Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

221 ГЛАВА 15. ДЕТСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ

Для приблизительного вычисления объема крови можно считать, что он составляет

80 мл на 1 кг веса. Например, если пациент весит 20 кг, то объем крови (B) составит:

В = 20 x 80 = 1600 мл.

В настоящее время выпускают специальные кровяные линии для детей емкостью

20-80 мл с внутренним диаметром 1,5-3,0 мм.

Доступы к циркуляции:

• артериовенозные шунты оказались недостаточно эффективными у детей

вследствие большого числа инфекции и тромбозов;

• подключичный или яремный катетеры работали дольше, но и осложнений было

немало;

• самым лучшим доступом для хронического гемодиализа у детей считается

артериовенозная фистула на предплечье конец в конец;

• иногда для создания артериовенозной фистулы рекомендуют аутотрансплантацию

v. saphena.

Наложение артериовенозной фистулы производится за несколько месяцев до

начала гемодиализа. Приблизительно ориентироваться во времени наложения фистулы

поможет табл. 15-3.

Таблица 15-3. Наложение фистулы и начало гемодиализа у детей

Возраст, годы Уровень креатинина при

наложении фистулы, мкмоль/л

Уровень креатинина при начале

гемодиализа, мкмоль/л

От 1 до 5 От 350 до 550 От 650 до 700

От 5 до 10 От 450 до 650 От 700 до 800

От 10 до 15 От 550 до 700 От 800 до 900

Для пункции фистулы употребляются иглы размером от 18 до 14 по шкале.

Одноигольный гемодиализ применять можно, если вторую иглу просто некуда вставить

или при длине фистулы 2-3 см.

Вводные гемодиализы

Рис. 15-5. Зависимость максимального

кровотока от веса тела при проведении

вводных гемодиализов у детей.

Чтобы не было дизэквилибриум-синдрома,

вводные гемодиализы у детей по клиренсу мочевины

не должны превышать 3 мл/мин/кг (рис. 15-5).

Продолжительность вводных гемодиализов не

должна превышать 1,5-2 ч. Далее постепенно

диализная прескрипция адаптируется в соответствии

с потребностями больного.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 222

Программный гемодиализ

Рис. 15-6. Приблизительная зависимость

скорости кровотока от веса при

хроническом гемодиализе у детей.

Эффективный кровоток программного

хронического гемодиализа должен составлять

приблизительно около 5 мл на 1 кг веса тела

(рис.15-6).

Основные правила детского гемодиализа:

• у детей весом менее 10 кг скорость кровотока

не превышает 75 мл/мин;

• при весе более 40 кг скорость кровотока

может достигать 250 мл/мин;

• при весе 8-15 кг без существенного избытка

жидкости (менее 2,5% веса тела) гемодиализ

желательно начинать сразу, подключив

артерию и вену и не вытесняя кровью

физиологический раствор, а у детей весом

менее 8 кг это обязательно;

• объем ультрафильтрации, не превышающий 5% массы тела, как правило, не

должен приводить к гипотензии;

• лечение гипотензии осуществляется физиологическим раствором или альбумином;

• в отличие от взрослых ребенок на гемодиализе требует неотрывного наблюдения;

• без регулярного контроля основных жизненных параметров проведение детского

гемодиализа невозможно;

• наличие 2 г/л глюкозы в детском диализате обязательно; более того, сообщали о

положительном эффекте повышения уровня глюкозы до 4 г/л;

• при конвульсиях вводят 5-10 мг диазепама в зависимости от веса.

Приводим список и параметры гемодиализаторов некоторых других фирм, которые

могут применяться в практике детского гемодиализа (табл. 15-4).

Таблица 15-4. Параметры гемодиализаторов для детского гемодиализа

Клиренс мочевины при

различной скорости

кровотока, мл/мин

Диализатор Тип

мембраны

Площадь

мембраны,

м²

Объем

заполнения,

мл

КUF

50 75 100 150 200

Asahi AM 0,3

Медно-

аммиачная

целлюлоза

0,30 30 1,4

45 59 64 68 –

Asahi AM 0,6 То же 0,6 60 2,1

– 69 88 100 –

Gambro Pro 100 Поликарбонат 0,30 19 2,2

51 54 60 66 –

Gambro Pro 200 То же 0,50 43 3,5

47 – 73 88 94

Cobe HG-100 Гемофан 0,22 18 2,0

50 – 80 102 –

223 ГЛАВА 15. ДЕТСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ

Рис. 15-7. Клиренс мочевины при

хроническом гемодиализе у детей

в зависимости от веса.

Приблизительный клиренс мочевины при

проведении хронического гемодиализа у детей в

зависимости от веса представлен на рис. 15-7.

Реакции гиперчувствительности на материал

гемодиализатора, в том числе анафилактоиды и "фест-

юз"-синдром, описаны достаточно подробно. При

тяжелых анафилаксиях, так же, как и при

нестерпимом кожном зуде, судорожном коллапсе,

необходимо прекратить гемодиализ и принять

неотложные меры. Чтобы исключить или уменьшить

частоту и тяжесть реакций гиперчувствительности,

мойте диализатор и физиологическим раствором, и

иализатом, не жалея ни времени, ни

физиологического раствора, ни диализата (курсив

мой).

Вот какую комбинацию времени гемодиализа, размера диализатора и скорости

кровотока рекомендуют M. Broyer и соавт. в книге "Replacement of Renal Function by

Dialysis" на с. 736 (табл. 15-5).

Таблица 15-5. Параметры детского гемодиализа

Возраст,

годы

Вес,

кг

Поверхность

тела, м²

Объем

крови,

мл

Площадь

мембраны,

м²

Емкость

диализатора

и линий, мл

Скорость

кровотока,

мл/мин

Клиренс

мочевины,

мл/мин

Время,

2 11 0,50 770 0,37 75 125 44 3-5

4 17 0,75 1190 0,56 115 145 68 3-5

9 28 1,00 1960 0,75 190 170 112 3-5

14 43 1,30 3010 0,98 300 190 172 3-5

Адекватность гемодиализа и питание

Оптимальный Kt/V для детей до сих пор не установлен. Поэтому здесь придется

применять не только расчет, но и элементы искусства, тщательно наблюдать больного и

вовремя корригировать параметры гемодиализа, хотя полагают, что оптимальный K

t/V при

трехразовом гемодиализе должен находиться между 0,9 и 1,5.

Рис. 15-8. Минимальная потребность

в белке у детей на гемодиализе.

Детям требуется больше, чем взрослым, белка,

калорий и жидкости по отношению к массе тела.

Метаболические процессы у детей идут быстрее,

поэтому в педиатрии требуется относительно большая,

чем у взрослых, диализная доза. Дети без

существенной резидуальной функции почек получают

гемодиализ 3 раза в неделю. Больным весом менее

8 кг иногда требуется 4 гемодиализа в неделю.

Минимальная потребность белка у детей

составляет 0,3 г на 1 см длины тела. Обратите

внимание! Не на 1 кг веса, а на 1 см длины тела

(рис. 15-8).

Исходя из данных рис. 15-8, определим, что

ребенок ростом 100 см должен потреблять в сутки 30 г

белка. Белка! Но чистого белка в природе не

существует, поэтому переведем белок в мясо.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 224

Различные виды мяса содержат от 11 до 25% белка, в среднем - 18%. Сильно не

ошибемся, если для простоты расчета будем считать, что в мясе 20% белка.

Значит, 30 г белка содержится приблизительно в 150 г мяса. Чтобы это мясо

усвоилось и ребенок покрывал все свои энергетические потребности, поступление

калорий с пищей должно быть не менее 10 ккал на 1 см длины тела. Опять не 1 кг веса, а

1 см длины тела!

Итак, детям белка и калорий требуется вдвое больше, чем взрослым! Цитируем

Warady B.A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, No. 3. - P. 567-583 (табл. 15-6).

Таблица 15-6. Нормы минимального потребления белка у детей

Возраст Норма потребления белка, г/кг/день

Младенцы и дети моложе 3 лет 2,5-3,0

Дети старше 3 лет до полового созревания 2,0-2,5

В пубертатном периоде 2,0

В постпубертатном периоде 1,5

Антикоагуляция

Ориентировочные дозы гепарина для проведения гемодиализа у детей

представлены в табл. 15-7.

Таблица 15-7. Гепаринизация во время детского гемодиализа

Способ введения Доза

Общая гепаринизация (болюс) 50 ЕД/кг

Инфузия 25 ЕД/кг/час

Гормон роста

У большинства детей почечная недостаточность вызывает сильное отставание в

росте. Применение рекомбинантного гормона роста (rhGH), по данным литературы,

позволяет существенно увеличить скорость роста детей на гемодиализе. Некоторые

результаты лечения rhGH приведены в табл. 15-8.

Таблица 15-8. Результаты лечения rhGH по данным разных авторов

Автор Год Скорость роста до

лечения, см/год

Скорость роста после

лечения, см/год

Fine 1990 5,1 6,2

Hokken-Kollego 1991 3,0 8,8

Tonshoff 1990 4,5 8,0

Tonshoff 1991 4,2 7,3

Естественно, что в выборе гемодиализной прескрипции следует руководствоваться

не только весом, но и индивидуальной переносимостью гемодиализа. Данные таблиц и

графиков могут существенно отличаться от реальной практики и служат для примерной

ориентировки.

Глава 16

МЕТОД №2: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

• Введение

• Анатомические основы перитонеального диализа

• Физиология перитонеального диализа

• Основные факторы, влияющие на скорость диффузии

• Ультрафильтрация

• Клиренс ПАПД

• Доза ПАПД

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 226

Введение

В данной главе мы поставим перед собой задачу объяснить лишь общие принципы

перитонеального диализа в его наиболее популярном виде. Речь пойдет о постоянном

амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). Сегодня способов замещения утраченной

функции почек, кроме гемодиализа и перитонеального диализа, не существует. Наша

цель - показать весьма ограниченные возможности перитонеального диализа в коррекции

уремии, дабы читатель не обольщался ложной дешевизной, кажущейся простотой и,

главное, сильно преувеличенной эффективностью этого метода.

Анатомические основы перитонеального диализа

Рис. 16-1. Анатомия брюшины.

Общая площадь мезотелия брюшины

составляет 2 м² и приблизительно равна площади

поверхности тела. В нормальных условиях брюшина

представляет собой гладкую, тонкую оболочку,

покрывающую внутренние органы и стенки брюшной

полости (рис. 16-1).

Любопытно, что площадь брюшины впервые

точно определил г-н P.V. Putiloff, в 1884 г.

сделавший доклад на заседании Сибирского

отделения Русского географического общества.

Результаты его исследования подтвердились почти

100 лет спустя.

Рис. 16-2. Анатомическое строение перитонеальной

мембраны.

Функциональной частью

брюшины является тот ее участок,

который разделяет кровь и

диализирующий раствор. Для

проникновения какого-либо

метаболита из крови в диализат ему

требуется преодолеть следующие

слои (рис. 16-2).

• капиллярная кровь;

• эндотелий капилляров;

• базальная мембрана

капилляров;

• перитонеальный интерстиций;

• мезотелий брюшины;

• неподвижные слои диализата.

227 ГЛАВА 16. МЕТОД №2: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Рис. 16-3. Функциональное строение

мезотелия.

Рис. 16-4. Поры перитонеальной

мембраны.

Перитонеальная мембрана - непростая тканевая

многослойная структура. Состояние каждого из

перечисленных слоев может оказывать влияние на

эффективность перитонеального диализа. Мезотелий

брюшины представляет собой клетки с

микроворсинами, которые очень реактивны ко

всевозможным факторам (рис. 16-3).

В отличие от мембраны гемодиализатора,

проницаемость которой и строение пор достаточно

стабильны и прогнозируемы

, перитонеальная

мембрана имеет очень большой диапазон пор,

функциональное состояние которых может меняться

весьма быстро (рис. 16-4).

Кровоток через кровеносную систему

внутренних органов составляет около 1200 мл/мин,

что равно нормальному почечному кровотоку.

Фактически же в этом процессе участвуют только

капилляры брюшины, кровоток через которые

составляет примерно 40 мл/мин. Поэтому высокий

клиренс во время перитонеального диализа в

принципе невозможен. Состояние микроциркуляции

брюшины играет наибольшую роль в перитонеальном

диализе.

Физиология перитонеального диализа

Рис. 16-5. Насыщение перитонеального

диализата мочевиной, креатинином и

витамином В12 в зависимости от

времени экспозиции диализата в

полости брюшины.

Перитонеальный диализ осуществляется путем

введения в полость брюшины от 1 до 3 л

декстрозосодержащего солевого раствора. Вследствие

диффузии и ультрафильтрации токсичные метаболиты

проникают в диализат из окружающих тканей.

Удаление из организма отработанных продуктов и

избытка жидкости происходит во время дренирования

диализата.

Один цикл обмена диализата состоит из следующих

этапов:

• инфузии (вливания);

• экспозиции (выдержки);

• эксфузии (дренирования).

Диффузия является основным механизмом

перитонеального диализа, в котором брюшина

выступает как полупроницаемая мембрана. На

рис.16-5

показан процесс диффузии мочевины, креатинина и

витамина B

12 в перитонеальный диализат.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 228

Следует обратить внимание на то, что уже к концу 6-го часа экспозиции

происходит выравнивание концентраций метаболитов в диализате и плазме. Это означает,

что с точки зрения клиренса экспозиция диализата свыше 6 ч практически ничего не

дает, т.е. при ПАПД производить за сутки более 5 обменов не имеет смысла.

На рис. 16-5 представлен вариант насыщения диализата метаболитами, близкий к

нормальному. Но в реальной практике в зависимости от состояния перитонеальной

мембраны насыщение диализата мочевиной может существенно отставать от нормы

(рис. 16-6).

Это же касается и креатинина. При плохом транспорте даже при 6-часовой

выдержке отношение D/P едва превышает 0,5 (рис. 16-7).

Рис. 16-6. Насыщение перитонеального

диализата мочевиной при высоком и

низком транспорте.

Рис. 16-7. Насыщение перитонеального

диализата креатинином при высоком и

низком транспорте.

Основные факторы, влияющие на скорость диффузии

Концентрационный градиент

По мере того как концентрация метаболита, например мочевины, в перитонеальном

диализате возрастает, скорость ее поступления в диализат снижается. Уже ко 2-му часу

выдержки диализата в полости брюшины кривая увеличения концентрации мочевины в

диализате становится более пологой, а на 9-м часу выдержки, концентрация мочевины в

диализате равна ее концентрации в крови, и процесс диффузии мочевины прекращается.

Молекулярная масса

Малые молекулы диффундируют с большей скоростью, чем крупные. Мочевина с

относительной молекулярной массой 60 Д существенно быстрее проникает в диализат,

чем креатинин (130 Д) и витамин B

12 (1352 Д). В противоположность гемодиализу, при

котором мембрана имеет строго определенные параметры проницаемости, брюшина может

пропускать в диализат даже белки массой до 30 000 Д, хотя и в небольших количествах.

Попадание белка в диализат в принципе явление нежелательное. Поэтому потеря белка

во время перитонеального диализа должна компенсироваться диетой. С другой стороны,

не исключено, что с белком в диализат могут попадать токсины, прочно связанные с

белками.

Сопротивление мембраны

При различных заболеваниях ткани брюшины могут изменять свою проницаемость

и оказывать влияние на эффективность перитонеального диализа. Острый перитонит

значительно увеличивает проницаемость тканей брюшины для воды и метаболитов.

229 ГЛАВА 16. МЕТОД №2: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

И, напротив, фиброзное утолщение брюшины - так называемый "перитонеальный

склероз" - приводит к существенному уменьшению транспорта воды и метаболитов.

Ультрафильтрация

Рис. 16-8. Эффект осмотической

ультрафильтрации перитонеального

диализата в зависимости от

концентрации декстрозы и

экспозиции.

Рис. 16-9. Абсорбция глюкозы из

перитонеального диализата при

хорошем и недостаточном

транспорте.

Основным способом выведения из организма

избытка жидкости во время перитонеального

диализа является осмотическая ультрафильтрация. В

зависимости от клинической ситуации используют

диализаты с содержанием декстрозы 1,5, 2,5 и

4,25%. Декстроза представляет собой d-изометр

глюкозы. Осмотический эффект декстрозы является

транзиторным и снижается по мере того, как глюкоза

абсорбируется из перитонеального диализата (рис.

16-8). Если концентрации декстрозы в крови и

диализате равны, осмотическая ультрафильтрация

прекращается. Максимальный эффект осмотической

ультрафильтрации достигается примерно на 3-5-м

часу выдержки. Объем ультрафильтрации

рассчитывается как разность между объемом

инфузии и эксфузии.

В отличие от гемодиализа, когда можно точно

установить и даже программировать

ультрафильтрацию, при ПАПД этот процесс менее

управляем. А если сильно запоздать с началом

эксфузии, можно получить эффект абсорбции в

кровь перитонеального диализата.

Добавление глюкозы в качестве

осмотического агента в перитонеальный диализат

абсолютно необходимо даже у тех больных, которые

не имеют избытка жидкости. При отсутствии

осмотического агента перитонеальный диализат

абсорбируется больным, что приводит к перегрузке

жидкостью.

С абсорбцией глюкозы из перитонеального

диализата тоже не все однозначно. При хорошем

транспорте глюкоза очень быстро реабсорбируется

(рис. 16-9); при функциональной недостаточности

перитонеальной мембраны абсорбция глюкозы

сильно замедлена.

Перитонеальный диализат, введенный в полость брюшины, вызывает повышение

интраабдоминального гидростатического давления, величина которого зависит от объема

введенной жидкости, габаритов тела пациента, его положения. Однако объем

гидростатической ультрафильтрации незначителен, и в практической работе эффектом

гидростатической ультрафильтрации пренебрегают.

Клиренс ПАПД

Попробуем рассчитать клиренс ПАПД по мочевине. Например, больному весом 55 кг

проводится ПАПД по 4 двухлитровых обмена в сутки. Средняя суточная ультрафильтрация

составляет 1,5 л. Каков клиренс мочевины и недельный Kt/V?

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 230

Решаем по Малинину и Буренину:

1) Сколько литров инфузируют больному в сутки?

2 л х 4 = 8 л.

2) Сколько литров эксфузируют из полости брюшины в сутки?

8 л + 1,5 л фильтрата = 9,5 л.

3) Сколько литров эксфузируют в неделю?

9,5 л х 7 сут = 66,5 л/нед.

4) Каков клиренс мочевины?

Так как концентрация мочевины в эксфузате почти равна концентрации мочевины

в плазме, то объём недельной эксфузии и будет клиренсом мочевины, т.е. 66,5 л/нед,

или, что более привычно: 6,6 мл/мин.

Итак, клиренс ПАПД по мочевине составляет около 6,6 мл/мин. Не густо! Поэтому

остаточная функция почек имеет большое значение для расчета дозы диализа при ПАПД.

В самом деле, перитонеальный диализ хорош, если функция почек полностью не

утрачена.

5) Каков объём пространства распределения мочевины?

55 л х 60% = 33 л.

6) Каков недельный Kt/V?

66,5 ÷ 33 = 2,02.

Итак, при перитонеальном диализе Kt/V=2,02. Но, подчеркиваем, - это недельный

индекс!!!

Доза ПАПД

Рис. 16-10. Прескрипция ПАПД.

Очевидно, что оценка

диализной дозы по Kt/V при ПАПД

производится несколько иначе, чем

при лечении трехразовым

гемодиализом, когда Kt/V > 1,3

считается достаточной дозой. А

недельный индекс приличного

гемодиализа составляет 3,9.

Пристойная эффективность ПАПД

достигается при недельном Kt/V = 2.

Но, как и при лечении гемодиализом,

при ПАПД при расчете дозы исходят

из веса больного (рис. 16-10).

Номограмма составлена, исходя из

допущения, что остаточная функция

почек равна нулю, средняя суточная

ультрафильтрация - около 1,5 л, а

экспозиция диализата - около 5 ч,

чтобы D/P = 1,0 (D - концентрация

мочевины в дренируемом диализате,

Р - концентрация мочевины в

плазме).