Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Подождите немного. Документ загружается.

УДК 616.831/.832 = 005

ШМИДТ Е. В., ЛУНЕВ Д. К., ВЕРЕЩАГИН Н. В. Сосудистые

заболевания головного и спинного мозга. М., «Медицина», 1976,

с ил., с. 284.

Е. В. Шмидт — академик АМН СССР, директор Научно-исследо-

вательского института неврологии АМН СССР. Д. К. Лунев — про-

фессор, зав. отделением института. Н. В. Верещагин — доктор меди-

цинских наук, заместитель директора того же института по научной

работе.

Книга — заказ издательства по новой серии литературы для

практических врачей «Сердечно-сосудистые заболевания». Она посвя-

щена одной из наиболее актуальных проблем современной медици-

ны— сосудистым заболеваниям головного и спинного мозга. В осно-

ву ее положены многолетние исследования Института неврологии

АМН СССР. В клинико-физиологическом очерке изложены современ-

ные представления об анатомии, физиологии и патофизиологии моз-

гового кровообращения. Клиническим главам предшествует освеще-

ние вопросов эпидемиологии сосудистых поражений мозга, класси-

фикация последних, а также кратко излагаются современные мето-

ды, используемые при диагностике нарушений мозгового кровообра-

щения. Основное внимание в книге уделено изложению клиники,

диагностики и лечения различных форм острых нарушений мозго-

вого кровообращения.

Книга рассчитана на невропатологов, нейрохирургов и тера-

певтов.

В книге 284 стр., 34 рис., 2 таблицы и библиография 76 наз-

ваний.

Щ 51700-353

Пб

039(01)—76

(£) Издательство «Медицина». Москва. 1976.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания в наш век стали са-

мыми распространенными, и смертность от них зани-

мает первое место среди других причин смертности. По-

этому .борьба с болезнями сердца и сосудов является

одной из основных задач, поставленных партией и пра-

вительством перед советской медицинской наукой. Это

нашло отражение в решениях XXV съезда КПСС в

области здравоохранения, наметивших широкий фронт

борьбы против этих опасных для жизни человека забо-

леваний.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний поражения

сосудов нервной системы занимают большое место.

В настоящее время они привлекают к себе исключи-

тельное внимание, так как смертность от них выдвину-

лась на третье место. Этой теме /посвящаются нацио-

нальные и международные симпозиумы и конференции,

съезды и конгрессы; литература по цереброваскулярной

патологии огромна, издаются даже специальные журна-

лы, как, например, выходящий в США журнал «Stroke»

(«Инсульт»).

Интенсивные исследования, проводимые в этой об-

ласти, значительно расширили, а во многом и измени-

ли представления о закономерностях мозгового крово-

обращения в норме и патологии, раскрыли конкретные

механизмы различных форм сосудистых поражений го-

ловного и спинного мозга. Результаты этих исследова-

ний показали большую роль поражения внечерепных

отделов магистральных сосудов головы, ранее неизве-

стную, установили решающее значение коллатерально-

го кровообращения при окклюзирующих поражениях

мозговых сосудов, обнаружили своеобразные синдромы

«обкрадывания» и их клиническое выражение, уточни-

ли роль саморегуляции мозгового кровотока при нару-

шениях общего кровообращения.

Конечно, многое в области сосудистой патологии

мозга остается еще неясным, но продолжающиеся и

все расширяющиеся исследования дают основание наде-

яться на достижение новых успехов в этой области.

Однако установленные за последние годы факты по-

служили основанием для разработки новых активных

методов лечения нарушений мозгового кровообращения,

значительно более эффективных, чем раньше.

Работая над этой книгой, мы стремились дать в ней

систематическое и достаточно полное изложение совре-

менных представлений о сосудистой патологии нервной

системы. При этом мы ориентировались не только на

невропатологов, но и на врачей любой специальности,

наблюдающих больных с нарушениями мозгового крово-

обращения. Наша книга задумана как краткое руковод-

ство, помогающее врачу определить форму нарушений

мозгового кровообращения, представить себе лежащие в

основе его патогенетические механизмы и на основании

этого назначить рациональное лечение. Поэтому необхо-

димые сведения о строении сосудистой системы мозга и

закономерностях мозгового кровообращения даны в со-

поставлении с зависящими от них клиническими фак-

тами.

Учитывая характер книги, мы старались не перегру-

жать ее сведениями, может быть интересными и важ-

ными, но еще спорными.

В основу книги положены исследования и наблюде-

ния авторов, работающих многие годы в Институте нев-

рологии АМН СССР, а также данные, полученные дру-

гими сотрудниками этого института. Разумеется, широко

использованы и литературные источники, главным обра-

зом последних лет.

В списке литературы приведены лишь наиболее важ-

ные, с нашей точки зрения, работы, знакомство с кото-

рыми позволит читателю получить более подробные

сведения по интересующим его вопросам.

Мы будем благодарны всем, кто пришлет свои заме-

чания и советы, способствующие улучшению книги.

Авторы

ВВЕДЕНИЕ

Сосудистые поражения головного и спинного мозга ста-

ли в настоящее время самой важной проблемой клини-

ческой неврологии.

Исключительное внимание, уделяемое этим пораже-

ниям, объясняется прежде всего их большой распрост-

раненностью. Смертность от цереброваскулярных заболе-

ваний вв^вс^х экономически развитых странах составляет

околоЛ2%^6т общей, уступая лишь смертности от за-

болеватгй сердца и опухолей всех локализаций; в Япо-

нии она занимает первое место, составляя 24,8% от об-

щей. Смертность от мозгового инсульта в этйТТтранах

составляет более 30% смертности от всех сердечно-сосу-

дистых заболеваний, а в Японии более 50%. По стати-

стическим данным, в экономически развитых странах из

года в год растет не только доля смертности от сердеч-

но-сосудистых заболеваний среди других причин, но и по-

казатели ее (на 1000 населения в год). Этот рост зави-

сит главным образом от увеличения продолжительности

жизни, сроков постарения населения, так как сосудистые

заболевания являются преимущественно заболеваниями

пожилого и старческого возраста. Как показали прово-

дившиеся в нашей стране повторные переписи, в 1939 г.

люди старше 60 лет составляли 6,8% населения, в

1959 г. их было 9,4%, а в 1970 г.—уже 11,8%. Рост

населения пожилых возрастов обгоняет рост численности

всего населения.

Другими факторами, способствующими развитию со-

судистых заболеваний как сердца, так и мозга, являются

некоторые изменения условий современной жизни.

Урбанизация, усложнение трудовых процессов, связанное

с быстрым техническим прогрессом, требуют большого

эмоционального и психического напряжения, что сопро-

вождается значительными сдвигами в сердечно-сосуди-

стой системе. Отрицательно влияет и уменьшение двига-

тельной активности. Эти особенности жизни современно-

го человека требуют внимания медиков и систематиче-

ского проведения мер профилактического характера.

По-видимому, только что перечисленные факторы,

возможно, наряду с некоторыми другими обусловливают

отмечаемое многими «омоложение» контингентов боль-

ных с инфарктом миокарда и мозговым инсультом. Темп

роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

оказывается наиболее высоким для средних возрастов.

Теперь чаще, чем раньше, встречаются больные 30—

39 лет с инсультом, притом не только геморрагическим

(кровоизлияния в мозг у молодых больных с гипертони-

ческой болезнью и раньше не представляли редкости),

но и ишемическим. Так, по данным Д. А. Маркова с со-

авторами (1973), среди больных с инфарктом мозга

23,6% составили больные в возрасте 41—50 лет и 12,8%

были моложе 40 лет.

По данным многих стран, смертность от мозгового

инсульта превышает 40%, а большинство выживших ос-

таются инвалидами. Если учесть, что мозговой инсульт

почти у половины больных наступает в возрасте до

60 лет, т. е. в большом проценте случаев поражает лю-

дей, еще полных творческих сил и возможностей, то ста-

новится ясным, какой большой ущерб наносят церебро-

васкулярные заболевания государственной экономике.

В США, например, ежегодно регистрируется около

400 тыс. случаев мозговых инсультов; несколько меньше

половины этих больных умирают, а большинство осталь-

ных становятся инвалидами и требуют постороннего ухо-

да; в результате в США (к 1969 г.) насчитывалось около

2 млн. инвалидов после сосудистых мозговых катастроф.

Американские статистики вычислили, что ущерб, наноси-

мый государству мозговым инсультом (расходы на лече-

ние, потери в сфере производства), исчисляется суммой

более чем миллиард долларов в год. Нет основания по-

лагать, что в других экономически развитых странах

дело обстоит иначе.

Таким образом, проблема борьбы с цереброваскуляр-

ными заболеваниями, их профилактики и лечения стала

очень важной, не только медицинской, но и социальной

проблемой.

Прогресс в разрешении проблемы цереброваскуляр-

ной патологии объясняется достигнутыми за последние

годы значительными успехами в раскрытии механизмов

нормальной и патологической динамики мозгового крово-

обращения. Полученные с помощью усовершенствован-

ной исследовательской техники многочисленные новые

факты позволили пересмотреть ряд, казалось бы, уста-

новившихся положений и предложить новые методы па-

тогенетически обоснованного лечения. Теперь врач мо-

жет проводить активное (вплоть до хирургического)

дифференцированное лечение, в результате чего удается

спасать, а нередко и возвращать к трудовой жизни

больных, которые в недавнем прошлом считались безна-

дежными. В результате совершенствования профилакти-

ческих и лечебных мер стала намечаться тенденция к

уменьшению смертности от некоторых форм сосудистых

поражений мозга и открываются новые обнадеживающие

перспективы в борьбе с ними.

Глава 1

ОЧЕРК ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АНАТОМИИ

И КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Исключительное место головного мозга как

главного регулятора всех жизненных функций организ-

ма и его взаимоотношений с окружающей средой опре-

делило особые черты его метаболизма, а также гемо-

динамического обеспечения, осуществляемого сложно

организованной и надежной системой мозгового кровооб-

ращения.

Кровоснабжение мозга характеризуется прежде все-

го наличием оптимального режима, обеспечивающего в

процессе жизнедеятельности непрерывное и своевремен-

ное пополнение его энергетических и иных затрат.

Это достигается последовательным включением ря-

да факторов, приводящих в действие различные меха-

низмы саморегуляции мозгового кровообращения. Их

наличие обусловливает относительную (в определенных

пределах) независимость мозгового кровотока от изме-

нений общей гемодинамики, что составляет другую ха-

рактерную особенность мозгового кровообращения. Из-

вестно, что величина мозгового кровотока регулируется

главным образом метаболической активностью вещест-

ва мозга: при усилении функциональной активности

мозга или его отдельных систем повышается уровень

обменных процессов и соответственно усиливается кро-

вообращение.

Обмен веществ в головном мозге в связи с высокой

интенсивностью по праву признается метаболизмом ак-

тивности. Действительно, головной мозг постоянно ак-

тивен, в том°числе и в состоянии сна. Так, в момент сно-

видений (фаза быстрого сна) уровень обмена во многих

мозговых структурах может быть даже большим, чем в

состоянии бодрствования. Все это определяет исключи-

тельно высокую потребность головного мозга в кислоро-

де. При массе примерно 1400 г, составляющей около

2,% массы тела, он поглощает 20% всего кислорода и

17% всей глюкозы, поступающих в человеческий орга-

низм.

Вместе с тем в отличие от других органов головной

мозг практически не располагает запасами кислорода,

потребляемого им для получения энергии путем аэроб-

ного окисления глюкозы до углекислоты и воды. Так,

расходование всего имеющегося в веществе мозга ре-

зервного кислорода завершается в пределах 10—12 с.

Этим объясняется высокая чувствительность нервной

ткани к гипоксии, обусловленной уменьшением или пре-

кращением притока крови к мозгу. У человека потеря

сознания наступает уже через 5—7 с после выключения

кровообращения в мозге. Оно возвращается без види-

мых признаков поражения нервной системы, если дли-

тельность ишемии не превышала 100 с. Необратимые

повреждения нервных клеток коры мозга развиваются

в результате ишемии продолжительностью более 5 мин.

Несколько большая выносливость нервных клеток к не-

достатку кислорода наблюдается в филогенетически

старых областях мозга: в среднем мозге — до 10 мин, в

продолговатом мозге — до 20—25 мин.

Отсутствие эффекта, наблюдаемое при возобновле-

нии мозгового кровотока по прошествии указанных сро-

ков, по-видимому, связано не только с тяжелыми дест-

руктивными изменениями нервных клеток ишемическо-

го характера, но и с развитием так называемого фено-

мена отсутствия капиллярной перфузии, или феномена

невосстановления кровотока. Было показано, что после

ишемии мозга продолжительностью более 5 мин после-

дующая перфузия не приводит к восстановлению крово-

тока на различных территориях мозга вследствие пере-

крытия капиллярного отдела микроциркуляторного рус-

ла, т. е. блока, возникающего в результате выраженных

изменений эндотелия капилляров и отека глиальных

элементов. При этом имеется прямая зависимость меж-

ду длительностью тотальной ишемии и размером пло-

щади мозга с непроходимыми капиллярами. Так, по

данным Cantu (1969), при ишемии до 7,5 мин эта пло-

щадь составляла 10% поверхности мозга, а с увеличе-

нием длительности ишемии до 15 мин она возрастала

до 50%.

Это обстоятельство необходимо учитывать при разра-

ботке методов реанимации и планировании реанимаци-

онных мероприятий в клинической практике.

Наглядное представление об основных характеристи-

ках мозгового кровообращения дает сопоставление его

с кровоснабжением сердечной мышцы. В покое через

коронарные артерии сердца протекает 5% всей крови,

циркулирующей в организме, а через сосудистую систе-

му мозга — около 20%. Положение резко меняется в пе-

риод их активной деятельности. Коронарный кровоток

при значительной физической нагрузке возрастает в

10—15 раз и более, демонстрируя характерную для ко-

ронарного кровообращения высокую степень приспособ-

ляемости к изменившимся метаболическим потребно-

стям мышцы сердца, совершающего значительную ме-

ханическую работу. Повышение функциональной актив-

ности в соответствующих мозговых системах также

сопровождается усилением обмена веществ в них. Но в

отличие от сердечной мышцы оно происходив на фоне

постоянно высокого уровня метаболизма, свойственного

мозгу, что не вызывает необходимости, учитывая специ-

фический характер его деятельности, столь больших

энергетических затрат. Поэтому повышение функцио-

нальной активности мозга не требует обязательного до-

полнительного увеличения мозгового кровотока, а в ря-

де случаев вполне может быть покрыто за счет перерас-

пределения крови в пределах его артериальной системы.

Перемещение крови происходит из областей мозга, ме-

нее активных в функциональном отношении, в области

с интенсивной деятельностью. Величина локального кро-

вотока в это время значительно повышается в одних об-

ластях, снижаясь одновременно в других, на фоне ста-

бильного или, реже, несколько увеличенного кровотока

в мозге в целом.

Увеличение объема крови во всем мозге во время

психической деятельности является скорее исключением,

чем правилом.

Исследования последних лет (с использованием ра-

диоизотопной методики, метода водородного клиренса

и др.) показали, что местные изменения кровотока в

мозге связаны с определенными видами психической

деятельности (А. И. Арутюнов, 1972; Risberg, lngvar,

1968). Так, например, быстрое запоминание простых чи-

сел сопровождается усилением циркуляции крови в ви-

сочной и центральной областях мозга, тогда как при

чтении местный кровоток увеличивается в 2 раза в за-

тылочной области. При этом вокруг областей с активной