Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

231 ГЛАВА 16. МЕТОД №2: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Из номограммы следует:

• стандартная схема ПАПД (4 обмена по 2,0 л) является достаточной только для

больных весом не более 55 кг;

• больным, имеющим вес от 55 до 75 кг, предпочтительно производить по

5 двухлитровых обменов в сутки или по 4 обмена мешками емкостью 2,5 л;

• пациент весом более 75 кг нуждается в использовании мешков большего объема -

по 2,5 и 3,0 л. Мешки большего объема в полость брюшины инфузировать опасно;

• больным весом более 90 кг едва ли можно осуществить адекватный ПАПД при

отсутствии резидуальной функции почек.

Читателю следует уяснить, что ПАПД в подборе адекватной диализной дозы имеет

очень большие ограничения в отличие от гемодиализа.

Кроме того, номограмма рассчитана на нормальное функциональное состояние

перитонеальной мембраны. В реальной практике, как мы уже говорили, все может быть

совсем по-другому.

Рис. 16-11. Сравнение четырехлетней

выживаемости при лечении

гемодиализом и перитонеальным

диализом.

По проницаемости брюшина соответствует

мембранам хай-флакс, поэтому при любом варианте

перитонеального диализа происходит существенная

потеря собственных белков в диализат. Естественно,

что больные на ПАПД нуждаются в усиленном

белковом питании. Перитонеальный диализ хорош,

если брюшина интактна и имеется ощутимая

остаточная функция почек.

Поэтому четырехлетняя выживаемость при

лечении гемодиализом существенно выше, чем при

перитонеальном диализе (рис. 16-11).

И еще: как ни хорош перитонеальный диализ,

он неизбежно заканчивается гемодиализом. Брюшина

не вечна и с течением времени становится только

хуже. Поэтому заблаговременно наложите больному

фистулу.

Глава 17

ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА

• Витамин А

• Витамин D

• Витамин С

• Сердечные гликозиды

• Препараты алюминия

• Аминогликозиды

• Лазикс

• Солевые слабительные

• Йодистые контрасты

• Глюкокортикоиды

• "Эпилептогенные" препараты

• Инфузионные растворы

233 ГЛАВА 17. ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА

Рис. 17-1. Способность альбумина связывать препараты

в норме и при уремии.

Следует быть очень

осторожным при назначении

диализным больным любых

лекарств, так как при уремии

альбумин утрачивает способность

связывать их (рис. 17-1). Вероятно,

структуры альбумина, связывающие

препараты, при уремии

претерпевают изменения и теряют

свои функциональные свойства или

эти структуры заблокированы

какими-то уремическими

метаболитами.

В данной главе мы приводим

препараты, которые особенно часто

приводят к осложнениям в практике

гемодиализа.

Витамин А

Рис. 17-2. При избытке витамина А у

гемодиализных больных возникает

ретинопатия.

Препаратов, содержащих витамин А, следует

избегать, так как у диализных больных дефицита его

не бывает, а при избытке быстро развивается

ретинопатия (рис.17-2).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 234

Витамин D

Рис. 17-3. Осложнения передозировки

витамина D.

При передозировке витамин D очень быстро

вызывает гиперфосфатемию и гиперкальциемию, что

резко увеличивает риск кальцификации мягких

тканей. Его назначают только по обоснованным

показаниям и при квалифицированном мониторинге

(рис. 17-3).

Витамин С

Рис. 17-4. Оксалатная артропатия

при злоупотреблении витамином С.

Если назначать витамин С, "чудодейственные"

свойства которого сильно преувеличены, не следует

превышать рекомендуемой дозы 150 мг/сут. Иначе

неизбежна кумуляция витамина С с последующим

превращением его в оксалат (соль щавелевой

кислоты). Избыток оксалата кальция может быть

причиной уролитиаза или кальцификации тканей, в

том числе суставов (рис. 17-4).

235 ГЛАВА 17. ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА

Сердечные гликозиды

Эти препараты гемодиализным больным практически не нужны. Контроль

гидробаланса является основным и самым эффективным способом лечения и

профилактики сердечной недостаточности. Назначение гликозидов быстро приводит к

отравлению, а гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л на фоне дигитализации быстро

вызывает опасную аритмию.

Рис. 17-5. Побочные эффекты сердечных

гликозидов у гемодиализных больных.

Отмена гликозидов при

передозировке дает эффект не

сразу, так как период

полувыведения дигоксина,

например, один из самых

длительных и составляет 90 ч, а

дигитоксина - 160 ч (рис. 17-5).

Препараты алюминия

Рис. 17-6. Алюминиевая

энцефалопатия.

Фосфалюгель и альмагель в качестве фосфор-

биндера или антацида полностью исключаются, так

как кумуляция алюминия быстро приводит к

энцефалопатии и остеодистрофии (рис. 17-6). Хотя

гидроокись алюминия (альмагель) - отличный

фосфор-биндер. Широкое применение гидроокиси

алюминия в прошлом оценивают как катастрофу.

Токсичность алюминия выявилась только после того,

как токсические проявления гидроокиси алюминия

стали очевидными. Самое лучшее - контролировать

уровень фосфора диализом и диетой.

Аминогликозиды

Рис. 17-7. Ототоксичность

аминогликозидов.

Немало больных с нормальной функцией почек

потеряли слух от аминогликозидов. Для диализного

больного полностью потерять слух, скажем, от

амикацина - не проблема (рис. 17-7). Мы сожалеем,

что не удалось привлечь серьезного специалиста для

написания главы "Антибактериальная терапия

гемодиализных больных". Об этом - в следующей

книге.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 236

Лазикс

Рис. 17-8. Передозировка лазикса

может привести к гипокалиемии.

Если больной на гемодиализе, всем ясно -

диуретики ни к чему. Но в преддиализном периоде

лазикс зачем-то назначают, хотя этот препарат, как,

впрочем, и любой другой, функцию почек не

улучшает, но приводит нередко к серьезному

истощению калием. А при гипокалиемии гемодиализ с

калием в диализате 2 ммоль/л провести невозможно.

Приходится специально готовить концентрат для

получения калия в диализате 3,5-4,0 ммоль/л

(рис. 17-8).

Солевые слабительные

Регулярное опорожнение кишечника для гемодиализного больного имеет очень

большое значение. Кроме всего прочего, неопорожненный кишечник затрудняет точный

расчет гемодиализной ультрафильтрации. Следует помнить, что солевые слабительные

типа сульфата магния или карловарской соли могут быстро привести к гипермагниемии.

Поэтому следует предпочтение отдавать растительным слабительным. А длительное

неопорожнение кишечника после водной клизмы может привести к всасыванию воды и

гипергидратации.

Йодистые контрасты

Всем нашим гемодиализным больным, которым проводили сосудистые

исследования с введением урографина, после исследования всегда было плохо. У нас нет

обоснованных научных данных о механизме этого эффекта, как нет данных относительно

других рентгеноконтрастных средств. Поэтому мы просто советуем быть поосторожней с

дозой урографина и проводить сосудистые исследования по строгим показаниям.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды метаболизируются почти исключительно в печени, а гемодиализ

не элиминирует их вовсе. Для гемодиализного больного немногие препараты столь же

опасны, как глюкокортикоиды (рис. 17-9).

Рис. 17-9. Побочные эффекты

глюкокортикоидов.

Их отрицательное влияние распространяется на

весь организм. Повышение катаболизма, задержка

натрия, гипертензия, поражение костей,

кардиотоксический эффект, восприимчивость к

инфекции - вот неполный список осложнений

кортикостероидной терапии. Постарайтесь всеми

силами избежать назначения гемодиализным больным

глюкокортикоидов или применяйте их при крайней

необходимости в малых дозах и недолго.

237 ГЛАВА 17. ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА

"Эпилептогенные" препараты

Причиной судорожных припадков у гемодиализных больных может быть прием

вполне невинных на первый взгляд препаратов. Это:

• пенициллины;

• циклоспорин;

• литий;

• эуфиллин (теофиллин);

• меперидин;

• метоклопрамид.

Инфузионные растворы

Рис. 17-10. Уровень алюминия в крови при проведении

биофильтрации с раствором бикарбоната в стеклянных

бутылках и пластмассовых мешках.

Полной неожиданностью

явилось отравление алюминием в

группе больных, которым, вероятно,

из лучших побуждений проводили

ещё недавно модную

биофильтрацию. Оказалось, что

после нескольких сеансов

биофильтрации средний уровень

алюминия в крови достиг 145 мкг/л.

Когда стали выяснять, в чем дело,

оказалось, что раствор бикарбоната

натрия в стеклянных бутылках

имеет чрезмерно высокую

концентрацию алюминия. Тот же

раствор, но в пластмассовых

мешках алюминия не содержал, и

после замены тары уровень

алюминия через 3 мес снизился

практически до нормы (рис. 17-10).

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 238

Рис. 17-11. Основные причины эпидемической

интоксикации алюминием в гемодиализных центрах.

Вот уж точно, дорога в ад

вымощена благими намерениями, а

лучшее - враг хорошего. В

дискуссии по данному вопросу

авторы приводят причины

эпидемической интоксикации

алюминием в гемодиализных

центрах (рис. 17-11).

Ещё раз убеждаемся в том,

что нельзя у гемодиализных

больных злоупотреблять

внутривенными инфузиями. К

сожалению, все еще сильны

стереотипы по поводу каких-то

"дезинтоксикационных" свойств

реополиглюкина и гемодеза. Хотя

уже не менее 20 лет известно, что

все эти растворы - по сути дела

отрава, особенно при почечной

недостаточности, когда их

элиминация снижена. Если уж

хотите что-то ввести, вводите

физиологический раствор или

глюкозу.

Глава 18

ДИАЛИЗ И ДИАЛИЗАТОРЫ БЕЗ УРЕМИИ

• Шизофрения

• Псориаз

• Печеночная энцефалопатия

• Острый панкреатит

• Гипо- и гипертермия

• Электролитные расстройства

• Избирательная гемосорбция!?

• Скоротечная печеночная недостаточность

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 240

Эта очень поучительная глава в основном представляет собой адаптированный

перевод замечательной статьи Roger A. Rodby "Nonuremic Uses for Dialysis", которая была

опубликована в журнале "Seminars in Dialysis" (1995. - Vol. 8, No. 5. - P. 314-318). Кроме

того, глава содержит данные и других литературных источников о применении диализа и

диализаторов без уремии. А поучительность главы заключается в том, что нельзя

оценивать эффективность какого-либо метода лечения, основываясь на ощущениях

больных. Необходимо привести объективные доказательства с цифрами, таблицами,

графиками, статистической обработкой и сравнить результаты с эффектом плацебо.

В подавляющем большинстве случаев гемодиализ применяют при почечной

недостаточности и перегрузке жидкостью. Изредка нефрологов просят провести диализ

при передозировке лекарств или отравлении. Однако были сделаны попытки

использовать гемодиализ при широком круге других заболеваний: шизофрении, псориазе,

печеночной энцефалопатии, остром панкреатите, гипотермии и гипертермии,

электролитных расстройствах, не связанных с болезнью почек.

Шизофрения

В 1960 г. Tholen описал больного, которого удалось вывести из кататонии с

помощью гемодиализа. В течение последующих 10 лет сообщений на эту тему не было. Но

в 1970 г. Cade сообщил о значительном снижении выраженности симптомов шизофрении у

больных, получавших лечение гемодиализом по поводу почечной недостаточности. Вслед

за этим наблюдением изучено 4 больных хронической шизофренией без почечной

недостаточности, которым применили гемодиализ. Эти больные нуждались в частой

госпитализации и были совершенно неадаптированы к нормальной социальной

обстановке. Им проводили гемодиализ до тех пор, пока не достигли снижения

шизофренической симптоматики. У всех 4 больных получена длительная ремиссия

продолжительностью от 1 года до 3 лет без медикаментов. 3 из 4 больных вернулись к

работе и никто не нуждался в госпитализации. Позже эти же исследователи показали

эффективность гемодиализа при шизофрении у большей группы больных. Улучшение

состояния было доказано по стандартным психиатрическим методикам. Авторы выявили

высокий уровень "шизофренической субстанции" (βH-len-endorfine) в диализате больных

шизофренией, леченых гемодиализом.

Далее последовал настоящий поток сообщений о позитивном эффекте гемодиализа

при психических заболеваниях. Диализировали большие группы больных - от 92 до 132

человек и получили положительный эффект в ряде случаев до 47%. Энтузиазм в лечении

шизофрении гемодиализом дошел до того, что предлагали накладывать психиатрическим

больным артериовенозную фистулу.

К сожалению, ни одно из проведенных исследований не было соответствующим

образом проконтролировано. Ведь шизофрения имеет спонтанные ремиссии и обострения.

Вполне мог иметь место эффект плацебо "очистка крови". Когда контрольные

перекрестные исследования были завершены, оказалось, что никакого лечебного эффекта

гемодиализа при шизофрении нет. С тех пор интерес к этой теме пропал, хотя

периодически об этом вспоминают.

Псориаз

С лечением псориаза происходило то же самое, что и с лечением шизофрении.

Сначала - случайные наблюдения о высокой эффективности гемодиализа и получении

длительных ремиссий, затем - обширные сообщения о клиническом эффекте у больших

групп больных. Некоторые додумались до того, что стали "вымывать" гемодиализом

"фактор псориаза" и искать этот фактор среди пресловутых средних молекул. Несмотря на

высокие результаты, гемодиализ не стал методом лечения псориаза. Ремиссии

продолжались недолго, поэтому отношение к этому методу осталось неопределенным.