Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Что должен знать хирург о раке молочной железы

в системном лечении, варианты которого назначают с

учетом всех прогностических факторов: возраста забо-

левшей, менструальной функции, наличия в ткани опу-

холи рецепторов эстрогенов и прогестеронов, гиперэкс-

прессии Her-2-new. Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов, а также их абсолютное количест-

во остаются наиболее значимым прогностическим фак-

тором для оценки риска рецидива заболевания.

Радикальная мастэктомия

Мастэктомия продолжает оставаться методом выбо-

ра при лечении достаточно большого числа больных

местнораспространенным и локализованным раком

молочной железы. Мастэктомию выполняют и неко-

торым пациентам, которые не подходят для органо-

сохраняющих из-за большого размера опухоли или

небольшого размера груди, мультицентрического пора-

жения, медицинских противопоказаний к лучевой тера-

пии (коллагенозы, предшествующая лучевая терапия).

Различают 3 варианта традиционных радикальных мас-

тэктомий — по Холстеду, Пэйти и Маддену.

Радикальную мастэктомию (Холстеда) в насто-

ящее время выполняют только при прорастании опу-

холи в большую грудную мышцу. При этом используют

различные варианты разрезов кожи, в зависимости от

локализации и размеров опухоли, требований к закры-

тию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровы-

вают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу

до верхней трети прямой мышцы живота, латерально

до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком

молочную железу, большую и малую грудные мышцы и

жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной облас-

ти с лимфатическими узлами.

Модифицированная радикальная мастэктомия

(Пейти) отличается сохранением большой грудной

мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу

для облегчения доступа к лимфатическим узлам II—

III уровней. После отсепаровки кожи молочную железу

отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасци-

ей. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу,

хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчат-

ку с лимфатическими узлами II—III уровней. Сохранение

большой грудной мышцы снижает инвалидизацию боль-

ных, улучшает условия для последующего протезирова-

ния или реконструкции молочной железы. Необходимо

помнить, что пересечение срединного грудного нерва

(который огибает малую грудную мышцу) приводит к

атрофии латеральной части большой грудной мышцы.

Операция Маддена предусматривает сохранение как

большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходи-

мо выполнение в полном объеме подключично-подмышеч-

ной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчат-

ки. Данное вмешательство в настоящее время считается

оптимальным вариантом радикальных мастэктомий при

узловых формах РМЖ, т.к. носит функционально-щадящий

характер, не увеличивая частоту местных рецидивов по

сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция) показана при

распространенном раке с распадом и кровотечением

(санационная операция). Цель ее — только улучшение

качества жизни. Молочную железу удаляют без подмы-

шечной лимфодиссекции.

Расширенная радикальная модифицированная

мастэктомия. Одновременно с железой удаляют приле-

жащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии

около 5 см от макроскопических краев железы, что соот-

ветствует приблизительно следующим границам: свер-

ху— второе межреберье, медиально — противоположный

край грудины, латерально — задняя подмышечная линия,

снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки. В результате

операции образуется огромный тканевой дефект, который

закрывают кожно-подкожным лоскутом живота, форми-

руемым путем продления разреза из углов раны вниз и

кнаружи или перемещенным на сосудистой ножке нижне-

абдоминальным лоскутом (рис. 5). Возможно использова-

ние и кожно-мышечного лоскута спины. Данную операцию

стали применять с 2001 г. при лечении отечных форм РМЖ,

а также при наличии большой опухоли с изъязвлением,

«рожеподобном» раке, т.е. в случаях, когда имеется риск

продолженного роста опухоли после выполнения традици-

онных мастэктомий — Холстеда, Пэйти, Маддена.

г ; ~~т

Щ -} Ч

Рис. 5. Фото больной после расширенной радикальной

модифицированной мастэктомий

631

Оннохирургия

Органосохраняющие резекции. Объем удаляемой

ткани определяется размерами опухоли, ее гистологи-

ческой характеристикой и результатами интраопера-

ционного исследования, подтверждающими отсутствие

опухоли по краю резекции. В тех случаях, когда необ-

ходимо удалить более 1/3 части железы, большинство

хирургов-онкологов считают целесообразным проводить

мастэктомию или реконструкцию железы, особенно при

локализации в верхне-внутреннем квадранте, где нару-

шение формы наиболее заметно. Органосохраняющие

операции, как правило, дополняют лучевой терапией.

Радикальная резекция — наиболее распростра-

ненный вариант органосохраняющих операций. При

радикальных резекциях удаляют до 1/4, реже до 1/3

ткани железы или производят квадрантэктомию с

сохранением ареолярного комплекса. Удаляют ткань

молочной железы с опухолью, отступя от ее краев не

менее чем 3 см, в едином блоке со «сторожевыми»

лимфоузлами, а при показаниях — жировой клетчаткой

подмышечной, подлопаточной и подключичной облас-

тей с лимфатическими узлами (рис. 6).

Рис. 6. Фото больной после радикальной резекции молочной

железы

Секторальная резекция. Удаляемый объем ткани

соответствует сектору ткани молочной железы (как

правило, несколько долей) с опухолью и магистраль-

ными протоками. В случае удаления 1/4 части железы,

используют термин «квадрантэктомия». При выпол-

нении этих операций обязательно удаление кожи над

опухолью и магистральных протоков до соска, а также

фасции большой грудной мышцы соответствующей

зоны. При расположении небольшой опухоли в верх-

не-наружном квадранте, удаление опухоли и подмы-

шечных (сторожевых) лимфатических узлов возможно

единым блоком за счет продления разреза по краю

большой грудной мышцы до подмышечной области.

Реконструктивные операции. Реконструкция молоч-

ной железы может быть проведена как одномоментно с

радикальной операцией на железе, так и в отсроченном

варианте. Общеизвестные методики одномоментной и

отсроченной реконструкции после радикальных мастэк-

томий заключаются в перемещении кожно-мышечного

лоскута спины или передней брюшной стенки на прямых

мышцах живота (ТРАМ-лоскут). Эстетический недоста-

ток данных операций — наличие послеоперационного

рубца по всему периметру вновь восстановленной желе-

зы и в донорской зоне, необходимость создания сосково-

ареолярного комплекса, формирования субмаммарной

складки. Более эстетически предпочтительными выгля-

дят варианты реконструкции после кожесберегающих

субтотальной и подкожной мастэктомий, при которых

сохраняют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и

субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной

железы восстанавливают перемещенным на сосудистой

ножке аутотрансплантатом — широчайшей мышцы спины

или деэпителизированным абдоминальным подкожно-

мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него).

Противопоказания к вышеуказанным операциям — под-

растание опухоли к ареоле и соску, раковая инфильтра-

ция в клетчатке подмышечной области. Возможность

выполнения реконструктивных операций с хорошими

результатами способствует быстрому восстановлению

психо-соматического статуса больных (рис. 7).

i •*>->•

Рис. 7. Фото больной после реконгтруктишю-пластической

операции

Подмышечная лимфодиссекция. При лимфодис-

секции преследуют не только лечебные, но и диагности-

ческие цели — определение показаний к адъювантной

химиотерапии и прогноз заболевания. Для исследова-

ния следует удалить и гистологически изучить не менее

10 лимфатических узлов. Для уменьшения осложнений,

связанных с лимфаденэктомией, предложена методика

632

Что должен знать хирург о ране молочной желизы

выявления и удаления для анализа первого от опухо-

ли лимфатического узла — «исследование стороже-

вого лимфатического узла». При этом исследовании

проводят сцинтимаммографию с "Тс для определения

расположения лимфатических узлов. Ориентируясь по

данным у-счетчика и визуально по красителю, хирург

удаляет первый (иногда 2—3) лимфатический узел от

опухоли в подмышечной области (1уровень). Отсутствие

поражения этого лимфоузла является достаточным для

установления распространенности — pNO.

Противопоказания к хирургическому лечению.

• Неблагоприятные формы роста:

— рожистоподобный рак;

— распространенный отек кожи молочной желе-

зы, грудной стенки;

— отек верхней конечности в результате множест-

венного метастазирования в лимфатические узлы;

— обширное изъязвление кожи, прорастание опу-

холью грудной стенки.

• Сопутствующие заболевания:

— тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

— выраженные нарушения обменных процессов

— декомпенсация сахарного диабета, тяжелая

почечная, печеночная недостаточность;

— выраженные нарушения мозгового кровообра-

щения.

Химиотерапия

Хирургическое удаление опухоли часто является

одним из компонентов комплексного лечения рака

молочной железы. У большинства больных после опе-

рации, а при распространенном процессе и до нее, тре-

буется проведение химиотерапии. Современные схемы

лечения позволяют добиться выраженного клиническо-

го эффекта у 50—80% больных с диссеминированным

раком молочной железы. Монохимиотерапию приме-

няют редко. Частота летальных осложнений современ-

ной полихимиотерапии в связи с усовершенствовани-

ем методик и использованием колониестимулирующих

факторов снизилась до 3%.

Рак молочной железы — опухоль, чувствительная

к большинству современных противоопухолевых пре-

паратов. В настоящее время препаратами выбора в

качестве 1 линии химиотерапии у большинства больных

являются антрациклины. Использование антрациклин-

содержащих комбинаций по сравнению с CMF позволяет

уменьшить риск рецидива на 12%, риск смерти на 11%

и увеличить 5-летнюю общую выживаемость на 2,7%.

В то же время адриамицин имеет кумулятивную кардио-

токсичность, его суммарная доза не должна превышать

550 мг/м

(в последнее время более широкое приме-

нение находит фарморубицин, обладающий меньшей

кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью,

суммарная доза его не должна превышать 1000 мг/м

Наиболее часто используют комбинации противоопухо-

левых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP.

В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые

препараты: паклитаксел (таксол), доцетаксел (таксо-

тер), винорельбин (навельбин), капецитабин (ксело-

да), гемцитабин (гемзар). Высокая противоопухолевая

активность препаратов нового класса привела к раз-

работке режимов комбинированной химиотерапии с

использованием этих препаратов и антрациклинов.

В 1999 г. начато использование препарата

«Трастузумаб» (Герцептин), который относится к классу

моноклональных антител и открывает, по сути, новый

метод биологической терапии опухолей.

Гормонотерапия рака

молочной железы

Гормонотерапию назначают при наличии в ткани

опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона. В основе

всех методов гормонотерапии рака молочной железы

лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстро-

генов на опухолевые клетки. Источником эстрогенов

у женщины в пременопаузе являются яичники, а также

андростендион, продуцируемый корой надпочечников,

который при реакции ароматизации конвертируется в

эстрогены. Контроль функции яичников осуществляется

гонадотропином, продукция которого, как и лютеинизи-

рующего гормона гипофиза, контролируется рилизинг-

гормоном, продуцируемым гипоталамусом. В менопаузе

единственным источником эстрогенов являются андро-

гены, продуцируемые надпочечниками и превращающи-

еся под действием ароматазы в эстрогены.

Снизить содержание эстрогенов в организме жен-

щины в пременопаузе можно путем хирургического,

лучевого или химического (с помощью агонистов ГнРГ)

выключения функции яичников. У женщин в менопаузе

для снижения уровня эстрогенов используют ингибито-

ры ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов

в эстрогены. Антиэстрогены только блокируют рецепто-

ры эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в

любой возрастной группе.

Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокиру-

ют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лече-

ния при гормонотерапии рака молочной железы у жен-

щин в менопаузе пока остается тамоксифен. У больных

50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск

633

Онкохирургия

возникновения рецидива заболевания на 29%, а смерт-

ность на 20%. В пременолаузе наиболее целесообразно

назначение тамоксифена после выключения функции

яичников. Тамоксифен не является чистым антиэстро-

геном, он обладает и слабой эстрогенной активностью,

с чем связано его влияние на минеральный и липидный

обмен, а также стимулирующее влияние на эндомет-

рий. У некоторых больных наблюдают развитие гипер-

пластических процессов эндометрия при длительном

приеме тамоксифена, что может привести к малигни-

зации. К группе антиэстрогенов относится торемифен

(Фарестон) в суточной дозе до 60 мг.

Ингибиторы ароматазы. Ароматаза относится к

группе цитохром-Р450-содержащих ферментов и отве-

чает за превращение андрогенов (ароматизация в жиро-

вой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы

приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае

гормоночувствительности опухоли — замедлению

ее роста. В настоящее время препараты этого класса

вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в

адьювантном режиме. Летрозол (Фемара) представляет

собой ингибитор ароматазы III поколения, назначается

по 2,5 мг в сутки. Анастрозол (аримидекс, ворозол) —

нестероидный конкурентный селективный ингибитор

ароматазы. Не оказывает влияния на функцию надпо-

чечников, не проявляет повреждающего действия на

ДНК. Назначается в дозе 1 мг в сутки. Аримидекс не

проникает через гематоэнцефалический барьер, чем и

объясняют отсутствие «приливов» при его применении.

Хороший эффект препарата при применении в неоадью-

вантном режиме у пожилых женщин по поводу местно-

распространенного рака. Это имеет значение при тяже-

лой сопутствующей патологии, когда уменьшение объ-

ема операции снижет риск осложнений, а химиотерапия

зачастую невозможна. Экземестан (Aromasin™) — пос-

ледний из синтезированных препаратов данной группы.

Он является неконкурентным ингибитором ароматазы.

Побочные эффекты незначительны.

Лучевая терапия рака

Лучевая терапия — один из основных методов

лечения рака молочной железы. Технические возмож-

ности позволяют подвести необходимую дозу излу-

чения как к первичному очагу, так и регионарному

лимфатическому коллектору и вызвать тем самым пол-

ное и достаточно глубокое повреждение опухолевых

структур в зонах воздействия. Облучение применяют

до или после операции. Разовая доза 2—3 Гр, суммар-

ная — 40—50 Гр на молочную железу и регионарные

лимфатические узлы

Схемы лечения рака

молочной железы

Для выбора адекватной схемы лечения рака молоч-

ной железы выделяют:

• Неинвазивный рак (in situ).

• Ранний рак (T1-2N0M0).

• Резектабельный рак с поражением лимфатических

узлов T1-2N1M0.

• Местно-распространенный (первично-нерезекта-

бельный) рак: T3-4N0-2M0.

• Диффузные формы (отечно-инфильтративный,

рожистоподобный рак).

• Скрытый рак T0N1-3M0-1.

Неинвазивный протоковый рак (in situ).

Количество выявляемых протоковых карцином in situ

(DCIS) значительно увеличилось после внедрения мам-

мографического скрининга. Имеются различные гисто-

логические подтипы DCIS, отличающиеся своими биоло-

гическими характеристиками.

Стандартная схема лечения — секторальная

резекция при размере опухоли до 3 см с дистан-

ционной гамма-терапией или простая мастэктомия.

Мастэктомия — метод выбора при выявлении опухоли

по краю резекции после экономной операции. При

распространенном внутрипротоковом росте и если

DCIS возник на фоне диффузно расположенных мик-

рокальцинатов, методом выбора операции является

субтотальная резекция с одномоментной пластикой.

Подмышечные лимфатические узлы при DCIS не пора-

жаются, поэтому лимфаденэктомия не показана, хотя

некоторые онкологи и предпочитают выполнять био-

псию сторожевого лимфатического узла. В случае раз-

вития рецидива после органосохраняющей операции,

мастэктомия дает такие же отдаленные результаты,

как и выполненная первично.

Антиэстрогены назначают для профилактики реци-

дива и снижения риска развития опухоли противопо-

ложной железы.

Неинвазивный дольковый рак (in situ) встреча-

ется редко, обычно диагностируется только после био-

псии, выполненной по поводу каких-либо изменений

в молочной железе. Часто отмечаются мультифокаль-

ность и двусторонние поражения молочных желез. При

этом вероятность развития инвазивного рака состав-

ляет около 25%. Мнения о необходимом объеме лече-

ния неинвазивного долькового рака противоречивы и

колеблются от секторальной резекции с последующим

наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии

с одномоментной пластикой. Дистанционная гамма-

терапия, антиэстрогены не показаны.

634

Что должен знать хирург о ране молочной железы

Ранний рак (T1-2N0M0). Минимальное хирургичес-

кое вмешательство при распространенности T1N0M0 —

секторальная резекция с исследованием «сторожевого

узла» либо полноценной подмышечной лимфодиссекции.

При раке T2N0M0 (размер опухоли до 2,5—3,0 см) — пока-

зана радикальная резекция с удалением «сторожевых»

< лимфоузлов. После операции назначают дистанцион-

ную гамма-терапию на оставшуюся ткань молочной

железы.

Максимальный объем для любого вида опухолей этой

группы — модифицированная мастэктомия по Маддену.

Послеоперационная дистанционная гамма-терапия

после мастэктомии не показана, так как не оказывает

влияния на общую выживаемость и длительность без-

рецидивного периода жизни. При локализации опухоли

во внутренних квадрантах необходимо учитывать воз-

можность метастазирования в парастернальные лим-

фатические узлы, в связи с чем назначается лучевая

терапия на эту зону или выполняется эндоскопическая

парастернальная лимфаденэктомия.

При гормоночувствительных опухолях адьювант-

но назначается гормонотерапия: выключение функции

яичников и/или антиэстрогены.

В последнее время существует тенденция в назна-

чении адьювантной химиотерпии всем больным с раз-

мером опухоли более 2,0 см, при рецептор-негативных

опухолях, а также больным моложе 35 лет.

Первично-резектабельный рак с поражением

лимфатических узлов (T1-2N1M0). Начинают с курса

дистанционной гамма-терапии «крупными фракциями»

либо неадъювантной химиотерпии. На втором этапе

выполняют радикальную мастэктомию либо органо-

сохраняющую операцию с лимфодиссекцией.

Химиотерапия остается «золотым стандартом» в

лечении всех больных раком молочной железы репро-

дуктивного возраста с метастазами в лимфатических

узлах (N+). Женщинам всех возрастов с негативными

рецепторами эстрогенов и прогестеронов показано

применение адъювантной химиотерпии — как прави-

ло, б циклов. При наличии рецепторов эстрогенов и

прогестеронов рекомендуется применение золадекса

или овариэктомия с дальнейшей терапией антиэстро-

генами.

Больным в менопаузе показано лечение антиэстро-

генами или ингибиторами ароматазы. После экономных

операций на сохраненную молочную железу и регионар-

ные зоны (парастернальную, надключичную) назнача-

ют дистанционную гамма-терапию. Облучение грудной

стенки показано при поражении более 4 лимфоузлов.

Местно-распространенный рак (T3N1-2M0). Наз-

начают 4 курса неадъювантной химиотерапии или

дистанционную гамма-терапию по методике обычного

фракционирования. У пожилых больных целесообразно

использование ингибиторов ароматазы в неадъювантной

режиме. В случае уменьшения первичного очага выполня-

ют операцию Маддена или Пейти (иногда даже возможно

выполнение квадрантэктомии). Если опухоль прорастает

фасцию большой грудной мышцы, показана мастэктомия

по Холстеду.

В послеоперационном периоде проводят 4—б кур-

сов адъювантной химиотерапии. Схему химиотера-

пии при необходимости изменяют (в зависимости от

лечебного патоморфоза). При опухолях с позитивными

рецепторами эстрогенов и прогестеронов назначают

гормонотерапию. Пациенткам в пременопаузе показа-

но медикаментозное или хирургическое (эндоскопиче-

ское) выключение функции яичников.

При местнораспространенных опухолях, прораста-

ющих кожу, осложнившихся распадом или кровоте-

чением, при наличии отдаленных метастазов, объем

операции следует ограничить простой «санитарной»

мастэктомией. Назначают лечебную полихимиотера-

пию, гормонотерапию или дистанционную гамма-тера-

пию (с учетом общих противопоказаний) с целью ста-

билизации процесса.

Отечные формы рака. При отечной форме рака

молочной железы применяется только комплексное

лечение, включающее предоперационные курсы химио-

терапии (в среднем 4 курса), лучевую терапию в режиме

классического или динамического фракционирования

дозы, операцию с последующей химиогормонотерапи-

ей. В случае выраженного эффекта предоперационной

химиотерапии (исчезновение отека, уменьшение опу-

холи и метастатических лимфоузлов более чем на одну

треть) и отсутствия метастатического конгломерата в

регионарных зонах возможно послеоперационное про-

ведение лучевой терапии.

В качестве оперативного метода используется ради-

кальная расширенная модифицированная мастэктомия,

при этом одновременно с железой удаляют прилежа-

щую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии

около 5 см от макроскопических краев железы, что

соответствует следующим границам: сверху— вто-

рое межреберье, медиально — противоположный край

грудины, латерально— задняя подмышечная линия,

снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки. Тканевой

дефект закрывают кожно-подкожным лоскутом, форми-

руемым путем продления разреза из углов раны вниз

и кнаружи или перемещенным на сосудистой ножке

нижне-абдоминальным лоскутом.

Рак молочной железы у беременных. Диагностика

рака молочной железы у беременных достаточно трудна

635

Онкохирургия

из-за физиологических изменений (увеличение, нагру-

бание молочных желез). В такой ситуации трудно про-

пальпировать небольшие опухоли. Маммографию, КТ,

сцинтимаммографию не выполняют из-за опасности

лучевого поражения плода. Основным методом диа-

гностики и дифференциальной диагностики являются

УЗИ и ТАБ с цитологическим исследованием. Мнение о

влиянии беременности и родов на прогноз рака молоч-

ной железы в последнее время пересмотрено, основной

причиной неудовлетворительных результатов является

поздняя диагностика.

На ранних стадиях лечение рака молочной железы

не отличается от общепринятого. Из-за опасности пора-

жения плода лучевую терапию не применяют во время

беременности, но она может быть назначена после

родов. Химиотерапию можно назначать со второго три-

местра. Методом выбора являются операции Маддена

или Пейти. 8 последнем триместре при раннем раке

могут выполняться и органосохраняющие операции.

При выявлении рака на последнем месяце беременнос-

ти операцию откладывают, и лечение начинают после

родов. У больных с III—IV стадиями заболевания ста-

вят вопрос о прерывании беременности.

Кормление ребенка грудью при проведении химио-

терапии противопоказано.

Рак у пожилых пациенток. Пациентки старческого

возраста страдают, как правило, целым рядом тяжелых

соматических заболеваний, которые могут являться

противопоказанием к операции или лучевой терапии.

Стандартом оперативного вмешательства по-прежне-

му является мастэктомия либо экономная резекция с

лимфодиссекцией и дистанционной гамма-терапией,

а также гормонотерапия. Некоторые онкологи считают

нецелесообразной лимфодиссекцию при размерах опу-

холи менее 3 см и отсутствии клинических признаков

поражения лимфатических узлов.

Лучевую терапию как самостоятельный метод иног-

да используют у женщин старше 80 лет. Лечение про-

водят в режиме обычного фракционирования (разовая

доза — 2 Гр).

Больным с позитивными рецепторами эстрогенов

и прогестеронов опухоли показана гормонотерапия,

которая в случаях отказа от операции остается единст-

венным методом лечения.

Рак молочной железы у мужчин. Рак молочной

железы у мужчин встречается крайне редко. Патогенез

и клиника мало отличаются от РМЖ у женщин. Ведущую

роль также отводят гиперэстрогенизации организма и

андрогенной недостаточности. Прогноз лечения РМЖ у

мужчин несколько хуже, чем у женщин. Маленький раз-

мер органа, по-видимому, способствует более быстрому

распространению раковых клеток за пределы молочной

железы и дальнейшей диссеминации. Лечение включает

хирургический компонент в объеме радикальной маст-

эктомии. При показаниях назначают лучевую терапию

на грудную стенку и регионарные зоны, химиотерапию

по стандартной схеме CAF. Гормонотерапия включает

антиэстрогенные препараты — тамоксифен и др.

Рецидивы и метастазы

У каждой второй больной раком молочной желе-

зы, на том или ином этапе заболевания, возникают

рецидивы или отдаленные метастазы. Под рецидивом

понимают рост опухоли в зоне выполненной операции.

В случае рецидива после органосохраняющего лечения

показана мастэктомия и адъювантная терапия. Вопрос

о лучевой терапии решают в зависимости от размера и

локализации рецидива.

Цель терапии в этой ситуации — достижение, по

возможности, клинической ремиссии и поддержание ее

в течение максимально возможного периода. Это дости-

гается применением всех доступных в настоящее время

методов лекарственной терапии как гормонального, так

и цитостатического характера, а также использованием,

по показаниям, паллиативной лучевой терапии и хирур-

гических вмешательств, фотодинамической терапии.

При медленном течении заболевания с поздним

появлением единичных метастазов в мягких тканях,

костях или легких у женщин с позитивными рецептора-

ми эстрогенов и прогестеронов опухоли лечение может

быть начато с гормонотерапии антиэстрогенами (у боль-

ных в постменопаузе), либо у пременопаузальных боль-

ных с выключения функции яичников (овариоэктомия

или использование аналогов ЛГ-РФ) и последующим

приемом антиэстрогенов.

При более агрессивном течении заболевания, нали-

чии множественных висцеральных метастазов у боль-

ных с негативными рецепторами эстрогенов и прогес-

теронов в опухоли, особенно у больных молодого воз-

раста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко

в сочетании с гормонотерапией.

Метастазы в костях. Среди онкологических боль-

ных с метастазами в костях доля больных раком молоч-

ной железы составляет 50—70%. Наиболее часто пора-

жается позвоночник — 69%, кости таза — 41%, бедрен-

ная кость — 25%, кости черепа — 15%. У большинства

больных наблюдают сочетанное поражение нескольких

органов. Для диагностики метастазов в скелете исполь-

зуют радиоизотопное сканирование, поскольку рент-

генография часто бывает ложно-отрицательной (для

определения метастазов на рентгенограммах необхо-

636

Что должен знать хирург о ране молочной железы

димо разрушение 40—50% костной ткани). Наиболее

надежный биохимический маркер костного метастази-

рования — щелочная фосфатаза.

В лечении приоритет отдают эндокринной терапии,

поскольку метастазирование в кости чаще возникает

при опухолях с позитивными рецепторами эстрогенов и

прогестеронов. Выраженным анальгетическим эффек-

том обладают прогестины. При опухолях с негативными

рецепторами эстрогенов и прогестеронов назначают

полихимиотерапию на основе антрациклинов.

При множественном поражении скелета эффек-

тивны бисфосфонаты. Эти препараты не обладают

истинным противоопухолевым действием, но тормозят

активность остеокластов, тем самым снижая интен-

сивность болевого синдрома и вероятность патологи-

ческих переломов, а также предупреждают развитие

гипокальциемии. Кбисфосфонатам относятся: боне-

фос, аредиа, зомета. При лечении бисфосфонатами

могут возникнуть осложнения со стороны желудочно-

кишечного тракта. При длительном приеме снижается

минерализация костей.

Локальное облучение используют в комбинации с

химиотерапией.

Прогноз

В современных онкологических центрах 5-летняя

выживаемость при I стадии рака составляет 96%, при

ИА — 90%, при НВ — 80%, при ША — 87%, при

ШВ —67% больных.

Реабилитация и экспертиза

трудоспособности

Медицинская реабилитация включает в себя про-

филактику осложнений, связанных с лечением, восста-

новление функции верхней конечности. Наибольшее

значение в этой связи имеет уменьшение объема необ-

ходимого вмешательства за счет ранней диагностики

и применения менее травматичных вмешательств. При

ранних стадиях возможно частичное удаление лимфо-

узлов (удаление «сторожевого» лимфатического узла)

вместо подключично-подмышечной лимфодиссекции,

сохранение грудных мышц, исключение или уменьше-

ние послеоперационного лечения — лучевого и хими-

огормонального

После оперативного лечения уже в ранние сроки

назначают лечебную физкультуру. С целью профи-

лактики лимфостаза и инфекционных осложнений

рекомендуют максимально ограничить травматические

воздействия на конечность со стороны операции: не

рекомендуют измерять АД, проводить забор крови для

анализов, делать инъекции. Аналогичные рекоменда-

ции больная должна получить и относительно возмож-

ного бытового травматизма.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания с недоста-

точно изученными этиологическими факторами имеет

весьма ограниченные возможности. Она во многом

связана с экологическими и социальными аспектами.

Восстановление и сохранение нормальной окружающей

среды ограничивает влияние различных канцерогенов

на организм человека. Нормализацию половой жизни,

детородной функции, грудное вскармливание следует

относить к первичной профилактике. Вторичная про-

филактика заключается в выявлении и лечении наруше-

ний эндокринной системы, патологии женских половых

органов, нарушений функции печени, где в норме ина-

ктивируются эстрогены. Если первичная профилактика

рака молочной железы в большей степени относится к

трудно корректируемой социальной сфере, то вторич-

ная профилактика является прерогативой лечебной

медицинской практики.

Лечение и диспансерное наблюдение при доброка-

чественных заболеваниях молочных желез способству-

ют своевременной диагностике возможного рака.

Для женщин с высоким риском рака молочной желе-

зы (несколько кровных родственниц, страдавших раком

молочной железы, выявление мутаций BRCA1, BRCA2) к

числу профилактических мероприятий относят: назна-

чение антиэстрогенов, овариоэктомию и даже профи-

лактическую двустороннюю мастэктомию с протезиро-

ванием молочных желез.

637

ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов

Опухоли легкого — это группа злокачественных

и доброкачественных новообразований, разных по

гистогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу.

Злокачественные опухоли могут быть первичными (рак,

саркомы, злокачественные лимфомы, карциносаркома,

карциноиды) и вторичными (метастатическими).

Рак легкого

Понятие «рак легкого» является собирательным,

объединяющим различные по происхождению, гис-

тологической структуре, клиническому течению и

результатам лечения злокачественные эпителиальные

опухоли. Развиваются они из покровного эпителия

слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых

желез бронхиол и легочных альвеол. Отличительные

черты рака легкого — многообразие клинических форм,

склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гема-

тогенному метастазированию.

Во многих странах рак легкого представляет одну

из самых актуальных проблем клинической онкологии,

что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости

и смертности, определенными трудностями своевре-

менного выявления и недостаточной эффективностью

лечения. Стремительное нарастание заболеваемости

раком легкого, поражающим наиболее деятельный и

трудоспособный контингент населения, носит характер

эпидемического бедствия, поэтому является не только

медицинской, но и государственной социальной про-

блемой.

Статистика и эпидемиология

Рак легкого — наиболее распространенное в миро-

вой популяции злокачественное новообразование.

Сначала XX века заболеваемость населения выросла в

десятки раз. Особенно выражен ее рост в индустриаль-

но развитых странах, где в структуре онкологической

заболеваемости рак этой локализации занимает первое

место.

По данным Международного агентства по изучению

рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют более

1 млн новых случаев рака легкого, что составляет

более 12% от числа всех выявленных злокачествен-

ных новообразований. Злокачественные опухоли лег-

кого занимают первое место (20—30%) в структуре

онкологической заболеваемости мужского населения

стран Западной и Центральной Европы, постсоветских

государств (Россия, Украина, Латвия, Литва, Эстония),

Северной Америки, Южной Африки, Австралии и Новой

Зеландии. В некоторых регионах планеты стандартизо-

ванные показатели заболеваемости мужчин превышают

100 на 100 тыс. населения, являясь самым высоким из

известных для какого-либо вида рака. Одновременно

отмечается неуклонный рост смертности. Более чем в

20 странах рак легкого является одной из главных при-

чин смертности от злокачественных новообразований

у мужчин.

В России заболеваемость раком легкого в последние

20 лет выросла более чем в два раза. Ежегодно рак

легкого диагностируют более чем у 50 тыс. пациентов.

Он занимает первое место (12%) в структуре заболева-

емости населения злокачественными новообразовани-

ями. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины

(в соотношении 9 : 1).

Этиология и патогенез

Ни одно из широко рапространенных онкологичес-

ких заболеваний не имеет столь очевидной связи с

факторами окружающей среды, условиями производст-

ва, вредными привычками и индивидуальным стилем

жизни, как рак легкого. Рост заболеваемости отражает

нарастание вредного воздействия современной индуст-

рии на организм человека, что особенно заметно в

странах Европы и Северной Америки.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказы-

вают многие химические вещества: полициклические

ароматические углеводороды, входящие в состав про-

дуктов термической обработки угля и нефти (смолы,

коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ

(хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые

металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной

среды канцерогенами вызывают двигатели внутрен-

него сгорания и промышленные выбросы в атмосферу.

Особенно много бензпирена образуется при форсиро-

ванной работе двигателей, при разгоне и торможении

автотранспорта, при взлете и посадке реактивных лай-

неров. Следует упомянуть о производственных вредно-

638

Опухоли легного

стях. Еще в начале XX века было установлено, что высо-

кая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии

связана с высоким содержанием радиоактивных приме-

сей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано

при обследовании шахтеров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком легкого у рабо-

чих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлур-

гической промышленности, керамического асбестно-

цементного и фосфатного производства; у лиц, кон-

тактирующих с соединениями хрома, подвергающихся

воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и

алюминиевой промышленности, у шоферов. Между тем

промышленное загрязнение и профессиональные вред-

ности не играли бы столь большой роли в росте забо-

леваемости, если бы не сочетались с крайне вредной

привычкой — курением. Курящие шахтеры в урановых

рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промыш-

ленности, заболевают раком легкого гораздо чаще, чем

некурящие. Увеличение заболеваемости раком легкого

во всех странах находится в прямой зависимости от

роста потребления сигарет и числа курящих. У курящих

более двух пачек в сутки риск возникновения рака этой

локализации в 25 раз выше. Рост заболеваемости среди

женщин также связывают с распространением привыч-

ки женщин курить, однако нельзя исключить влияние

возросшего потребления гормональных препаратов.

Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают

фоновые предраковые изменения слизистой бронхов,

играющие важную роль в патогенезе центрального

рака легкого. Не вызывает сомнений факт значительной

частоты возникновения рака легкого из рубца у лиц с

воспалительными заболеваниями легких в анамнезе.

Основными факторами риска развития рака легкого

являются:

1. Генетические факторы.

• Первичная множественность опухолей (излечен-

ный пациент от злокачественной опухоли).

• Три случая развития рака легкого в семье (у бли-

жайших родственников)и более.

2. Модифицирующие факторы.

• Экзогенные:

— курение;

— загрязнение окружающей среды канцерогена-

ми;

— профессиональные вредности.

• Эндогенные:

— возраст более 50 лет;

— хронические легочные заболевания (тубер-

кулез, пневмония, бронхит, локализованный

пневмофиброз и др.);

— эндокринные заболевания.

Перечисленные факторы определяют одно из гла-

венствующих направлений в борьбе с этим недугом —

профилактику рака легкого. Согласно терминологии

ВОЗ профилактические мероприятия предусматривают

первичную и вторичную профилактику.

Первичной (онкогигиенической, иммунобиологи-

ческой, законодательно-правовой) профилактикой

является система государственных и медицинских

мероприятий, направленных на устранение или рез-

кое уменьшение воздействия на организм веществ и

факторов, признаваемых в настоящее время канце-

рогенными и играющими значительную роль в воз-

никновении и развитии злокачественного процесса.

Основной целью гигиенической профилактики рака

легкого является борьба с загрязнением вдыхаемо-

го воздуха или хотя бы за уменьшение степени его

загрязнения, с производственными (профессиональ-

ными) вредностями и крайне вредной привычкой—

курением табака.

Вторичная или клиническая (медицинская) про-

филактика предусматривает планово-организацион-

ную систему обследования (диспансеризации) насе-

ления с целью выявления, учета и лечения фоновых

процессов и предопухолевых заболеваний легких —

факторов повышенного риска рака легкого. К категории

«повышенного риска» относятся пациенты, болеющие

хроническим бронхитом, пневмонией или туберкуле-

зом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и

старше, а также излеченные от злокачественного забо-

левания. Диспансерное наблюдение с периодическим

обследованием этого контингента больных направлено

одновременно на выявление истинно ранних форм рака

легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные

результаты.

Классификации

и морфологическая характеристика

Различают центральный рак легкого, возника-

ющий в крупных бронхах (главном, промежуточном,

долевом, сегментарном и субсегментарном) и перифе-

рический, исходящий из эпителия более мелких брон-

хов или локализующийся в паренхиме легкого. Частоту

этих клинико-анатомических форм определить трудно,

она зависит от того, на каком материале (клиническом

или секционном) получены сведения. По секционным

данным преобладает (80%) центральный рак, по кли-

ническим — эта форма наблюдается у 62%, а среди

оперированных — у половины больных.

С современных позиций можно предложить следу-

ющий вариант клинико-анатомической классифика-

639

Ониохирургия

ции, используемой при всех морфологических типах

злокачественных опухолей легкого:

1. Центральная форма.

2. Периферическая форма.

3. Медиастинальная форма — множественное мета-

статическое поражение средостенных лимфа-

тических узлов без установленной локализации

первичной опухоли в легком.

4. Диссеминированная (первичный карциноматоз)

форма— множественное поражение легких без

установленной локализации первичной опухоли

в других органах.

При центральном раке по направлению роста выде-

ляют: экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опу-

холь растет в просвет бронха; эндофитный (экзоброн-

хиальный) рак с преимущественным ростом опухоли

в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с

муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли

вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается сме-

шанный характер роста опухоли с преобладанием того

или иного компонента.

При периферическом раке различают узловую

округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак

верхушки легкого с синдромом Панкоста.

Правое легкое поражается несколько чаще (56%),

чем левое (44%). Преимущественная локализация —

верхние доли.

Гистологическая структура рака легкого отличается

большим разнообразием. Общепринята Международ-

ная гистологическая классификация (ВОЗ, 1981,1999).

• I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

• И. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный;

б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

• III. Железистый рак (аденокарцинома):

а) ацинарная аденокарцинома;

б)папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

• IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

• V. Железисто-плоскоклеточный (диморфный)

рак.

• VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в)

другие типы.

• VII. Другие.

С клинической точки зрения типы рака легкого разли-

чают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развива-

ется дифференцированный плоскоклеточный или желе-

зистый рак, быстрее — недифференцированный (мелко-

клеточный, крупноклеточный). Недифференцированные

формы рака легкого характеризуются бурным развитием,

быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним

гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68%),

аденокарцинома развивается редко (9,0%). У женщин

аденокарцинома возникает в 4 раза чаще (до 40%).

При среднем соотношении заболевших раком легкого

мужчин и женщин 8,7 : 1 при плоскоклеточном раке

это соотношение составляет 14,8 : 1, недифференциро-

ванном — 11 : 1 и аденокарциноме — только 2 : 1. При

центральном раке легкого чаще встречаются плоскокле-

точная и недифференцированные формы, а аденокар-

цинома в 4 раза чаще при периферическом раке. Лица

моложе 40 лет чаще болеют недифференцированным

раком.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), составляющий

3,6% всех наблюдений рака легкого, в прошлом имел

много синонимов: альвеолярноклеточный рак, адено-

матоз, бронхиолярный рак и др. Морфологическими

свойствами БАР являются: незначительная способность

ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем

сохраняются межальвеолярные сосуды и перегородки;

слабость межклеточных связей, способность клеток

опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с

образованием новых очагов роста (аэрогенное метаста-

зирование). Выделяют локализованную (одноузловую

и пневмониеподобную) и распространенную (многоуз-

ловую, диссеминированную) формы БАР.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим

путям и гематогенно. Лимфогенное метастазирование

во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям

лимфооттока. В настоящее время применяют корректи-

рованные нами классификации внутригрудных лим-

фатических узлов, представленные 0. Beahrs (1992) и

Т. Naruke (1997).

• I. Внутрилегочные узлы.

1. Пульмональные (сегментарные, долевые).

2. Бронхопульмональные (перибронхиальные, меж-

долевые).

3. Корневые (передние и задние, верхние и ниж-

ние).

• II. Верхние средостенные узлы.

4. Верхние трахеобронхиальные, включая:

а) справа узлы непарной вены;

б) слева парааортальные и субаортальные, узлы

артериальной связки.

640