Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

201 ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• о фосфоре (по Дж. Догирдасу): фосфат в норме отсутствует в составе диализата,

так как у больных с ХПН обычно уровень фосфора повышен. Но у больных с ОПН, с

нарушением питания, особенно у находящихся на парентеральном питании,

преддиализный уровень фосфата может быть низким вследствие гемодиализа,

проведенного с использование высокоэффективного диализатора. У таких больных

гипофосфатемия усиливается при проведении гемодиализа на бесфосфатном

диализате. Тяжелая гипофосфатемия может вызвать слабость дыхательных мышц и

нарушение оксигенации гемоглобина. Все это приводит к остановке дыхания во

время гемодиализа. В подобной ситуации необходимо иметь концентрацию

фосфата в диализате около 1,3 ммоль/л (глава 23, с. 413).

Рис. 13-14. Выбор скорости перфузии

крови при лечении ОПН в период

вводного гемодиализа.

Поток диализата: 500 мл/мин.

Удаление избыточной жидкости (если она есть

в значительном количестве): 2,2 л за 2 ч при

постоянной скорости фильтрации.

Скорость перфузии крови можно ориентировочно

выбрать по рекомендации Дж. Догирдаса

(рис. 13-14).

Итак, вводные гемодиализы при лечении ОПН не

должны быть слишком интенсивными: уровень

мочевины в результате гемодиализа - примерно

60-70% от исходного.

Например, если исходный уровень мочевины - 30 ммоль/л, то в конце гемодиализа

он должен составлять 18-21 ммоль/л.

Не путайте этот показатель со степенью снижения уровня мочевины при

хроническом гемодиализе, при котором он должен снижаться на 65% от исходного

значения.

Вводные гемодиализы при лечении ОПН очень напоминают по прескрипции

вводные диализы при лечении ХПН. Принцип одинаков: не подстегивай загнанную

лошадь (курсив мой).

И еще: питание при лечении ОПН является не менее важным фактором выживания,

чем замещение функции почек. При парентеральном питании посоветуйтесь с

реаниматологом, как обеспечить достаточное поступление больному белков и калорий.

Как только восстановился пассаж по желудочно-кишечному тракту, немедленно начинайте

энтеральное питание по зонду. И уж совсем хорошо, если больной может питаться

самостоятельно. Кроме всего прочего, энтеральное питание является лучшей

профилактикой желудочно-кишечных кровотечений.

Причина возникновения ОПН на практике ясна далеко не всегда, поэтому

А.А. Ярмагомедов настоятельно рекомендует: постоянно думайте и ищите причину ОПН.

Устранение причины ОПН может быть решающим фактором восстановления функции

почек.

И последнее: борьба с инфекцией. В тяжелых случаях лучше пригласить

специалиста в области антибактериальной терапии.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 202

Как быть с уретральным катетером?

Уретральный катетер в "сухом" мочевом пузыре гарантирует инфицирование. С

целью уменьшения риска инфекции от уретрального катетера рекомендуют следующее:

• устанавливайте уретральный катетер только тогда, когда это совершенно

необходимо;

• строжайшим образом соблюдайте асептику;

• сразу, как только станет возможно, удалите катетер;

• используйте закрытые дренажные системы;

• располагайте дренажный мешок ниже уровня мочевого пузыря;

• регулярно опорожняйте мешок;

• смените или удалите катетер, если появилась инфекция или обструкция.

Давайте приготовим концентрат для острого гемодиализа

Наверняка в вашем центре хронического гемодиализа диализат имеет следующий

состав:

• натрий 140 ммоль/л;

• калий 2 ммоль/л;

• кальций 1,75 ммоль/л;

• магний 0,5 ммоль/л;

• ацетат 35-38 ммоль/л;

• глюкоза 0 г/л.

Сначала поговорим о калии. Во время первых сеансов гемодиализа у больного,

вероятно, была гиперкалиемия и уровень калия 2 ммоль/л в диализате вас вполне

устраивал. Но после нескольких сеансов гемодиализа калий крови пришел в норму, а

затем его уровень стал вас беспокоить, так как снизился до 3-4 ммоль/л. К тому же

больной - на парентеральном питании или питается очень плохо. Мало того, может

происходить потеря калия вследствие диареи. Короче, если у больного уровень калия

крови, к примеру, 3,2 ммоль/л, то проводить гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л

опасно, так как пациент может просто погибнуть во время гемодиализа от гипокалиемии.

Иные скажут: мол, во время гемодиализа можно вводить калий внутривенно. Да, можно,

но это очень неточно, хлопотно и опасно. Надежнее повысить уровень калия в диализате

хотя бы до 3,5 ммоль/л и проводить гемодиализ, будучи уверенным в том, что уровень

калия снижаться не будет, а может быть, и немного повысится.

Рис. 13-15. Расчет дополнительной

навески хлористого калия.

Как это сделать практически? Наверняка в

больничной аптеке имеется хлористый калий или у

вас где-нибудь завалялся пакет с хлористым калием

ещё с тех времен, когда вы готовили концентрат

самостоятельно. В любой лаборатории имеются весы

и набор разновесов. Теперь вычислим, сколько

граммов хлористого калия нам надо дополнительно

растворить в нашей 10-литровой канистре со

стандартным концентратом (рис. 13-15).

Итак, нам требуется 39 г хлористого калия.

Отвесить это количество, полагаю, не составит

труда. Отвешенный калий лучше растворится, если

будет без комков. Из 10-литровой канистры с

концентратом отольем в чистую емкость часть

концентрата и в этой емкости самым примитивным

способом, как бармен, встряхивая, растворим нашу

навеску хлористого калия. Внимательного

визуального контроля за растворением вполне

203 ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

достаточно. То, что получилось, вольем обратно в канистру и, плотно закрыв крышкой,

хорошенько встряхнем её. Далее включаем искусственную почку и подставляем наш

новый концентрат. После того как почка вошла в режим диализа, берем пробу диализата.

Уровень калия в диализате должен быть 3,5±0,1 ммоль/л. Это то, что требовалось.

Аналогичным образом можно приготовить любую концентрацию калия в диализате в

зависимости от конкретной ситуации. Чтобы не ошибиться еще раз, убедитесь, что в

базовом концентрате уровень калия составляет 2 ммоль/л.

Мне бы хотелось, чтобы врачи сами могли рассчитать требуемую дополнительную

навеску калия. Но некоторых специалистов эта простая задача ставит в тупик. Поэтому

предлагаю шпаргалку. Если базисный концентрат в 10-литровой канистре дает в

диализате 2 ммоль/л калия, то, чтобы получить в диализате требуемый уровень калия,

следует дополнительно растворить в канистре следующее количество хлористого калия

(табл. 13-3).

Таблица 13-3. Расчет дополнительной навески калия

Требуемая концентрация калия (ммоль/л)

в диализате при базисной концентрации 2

ммоль/л

Дополнительная навеска на 10-литровую

канистру, г

2,5 13

3,0 26

3,5 39

4,0 52

Рис. 13-16. Расчет навески глюкозы.

И неплохо бы добавить в концентрат глюкозы

или декстрозы, чтобы в диализате уровень ее

составил 2 г/л. Вычислим, сколько граммов глюкозы

надо дополнительно растворить в 10-литровой

канистре безглюкозного концентрата, чтобы в

диализате получилась концентрация глюкозы 2 г/л

(рис. 13-16).

Растворить глюкозу в концентрате можно

таким же способом, как и хлористый калий, ведь

небольшого миксера у нас нет и не будет. Если есть

возможность, проверьте уровень глюкозы в

диализате, хотя глюкоза - не калий.

Питание при ОПН

Рис. 13-17. Зависимость азотистого

баланса от потребления белка при

ОПН.

Катаболизм при ОПН страшен. Распад белка

практически неконтролируем. Чтобы удержать

азотистый баланс хотя бы на нуле, Bellomo и Ronco

(1996) полагают, что потребление белка должно

составлять около 3 г/кг/день (рис. 13-17).

Обеспечить такое потребление белка при

парентеральном питании практически невозможно -

ведь в пересчете на мясо это почти 1 кг в день.

Белломо и Ронко этого и не делали. Но 1,5-2,0

г/кг/день старались дать, чтобы отрицательный

азотистый баланс не был слишком большим. А что

будет с больным, если по старой традиции не давать

ему белка из страха перед ростом уровня мочевины?

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 204

Массивное парентеральное питание не так уж безопасно. К сожалению, при нем

встречаются минеральные и электролитные расстройства, дисбаланс КЩС,

гиперлипидемия, осложнения от катетера в центральной вене. Нередко при ОПН

наблюдали гипомагниемию, а дефицит магния мешает нормальному синтезу белка. При

гипофосфатемии приходится добавлять в диализат фосфат. При парентеральном введении

жиров может возникнуть гиперлипидемия. Поэтому, как только появляется пассаж по

желудочно-кишечному тракту, надо начинать энтеральное питание хотя бы по зонду.

Калорийность парентерального питания зависит в основном от глюкозы. При

необходимости добавляют инсулин. Липиды должны обеспечивать 30-40% калорийности,

но не более. При очень сильном катаболизме поступление белка и белкового эквивалента

незаменимых и заменимых аминокислот может составлять до 1,5 г/кг. Витаминная добавка

при ОПН необходима. Витамины D и А не требуются. Исчерпывающее описание

витаминной добавки при ОПН дано в статье H. Sponsel and J. Conger (Am. J. Kidney Dis. -

1995. - Vol. 25, No 1. - P. 96-102).

По правде сказать, все компоненты парентерального питания давно уже

выпускаются зарубежными фирмами в сбалансированном виде с полным описанием всех

ингредиентов. Только бери и начинай инфузию. Но, как и везде, в парентеральном

питании главное - не перестараться.

Восстановление функции почек

Если уж больной выжил после ОПН, то функция почек у него, вероятнее всего,

восстановится. Лишь у 5% больных сохраняется почечная недостаточность.

Теперь вся сила в гемоглобине.

И. Ильф, Е. Петров. "12 стульев".

Глава 14

АНЕМИЯ

• Начнем сначала

• Лечение препаратами железа

• Приговор декстрану железа

• Оценка запасов железа по номограмме Van Wick

• Эритропоэтин

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 206

Начнем сначала

Основой лечения гемодиализной анемии является неукоснительное соблюдение

принципов технологии гемодиализа, эффективность гемодиализной дозы, чистота,

лечение интеркуррентных заболеваний, устранение факторов бессмысленной анемизации

и коррекция дефицита железа. Уровень гемоглобина у диализного больного является

одним из интегральных показателей всей нашей работы абсолютно во всех отношениях.

Поэтому зададим себе ряд вопросов.

• Есть ли уверенность, что система обратного осмоса работает безупречно и вода для

гемодиализа не превышает предельно допустимых значений по химической и

бактериальной контаминации?

• Каков концентрат? Все ли соли соответствуют фармакопейной квалификации?

• Выверен ли состав диализата?

• Какова доза гемодиализа? Каков Kt/V? Если мы на что-то рассчитываем, то

требуется Kt/V >1,2. Здесь не все просто. Надо оценить и эффективность

диализатора, и то, позволяет ли сосудистый доступ обеспечить скорость перфузии

крови 300 мл/мин и более.

• Достаточно ли время гемодиализа?

• Отмывается ли диализатор необходимым количеством физиологического раствора

перед подключением?

• Адекватно ли питание больного по калорийности?

• Не худо бы взглянуть на гемодиализатор после отключения. Не чрезмерна ли

резидуальная кровопотеря? Может быть, надо увеличить дозу гепарина?

• Не слишком ли долго кровоточат после гемодиализа места пункции фистулы?

Может быть, надо уменьшить дозу гепарина?

• Не анемизируете ли вы больного чрезмерным сэмплингом (взятием крови для

анализов)?

• Не происходит ли травма крови во время экстракорпоральной циркуляции?

• Бережно ли относится персонал к каждой капле крови больного при

подключении/отключении?

• Нет ли у больного каких-либо интеркуррентных заболеваний? Может быть, надо

сделать гастроскопию? А хроническая инфекция? Очень серьезным фактором

анемизации может быть обильное менструальное кровотечение.

• Достаточно ли больной бывает на свежем воздухе?

• Не является ли злоупотребление лекарствами причиной малокровия вследствие их

кумуляции?

Итак, лечение анемии начинается с устранения факторов анемизации:

технологических, резидуальной кровопотери, чрезмерного сэмплинга, обеспечения

достаточной гемодиализной дозы и т.д.

Рис. 14-1. Корреляция уровня

гематокрита со степенью

снижения уровня мочевины

во время гемодиализа (URR).

Профессор Г.Д. Шостка справедливо считает,

что таким образом можно безо всякого

эритропоэтина обеспечить у большинства больных

уровень гемоглобина 80-100 г/л или гематокрита

25-30%. И верно: по данным Ifudu (1997), имеется

умеренная корреляция между уровнем гематокрита и

степенью снижения уровня мочевины во время

гемодиализа (рис. 14-1).

207 ГЛАВА 14. АНЕМИЯ

Рис. 14-2. Отсутствие корреляции

между уровнем гемоглобина и

эндогенным эритропоэтином.

Рис. 14-3. Оптимальный уровень

гематокрита.

Рис. 14-4. Зависимость относительного

риска смерти от гематокрита.

В самом деле, гемодиализная анемия вовсе

не обусловлена одним лишь дефицитом

эритропоэтина. В этом нас убеждает исследование

Schmiedler и соавт. (1997), в котором показано, что

уровень гематокрита у диализных больных очень

слабо коррелирует с уровнем эндогенного

эритропоэтина (рис. 14-2).

До недавнего времени оптимальным уровнем

гематокрита считали 30-36%. При гематокрите

ниже 30% риск для больного начинает

существенно возрастать. Относительно

нормального гематокрита и его полезности для

гемодиализных больных пока сведений

недостаточно (рис. 14-3).

Самые последние исследования показали,

что даже гематокрит 30% не является оптимальным

для больного. По данным проф. A. Collins (1997),

риск для гемодиализного больного минимален при

гематокрите 35% (рис.14-4).

Мировой опыт показывает, что даже при

достаточной диализной дозе и хорошем уровне

питания у 25% больных не удается без

эритропоэтина получить приемлемый уровень

гематокрита. Поэтому эритропоэтин у значительной

части больных является одним из главных

факторов длительного выживания.

Лечение препаратами железа

Теперь обсудим непосредственно проблемы анемии. Для этого необходимо

исследовать запасы железа в организме (табл.14-1).

Таблица 14-1. Запасы железа в организме

Метаболит Содержание железа, %

Гемоглобин 65

Ферритин 30

Прочее 5

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 208

Итак, все очень просто! В организме железо содержится практически только в

гемоглобине и ферритине. Содержание железа в миоглобине и некоторых ферментах

незначительно и составляет всего 5%. Очевидно, что для оценки запасов железа вполне

достаточно определить уровень гемоглобина и ферритина. Всеми остальными мудреными

показателями обмена железа в практической работе можно пренебречь.

Небольшой дефицит железа не опасен, но его избыток (сюрплюс) приводит к

гиперсидеремии и гемосидерозу, что оказывает отрицательное влияние на сердце и

печень, делает больного восприимчивым к инфекции. При избытке железа в первую

очередь следует отменить препараты железа, особенно их парентеральное введение.

Для лечения гемосидероза в настоящее время применяют десферал. Терапия этим

препаратом требует специального рассмотрения. Очень эффективным способом лечения

гиперсидеремии является эпрекс. При анемии и гиперсидеремии эпрекс быстро снижает

перегрузку железом за счет его утилизации для синтеза гемоглобина.

Рис. 14-5. Всасывание железа

при энтеральном поступлении.

Рис. 14-6. Кинетика уровня

сывороточного железа при

назначении 100 мг хлорида

железа внутрь в норме, при

дефиците железа и

перегрузке железом.

Назначая больному эпрекс, мы должны

обеспечить, кроме диализной дозы и питания,

адекватное поступление железа. Многие ошибочно

считают, что возможно диетическое возмещение

дефицита железа. Никакие продукты, даже с самым

высоким содержанием железа, не могут восполнить

его дефицит. Действительно: половина

поступившего с пищей железа находится в

нерастворимом состоянии и совершенно не влияет на

его баланс; около половины растворенного железа

задерживается слизистой кишечника и едва 10%

пищевого железа всасывается (рис. 14-5).

Итак, возмещение дефицита железа орально

для больного относительно безопасно, так как

барьер слизистой препятствует развитию

гиперсидеремии и гемосидероза. Обратите

внимание: назначение внутрь препаратов железа

больным, у которых оно в избытке, практически не

приводит к повышению его концентрации в крови

(рис. 14-6).

Но, с другой стороны, оральное возмещение

железа практически непрогнозируемо. Наилучшим

образом усваивается железо, содержащееся в мясе и

в печени.

Среди энтеральных препаратов железа

наиболее эффективен Ферро-Градумет

(Ferro-Gradumet), который всасывается только в

кишечнике и не раздражает слизистую желудка, а

также Ферроплекс (Ferroplex).

Парентеральное введение препаратов железа (например, Феррум-Лек) требует

очень тщательного мониторинга. Без квалифицированного мониторинга парентеральное

введение железа может быстро привести к гиперсидеремии и гемосидерозу.

Одновременно с препаратами железа рекомендуется назначение витаминов группы

В и фолиевой кислоты. Преимущества назначения больших доз витамина С пока не

доказаны.

209 ГЛАВА 14. АНЕМИЯ

Таблица 14-2. Пероральная витаминная добавка при лечении анемии

Витамин Суточная добавка

Тиамин (B1) 3 мг

Фолиевая кислота 3 мг

Рибофлавин (B2) 3 мг

Пиридоксин (B6) 10 мг

Цианокобаламин (B12) 3 мкг

Аскорбиновая кислота (С) 100 мг

Кстати, если у больного - угрожающая анемия, не грех ввести ему эритромассу.

Ведь мероприятия по коррекции анемии дают эффект не сразу, а постепенно.

Принципы оральной терапии препаратами железа (сообщают Fishbane S. Maesaka

J.K. // Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 29. - P. 319-333):

• таблетку принимать на пустой желудок или, по крайней мере, не ранее чем через

2 ч после последнего приема пищи;

• если используются препараты для снижения желудочной секреции, оральное

назначение железа бесполезно; исключение составляет только небольшая доза

гистамин-блокаторов перед сном;

• суточная доза должна обеспечивать 200 мг элементарного железа (не многовато

ли? - курсив мой);

• доза витамина С в качестве добавки к железу не должна превышать 100 мг/сут;

• препараты enteric-coated iron не назначать.

Внутривенная терапия препаратами железа. Внутривенно препараты железа вводят

в виде декстрана железа, глюконата железа и сахарата железа.

Преимущества внутривенного назначения препаратов железа:

• отсутствие проблем с желудочно-кишечными расстройствами, которые возникают

при оральном назначении железа;

• при тяжелом дефиците железа его внутривенное введение позволяет существенно

снизить дозу дорогостоящего ЕРО;

• показано, что внутривенное введение сахарата железа в дозе 10-20 мг в конце

каждого сеанса гемодиализа позволяло в течение длительного времени удерживать

дозу ЕРО на уровне примерно 60 ЕД/кг/нед.

Рис. 14-7. Потребность в эритропоэтине

при оральном и внутривенном введении

препаратов железа.

При внутривенном возмещении дефицита

железа потребность в эритропоэтине почти в 2 раза

меньше, чем при использовании оральных

препаратов (рис. 14-7).

Недостатки:

• анафилактические реакции имеют место в 1%

случаев при лечении декстраном железа;

• сообщали о гипотензии и болях в эпигастрии

при внутривенном введении глюконата

железа;

• при введении сахарата железа описаны

случаи болей в груди, бронхоспазм;

• абсолютно все соглашаются, что внутривенно

препараты железа следует вводить очень

медленно.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 210

Например, J. Silva и соавт. (1998) вводил внутривенно сахарат железа (Venofer) по

20 мг в конце каждого гемодиализа в течение 10 мин.

Есть данные литературы о великолепной переносимости внутривенного введения

гидросахарата железа в дозе 10, 20 и 40 мг. Более чем 200 больным сделали 80 000

инъекций этого препарата без побочных эффектов.

A.R. Nissenson (Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 30, No. 6. - P. 907-911) приводит

такую схему лечения железом диализных больных:

1. Цель лечения - получить желаемый гематокрит без избыточной дозы ЕРО для

стимуляции эритропоэза.

2. Восполняйте запасы железа, если сатурация трансферрина (TSAT) меньше 20% или

содержание ферритина меньше 100 нг/мл, путем назначения парентерально

1000 мг железа. По 100 мг на каждом гемодиализе.

Здесь мы прервем рекомендации проф. A.R. Nissenson и сообщим, что, согласно

последним данным, возмещение железа не должно превышать 20-100 мг в неделю.

Напомним, что широко распространенный у нас препарат Феррум-Лек для внутривенного

введения содержит 100 мг железа в виде сахарата в 5 мл раствора. И вводить Феррум-Лек

лучше путем медленной инфузии в течение всего гемодиализа. Оценка запасов железа

только по содержанию Fe++ ненадежна. Например, при лечении эритропоэтином

содержание железа может быстро и сильно снижаться и возникает так называемый

относительный дефицит. Запомните, что в практической работе показателем запасов

железа в организме является ферритин - ведь гемоглобин можно исследовать везде

(табл. 14-3).

Таблица 14-3. Оценка запасов железа в организме.

Показатель Норма Относительный

дефицит

железа

Абсолютный

дефицит

железа

Железо плазмы, мкг% 40-160 – –

Общая железо-связывающая

способность, мкг%

250-450 – –

Сатурация трансферрина, % 20-40 < 20 < 16

Ферритин плазмы, нг/мл

Мужчины 13-220

Женщины 13-125

< 100 < 30

3. Повторите тесты на содержание железа через 2 нед после последней инфузии и

повторите курс лечения, если TSAT 20% или уровень ферритина 100 нг/мл.

4. Когда TSAT 20% или уровень ферритина 100 нг/мл, начинайте поддерживающую

терапию по 50 мг железа парентерально 1 раз в неделю. Подбирайте далее дозу

так, чтобы эти показатели составили: 20% TSAT 50% или 100 нг/мл ферритин

800 нг/мл.

5. Если TSAT 50% или ферритин 800 нг/мл, сделайте перерыв на 3 мес.

6. Мониторинг оценки запасов железа делайте 1 раз в квартал и только через 2 мес

после последней инфузии железа.

Полагают, что суточная потребность больного в железе составляет 7-15 мг/сут.

25% больных могут принимать препараты железа орально. Есть мнение, что при дефиците

железа не надо форсировать его парентеральное введение. Максимальная доза

составляет 200 мг в неделю. Большее количество больной все равно не усвоит. И еще раз

повторим: внутривенное железо следует вводить путем медленной инфузии.