Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

кроме сердечных гликозидов показано введение 10 мл 2,4% раствора

эуфиллина в 10 мл раствора глюкозы. У больных с объемной пере-

грузкой сердца внутривенное введение жидкостей следует свести к

минимуму во избежание развития острой сердечной недостаточности.

Роды у женщин с декомпенсацией кровообращения лучше вести в

полусидячем положении больной для сведения к минимуму увеличения

объема крови за счет притока из нижних конечностей. Полусидячее

положение позволяет также облегчить дыхание больной при наличии

застоя крови в легких. Щадящим является также положение лежа на

боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к

увеличению преднагрузки).

Наблюдение за больной в процессе родов заключается, кроме оцен-

ки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и ар-

териального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч следует произво-

дить аускультацию легких для своевременного обнаружения появления

хрипов. У больных с риском возникновения аритмии полезно частое на-

блюдение за ЭКГ. Почасовое измерение количества мочи может позво-

лить рано выявить появление застойных явлений (уменьшение диуреза).

Некоторые больные вынуждены систематически принимать антикоа-

гулянты. Препараты непрямого действия (фенилин, синкумар и др.) бе-

ременным противопоказаны, так как они, проникая в кровь плода, мо-

гут вызвать у него внутричерепное кровоизлияние, врожденную слепоту,

умственную отсталость, самопроизвольный аборт. Поэтому диагностика

беременности служит сигналом для перевода больных на гепарин. В пер-

вые недели беременности гепарин может проявить эмбриолитическое

действие и вызвать самопроизвольный аборт. Если этого не произойдет,

плод будет развиваться нормально, т.к. тератогенным действием гепарин

не обладает. После формирования плаценты гепарин становится безопас-

ным для плода, т.к. он не проникает через нее (у матери могут возник-

нуть тромбоцитопения, остеопороз, гипоальдостеронизм). Необходи-

мость парентерального введения и систематического контроля делает

практически невозможным применение гепарина на протяжении всего ге-

стационного периода. Со II, III триместра возобновляется лечение не-

прямыми антикоагулянтами до 37 недели беременности, когда вновь на-

значают гепарин. Его вводят по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно

вплоть до наступления родов. Наиболее простым методом контроля при

проведении гепаринотерапии является определение времени свертывания

крови по Ли-Уайту. Доза гепарина является адекватной, если спустя 4 ч

время свертывания крови превышает нормальные показатели в 2-3 раза.

По мнению А.Д.Макацария (1985), наиболее точными методами кон-

110

троля гепаринизации являются укорочение активированного частичного

тромбопластинового времени (менее 25 с при норме 30-40 с) и активиро-

ванного времени рекальцификации (менее 50 с при норме 60-70 с), а так-

же показатель г+к на тромбоэластограмме (менее 17 мм при норме 20-27

мм). С началом родовой деятельности введение гепарина следует пре-

кратить и возобновить его через 4-6 ч после родов при отсутствии крово-

течения. Для профилактики этого осложнения показано введение препа-

ратов витамина К. Если роды наступили на фоне приема непрямых анти-

коагулянтов, то их антикоагулянтное действие устраняется переливани-

ем 2 доз свежезамороженной плазмы. Действие непрямых антикоагулян-

тов на плод продолжается 7-10 суток после отмены препарата. Терапию

непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В

этот период они безопасны для плода, т.к. не проникают в молоко.

При плановой операции кесарева сечения за 7-10 дней переводят боль-

ных, получающих непрямые антикоагулянты, на геггарин по 5000-10

000 ЕД/сут и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить

за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня. Одновременно влива-

ют реополиглюкин по 200-400 мл через день.

Клинические наблюдения показывают, что у большинства жен-

щин, принимающих антикоагулянты, кровотечение ни во время, ни

после родов не развивается, так как маточный гемостаз, вероятно,

больше зависит от сокращения миометрия, чем от факторов сверты-

вания крови. Однако рисковать не следует и нужно стремиться вести

роды так, чтобы избежать разрывов мягких тканей родовых путей.

Многим роженицам с врожденными и ревматическими пороками

сердца в период родов показана профилактика инфекционного эндо-

кардита: умеренные и тяжелые врожденные клапанные стенозы, тяже-

лая клапанная недостаточность, врожденные цианотические пороки

сердца, внутрисердечный сброс крови справа налево, синдром Эйзен-

менгера, неосложненные роды через естественные родовые пути у

больных с протезированными клапанами сердца, осложненные роды у

больных с протезированными клапанами сердца, больные, у которых

во время беременности наблюдалась недостаточность кровообраще-

ния НБ-Ш стадии, больные гипертрофической кардиомиопатией. Во

всех этих случаях вводят 2 г ампициллина и 80 мг гентамицина в

мышцу или вену до родов и через 8 ч после них.

Самого серьезного внимания требует третий период родов, так как

именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и не-

редко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровооб-

ращения. Видимо, это обусловлено быстрой мобилизацией жидкости

111

из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из

нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезнове-

нием сдавления нижней полой вены.

Как известно, в органах брюшной полости происходит депони-

рование крови. Это обстоятельство должно быть использовано при по-

роках сердца, сопровождающихся легочной гиперволемией (митраль-

ный стеноз, комплекс Эйзенменгера, септальные дефекты). Так, во из-

бежание быстрого переполнения легких кровью и отека легких после

родов не следует класть тяжесть на живот родильницы. Не следует

этого делать и при пороках с узкой легочной артерией (стеноз ее, тет-

рада Фалло) для предотвращения острой цравожелудочковой

недостаточности, а также при септальных дефектах и при открытом

артериальном протоке, чтобы не создавать условий для сброса крови

справа налево. При пороках сердца с увеличенным сердечным выбро-

сом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность), на-

оборот, после родов необходимо положить тяжесть на живот для умень-

шения депонирования крови и обеспечения ее достаточного притока к

сердцу во избежание гиповолемии, гипоксии мозга и коллапса. Рожени-

цам, которым угрожает кровотечение, а к ним как раз и относятся

больные пороками сердца, сразу после родов вводят окситоцин внутри-

венно или метилэргометрин в мышцу. Последний препарат предпочти-

тельнее, так как он способствует улучшению кровоснабжения легких.

Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца

следует проводить при тщательном обезболивании во избежание про-

грессирования сердечной недостаточности и развития отека легких.

Тщательно обезболивать следует и другие акушерские операции, в

частности наложение акушерских щипцов, ручное вхождение в мат-

ку, ушивание поврежденных тканей. Не существует единой точки зре-

ния на оптимальный метод обезболивания. Л.Е.Маневич и соавт.

(1990) отдают предпочтение перидуральной анестезии для обезболи-

вания родов и операции кесарева сечения у рожениц с заболеванием

сердца, убедительно аргументируя свой выбор. В то же время анесте-

зиологи специализированного родильного дома для женщин с порока-

ми сердца при больнице № 67 г. Москвы, опираясь на свой четверть-

вековой позитивный опыт, считают, что анестезией, гарантирующей

наибольшую безопасность для матери и плода при сердечной патоло-

гии, является эндотрахеальный наркоз. Этот вид общей анестезии

дает возможность поддерживать гемостаз организма женщины при ми-

нимальной затрате наркотических средств, что значительно уменьша-

ет возможность развития гипоксии и ацидоза. Комбинированная пент-

рановая анестезия с закисью азота и кислородом является методом

112

выбора обезболивания абдоминального способа родоразрешения жен-

щин с пороками сердца. Сочетание пентрановой анестезии с введени-

ем дроперидола позволяет успешно использовать этот метод у боль-

ных с явлениями легочной гипертензии (Панкратова Н.Н., 1988). А

при операции наложения акушерских щипцов у больных с пороками

сердца в том же родильном доме методом выбора считают масочный

наркоз метоксифлюораном с закисью азота, при симптомах гипоксии

плода целесообразным находят сомбревиновый наркоз, широко ис-

пользуют и масочный наркоз фторотаном (Павлова С.С, 1988). Эн-

дотрахеальный метод наркоза для обезболивания операции кесарева

сечения предпочитают и в нашем Центре акушерства, гинекологии и

перинатологии (Кулаков В.И., Прошина М.В., 1996).

Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, боль-

ным необходимо провести лечение кардиотоническими средствами, а по

показаниям и противоревматическими. Аборт, влагалищное родоразре-

шение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить

при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной.

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в столь же тща-

тельном наблюдении и лечении, как беременные и роженицы. Наибо-

лее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемо-

динамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения после

родов существуют два критических периода: с первых часов до 3-5-

го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности (поэто-

му до 5-го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у

больных с компенсацией кровообращения), и к концу первой недели

после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматиз-

ма. В связи с этим выписка женщин из родильного дома разрешается

лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения,

на что уходит обычно не менее 2 нед. При отсутствии компенсации кро-

вообращения в течение 3-4 нед. больная должна быть переведена в те-

рапевтический стационар.

При недостаточности кровообращения П-Ш стадии кормление

ребенка грудью противопоказано. Реабилитационные мероприятия

проводит на дому участковый терапевт, под наблюдение которого

выписывается больная.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей

причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По

данным ВОЗ, с ней связано 20-33% случаев материнской смертности.

113

Повышение артериального давления - основное клиническое прояв-

ление гипертонической болезни и признак различных вариантов симпто-

матических гипертензии, в том числе заболеваний почек и эндокринных

органов, гестоза и др. Поскольку величина артериального давления яв-

ляется главным диагностическим и прогностическим критерием, важно

правильно определять и оценивать высоту давления. Перед измерением

на протяжении 1 ч следует избегать физических перегрузок, последние 10

мин. отдохнуть, расслабиться. О диастолическом давлении следует су-

дить не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что

больше соответствует прямому измерению. Однократное измерение дает

показатели, превышающие средние значения для данной пациентки, по-

этому измерять давление необходимо не менее 2 раз с интервалом 2-3

мин. до тех пор, пока разница в результатах не будет превышать 2 мм

рт. ст. Наиболее достоверными будут самые низкие показатели. Дело в

том, что повышение давления у женщин является реакцией на сам про-

цесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого (гипер-

тензия "белого халата"), на госпитализацию (если давление измеряют в

приемном отделении). Постепенно больная осваивается с обстановкой,

успокаивается, и артериальное давление приближается к обычному для

нее. При однократном измерении давление случайно может оказаться

умеренно или даже значительно повышенным и у здоровых людей (на

10-30 мм рт. ст.). В связи с нередко встречаемой асимметрией измерять

давление крови следует на обеих руках, в стационаре - 2 раза в сутки

(утром и вечером) в одном и том же положении больной (сидя или лежа).

Стремление многократно в течение суток измерять величину артери-

ального давления и объективизировать показатели этого измерения при-

вели к внедрению метода автоматической регистрации артериального

давления. Приборы для непрямого мониторирования артериального дав-

ления надувают обычную манжету с помощью микрокомпрессора и, бла-

годаря микрофону, укрепленному над плечевой артерией, регистрируют

тоны Короткова или колебания воздуха в манжетке (осциллометричес-

кий метод). Суточный профиль артериального давления выглядит в виде

плато с 2 пиками: с 9 до 11 ч и в 18-19 ч. В ночное время артериальное

давление снижается, достигая минимума между 2 и 5 часами ночи. К 6-7

ч утра артериальное давление начинает повышаться, причем у лиц,

страдающих гипертонической болезнью, скорость этого подъема весьма

значительна. У здоровых лиц характер колебаний схожий, но нет выра-

женных пиков (Горбунов В.И., 1995). Отсутствие снижения артериально-

го давления в ночное время характерно для симптоматических артери-

альных гипертоний при феохромоцитоме, синдроме и болезни Иценко-

114

Кушинга, синдроме Конна, почечной гипертензии, диабетическом не-

франгиосклерозе (Ми11ег ].Е. & а1., 1989). Суточный мониторинг ар-

териального давления способствует ранней диагностике гестоза

(Кира Е.Ф. и соавт., 1998).

Основными показаниями к применению суточного мониторирова-

ния артериального давления являются обнаружение артериальной ги-

пертензии, дифференциальная диагностика истинной гипертонической

болезни и синдрома "белого халата". Метод позволяет оценить тя-

жесть артериальной гипертензии, влияние на артериальное давление

различных факторов, таких как физическая, психоэмоциональная на-

грузка, метеорологические условия, сон и т.д. Мониторирование ар-

териального давления способствует подбору антигипертензивной те-

рапии (Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., 1998).

У небеременных женщин повышенным считается артериальное дав-

ление, равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным - от 140/90 до

159/94 мм рт. ст. Величина, равная 140/90 мм рт. ст., является, по клас-

сификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давле-

ния. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии

(главным образом со стороны плода), появляются при уровне артери-

ального давления, превышающем 140/90 мм рт. ст. Поэтому повышен-

ным следует считать, по рекомендации ВОЗ, давление выше 140/90 мм

рт. ст. Такой уровень артериального давления должен быть зарегист-

рирован дважды с интервалом не менее 6 ч. При наличии до беремен-

ности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение си-

столического давления на 30, диастолического - на 20 мм рт. ст.

В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертони-

ческой болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997). Частота гипер-

тензивных состояний у беременных женщин в различных регионах Рос-

сии колеблется от 7 до 29%. Факторами риска развития артериальной

гипертензии являются возраст 28 лет и старше, высокая (больше 90 кг)

или избыточная (на 30% больше должных значений) исходная масса

тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давле-

ния, состояние относительной гемоконцентрации. Хроническая гипер-

тензия (гипертоническая болезнь, почечные гипертензии) выявляется у

6% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состоя-

ниями - в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997).

Гипертоническая болезнь у большинства женщин обычно су-

ществует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза,

но может появиться или впервые быть выявлена во время беременнос-

ти. Беременность для многих женщин является своего рода состояни-

115

ем стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими про-

явлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у

8% больных гипертонической болезнью заболевание впервые диагно-

стировано во время беременности. К развитию гипертонической бо-

лезни предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза

при предыдущей беременности. Нефропатия III степени, эклампсия

могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или гипертони-

ческой болезни (по нашим данным, в 14,3% случаев).

Патогенез гипертонической болезни, обострения и стабилизации гипер-

тензии у беременных недостаточно выяснен. В последние годы помимо ге-

модинамических механизмов, определяющих уровень артериального дав-

ления, большое внимание уделяется состоянию сосудистого эндотелия,

осуществляющего контроль за гемодинамикой. Снижение плацентарного

кровотока вследствие хронической плацентарной недостаточности, на-

блюдаемое у больных шпертон и ческой болезнью, приводит к включению

компенсаторных механизмов, направленных на восстановление перфузии

плаценты. В частности, плацента начинает вырабатывать прессорные

факторы, повреждающие сосудистый эндотелий (Groot C.J.M., Taylor

R.N., 1993). К таким факторам относятся вазоактивные гормоны эндоте-

лия: дилататоры - эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота) и

простациклин; констрикторы - эндотелии, тромбоксан, фибронектин. На-

рушение нормального соотношения между этими факторами у беременной

с гипертонической болезнью сопровождается дисре!уляцией тонуса сосу-

дов, что приводит к обострению гипертонической болезни и развитию

плацентарной недостаточности (Зозуля О.В., 1997).

В клинической практике используются разные классификации гипер-

тонической болезни. Эксперты ВОЗ выделяют 3 стадии заболевания:

1 стадия - несмотря на повышенное артериальное давление, от-

сутствуют объективные признаки органических изменений;

2 стадия - имеется хотя бы один из объективных признаков пораже-

ния органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки или почек;

3 стадия - наличие клинических симптомов и инструментальных

признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна.

Популярна классификация ВОЗ, в основу которой положен уро-

вень диастолического артериального давления. Легкой, или мягкой,

гипертонией, по этой классификации, считают диастолическое давле-

ние 95-100 мм рт. ст.; умеренной гипертонией - 101-120 мм рт. ст.;

тяжелой - выше 120 мм рт. ст.

Всероссийским научным обществом кардиологов в 1997 г. приня-

та следующая классификация первичной артериальной гипертонии

(гипертонической болезни) - таблица 9.

116

Таблица 9

Классификация гипертонической болезни

Степень повышения

давления

Систолическое

артериальное давление

(в мм рт ст )

Диастолическое

артериальное давление

(в

мм рт.

ст )

1-я степень (пограничная)

140-159

90-95

2-я степень

160-179 96-109

3-я степень

180-209

110-119

4-я степень

свыше 210 свыше 120

В клинической практике большинство родовспомогательных уч-

реждений использует классификацию гипертонической болезни, пред-

ложенную А.Л.Мясниковым. Мы тоже считаем, что в акушерской

практике она удобнее, т.к. учитывает действие лекарственных

средств. Классификация А.Л.Мясникова предусматривает подразде-

ление заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из ко-

торых состоит из двух фаз:

I стадия, фаза А - латентная, предгииертоническая, при которой

наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления

иод воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это

еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невро-

тических реакций.

I стадия, фаза Б - транзиторная. Повышение артериального давле-

ния кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима, ле-

чения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все

симптомы болезни. Эта стадия обратима.

II стадия, фаза А - неустойчивая; характеризуется лабильностью

постоянно повышенного артериального давления. При лечении также

может наблюдаться ее обратное развитие.

II стадия, фаза Б - устойчивая. Артериальное давление становится

стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функцио-

нальный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анато-

мических изменений органов. Терапия менее эффективна.

III стадия, фаза А - компенсированная. Артериальное давление

стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склероти-

ческие изменения органов и тканей, обусловленные развитием арте-

риологиалиноза и артериолонекроза, а также присоединением атерос-

клероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция ор-

ганов в значительной мере компенсирована.

III стадия, фаза Б - декомпенсированная. Характеризуется стой-

ким повышением артериального давления и тяжелым нарушением

117

функционального состояния внутренних органов. В этой стадии боль-

ные полностью нетрудоспособны.

Среди беременных гипертоническая болезнь III стадии отмечается

чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне

тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно,

это также обусловлено применением новых эффективных средств ле-

чения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания пре-

кращается. Мы наблюдали гипертоническую болезнь ІА стадии у

12,5% беременных, 1Б-у 53,5%, ИА-у 25,9%, ПБ-у 8%. III стадии не

было. Следует отметить, что гипертоническая болезнь ІА стадии

встречается чаще, но больных с этой стадией госпитализируют редко.

Классификация А.Л.Мясникова предусматривает выделение добро-

качественного, или медленно прогрессирующего, и злокачественного,

или быстро прогрессирующего, вариантов гипертонической болезни.

Стадии и фазы определяют лишь при доброкачественном течении бо-

лезни. Из всех больных гипертензией злокачественное течение наблю-

дается у 3%, причем при симптоматических гипертензиях значительно

чаще (в 13,7-30% случаев), чем при гипертонической болезни (0,15%

случаев). По данным кардиологического научного центра РАМН,

чаще всего злокачественная гипертензия наблюдается при окклюзион-

ных поражениях почечных артерий (30%), хроническом гломерулонеф-

рите (21,9%) и хроническом пиелонефрите (13,7%). Причиной злокаче-

ственной гипертензии могут быть и заболевания надпочечников.

Г.Г.Арабидзе (1985) указывает определяющие и сопутствующие

критерии злокачественной гипертензии. Определяющими являются

крайне высокое артериальное давление (выше 220/130 мм рт. ст.), тя-

желые поражения глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияний и

экссудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко со-

четающиеся с их недостаточностью. К сопутствующим (необязатель-

ным) признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая ле-

вожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообра-

щения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатичес-

кая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение

гипертонической болезни встречается редко.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во вре-

мя беременности подвергается определенным колебаниям. Многие иссле-

дователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различ-

ные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюде-

ний совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в

середине беременности и повышение - в начале и конце ее. При ранних

118

стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена боль-

ше, при поздних - меньше.

Мы выявили 6 вариантов течения гипертонической болезни во время

беременности, причем чаще всего упоминаемый в литературе вариант -

снижение давления в середине беременности - мы наблюдали редко

(у 8% больных). У 25,7% больных давление было стабильным на всем

протяжении беременности (у одних - высокое, у других - близкое к нор-

мальному). Почти столь же часто (у 23,6% больных) артериальное дав-

ление повышалось в начале или в середине беременности и оставалось

на этом уровне до срока родов. Реже (у 10,6% женщин) такое повыше-

ние давления происходило в последние недели беременности. У 15,1%

больных артериальное давление снизилось в начале или в середине бере-

менности и оставалось таким до родов. Наконец, у 17% женщин артери-

альное давление колебалось на всем протяжении беременности без ка-

кой-либо закономерности. Обращает на себя внимание то обстоятель-

ство, что только у 15,1% беременных артериальное давление во второй

половине беременности снизилось, у остальных с равной частотой оста-

валось прежним или повысилось. Таким образом, во время беременности

течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способ-

ствует повышению и стабилизации артериального давления.

О.В.Зозуля (1997) наблюдала 227 беременных с гипертонической

болезнью; у 62,8% отмечалось стабильное течение зеболевания, причем

у 4,5%» выявлено снижение АД по сравнению с уровнем до беременнос-

ти, а у 1/3 (37,2%) установлено неблагоприятное течение болезни. У

75% родильниц с гипертонической болезнью в течение 6 мес. произош-

ла стабилизация АД, а у 25% более 6 мес, оставалось стойкое повыше-

ние АД, с трудом поддававшееся медикаментозной терапии. О.В.Зозу-

лей выделено 4 варианта течения гипертонической болезни во время

беременности: 1) типичное течение со свойственными, как и здоровым

беременным, колебаниями АД - снижение в 1-11 триместрах и повыше-

ние в III триместре - у 43,6%; 2) типичное "неустойчивое" течение с

эпизодами дистонии - у 19,2%; 3) "атипичное" течение - у 34, 6%; а) с

повышением АД в I либо П-Ш триместрах; б) со стабильно высоким

АД на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза; 4)

кризовое течение гипертонической болезни - у 2,6% беременных.

В течении болезни могут происходить резкие обострения или кризы.

Гипертонические кризы, по выражению А.Л. Мясникова, являются "сгу-

стком" всех симптомов, характерных для этого заболевания. Мы наблю-

дали их у 24% больных при всех стадиях болезни. Обычно это были кри-

зы первого вида по классификации Н.А.Ратнер. Они развивались нео-

119