Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 13. Головная боль

1 | 2 | 3

«звездочками», переходящими в темные пятна либо в квадрантах, либо

в половине полей зрения обоих глаз. В существующей классификации в

группу мигрени с аурой относят также мигрень, ранее обозначавшуюся

как «ассоциированная», при которой аура проявляется такими прехо-

дящими неврологическими расстройствами, как гемипарез (гемипаре-

тическая аура), гемигипестезией или гемипарастезией (гемисенсорная,

гемипарестетическая аура), нарушением речи (афатическая аура), вести-

було-мозжечковыми нарушениями и другими симптомами стволовых на-

рушений (базилярная мигрень). В соответствии с новой Международной

классификацией головной боли выделяют мигрень с типичной аурой, геми-

плегическую мигрень (семейную, спорадическую) и базилярную мигрень. Под

типичной аурой понимают зрительные, сенсорные или речевые расстрой

ства, которые представляют собой сочетание позитивных и негативных

симптомов, развиваются постепенно (обычно в течение 5—20 мин), как

правило, перед началом боли, продолжаются не более часа и полностью

регрессируют. В прежней классификации выделялись также длительная

(пролонгированная) аура, продолжающаяся более 1 часа, и аура с острым

началом, развивающаяся в течение менее чем 4 мин — в новой редакции

классификации они исключены. Выделены также такие формы мигрени с

аурой, как « Типичная аура без головной боли» и «Типичная аура с немигре-

нозной головной болью». Приступы типичной ауры без головной боли или

с немигренозной головной боли, ранее обозначавшиеся как «мигренозные

эквиваленты», могут чередоваться с типичными мигренозными присту

пами; значительно реже они встречаются как единственное проявление

заболевания. В последнем случае необходимо тщательное обследование

больного для исключения других причин преходящей неврологической

симптоматики. Установление диагноза «мигрень (мигренозная аура) без

головной боли» налагает на врача большую ответственность и возможно

только после тщательного обследования и динамического наблюдения

больного. Особая настороженность необходима в тех случаях, когда при-

ступы возникают в возрасте старше 40 лет, аура представлена лишь не-

гативными симптомами, бывает очень короткой или слишком длинной.

С другой стороны, при отсутствии признаков других заболеваний в пользу

мигрени могут косвенно свидетельствовать пароксизмальность и стерео

типность проявлений, их зависимость от определенных провоцирующих

факторов.

К «мигренозным эквивалентам» ранее относили также «Детские периоди-

ческие мигренозные синдромы», которые не включаются в группу мигре-

ни с аурой и рассмотрены ниже.

Семейную гемиплегическую мигрень диагностируют при соответствующем

семейном анамнезе, когда у всех представителей данной семьи аура про

является в виде гемипареза.

291

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Все перечисленные особенности разных форм мигрени с аурой должны

быть отражены в развернутой формулировке диагноза

G43.2

Мигренозный статус

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Мигрень без ауры: мигре-

нозный статус с дегидратацией

вследствие многократной рвоты

Примечание. Мигренозный статус диагностируют в том случае, когда при-

ступ интенсивной мигренозной головной боли (или несколько быстро

следующих друг за другом приступов) продолжается более 72 ч (исключая

время сна). Этими особенностями мигренозный статус отличают от других

вариантов осложненной мигрени (см. ниже). Мигренозный статус — по-

казание для госпитализации

G43.3

Осложненная мигрень

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острое нарушение мозго-

вого кровообращения в бассейне

правой средней мозговой артерии с

формированием инфаркта в правой

лобно-теменной области на фоне

мигрени с аурой; левосторонний

гемипарез

Примечание. Термин «осложненная мигрень» является весьма неопреде-

ленным. Предпочтительнее применять термин «осложнения мигрени»,

предложенный в Международной классификации головной боли. Он

включает в себя: 1) мигренозный статус, который выделен в подрубри-

ке G43.2; 2) мигренозный инфаркт головного мозга, который, согласно

этим рекомендациям, следует кодировать в подрубрике G43.3. Под ми-

гренозным инфарктом подразумевают возникновение на фоне приступа

с аурой стойкой неврологической симптоматики (обычно соответствую-

щей проявлениям ауры). Критериями для такого диагноза могут служить:

1) сохранение симптомов ауры более 60 мин; 2) наличие многомесячного

(многолетнего) анамнеза характерных приступов мигрени с аналогичной

(но более кратковременной) аурой; 3) подтверждение инфаркта мозга ме-

тодами нейровизуализации; 4) отсутствие других заболеваний, способных

вызвать аналогичные симптомы. Неврологический дефицит либо подвер-

гается медленному регрессу, либо остается стабильным. Развитие инфар-

кта после первого приступа пароксизмальной сосудистой головной боли,

имеющей сходные с мигренью проявления, ставит под сомнение диагноз

мигренозного инфаркта мозга, который в таких случаях может быть ре-

зультатом других цереброваскулярных заболеваний. В новой редакции

Международной классификации головной боли (2004) к осложнениям

292

Глава 13. Головная боль

1 J 2 I 3

мигрени добавлены также «персистирующая аура без инфаркта», «хро-

ническая мигрень», «эпилептические припадки, вызываемые мигренью»,

которые также могут быть кодированы в этой подрубрике.

Персистирующая аура без инфаркта характеризуется сохранением симп-

томов ауры более 7 дней в отсутствие инфаркта по данным нейровизуа-

лизации.

Хроническая мигрень характеризуется очень частыми приступами, воз-

никающими, как минимум, в течение 15 дней за месяц на протяжении

3 месяцев (в отсутствие злоупотребления анальгетиками или другими ле-

карственными препаратами).

Эпилептические припадки, вызываемые (запускаемые) мигренью, возникают

во время или в течение часа после мигренозной ауры. Помимо подрубри-

ки G43.3 они могут быть кодированы в рубриках G40 или G41 (см. гл. 9

«Эпилепсия»)

G43.8

Другая мигрень

Офтальмоплегическая ми-

грень

Ретинальная мигрень

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Следует учитывать принципиальное различие определений

«офтальмическая мигрень» (описано в подрубрике G43.1) и «офтальмопле

гическая мигрень», которая характеризуется преходящей (иногда длительно

персистирующей) дисфункцией III, реже IV и VI черепных нервов. Кли-

нику «офтальмоплегической мигрени» могут имитировать различные па-

тологические процессы, локализующиеся в параселлярной области, вблизи

глазничной щели, задней черепной ямке, в том числе аневризмы и артери

овенозные мальформаций. Диагноз «офтальмоплегической мигрени» дол-

жен нести в себе большой потенциал настороженности, и больной должен

быть подвергнуть тщательному инструментальному исследованию. В новой

Международной классификации головной боли (2004) выражены сомне-

ния относительно мигренозной природы данного состояния, поскольку

головная боль при «офтальмоплегической мигрени», хотя и напоминает

мигренозную, часто продолжается до 1 недели и более, а между латентным

периодом началом головной боли и появлением офтальмоплегии может

длиться до 4 дней. В связи с этим «офтальмоплегическая мигрень» выведе-

на из раздела «Мигрень» и включена в раздел «Краниальные невралгии».

Поскольку у пациентов с «офтальмоплегической мигренью» при МРТ вы

является накопление контраста в цистернальной части пораженного нерва,

предполагают, что, по крайней мере, в части случаев данный синдром пред-

ставляет собой рецидивирующую демиелинизирующую невропатию.

Ретинальная мигрень формально может быть отнесена к мигрени с аурой,

однако традиционно не включается в эту группу и рассматривается как

293

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 | 2 | 3 I

самостоятельная форма мигрени. Проявление ауры (монокулярная ско-

тома и/или слепота) обусловлено дисциркуляцией в глазной артерии или

центральной артерии сетчатки. При дифференциальной диагностике сле-

дует учитывать возможность повторных микроэмболий этих артерий, осо-

бенно если проявления ауры длительно персистируют.

В данной подрубрике следует также кодировать «Детские периодические

синдромы», считающиеся эквивалентом или предшественниками мигрени

у детей. Это пароксизмальные состояния, стереотипно повторяющиеся

у данного пациента и проявляющиеся интенсивной тошнотой и рвотой

(циклическая рвота), болью в животе (абдоминальная мигрень), враща-

тельным головокружением (доброкачественное пароксизмальное голово-

кружение детского возраста); они сопровождаются бледностью и сонли-

востью, но не головной болью. С практической точки зрения диагностика

мигренозных периодических синдромов в детском возрасте оправданна

только после тщательного обследования и динамического наблюдения,

которые позволяют исключить заболевание, вызывающее сходные сим-

птомы. Такая оценка иногда бывает более уместна при катамнестическом

анализе преморбидного состояния у больных с развившейся развернутой

картиной мигрени с аурой в юношеском и молодом возрасте

G43.9

Мигрень неуточненная

Код для статистического учета не-

уточненных случаев мигрени

2. Головная боль напряжения

Концепция головной боли напряжения (ГБН) находится в стадии

обсуждения и становления. Головная боль напряжения может со-

провождаться или не сопровождаться болезненным напряжением

перикраниальных мышц, к числу которых относятся лобная, височ-

ная, жевательная, крыловидная, кивательная, ременная и трапецие-

видная мышцы. Механизм развития ГБН, связанной с дисфункцией

(спазмом) перикраниальных мышц, может быть двояким: 1) централь-

ным — повышение функциональной возбудимости нервно-мышеч-

ного аппарата при эмоциональном напряжении у больных с невро-

зами; 2) сегментарно-периферическим — рефлекторное напряжение

перикраниальных мышц при патологических процессах в области

головы и шеи.

Головная боль напряжения без дисфункции перикраниальных

мышц отличается отсутствием повышения ЭМГ-активности этих

мышц. Этот тип ГБН прежде называли «психалгией». Название пси-

хогенная не идентично термину «психалгия». Психогенный фактор

294

Глава 13. Головная боль

может обусловить появление и/или усиление любого типа головной

боли. Психалгия же представляет собой своего рода «галлюцинацию»

боли при возникновении «генератора» патологической активности

в ноцицептивных системах ЦНС. Наиболее вероятна связь ГБН без

дисфункции перикраниальных мышц с нейротрансмиттерным дис-

балансом (в частности, со снижением уровня серотонина).

G44.2 Головная боль напряжения

Головная боль напряже-

ния:

• хроническая

• эпизодическая

Головная боль напряжения

БДУ

ОФД. То же что и МКБ-10

ПРФД. Хроническая головная боль

напряжения с болезненностью пе-

рикраниальных мышц на фоне

астенодепрессивного состояния

Примечание. Для головной боли напряжения характерны двусторонность,

давящий или сжимающий (но не пульсирующий) характер, легкая или

умеренная интенсивность, отсутствие выраженной тошноты или рвоты,

ухудшения при повседневной физической нагрузке, при этом допускает-

ся наличие легкой тошноты либо свето- или звукобоязни (лишь одного

симптома из указанных трех). Согласно Международной классификации

головной боли, ГБН можно рассматривать как отдельный синдром. При

эпизодической ГБН боль отмечается менее чем 15 дней в месяц и/или менее

чем 180 дней в год (в новой редакции Международной классификации

головной боли выделены подтипы эпизодической боли с редкими (реже

1 раза в месяц) и частыми (1 раз в месяц и более) приступами. При хрони-

ческой ГБН боль отмечается более 15 дней в месяц на протяжении более

6 месяцев и более (свыше 180 дней в году). Следует исключить другие

возможные причины ГБН, в частности, синдром дисфункции височно-

челюстного сустава. При формулировании развернутого диагноза следует

указать наличие болезненности перикраниальных мышц и сопутствующие

заболевания, которые могут способствовать хронизации или усилению

боли

3. Кластерная головная боль и другие

тригеминальные вегетативные цефалгии

В данной рубрике следует кодировать пароксизмальные сосудистые

головные боли, которые в новой редакции Международной класси-

фикации головной боли (2004) включены в группу «Тригеминальные

вегетативные цефалгии»:

295

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1) кластерная (пучковая) головная боль (эпизодическая, хрони-

ческая формы);

2) пароксизмальная гемикрания (эпизодическая, хроничес-

кая);

3) кратковременная односторонняя невралгическая головная

боль с инъекцией склер и слезотечением.

Общими особенностями этих трех форм являются: наличие четко

очерченных более или менее кратковременных приступов строго

односторонней интенсивной головной боли, локализующейся,

как правило, в орбитальной, супраорбитальной и/или височной

области; наличие односторонних вегетативных симптомов на сто-

роне боли (инъекция конъюнктивы, слезотечение, заложенность

носа, ринорея, выступание капель пота на половине лица, миоз,

легкое опущение и отек века), связанных с рефлекторной акти-

вацией парасимпатических структур (за счет тригеминально-па-

расимпатического рефлекса) и вторичной симпатической дис-

функцией. Различия определяются главным образом временным

рисунком приступов. Термин «гистаминовая головная боль», ука-

занный в МКБ-10, следует считать некорректным, так как роль

гистамина в патогенезе этих форм головной боли не доказана, а

применение антигистаминных средств не эффективно.

Кластерная (пучковая) головная боль проявляется приступами,

продолжающимися в отсутствие лечения от 15 до 180 мин и возни-

кающими в период обострения от I раза в 2 дня до 8 раз в день. Во

время приступов головная боль может сопровождаться не только

указанными выше вегетативными симптомами, но также чувством

беспокойства или возбуждением.

Выделяют эпизодическую и хроническую формы кластерной

головной боли. При эпизодической форме обострения («кластер-

ный период»), продолжающиеся от 1 недели до 1 года (в среднем

3—8 недель), разделены ремиссиями, длящимися не менее 1 месяца

(чаще несколько месяцев или лет). При хронической форме (10—15%

случаев) обострения продолжаются без ремиссии более 1 года либо

разделены ремиссиями продолжительностью менее 1 месяца. На

наш взгляд, одно из прежних традиционных названий этой формы

головной боли — периодическая мигренозная невралгия — незаслу-

женно игнорируется. Уже из самого этого названия становилось

ясным, что болезнь проявляется периодами (осень, весна) при-

296

Глава 13. Головная боль

ступообразной головной боли, сочетающей в себе черты мигрени

и невралгии.

Пароксизмальная гемикрания характеризуется аналогичными

приступами, но, в отличие от кластерной головной боль, они про-

должаются более короткое время от 2 до 30 (чаще от 5 до 20) ми-

нут, возникают чаще в течение дня (до 5—10 раз в сутки). Кроме

того, пароксизмальная гемикрания чаще отмечается у женщин,

чем у мужчин (как кластерная головная боль), и характеризуется

высокой эффективностью индометацина, сохраняющейся при

длительном, многолетнем, приеме. Хроническая пароксизмальная

гемикрания проявляется приступами, повторяющимися практи-

чески ежедневно не менее чем в течение года без ремиссий (до-

пускаются короткие ремиссии продолжительностью менее 1 ме-

сяца). Более редкая эпизодическая пароксизмальная гемикрания

возникает, как и кластерная головная боль, периодами от 1 не-

дели до 1 года, разделенными ремиссиями, продолжающимися

не менее 1 месяца.

Дискутируется вопрос об идентичности хронической формы кла-

стерной головной боли и хронической пароксизмальной гемикрании;

не исключается возможность и переходных клинических форм, при

которых, однако, не отмечается высокой эффективности индомета-

цина.

Односторонняя невралгическая головная боль с кратковременны-

ми приступами, инъекцией склер и слезотечением (англ. Short-lasting

Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection

and Tearing — SUNCT) характеризуется приступами пронизываю-

щей или пульсирующей боли той же локализации, но длящимися

более короткое время, чем при кластерной боли и пароксизмаль-

ной гемикрании (5—240 с). Приступы повторяются от 3 до 200 раз в

сутки и сопровождаются выраженной гиперемией склер и слезоте-

чением. В отличие от пароксизмальной гемикрании индометацин

не эффективен, но иногда можно получить некоторый эффект от

антиконвульсантов. SUNCT бывает трудно дифференцировать от

невралгии тройничного нерва.

Следует подчеркнуть, что указанные типы головной боли мо-

гут иммитировать некоторые структурные повреждения ЦНС, в

частности задней черепной ямки, которые должны быть обяза-

тельно исключены прежде, чем будет выставлен соответствую-

щий диагноз.

297

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2

G44.0

Синдром «гистаминовой»

головной боли

Хроническая пароксиз-

мальная гемикрания

«Гистаминовая» головная

боль:

• хроническая

• эпизодическая

ОФД. Кластерная головная боль

(пароксизмальная гемикрания,

тригеминальная вегетативная це-

фалгия)

ПРФД. 1. Кластерная головная

боль, эпизодическая форма, пери-

од обострения (кластерный период)

с частыми (до 8 в сутки) тяжелыми

приступами.

2. Хроническая пароксизмальная

гемикрания, частичная медикамен-

тозная ремиссия на фоне приема

индометацина

Примечание. При формулировании развернутого диагноза следует ука-

зывать тип головной боли, частоту приступов, характер течения (эпизо-

дическое, хроническое), период (обострение, ремиссия — спонтанная,

медикаментозная, полная, частичная)

4. Другие формы головной боли

1 2

G44.1

Сосудистая головная боль,

не классифицированная в

других рубриках

Сосудистая головная боль

БДУ

ОФД — см. примечание

Примечание. Данная подрубрика соотносится с существовавшими ранее

представлениями о «сосудистой» (вазомоторной) головной боли. Однако

«Сосудистая» головная боль не может быть ни нозологическим, ни син-

дромальным диагнозом. Этот термин не упоминается в Международной

классификации головной боли, и ни одну из форм головной боли, упо-

мянутых в этой классификации, в том числе головную боль при цере-

броваскулярных заболеваниях, не рекомендуется кодировать в данной

подрубрике. Таким образом, данный код может применяться лишь для

статистического учета некоторых неуточненных случаев головной боли,

которую лечащий врач предположительно считает «сосудистой»

G44.3

Хроническая посттравмати-

ческая головная боль

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Хроническую посттравматическую головную боль приня-

то диагностировать, если она развилась в первые 7 дней после травмы и

298

Глава 13. Головная боль

1 | 2 | 3

сохраняется не менее 3 месяцев после травмы. По феноменологии пост-

травматическая головная боль может быть близка головной боли напря-

жения, реже мигрени, еще реже — кластерной головной боли. При фор-

мулировании диагноза термин «хроническая посттравматическая голов-

ная боль» должен быть обязательно дополнен указаниями на тяжесть и

характер перенесенной черепно-мозговой травмы, возможный механизм

развития головной боли, которая бывает связана с напряжением пери-

краниальных мышц (миофасциальным синдромом), сопутствующим по-

вреждением шейного отдела, повреждением затылочного нерва, височно-

челюстного сустава, ликвородинамическими нарушениями (повышение

или снижение внутричерепного давления), расслоением сонных и позво-

ночных артерий, аффективными расстройствами, а также сопутствующие

симптомы. Данная подрубрика используется в том случае, когда именно

головная боль, вызванная черепно-мозговой травмой, доминирует в кли-

нической картине. В противном случае используются другие подрубрики

(см. гл. 15). В этой же подрубрике (G44.3) кодируется хроническая пост

краниотомическая боль

G44.4

Головная боль, вызванная

применением лекарственных

средств, не классифициро-

ванная в других рубриках

Для идентификации

лекарственного средства

используют дополнитель-

ный код внешних причин

(класс XX)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10, с ука-

занием лекарственного средства

назначением которого вызвана го-

ловная боль

Примечание. Головная боль может быть связана с применением или от-

меной эрготамина, применением нитратов или нитритов, гормональных

контрацептивов и эстрогенов, злоупотреблением анальгетиками и проти

вомигренозными средствами, отменой кофеина. Головная боль, связанная

со злоупотреблением опиоидов и других психоактивных веществ, коди

руется в подрубрике G44.8. В этой же рубрике кодируется головная боль,

вызванная интоксикацией алкоголем, окисью углерода, употреблением

глутаматсодержащих пищевых продуктов

G44.8

Другой уточненный синдром

головной боли

ОФД. Синдром головной боли с

указанием формы или причины го-

ловной боли

Примечание. В данной подрубрике можно кодировать все другие уточненные

варианты головной боли, как первичной, не связанной со структурными

или известными метаболическими причинами, так и вторичной, в том чис-

ле: первичную (идиопатическую) прокалывающую боль, кашлевую боль,

299

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 | 2 | 3 |

первичную боль физического усилия, головную боль, связанную с сексу-

альной активностью (преоргазмическую, оргазмическую), гипническую

головную боль, постоянную гемикранию, идиопатическую каротидинию,

холодовую головную боль, боль, связанную с хлыстовой травмой, цере-

броваскулярными заболеваниями, внутричерепной гипертензией или ги-|

потензией, воспалительными заболеваниями оболочек и вещества мозга,i

употреблением психоактивных веществ, гипоксией и метаболическими

расстройствами, патологией черепа, глаз, придаточных пазух, зубочелюст-

ной системы и височно-челюстного сустава, шейного отдела позвоночни-

ка, психическими расстройствами, патологией черепных и затылочного

нервов, синдромом Толосы—Ханта и т. д. При вторичной головной боли

первым должен быть указан код основного заболевания, а код, указываю-

щий на наличие головной боли, применяется как дополнительный i