J. Surg. 1981, v. 142, № 3, p. 560—573.

13. Ouriell K., Adams J.T. Adenocarcinoma of the small intestine.

Am. J. Surg. 1984, v. 147, № 1, p. 66—71.

14. Ring N.J., Beckly D.E. Radiological and endoscopic diagnosis

of intrapapillary carcinoma of the diodenum. Clin. Radiol.

1981, v. 32, № 2, p. 81—84.

15. Silberman »., Chrichlow R.W., Caplan H.S. Neoplasms of the

smalt bowel. Ann. Surg. 1973, v. 180, Ns 1, p. 150—161.

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ХИРУРГ

О РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.И. Чиссов,Д.Д. Пак, Э.К. Сарибекян

Рак молочной железы занимает первое место среди

онкологических заболеваний у женщин. В подавляющем

большинстве случаев его диагностируют после обнару-

жения уплотнения в молочной железе. К сожалению,

при различных видах профилактических осмотров

медицинские работники активно выявляют не более

20% больных. От общего хирурга требуется поста-

новка предварительного диагноза. Он обязан владеть

методикой пальпации молочных желез для выявления

уплотнений и обладать знаниями принципов уточня-

ющей диагностики характера новообразования с тем,

чтобы своевременно направлять пациенток к онкологу

при подозрении на наличие злокачественного новооб-

разования. Кроме того, он должен иметь представление

о принципах оперативного лечения, лучевой и химиоте-

рапии этой распространенной опухоли.

Эпидемиология

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) увели-

чивается с возрастом, начиная с 40 и пиком в 60—65 лет.

Заболеваемость и смертность женщин от рака молочной

железы за последнее десятилетие возрастает во всех

странах мира. В экономически развитых странах с начала

80-х годов XX века РМЖ стал наиболее частой формой

онкологической патологии у женщин, в связи с чем диа-

гностика и лечение данного заболевания превратились в

важнейшую социальную и медицинскую задачу.

Самые высокие стандартизованные показатели

заболеваемости раком молочной железы зарегистри-

рованы в США, где РМЖ составляет 32% от всех впер-

вые диагностированных случаев рака у женщин. Риск

развития инвазивного рака в течение жизни составляет

12,6% (1 из 8 женщин). Показатели в Западной Европе

значительно ниже, и самые высокие зарегистрированы

во Франции (86 на 100 000 женщин). Самая низкая забо-

леваемость раком молочной железы регистрируется

в странах Африки (Алжир— 10 на 100 000 женщин)

и Азии (Таиланд — 14,6 на 100 000 женщин).

В России в структуре заболеваемости злокачествен-

ными новообразованиями у женщин рак молочной железы

вышел на первое место и в 2005 году, составив 19,8%, стан-

дартизованный показатель — 40,9 на 100 000 женщин. При

этом процент прироста за 10 лет с 1996 по 2005 гг. достиг

33,8%. Средний возраст больных 58,3 года. Несмотря на

улучшение результатов диагностики и лечения, смерт-

ность от рака молочной железы в России не снижается

из-за выявления заболевания в поздниестадии. В 2005 го-

ду рак молочной железы I—И стадий диагностирован

у 61,8% больных, III стадии — у 25,9%, IV стадии —

у 11,5%.

Уровень заболеваемости раком молочной железы

в различных регионах России не одинаков. Наиболее

высокие показатели отмечены в мегаполисах — Москве

(50,99), Санкт-Петербурге (49,4), Хабаровском крае

(45,12), Ростовской (43,11), Калининградской (50,43),

Иркутской (47,54), Московской (43,1) областях. Самая

низкая заболеваемость — в Республике Тыва (28,11),

Республике Дагестан (22,41).

Факторы риска

развития рака

Учет всех факторов, которые могут способствовать

развитию рака молочной железы, вряд ли возможен и

целесообразен, а отсутствие их не гарантирует от заболе-

вания, поэтому в практической работе для оценки риска

заболевания принято учитывать наиболее важные:

• раннее менархе (до 12 лет);

• позднее наступление менопаузы (после 55 лет);

• поздние первые роды (после 30 лет) и нерожав-

шие женщины;

• возраст старше 50 лет;

• атипическая гиперплазия ткани молочной железы;

• наличие семейного рака молочной железы (особен-

но рака у прямых родственниц в пременопаузе);

• мутации генов BRCA-1, BRCA-2;

• рак молочной железы в анамнезе.

Генетические факторы. Доказано наличие наследс-

твенной предрасположенности к раку молочной желе-

зы. Исходя из этого, все случаи рака молочной железы

условно подразделяют на:

• спорадический рак (~ 68%), при котором нет слу-

чаев рака молочной железы у обоих родителей в

двух поколениях;

623

• семейный рак (~ 23%). При нем отмечаются слу-

чаи рака молочной железы у одного или несколь-

ких кровных родственников;

ш генетически предрасположенный рак (- 9%).

Наблюдаются случаи рака молочной железы у

кровных родственников, а также ассоциирован-

ный рак (яичников, толстой кишки).

Выявлены мутации генов, вызывающие возникнове-

ние рака молочной железы: BRCA-1, с риском возникнове-

ния рака к 70 годам в 70%, и BRCA-2 (риск возникновения

рака ~ 80%). В этих семьях отмечают многочисленные

случаи заболевания родственников 1-й и 2-й степени

родства раком молочной железы и раком яичников.

Гормональное влияние. Гормоны играют важ-

ную роль в развитии и функционировании молочной

железы, а также в патогенезе рака молочной железы.

Ведущая роль принадлежит эстрогенам, которые ока-

зывают влияние на ткань молочной железы, начиная с

антенатального периода (эстрогены матери, проникаю-

щие через плаценту) и до старости (синтез эстрогенов

в жировой клетчатке за счет ароматизации андростен-

диола). Развитие ткани молочной железы начинается

с появлением менструального цикла, а окончательная

дифференцировка ткани происходит во время бере-

менности, поэтому считается, что между этими собы-

тиями воздействие на ткань железы различных факто-

ров (радиация, эстрогены) может оказывать наиболее

повреждающее действие. Поскольку раннее начало

менструаций и поздние первые роды увеличивают этот

интервал, понятной становится и роль данных факторов

для риска развития рака молочной железы. Применение

заместительной гормонотерапии с целью лечения пато-

логического климакса и остеопороза также привело к

увеличению риска развития рака молочной железы.

Ионизирующая радиация. Женщины, которым

многократно проводилось рентгенологическое обсле-

дование грудной клетки в связи с туберкулезом или

проводилась лучевая терапия на средостение, болели

раком молочной железы значительно чаще. В Японии

отмечалось также увеличение частоты заболевания

раком молочной железы среди выживших после атом-

ных бомбардировок. Наибольший риск отмечен при

облучении молочной железы в возрасте между 10 и

20 годами, что опять же указывает на высокую «уяз-

вимость» к канцерогенным факторам не закончившей

дифференцировку ткани железы. С диагностическими

рентгенологическими исследованиями можно связать

менее 1% случаев рака молочной железы.

Фактор питания. Многочисленные исследования

установили связь между употреблением животных

жиров и возникновением рака молочной железы, одна-

624

ко механизм влияния диеты на развитие рака не ясен. ,

Повышение риска рака молочной железы связывают с '.

повышением синтеза эстрогенов в жировой клетчатке у г

женщин с избыточной массой тела. /

Диагностика заболеваний

молочной железы

Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении,

с опущенными, а затем поднятыми руками. При этом

отмечают наличие асимметрии, деформации контура, '

отек или гиперемию кожи молочной железы. Можно

заметить расширение подкожной венозной сети, дефор-

мацию ареолы, изменение положения соска.

Консистенция молочной железы зависит от соотно-

шения железистой, жировой и соединительной ткани

и меняется в зависимости от фазы менструального

цикла, поэтому оптимальным для обследования считает-

ся период с 7-го по 14-й день цикла. При наличии жалоб

целесообразно начинать осмотр с противоположной

(здоровой) железы, чтобы явные клинические находки

не отвлекали врача от детального обследования обеих

желез. Пальпацию проводят обязательно в положении

и стоя, и лежа. Вначале проводят поверхностную паль-

пацию, а затем глубокую. При поверхностной пальпа-

ции определяют консистенцию ткани железы, наличие

уплотненных участков или опухолей, взаимоотноше-

ние их с окружающими тканями. При поверхностных

опухолях возможно определение симптомов «площад-

ки» и «умбиликации». При глубокой пальпации необ-

ходимо определить плотность опухоли, ее размеры,

форму, характеристику (четкость) краев, спаянность с

окружающими структурами, наличие в ткани железы

других узлов и уплотнений. «Мастопатийные» участ-

ки уплотнения заметно размягчаются либо перестают

определяться при изменении направления пальпации.

При втянутых сосках необходимо обратить внимание

на изъязвление и мацерацию. В положении лежа легче

пальпировать все отделы железы, особенно при ее

больших размерах. Обязательный элемент обследова-

ния — пальпация лимфатических узлов. Необходимо

тщательное обследование регионарных лимфатических

узлов (подмышечных и надключичных с обеих сторон)

с целью выявления уплотнения одного или нескольких

лимфатических узлов, связь их между собой и с окру-

жающими тканями, что может указывать на поражение

метастазами. Для улучшения доступа к подмышечным

лимфатическим узлам пациентка должна полностью

расслабить руку. Степень расслабления мышц врач

контролирует, придерживая предплечье. Пальпацию

Что должен знать хирург о раке молочной жр/ieju

надключичных лимфатических узлов лучше проводить,

находясь позади пациентки.

Ультразвуковое исследование. Основные показа-

ния к проведению УЗИ:

1. Обследование молочных желез у пациенток с

увеличенным содержанием железистой или фиброзной

ткани (молодые женщины, беременные и кормящие,

подростки).

2. Уточнение характера пальпируемых образований

(кист или солидных опухолей).

3. Оценка непальпируемых образований, выявлен-

ных при скрининговой маммографии.

4. Коррекция движения иглы при биопсии непаль-

пируемых или нечетко локализуемых опухолей.

5. Контроль эффективности лечения.

6. Контроль состояния имплантированных протезов.

Его преимущества: возможность использования у моло-

дых женщин, отсутствие вредного влияния на организм.

Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака,

поскольку не всегда выявляет микрокальцинаты и пере-

стройку структуры ткани железы, характерные для рака

in situ. При направлении на УЗИ необходимо указать пред-

варительный диагноз, желательно провести маркировку

(на коже) участка железы, где обнаружены изменения.

Предпочтительно использовать аппараты с линей-

ным датчиком 7,5—10 МГц. При наличии патологических

образований оцениваются края и форма, акустический

эффект позади образования, внутренняя эхоструктура,

эхогенность, эффект компрессии на форму и внутрен-

нюю эхоструктуру, отношение высоты образования к

ширине (рис. 1). Необходимо также обследовать регио-

нарные лимфатические узлы.

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма при раке молочном

железы. Определяется узловое образование гипоэхотеннон

гетерогенной структуры с нечеткими неровными контурами

и дорожкой ослабления эхосигнала за ним

Маммография. Рентгенологическое исследо-

вание — основной метод ранней диагностики рака

молочной железы. Стандартно выполняются снимки

каждой железы в двух проекциях — горизонтальной

и вертикальной. При необходимости уточнения диа-

гноза используют нестандартные укладки, местную

компрессию, контрастные методы — дуктографию.

В интерпретации маммограмм учитывают:

• асимметрию плотности и васкуляризации симмет-

ричных участков желез;

• нарушения архитектоники железы;

• наличие опухолевидных образований: локализа-

ция, размер, плотность, форма, контуры;

• наличие микрокальцинатов;

• структуру и степень развития железистой ткани с

учетом возраста и гормонального статуса;

• состояние кожи, соска и ретромаммарного про-

странства;

• наличие патологически измененных лимфатичес-

ких узлов.

Наиболее частой находкой являются микрокальци-

наты и округлые образования различной плотности

(чаще — кисты, реже — солидные опухоли). Локальное

скопление обызвествлений наиболее характерно для

рака и возможно при наличии многолетних фиброа-

деном, в то время как округлые образования и локаль-

ная перестройка структуры, асимметрия плотности

и гиперваскуляризация характерны для инвазивного

рака (рис. 2). Рентгеноконтрастное исследование про-

токов молочной железы (дуктография) является чрез-

вычайно важным в дифференциальной диагностике

внутрипротоковых папиллом и рака молочной желе-

зы, позволяет уточнить

локализацию поражен-

ного участка.

Комп ьютерная

томография (КТ) и маг-

нитно-резонансная

томография (МРТ) явля-

ются вспомогательными

в диагностике первич-

ных опухолей молочной

железы, но чрезвычайно

важными в диагностике

распространенных про-

цессов, когда необхо-

димо найти первичную

опухоль при скрытом

раке, оценить состояние

Рис. 2. Маммограмма при раке Внутригрудных ЛИМфа-

молочной железы ТИЧеСКИХ уЗЛОВ, ИСКЛЮ-

625

Онкохирургия

чить метастатическое поражение печени, легких, костей

скелета.

Цитологическое исследование позволяет верифи-

цировать злокачественный процесс путем выявления

клеток рака или диагностировать доброкачественные

мастопатийные и пр. изменения, определяя наличие

и степень пролиферации и дисплаэии эпителиальных

клеток железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия

(ТАБ) — наиболее простой способ получения материала

для цитологического исследования. Используют обыч-

ный шприц для инъекций (V = 10,0 мл

). Иглу подводят к

опухоли или участку уплотнения, в шприце создают раз-

режение и проводят 2—3 движения иглой через опухоль

в разных направлениях. При извлечении иглы в шприце

поддерживают разрежение. Полученное содержимое

наносят на предметное стекло и передают морфологу.

Многие женщины замечают выделения из сосков,

которые могут быть самого разнообразного цвета.

Цитологическое исследование мазков обязательно

только при наличии кровянистых или обильных серо-

зных выделений из одного протока.

Иммуноцитохимическое исследование.

Исследование клеточного состава пунктата опухоли,

полученного путем тонкоигольной биопсии, позволяет

определять рецепторы стероидных гормонов — эстро-

генов и прогестеронов, а также другие факторы прогно-

за — С-егЬВ-2, р-53, Ki-67.

Гистологический метод анализирует тканевые

структуры органа, включающие и клеточный состав,

строму, соединительную ткань и пр., данный метод

является основополагающим в диагностике злокачес-

твенных новообразований, т.к. позволяет не только

верифицировать диагноз, но и определить форму рака,

степень его дифференцировки и злокачественности,

гистологическую форму, отличить инвазивный рак от

cancer in situ.

Иммуногистохимическим методом исследуют

молекулярно-биологические факторы прогноза, кото-

рые влияют на течение заболевания и выбор тактики

лечения рака молочной железы. К ним относятся рецеп-

торы стероидных гормонов (рецепторы к эстрогенам и

прогестерону), индекс пролиферативной активности

Ki-67, онкоген р53, онкопротеин Her2/new (C-erbB-2).

Уровень гормонорецепторов определяет индивидуаль-

ную гормоночувствительность опухоли, необходимую

для назначения гормонотерапии. Экспрессия рецепто-

ров эстрогенов определяется в 50—70% случаев рака

молочной железы.

Пограничными значениями для определения статуса

рецепторов эстрогена в ткани опухоли для различных

методик являются 10—100 фмоль/мг, при окрашивании

626

гистохимическим методом — не менее 10% клеток (мак-

симальное значение — 30—100%).

В настоящее время наибольшее внимание уделяют

гиперэкспрессии HER-2/new (c-erbB-2) как прогности-

ческому фактору, а также возможности использования

aHTH-HER-2/new антител для лечения рака молочной

железы как в сочетании с химиотерапией, так и само-

стоятельно. Гиперэкспрессия этого гена определяется в

ткани опухоли примерно у 1/3 больных раком молочной

железы и ассоциируется с плохим прогнозом и малой

чувствительностью к тамоксифену и химиотерапии.

Использование моноклональных антител к HER-2/new

(герцептин, транстузумаб) снижает резистентность

таких опухолей к определенным видам химиотерапии

и значительно повышает процент пациентов, у которых

удается добиться ремиссии.

Пролиферативная активность опухолевых клеток

(Ki-67) свидетельствует о степени агрессивности опу-

холи. Низкодифференцированные опухоли имеют более

высокую пролиферативную активность, чем высоко-

дифференцированные. Около 80% опухолей, гиперэкс-

прессирующих HER-2/new, имеют высокую пролифера-

тивную активность.

Использование специальной иглы (трепан-биопсия)

позволяет получить необходимое количество ткани для

гистологического и иммуногистохимического изучения

характера патологического процесса. Этот метод, так же

как и ТАБ, является амбулаторным, однако требует мес-

тной анестезии. При непальпируемых опухолях, микро-

кальцинатах, введение иглы проводят под контролем

УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).

При незлокачественных процессах через 6 месяцев

рекомендуется повторить маммографию, чтобы заре-

гистрировать рубцовые изменения в ткани железы.

Возможное осложнение — кровотечение из зоны пунк-

ции (перед исследованием необходимо оценить состо-

яние свертывающей системы). С целью профилактики

этого осложнения после биопсии рекомендуют прило-

жить груз (лед) на зону вмешательства.

Гистологические типы опухолей

молочной железы

1. Неинфильтрирующие:

1.1. Внутрипротоковый рак in situ.

1.2. Дольковый рак in situ.

2. Инфильтрирующие:

2.1. Инфильтрирующий протоковый рак.

2.2. Инфильтрирующий протоковый рак с преоб-

ладанием внутрипротокового компонента,

2.3. Инфильтрирующий дольковый рак.

Что должен знать хирург о раке молочной железы

2.4. Слизистый (медуллярный) рак.

2.5. Папиллярный рак.

2.6. Тубулярный рак.

2.7. Аденокистозный рак.

2.8. Секреторный рак.

2.9. Апокринный рак.

2.10. Рак с метаплазией:

2.10.1. Плоскоклеточного типа.

2.10.2. Веретеноклеточного типа.

2.10.3. Хондроидного и остеоидного типа.

2.10.4. Смешанного типа.

3. Болезнь Педжета (рак соска).

4. Саркома.

5. Лимфома (первичная).

6. Метастазы опухолей других органов.

Опухолевые маркеры — вещества белковой и дру-

гой природы, повышенное содержание которых в крови

и других биологических жидкостях может указывать на

наличие или прогрессирование опухолевого процесса.

Рутинное использование сывороточных опухолево-ассо-

циированных маркеров (раково-эмбриональный антиген,

СА-15.3, СА-125) оказалось малоинформативным. Метод

имеет низкую специфичность и для предоперацион-

ной дифференциальной диагностики неинформативен.

Однако может быть целесообразным определение СА-125

или СА-15.3 для мониторинга больных с установленным

диагнозом. Уровень СА-15.3 повышен у 84% больных с

метастазами, особенно при поражении трубчатых кос-

тей. Повышение уровня этого маркера в крови, после

проведенного комплексного лечения, может свидетельс-

твовать о прогрессировании заболевания.

Пути регионарного

метастазирования при раке

молочной железы

ДЛЯ опухолей молочной железы регионарными являют-

ся следующие группы лимфатических узлов, которые раз-

деляют на 3 уровня относительно малой грудной мышцы.

Уровень I. Наиболее многочисленная группа лим-

фоузлов, расположенная в подмышечно-подлопаточной

области, под наружным краем большой грудной мышцы

и до проекции наружного края малой грудной мышцы.

К лимфоузлам I уровня относят:

1. Передние грудные лимфатические узлы нахо-

дятся под краем большой грудной мышцы на уровне

III—IV ребер. Первый лимфоузел подмышечной облас-

ти, ближайший к молочной железе, чаще всего является

сторожевым (Sentinel limph node [SLN]), куда метаста-

зирует опухоль.

2. Нижние грудные лимфатические узлы распола-

гаются ниже, латеральнее боковых грудных сосудов;

принимают лимфу от нижних отделов железы.

3. Задние грудные (подлопаточные) лимфатические

узлы находятся по ходу подлопаточных сосудов, прини-

мают лимфу от верхней части спины, лопатки; поража-

ются редко.

4. Верхние грудные лимфатические узлы находят-

ся в верхне-наружном отделе подмышечной впадины,

принимают лимфу от верхней конечности; как правило,

метастатическими раковыми клетками не поражаются.

5. Центральные лимфатические узлы находятся в

верхне-внутреннем углу подмышечной впадины, служат

коллектором для всех лимфатических сосудов верхней

конечности, грудной стенки, молочной железы.

Уровень II.

6. Межпекторальные лимфатические узлы — лим-

фатические узлы Роттера — находятся между большой

и малой грудными мышцами; поражаются редко.

7. Субпекторальные лимфатические узлы находятся

непосредственно под малой грудной мышцей. Принимают

лимфу от тканей грудной стенки, молочной железы.

Уровень III.

8. Подключичные лимфатические узлы находятся

между краем малой грудной мышцы и ключицей, прини-

мают лимфу от всех групп узлов.

Все перечисленные группы узлов связаны между собой

лимфатическими сосудами, образуя сплетение: plexus

lymphaticus axillaris et subclavius. Различают З основных

пути метастазирования рака молочной железы.

• Подмышечный — по ходу лимфатических сосу-

дов от подареолярного сплетения к подмышечным

лимфатическим узлам. Этот путь является основ-

ным, поскольку в подареолярное сплетение попа-

дает лимфа от всех отделов молочной железы.

• Парастернальный — от глубоких отделов цент-

ральной и медиальной части железы по лимфати-

ческим сосудам вдоль ветвей внутренней грудной

артерии в парастернальные лимфатические узлы.

ш Подключичный — от лимфатических сплетений

верхнезадних отделов железы к подключичным

лимфатическим узлам (уровни II—III, минуя I).

Классификация рака

молочной железы

(Международный противораковый союз, 2003 г.)

Т— первичная опухоль:

Tis — рак in situ.

Tis (DCIS) — протоковый рак in situ.

627

Оннохирургия

Tis (LCIS) — дольковый рак in situ.

Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухо-

ли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру).

Tl mic — микроинвазия (до ОД см в наибольшем

измерении).

Tla — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распростра-

нением на грудную стенку или кожу.

Т4а — распространение на грудную стенку.

Т4Ь — отек (включая симптом «лимонной корочки»),

или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты

в коже данной железы.

Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

T4d — воспалительная форма рака.

N — регионарные лимфатические узлы:

NX — недостаточно данных для оценки поражения

регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических

узлах.

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфа-

тических узлах (на стороне поражения).

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических

узлах на стороне поражения, спаянные между собой

или фиксированные, либо клинически определяемые

метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при

отсутствии клинически явного поражения подмышеч-

ных лимфатических узлов.

N2a — метастазы в подмышечных лимфатических

узлах на стороне поражения, спаянные между собой

или фиксированные.

N2b — клинически определяемые метастазы во

внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии

клинически явного поражения подмышечных лимфати-

ческих узлов.

N3 — метастазы в подключичных лимфатических

узлах на стороне поражения, либо клинически опре-

деляемые метастазы во внутригрудных лимфатических

узлах при наличии клинически явного поражения под-

мышечных лимфатических узлов, либо метастазы в над-

ключичные лимфатические узлы на стороне поражения

(независимо от состояния подмышечных и внутригруд-

ных лимфатических узлов).

N3a — метастазы в подключичных лимфатических

узлах на стороне поражения.

N3b — метастазы во внутригрудных лимфатических

узлах при наличии клинически явного поражения под-

мышечных лимфатических узлов.

N3c — метастазы в надключичные лимфатические

узлы на стороне поражения.

pNX — недостаточно данных (не найдено лимфати-

ческих узлов, не удалены).

pNO — нет признаков поражения метастазами

регионарных лимфатических узлов при гистологи-

ческом исследовании, дополнительные методы опре-

деления изолированных опухолевых клеток не про-

водились.

pNO(I-) — нет признаков поражения метастазами

регионарных лимфатических узлов при гистологичес-

ком и иммуногистохимическом исследованиях.

pN0(I+) — нет признаков поражения метастазами

регионарных лимфатических узлов при гистологичес-

ком исследовании, но они определяются иммуногисто-

химическими методами (кластеры не более 0,2 мм).

pNO(mol-) — нет признаков поражения метастазами

регионарных лимфатических узлов при гистологичес-

ком и молекулярных исследованиях (RT-PCR).

pN0(mol+) — нет признаков поражения метастазами

регионарных лимфатических узлов при гистологичес-

ком исследовании, но они определяются молекулярны-

ми методами (RT-PCR).

pNlmic — микрометастазы (более 0,2 мм, но менее

2,0 мм).

pNl — метастазы в 1—3 подмышечных лимфатичес-

ких узла и/или микроскопическое поражение внутри-

грудных лимфатических узлов, выявленное по методике

исследования (клинически не определяемых) «сторо-

жевых» лимфатических узлов.

pNla — метастазы в 1—3 подмышечных лимфати-

ческих узлах.

pNlb — микроскопическое поражение внутригруд-

ных лимфатических узлов, выявленное по методике

исследования (клинически не определяемых) «сторо-

жевых» лимфатических узлов.

pNlc — метастазы в 1—3 подмышечных лимфати-

ческих узлах и микроскопическое поражение внутриг-

рудных лимфатических узлов, выявленное по методике

исследования (клинически не определяемых) «сторо-

жевых» лимфатических узлов.

pN2 — метастазы в 4—9 подмышечных лим-

фатических узлах или клинически определяемое

поражение внутригрудных лимфатических узлов при

отсутствии поражения подмышечных лимфатических

узлов.

pN2a — метастазы в 4—9 подмышечных лимфатичес-

ких узлах (как минимум одно скопление более 2 мм).

pN2b — клинически определяемое поражение внут-

ригрудных лимфатических узлов при отсутствии пора-

жения подмышечных лимфатических узлов.

623

Что должен знать хирург о раке молочной железы

pN3 — метастазы в 10 и более подмышечных лим-

фатических узлах или подключичных лимфатических

узлах, или клинически определяемое поражение внут-

ригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или

поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов

с микроскопическим поражением клинически интакт-

ных внутригрудных лимфатических узлов, либо пораже-

ние надключичных лимфатических узлов.

pN3a — метастазы в 10 и более подмышечных лим-

фатических узлах или подключичные лимфатические

узлы.

pN3b — клинически определяемое поражение внут-

ригрудных и подмышечных лимфатических узлов или

поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов

с микроскопическим поражением клинически интакт-

ных внутригрудных лимфатических узлов.

pN3c — метастазы в надключичных лимфатических

узлах на стороне поражения.

Группировку по стадиям выполняют следующим

образом (табл. 1).

Таблица 1. Группировка по стадиям Код MKB-10-D.05)

Стадия 0

Tis

МО

Стадия I

МО

Стадия НА

ТО

МО

Т2

МО

Стадия ПВ

Т2

МО

Т.З

МО

Стадия HIA ТО N2 МО

ТТ N2 М£

Т2 N2 М0_

ТЗ N1 МО

ТЗ N2 МО

Стадия П1В

Т4

МО

Т4

МО

Т4

МО

Стадия IIIC

Любая Т

МО

Стадия IV Любая Т

Любая N

G — степень дифференцировки ткани опухоли:

GX — степень дифференцировки нельзя установить.

G1 — высокая степень дифференцировки ткани.

G2 — умеренная степень дифференцировки ткани.

G3 — низкая степень дифференцировки ткани.

G4 — недифференцированная опухоль.

Клинические формы рака

молочной железы

Узловая форма. Локальный рост в виде узла встречает-

ся наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое,

бугристое, безболезненное образование с нечеткими конту-

рами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации

окружающих тканей. В случае расположения под соском и

малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть

отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение.

Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи

(симптом площадки) или ее втяжение (симптом умбилика-

ции). Указанные явления происходят за счет вовлечения в

процесс связок Купера. Лимфатический отек кожи («лимон-

ная корка») — поздний симптом заболевания.

Увеличение или уплотнение подмышечных лимфати-

ческих узлов даже при небольшой подвижной опухоли с

четкими контурами должно вызвать подозрение на рак

молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образова-

ния над шириной, неровные края, наличие акустической

тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование

с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями,

часто содержащее микрокальцинаты. Могут определять-

ся «дорожка» к соску или грудной мышце, инфильтрация

кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы

повышенной плотности и округлой формы. Выявление

скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску

свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли.

Отечная форма. Отечная форма характеризуется

диффузным утолщением кожи с плотными краями, гипе-

ремией, обычно без подлежащего пальпируемого опу-

холевого субстрата. Главный признак — наличие отека

железы, определяется преимущественно осмотром и

пальпацией (рис. 3).

629

Оннохирургия

Эхографическим признаком отека железы может

являться утолщение кожи. Рентгенологически (маммо-

графия) может определяться опухолевый узел и типич-

ные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжис-

тости. Если данные биопсии кожи выявляют наличие в

ней раковых эмболов и отсутствует локализованная опу-

холевая масса, при клинической классификации приме-

няют категорию T4d (воспалительный рак, cancer inflam-

matory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутс-

твии раковых эмболов в коже — T4b. Особенностью

клинического течения отечных форм является продол-

женный рост в ближайшие месяцы после лечения в виде

ракового лимфангоита кожи.

Рак Педжета. Рак соска и ареолы считают наибо-

лее благоприятной формой. Клинически проявляется в

виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска

(рис. 4). Больные нередко длительно наблюдаются

у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие

корочки ошибочно расценивают как высохший сек-

рет из протоков. При прогрессировании заболевания

сосок разрушается и на его месте возникает язвенная

поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с

инвазивной протоковой карциномой. В такой ситуации

больная выявляет узел в железе, но не обращает вни-

мания на изменения соска. УЗИ неинформативно. При

маммографии можно выявить признаки непальпируе-

мой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов

или перестройки структуры ткани железы под соском.

Рожистоподобная форма. Опухолевый процесс в

молочной железе сопровождается выраженной гипере-

мией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне

напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может

распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболе-

вание протекает остро с высокой (до 40°С) температурой

тела. Течение злокачественное, опухоль быстро мета-

стазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы.

УЗИ и маммография

малоэффективны.

Данные УЗИ могут

быть интерпрети-

рованы как харак-

терные и для воспа-

лительного процес-

са, а маммография

затруднена в связи

с невозможностью

проведения полно-

ценной компрессии

железы. При диф-

ференциальной

диагностике с вос-

Рис. 4. Рак Педжета у больной после

маммолластики <: эидомротсгшрова-

II нем

палительными заболеваниями молочной железы в любом

сомнительном случае необходима биопсия ткани образо-

вания (предпочтительнее трепан-биопсия).

Скрытый рак. Первый клинический признак — увели-

чение пораженных метастазами подмышечных лимфати-

ческих узлов, без определяемой клинически опухоли в

самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаде-

нита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу

уже при появлении отдаленных метастазов. При наличии

увеличения подмышечных лимфатических узлов показано

проведение УЗИ и маммографии, тонкоигольная аспираци-

онная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ.

Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммогра-

фии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

При отсутствии данных за первичную опухоль в

молочной железе показано выполнение хирургической

биопсии подмышечныхлимфатическихузловдля прове-

дения гистологического и гистохимического анализов.

Принципы хирургического

лечения

Хирургический метод является ведущим в лечении

больных раком молочной железы. С развитием методов

лучевой и химиотерапии, разработкой новых методов

диагностики заболевания на ранних стадиях, удалось

добиться улучшения отдаленных результатов лечения,

и появились основания для пересмотра необходимого

объема операции при раке молочной железы.

У подавляющего большинства больных раком молоч-

ной железы с минимальным размером первичной опухо-

ли (до 2,0 см) без регионарных метастазов (N0) отсутс-

твует системное распространение процесса, поэтому

они могут быть излечены только местным воздействием

с применением органосохраняющей операции и облуче-

ния оставшейся ткани молочной железы.

При распространении опухолевого процесса (Т2

N0 МО) увеличивается вероятность скрытой системной

диссеминации. Адъювантная терапия (химиотерапия,

гормонотерапия) повышает общую выживаемость опе-

рированных больных. Гормонотерапию назначают после

операции пациенткам с наличием в ткани опухоли рецеп-

торов эстрогенов и/или прогестеронов. При отсутствии

в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов

или наличии гиперэкспрессии Her-2-new обязательно

проводят химиотерапию.

При поражении регионарных лимфатических узлов

(N1), независимо от размера первичной опухоли, имеет-

ся большая вероятность скрытых метастазов в отдален-

ных органах. Такие больные после операции нуждаются

630