Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

избежание гинокалиемии в этот комплекс ввели калий, препарат на-

зван эзидрекс К (трирезид К). Все эти варианты лечебных средств до-

пустимы у беременных.

Помимо этих основных средств лечения гипертензии у беремен-

ных, могут применяться и другие, хотя, судя по мировой литературе,

ими пользуются реже.

Препараты клонидина (клофелин, гемитон, катапресан), проникая че-

рез гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие - сни-

жают артериальное давление, урежают сердцебиения. Артериальное дав-

ление снижается у 80-90% беременных с гипертонической болезнью и по-

чечной гипертензией. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с су-

точной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3-0,45 мг в 3 приема.

Спазмолитические средства - дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин,

магния сульфат - нашли широкое применение в лечении гипертензии у бе-

ременных. Они мало эффективны при пероральном применении, не годятся

для курсового лечения гипертензии, лучше действуют при парентераль-

ном введении для купирования гипертонических кризов; магния сульфат -

не столько гипотензивное, сколько противосудорожное средство.

Салуретические мочегонные оказывают не только диуретическое,

но и гипотензивное действие. Для лечения гипертензии целесообразно

назначать салуретики прерывистыми курсами с короткими (1-2 дня)

интервалами 1-3 раза в неделю. Чувствительность к препаратам весь-

ма индивидуальна, поэтому дихлотиазид (гипотиазид) назначают по

25-50-100 мг, клоп амид (бринальдикс) по 20-60 мг, оксодолин (гигротон) -

по 25-100 мг 1 раз в сутки натощак. Фуросемид и этакриновая кисло-

та (урегит) мало пригодны для длительного лечения гипертензии вви-

ду быстрого, но кратковременного действия. Их рекомендуется назна-

чать при гипертонических кризах, причем лучше парентерально (ла-

зикс - 1-2 мл). Во избежание развития гипокалиемии при лечении са-

луретиками добавляют препараты калия (калия хлорид и др.). Гипо-

тензивный эффект салуретиков появляется не сразу, а у многих бере-

менных (в отличие от небеременных) он чрезвычайно мал, поэтому ре-

комендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными

препаратами для потенцирования действия последних и с теми препа-

ратами, при применении которых происходит задержка натрия и воды

(симпатолитики, метилдопа, раувольфия и др.). К натрийуретикам,

оказывающим гипотензивное действие, относятся и спиронолактоны

(альдактон, верошпирон). Они являются антагонистами альдостеро-

на, и их эффект особенно выражен при гиперальдостеронизме. При

гипертензии у беременных нами обнаружена относительно более низ-

130

кая, чем при физиологической беременности, секреция альдостерона,

поэтому гипотензивный (и мочегонный) эффект спиронолактонов у

беременных с гипертонической болезнью и симптоматической гипер-

тензией (болезни почек, гестоз) незначителен.

Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, сано-

тензин, гуанетидин) обладают очень сильным гипотензивным эффектом

и применяются, как правило, в условиях стационара по особым показа-

ниям. В поликлинических условиях требуются осторожность и постоян-

ный врачебный контроль вследствие возможности возникновения по-

бочных явлений (ортостатическая гипотензия и коллапс, головокруже-

ния, адинамия; кишечные проявления - тошнота, поносы и др.). При

тщательном контроле за лечением этих осложнений мы не наблюдали

ни разу. Начинать лечение следует с малых доз (12,5 мг в сутки), по-

степенно увеличивая дозу до 50-75 мг в сутки. Больная не должна рез-

ко подниматься с постели после сна, нужно несколько минут посидеть.

В связи с тем, что гипотензивные препараты этой группы эффективнее

действуют при вертикальном положении тела, рекомендуется больше

ходить или сидеть, а не лежать. Лечение симпатолитиками следует пре-

кратить за 2 нед. до производства кесарева сечения по избежание кол-

лапса или остановки сердца во время наркоза.

Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприятного

влияния на плод.

Препараты рауволъфии - резерпин (рауседил), раунатин (раувазан)

и др. - отличаются сочетанием гипотензивного и седативного действия.

Суточную дозу резерпина 0,3-0,75 мг и раунатина 0,006-0,012 мг делят

на 2-3 приема. Препараты раувольфии вызывают разнообразные по-

бочные явления, в том числе ринит, брадикардию, аритмию, поносы,

бронхоспазм, депрессию, чувство страха; при длительном применении

средства этой группы могут задерживать натрий и воду, и их в таком

случае следует назначать вместе с салуретиками. Очень важно, что ре-

зерпин и раунатин могут вызывать у новорожденных заложенность

носа с нарушением акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикар-

дию, депрессию, поэтому препараты раувольфии не рекомендуется на-

значать в последние недели беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) тормозят прове-

дение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганг-

лиях. В результате снижается тонус не только артерий, но и вен, вслед-

ствие чего уменьшается приток крови к сердцу и сокращается сердеч-

ный выброс. Это особенно резко выражено при вертикальном положе-

нии тела и может привести к ортостатическому коллапсу, если больная

131

не будет соблюдать постельный режим. Варикозное расширение вен у

беременной способствует депонированию крови в сосудах ног. Кол-

лапс может быть ранним (во время инъекции в вену или через 10-15

мин. после нее) и поздним (через 30-60 мин. после инъекции) при под-

кожном или внутримышечном введении препарата. Ганглиоблокато-

ры нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов и тем

самым могут вызвать тахикардию, головокружение, нарушение акко-

модации, атонию мочевого пузыря и кишечника, ухудшают состоя-

ние почек. Особенно важно, что ганглиоблокаторы могут быть при-

чиной динамической кишечной непроходимости, атонии мочевого пу-

зыря, повышения секреции бронхиальных желез у новорожденных,

матери которых лечились этими средствами. Нам представляется, что

ганглиоблокаторы следует применять только в экстренных случаях,

кратковременно, например, в родах (1-2 мл 5% раствора лентамина

внутривенно медленно канельно под контролем артериального давле-

ния) или при гипертонических кризах, у|рожающих жизни женщины.

Диазоксид (гиперстат) - артериальный вазодилататор - при дли-

тельном применении может вызвать задержку натрия и воды в орга-

низме беременной, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию,

тромбоцитопению у плода. Поэтому для курсового лечения он не го-

дится, а при гипертоническом кризе может быть введено в вену 150-

300 мг препарата. В родах этого делать не следует, т.к. диазоксид

подавляет родовую деятельность.

Нитропруссид натрия токсичен и беременным противопоказан.

Антагонисты атиотензинпревращающего фермента являются

ведущими гипотензивными средствами вне беременности. Беременным

они противопоказаны, т.к. оказывают тератогенное действие на эмб-

рион, являются причиной мертворождений, ранней ностнатальной

смертности от почечной недостаточности у новорожденных.

Для усиления гипотензивного эффекта можно не только увеличи-

вать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше нео-

днократно упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипо-

тензивными препаратами. Можно комбинировать 2-3 и более препара-

тов, что позволит уменьшить дозу каждого из них, а это весьма

желательно при лечении беременных женщин (таблица 11). В большин-

стве случаев при артериальной гипертензии легкой и средней тяжести

достаточно монотерапии Отсутствие эффекта от монотерапии связано

с недостаточной дозой лекарства, недостаточной продолжительностью

лечения или с неадекватным для данной больной подбором препарата.

Во всех этих случаях целесообразно присоединить еще один препарат

или перейти на другое средство, отказавшись от первого.

132

Таблица 11

Комбинация гипотензивных препаратов

для лечения гипертонической болезни у беременных женщин

Препарат

Рациональная комбинация

(номера препаратов)

Нерациональная комбинация

(номера препаратов)

1 Гипотиазид

2,3,4,5,67

2 Клофелин 1,5,8

3,4,6,9

3 Метилдофа 1,6,9

4,7

4 Резерпин

1,6

2,3,5

5 Анаприлин

1,2,3,6,8

4,7

6 Гидралазин

1,2,3,4,5,8,9

7 Октадин

1,6,10

2,4,8,9

8 Спиронолактон

2,4,5,6

9 Празозин

1,5

Существуют рекомендации монотерапии или комбинированной те-

рапии в зависимости от тяжести течения гипертонической болезни.

При 1А стадии можно обойтись без гипотензивных средств, ограни-

чившись седативными. При 1Б ст. - показаны седативные препараты,

Р-адреноблокаторы или раувольфия. При ПА ст. - Р-адреноблокато-

ры, раувольфия, клофелин, допегит или сочетание клофелина и диуре-

тика. При ИБ-Н1 ст. - успеха можно добиться только сочетанием пре-

паратов: клофелин или резерпин + допегит + салуретик + антагонист

кальция. К этой комбинации возможно еще добавление октадина. Но

дозы должны быть меньше тех, что применяются вне беременности.

При гипертонических кризах быстрого, но кратковременного сниже-

ния артериального давления можно добиться сублингвальным назначе-

нием 1-2 таблеток нитроглицерина. Другие средства вводятся паренте-

рально. Рауседил: 0,25% раствор 1 мл, причем внутривенное введение

не имеет преимуществ перед внутримышечным. Более 2 дней применять

этот препарат не рекомендуется из-за побочных явлений. Лечение раусе-

дилом родильниц может привести к повышенной экссудации дыхатель-

ных путей и бронхов у новорожденных. Усиливает гипотензивное дей-

ствие рауседила одновременное внутривенное введение лазикса (2 мл).

Во время криза могут также применяться обзидан (0,5% раствор 1 мл в

вену), клофелин или гемитон (0,5-1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или

под кожу). Для купирования гипертонического криза с успехом может

быть применен дроперидол (0,25% раствор 2-3 мл внутривенно или

внутримышечно), магния сульфат, вводимый внутривенно или внутри-

мышечно (25% раствор по 10-20 мл): он не только снижает артериальное

давление, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаиваю-

щее нервную систему действие. Широко используются при лечении

133

гипертонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внут-

ривенно. В наиболее тяжелых случаях могут быть применены ганглиоб-

локаторы (гигроний 200-250 мг в вену капельно), гексоний (2,5% ра-

створ 0,5 мл в вену), пентамин (5% раствор 1-2 мл внутримышечно). Се-

дуксен не оказывает гипотензивного действия, но снимает тревогу, бес-

покойство и тем самым способствует снижению артериального давления.

В лечении гипертензии у беременных более широкое применение дол-

жна найти физиотерапия. У больных с эмоциональной неустойчивостью,

повышенной реактивностью, раздражительностью полезными оказались

гальванизация зоны "воротника" и эндоназальная гальванизация. Мик-

роволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на

область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничивают дей-

ствие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно пока-

зана при гипертонической болезни, осложненной нефропатией беремен-

ных. С той же целью может быть назначен ультразвук на область почек

в импульсном режиме излучения. Ультразвук обладает выраженным

спазмолитическим действием. Электроаналгезия способствует регуляции

нарушенных корковоподкорковых взаимосвязей, нормализации функци-

онального состояния высших вегетативных центров, в том числе

сосудодвигательного. Электроаналгезия особенно показана в начальных

стадиях гипертонической болезни и для профилактики развития гестоза.

В родах следует продолжать начатое во время беременности кур-

совое лечение гипертонической болезни. Кроме того, поскольку при

схватках и особенно при потугах артериальное давление повышает-

ся, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парен-

теральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллина, назначаемых

каждые 3-4 ч. При недостаточном эффекте такого лечения могут быть

применены ганглиоблокаторы, в частности пентамин, под системати-

ческим контролем артериального давления.

Попытки профилактического лечения беременных с повышенным ар-

териальным давлением малыми дозами ацетилсалициловой кислоты не

привели к урежению частоты гестоза (Вихляева Е.М. с соавт., 1997;

Упшкка & а!., 1993). Однако влияние на развитие плода оказалось бла-

готворным, особенно в отношении задержки его внутриутробного разви-

тия. Назначают по 60, 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день, начи-

ная с 13, 23 недель беременности и до 38 недель. Малые дозы препарата

избирательно понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах без значи-

тельного влияния на уровень простациклина в сосудистой стенке. В ре-

зультате блркируются такие эффекты тромбоксана, как вазоконстрик-

ция, активация тромбоцитов, снижение маточно-илацентарного крово-

134

тока. А отношение тромбоксан/простациклин смещается в сторону про-

стациклина. Последний обеспечивает вазодилатацию, способствует сни-

жению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацен-

тарного кровотока. Добавление к ацетилсалициловой кислоте (125 мг/

сут.) курантила (150-225 мг/сут.) стимулирует синтез простациклина.

В качестве профилактики осложнений беременности у женщин с

гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, проте-

кавшим с гипертензией, О.В.Зозуля (1997), С.В.Шачкина и соавт.

(1997) применили трансдермальный нитроглицериновый пластырь

(Нитродерм ТТС), выделяющий оксид азота (N0) и тем самым стиму-

лирующий эндотелиальный релаксирующий фактор. Пластырь накле-

ивали на кожу ежедневно на 12 ч в сутки с 16 нед. беременности и до

родов; после родов дозу (площадь пластыря) постепенно уменьшали в

течение 2-4 нед., чтобы предотвратить реакцию отмены, характерную

для всех нитратов. Нитродерм ТТС оказался равным по эффективно-

сти ацетилсалициловой кислоте и курантилу, также обладающими ан-

гиопротективными свойствами, реализуемыми через нормализацию

синтеза простаноидов (простациклина, эндотелиального релаксирую-

щего фактора). Благоприятное влияние лечения трансдермальным

нитроглицерином сократило частоту совокупных потерь плода и но-

ворожденного в 5 раз, число беременностей, протекавших с осложне-

ниями, - в 4 раза, рождение живых детей увеличилось в 1,5 раза.

Неоправдано такую профилактику, являющуюся серьезным вме-

шательством в сложную систему гемостаза, проводить всем беремен-

ным подряд. Показаниями служат гипертоническая болезнь, систем-

ная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, гипертен-

зия невыясненной этиологии, возникшая ранее 20 нед. беременнос-

ти, болезни почек.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия встречается при следующих заболева-

ниях (Комаров Ф.И., Бокарев И.Н., 1997).

I. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

II. Нейроциркуляторная астения.

III. Симптоматические гипертонии (гипертензии).

Гипертензии при поражении почек и мочевыводящих путей:

- хронический пиелонефрит,

- гломерулонефриты (острые и хронические),

- поликистоз почек,

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс,

135

- аномалия числа или местоположения почек (одно- или двусторонняя),

- травма почек,

- послеродовая почечная недостаточность,

- поражения почек при системных заболеваниях: туберкулез, кол-

лагенозы, сахарный диабет, амилоидоз, тромботическая тромбоцито-

иеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, облучение,

- хроническая почечная недостаточность любого происхождения.

Гипертензии при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена:

- первичный гиперальдостеронизм,

- болезнь и синдром Иценко-Кушинга,

- феохромоцитома,

- тиреотоксикоз,

- микседема,

- акромегалия,

- наследственный или врожденный адреногенитальный синдром,

- врожденная гиперплазия надпочечников,

- острая и хроническая порфирия,

- гиперкальциемия.

Гипертензии, вызываемые поражениями нервной системы.

- опухоли головного мозга,

- воспаления головного мозга и его оболочек (энцефалиты, арах-

ноидиты),

- травмы головного мозга,

- полиомиелит (бульбарный),

- полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом),

- острое повышение внутричерепного давления,

- диэнцефальпый синдром,

- психогенная гипертония.

Гипертензии, вызванные повреждением сосудов и нарушением ге-

модинамики:

- коарктация аорты,

- фибромускулярная гиперплазия,

- аортальная регургитация,

- артериовенозная фистула,

- тромбоз почечной артерии,

- незаращение Боталлова протока,

- атеросклероз почечной артерии,

- атеросклероз аорты,

- панартериит, панаортит (синдром Такаясу),

- повышение внутрисосудистого объема (избыточные трансфузии,

полицитемия),

136

- полная атрио-вентрикулярная блокада сердца.

Гипертензии, вызванные интоксикациями и применением лекарств:

- алкоголизм,

- гестоз,

- прием оральных контрацептивов,

- прием симпатомиметиков,

- прием глюкокортикоидов.

Нами из классификации изъяты некоторые причины, практически

не встречающиеся у беременных. Гипертензию при гестозах другие

исследователи относят к почечным симптоматическим гипертензиям.

Для симптоматических гипертензии характерно, что они возникают

в молодом возрасте (гипертензии пожилого возраста мы намеренно опе-

каем), нередко обнаруживаются случайно, характеризуются высокой,

стойкой, чаще диастолической гипертензией, редкостью гипертоничес-

ких кризов, малой клинической симптоматикой. В отличие от них при

гипертонической болезни артериальное давление повышается постепен-

но, сначала систолическое, затем присоединяется диастолическое, рано

появляются жалобы на головную боль, головокружения, плохой сон, не-

устойчивое настроение, частые гипертонические кризы. На ранних ста-

диях гипертоническая болезнь по клиническим признакам и механизму

развития имеет много общего с нейроциркуляторной астенией, протека-

ющей по гииертензивному варианту (в акушерской практике часто ис-

пользуется термин вегето-сосудистая дистония, хотя это лишь один из

синдромов нейроциркуляторной астении). Когда кратковременное повы-

шение артериального давления у молодых женщин сопровождается мно-

гочисленными жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, быст-

рую утомляемость, плохой сон и т.д., правомочно считать такую гипер-

тензию вегето-сосудистой дистопией, а не гипертонической болезнью.

Дифференциальная диагностика симптоматических гипертензии

представлена в таблице 12.

Частота тех или иных вариантов симптоматической гипертензии

по статистическим данным разных авторов очень варьирует. Суммар-

но на симптоматические гипертензии приходится от 13 до 40% всех

гипертензивных состояний, в основном на почечные (реноваскуляр-

ная, ренальная паренхиматозная гипертензия) и на эндокринные (син-

дром Конна, синдром Кушинга, тиреотоксикоз).

Диагностика симптоматической гипертензии нередко сложна и вне

беременности, а во время нее, когда нельзя воспользоваться многими ди-

агностическими методами (инвазивными, изотопными, рентгеновскими) -

тем более. Поэтому большое значение приобретают детали анамнеза и

137

Таблица 12

Дифференциально-диагностические признаки

гипертонической болезни и симптоматических гипертензии

результаты ранее проделанных исследований. В таблице 13 приведены

клинические признаки, которые могут облегчить дифференциальную

диагностику.

138

Клинические признаки

Гипертоническая болезнь

Симптоматические

Гипертоническая болезнь

гипертензии

Возраст

Обычно старше 30-40 лет

Нередко молодой и юно-

шеский

Внешние условия в период Неблагоприятные: пере-

Имеют меньшее значение

формирования заболе-

утомление, отрицательные

вания эмоции, конфликт, недоста-

точный сон

Особенности становления

Постепенное, нередко с

Неуклонное, в нараста-

гипертензивного

повторными обострениями и ющем темпе

синдрома ремиссиями в зависимости от

внешних условий

Признаки вегетоневроза По типу симпатической до-

Отсутствуют

минанты

Жалобы

На головные боли по утрам, Могут длительно отсутс-

головокружения, мелькание твовать, несмотря на

перед глазами, плохой сон, стойкое повышение АД;

утомляемость, неустойчивое

при болезнях почек - боли в

настроение и самочувствие, пояснице, озноб, потли-

иногда - боли в области

вость

сердца

Гемодинамический тип

Первоначально гиперкинети-

Раннее формирование ги-

ческий, преимущественное пертензии сопротивления,

увеличение систолического, преимущественное и

неустойчивость диастоли- устойчивое повышение

ческого показателя

диастолического давления

Наличие кризов

Типично уже на ранних Маловероятно (отличать от

стадиях болезни

пароксизмов при диэн-

цефальной патологии и

феохромоцитоме)

Внекардиологические

Ранний атеросклероз, ише-

Признаки эндокринного,

синдромы мическая боолезнь сердца

почечного, воспалитель-

(изменения ЭКГ), минималь- ного системного заболе-

ные изменения мочи ваний, местного сосудис-

того поражения или де-

фекта

Эффективность лечения

Высокая не только гипотензи- Снижение АД только в пе-

вными, но на ранних этапах и

риод приема гипотензив-

седативными средствами ных препаратов, резис-

тентность к патогенети-

ческому лечению

Таблица 13

Происхождение гипертензии

и дифференциально-диагностические указания

Этиология

Заболевание

Основные клинические

Диагностические

Этиология

Заболевание

симптомы

признаки

Неизвестная

Гипертоническзя

Склонность к головным Моча; без особен-

(эссенциальная)

болезнь

болям, головокружение,

шум в ушах, внутреннее

беспокойство, приливы

жара, сжатие сердца

ностей, мочевые

субстанции в норме

Ренальная

Гломерулонефрит

а) острый

Температура, бледность,

головная боль, голово-

кружение, отек век и ли-

ца, гипертония с повы-

шенным диа столице с ким

давлением

СОЭ резко увеличена.

Моча' гематурия, про-

теинурия, цилиндру-

рия

б)хронический

Исход в сморщенную

почку и уремию

Анемия;увеличение

содержания мочевых

субстанций в сыво-

ротке

Хронический

Головная боль, блед-

Анемия; моча: пиурия.

пиелонефрит

ность, снижение трудо-

способности, исход в

сморщенную почку

наличие возбудителя,

гипостенурия, увели-

чение содержания мо-

чевых субстанций в

сыворотке

Гестоз

Отеки в отлогих частях

тела, олигурия, склон-

ность к судорогам и поте-

ре сознания в послед-

нем триместре беремен-

ности

Изменения на глаз-

ном дне, лротеинурия

Гидронефроз

Односторонние колики,

пиурия, тошнота, рвота,

пальпаторно: эластичес-

кая опухолевидная почка

Цистоскопия: отсутст-

вие выведения краси-

теля, УЗИ: расшире-

ние почечной лоханки

Пионефроз

Чаще всего инфициро-

ванный гидронефроз с

подобной симптомати-

кой и, кроме того, нару-

шение общего само-

чувствия

Моча: гематурия,

протеинурия; увели-

чение содержания мо-

чевых субстанций в

сыворотке; УЗИ почек

Кисты почек

Преимущественно врож-

денные, жвлобы на при-

соединение вторичной

инфекции

Выявление одосто-

роннего нарушения

функции лочек пос-

редством цисто-

скопии. До беремен-

ности внутривенная

пиелография, рено-

вазография, изо-

топная ренография

139