Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

179

періоду загоєння рани. Так, наприклад, фаза ранового запален-

ня починається із судинної реакції, під час якої вивільняються

вазоактивні речовини, у тому числі й протеолітичні ферменти.

Рівень вазоконстрикторних амінів (дофамін, норадреналін,

адреналін, кініни) регулюється трансферазами, а їх надлишок

нейтралізується моноаміноксидазою.

Приблизно через 6–9 год після ушкодження у центральній

зоні ранового осередку розпочинається некротизація тканини

і клітин, ранньою ознакою якої є зменшення чи зникнення акти-

вності ферментів.

Підсилення ферментативної активності у рані відбувається

не лише за рахунок активації ферментативних систем, але й

внаслідок збільшення концентрацій ферментів, що надходять

із плазми крові, мігруючих лейкоцитів і місцевих клітинних

елементів. При розпаді нейтрофільних лейкоцитів із гранул у

позаклітинний простір виділяється велика кількість ферментів,

що сприяють руйнуванню і виведенню з рани компонентів тка-

нинного розпаду. Тим же часом в одноядерних клітинах

відмічається висока активність глюкозо-6-фосфатдегідрогена-

зи, що є початковою стадією пентозофосфатного циклу, пов’я-

заного з фагоцитозом й антибактеріальною дією окисних ре-

акцій. Фаза регенерації розпочинається з міграції епітеліаль-

них клітин. Енергія для цього процесу певною мірою залежить

від ферментативної активності АТФ-ази. Мітотичній реакції

завжди передує активація синтезу ДНК. Підвищення мітотич-

ної активності супроводжується підсиленням окислення у ли-

монному циклі за участю оксидоредуктази. Максимальну ак-

тивність у фазі регенерації виявляють фібробласти, відпові-

дальні за синтез полісахаридів і колагену.

У фазі реорганізації (формування рубця), що розпочинаєть-

ся приблизно на 12–14-й день ранового процесу, активність

більшості ферментів знижується, а потім повністю припиняєть-

ся. Таким чином, зміни метаболізму в процесі загоєння рани

виражаються різними типами ферментативних реакцій катабо-

лічного та анаболічного характеру.

Загоєння рани — це регенеративний процес, що відбиває

реакцію організму на травму. На загоєння рани впливають

багато факторів.

Регенерація у рані уповільнюється в результаті ушкоджен-

ня кровоносних судин і нервів, наявності у ній згустків крові і

сторонніх тіл, некротичних тканин, через розвиток вірулент-

180

ної мікрофлори. Негативно впливають на загоєння рани й зага-

льні фактори: недостатність функції печінки і нирок, гіповітамі-

ноз, цукровий діабет, неповноцінність імунного захисту органі-

зму.

Розрізняють два види загоєння ран: загоєння первинним на-

тягом і загоєння вторинне.

Для первинного загоєння потрібні такі умови: гладенькі жит-

тєздатні краї рани, їх щільне стикання, відсутність у рані сто-

ронніх тіл, осередків некрозу й мікрофлори.

Вторинне загоєння спостерігається тоді, коли немає умов для

первинного загоєння: наявність некрозу країв рани, зяяння,

згустків, сторонніх тіл. Особливу роль відіграє мікрофлора

рани. Вторинне загоєння характеризується нагниванням рани

й утворенням грануляційної тканини. У фазі гострого запален-

ня, чи гідратації, у рані переважають процеси альтерації, відбу-

вається нагнивання. Рана виповнена гноєм, краї набряклі, гіпе-

ремовані, є осередки некрозу тканин, спостерігаються лише

окремі ділянки грануляції, що з’являються в основному на 3-

тю, іноді на 8-му — 10-ту добу.

Гній — це запальний ексудат, що містить нейтрофільні лей-

коцити, бактерії, залишки зруйнованих клітин. Залежно від

виду мікрофлори змінюється колір, консистенція, кількість

гнійного видільного. Для лікування рани велике значення має

бактеріологічне дослідження гнійного ексудату (виділення чи-

стої культури і визначення чутливості мікрофлори до антибі-

отиків). Значна кількість грануляційної тканини зазвичай з’яв-

ляється у другій фазі — під час регенерації (дегідратації). Ут-

ворення її зумовлене рясним розростанням кровоносних капі-

лярів, які, досягаючи країв рани, не з’єднуються, як при заго-

юванні первинним натягом, а утворюють петлі. У петлях капі-

лярів розміщуються фібробласти, які, бурхливо розмножую-

чись, продукують колагенові волокна. Водночас відбувається

епітелізація країв рани.

Під час гістологічного дослідження у грануляційній тканині

розрізняють шість шарів. Поверхневий лейкоцитарно-некротич-

ний шар містить лейкоцити, клітинний детрит, мікроби. Під

цим шаром розташований шар судинних петель, у якому є знач-

на кількість полібластів і колагенові волокна. Третій шар —

це шар вертикальних судин (фібробласт, аморфна проміжна

речовина). Наступні три шари: дозріваючий, шар горизонталь-

них фібробластів і фіброзний. Основою є шар дозрілого фіброз-

181

ного сполучного рубця. Грануляційна тканина — це бар’єр, що

відділяє внутрішнє середовище організму від зовнішніх дій.

Вона є дуже вразливою, слабка механічна травма (протиран-

ня марлевим тампоном) спричиняє її ушкодження і кровото-

чивість.

У третій фазі загоєння відбувається реорганізація сполучно-

тканинного рубця і завершуються процеси епітелізації й загоєн-

ня рани.

При вторинному загоєнні утворюється широкий і нерівний

рубець. Іноді він стає келоїдним — щільним, потовщеним, бо-

лісним, набирає червоного забарвлення. Причиною утворення

келоїдів є нейтрофічні й ендокринні розлади, недостатність

місцевого кровообігу. Часто на келоїдних рубцях розвивають-

ся виразки, що довготривало не гояться і у деяких випадках

можуть малігнізуватися.

У клінічній практиці застосовують ряд методів об’єктив-

ної оцінки перебігу ранового процесу. Зміну розмірів рани мо-

жна контролювати планіметричними методами. Розміри рани

виміряють за допомогою стерильного целофану, на якому об-

рисовують її контури (метод Л. М. Попової), чи поліетилену

(метод Т. П. Зирянова). Бактеріологічний контроль щодо пе-

ребігу ранового процесу є обов’язковим і включає визначен-

ня виду збудника, його чутливості до антибіотиків і кількіс-

ну оцінку.

Найбільш простим вважається метод визначення збудника

за допомогою бактеріоскопії у мазках-відбитках ранового ек-

судату при забарвленні за Романовським — Гімза. Для того

щоб мати повне уявлення про мікроорганізми гнійної рани, слід

дослідити не лише відбитки, але й зробити посіви матеріалу на

живильне середовище. Це дозволяє водночас ідентифікувати

глибинну мікрофлору і визначати кількість збудників на 1 г

тканини (рівень бактеріального обсіменіння рани).

Рівень бактеріального обсіменіння рани — дуже важливий

показник у практичній діяльності лікаря, оскільки дозволяє

об’єктивно оцінити якість хірургічної обробки, прогнозувати

перебіг гнійно-запального процесу, контролювати терміни на-

кладання вторинних швів, проводити порівняльну оцінку ефек-

тивності різних медикаментозних засобів, що застосовуються

для місцевого лікування ран. Як правило, ефективна хірургіч-

на обробка приводить до зниження рівня бактеріального обсіме-

ніння рани (10

–10

на 1 г тканини). Збільшення кількості бак-

182

терій у рані (10

–10

на 1 г тканини) є несприятливою ознакою

і свідчить про розвиток сепсису.

Для визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків заз-

вичай користуються дисковою антибіотикограмою (посів ра-

нової культури на чашку Петрі з агаром із наступним засто-

суванням стандартних паперових дисків, змочених розчинами

різних антибіотиків). Мікроби вважаються стійкими до дослі-

джуваного антибіотика, якщо зона затримки зростання стано-

вить менше 15 мм, чутливими — при зоні затримки від 15 до

25 мм і високочутливими, якщо ця зона більша за 25 мм.

Цитологічне дослідження ранового ексудату має важливе

діагностичне значення і характеризує зміни складу клітинних

елементів ранового ексудату залежно від фази ранового про-

цесу і характеру загоєння рани.

У клініці широкого розповсюдження набули метод ранових

відбитків за М. П. Покровською — М. С. Макаровим і метод

поверхневої біопсії рани за М. Ф. Камаєвим. У цитограмі вра-

ховуються як мікрофлора, так і клітинні елементи (лейкоци-

ти, клітини сполучної тканини, епітелій) і характер фагоцито-

зу в рані. Для вивчення ранового процесу застосовуються та-

кож інші методи: метод кольорової термографії, поліграфічний

метод визначення парціального тиску газів, метод електротер-

мометрії, метод дослідження електропотенціалів рани, метод

ультразвукової ехолокації. За допомогою методу ехолокації

можна визначити стадію запального процесу. Кількісні мето-

ди контролю перебігу ранового процесу дозволяють об’єктив-

но оцінити різні методики лікування гнійних ран.

Лікування ран проводиться з урахуванням біологічних про-

цесів, що перебігають. Метою лікування є відновлення первин-

ної форми і функції ушкоджених органів і тканин. Лікування

асептичних і гнійних ран різне. У лікуванні асептичних ран ос-

новне значення надається спокою ушкодженої ділянки і профі-

лактиці потрапляння і розвитку інфекції (змазування країв уши-

тої рани розчинами йоду, йодонату, йодопірону, спирту і зак-

риття її стерильною марлевою пов’язкою, можна застосовува-

ти покриття рани антисептичними аерозолями, що твердіють).

При обсяжних післяопераційних ранах для спинення лімфореї та

кровотечі в просвіт у деяких випадках застосовують активне

дренування (за Редоном чи трьохампульною системою).

Усі випадкові рани є інфікованими. Перша допомога при ін-

фікованих ранах полягає у накладанні асептичної ізолюючої

183

пов’язки для профілактики подальшого інфікування під час

транспортування, спиненні кровотечі (давляча пов’язка, накла-

дання джгута і вжиття протишокових заходів — уведення

анальгетиків, наркотиків). Спеціалізована допомога при цих

пораненнях полягає у проведенні операції первинної хірургічної

обробки рани (ПХО) першими 48 год після поранення. Найкра-

щі результати дає ПХО, проведена впродовж перших 8 год

після поранення.

Теоретично й експериментально проведення ПХО обгрун-

тували О. О. Чаруковський (1836) і П. Фрідріх (1898). Метою

ПХО є запобігання рановій інфекції і створення найсприятли-

віших умов для загоєння шляхом перетворення будь-якої рани

на різану і наступного її ушивання для первинного загоєння.

ПХО може включати такі компоненти: туалет рани, розсічення

рани, висікання нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх

тіл, гемостаз, відновлення порушених анатомічних співвідно-

шень тканин. Терміни виконання ПХО мають принципово важ-

ливе значення, її слід виконати якомога раніше. Залежно від тер-

міну виконання ПХО буває: ранньою — на першу добу після

поранення, відстроченою — на другу добу, пізньою — після 48

год. Після обробки операційного поля і знеболювання скальпе-

лем висікають краї, стінки і дно рани, видаляють усі ушкоджені

тканини, сторонні тіла, клапті одягу, кісткові відламки і згуст-

ки крові, що вільно лежать. Після відсікання забруднених і не-

кротичних тканин міняють інструменти і рукавички, проводять

ретельний гемостаз і пошарово ушивають рану.

ПХО на різних ділянках тіла мають свої особливості. Не від-

сікають судини, нерви, окістя. Максимально щадять м’язи, вида-

ляючи лише нежиттєздатні ділянки (темні, що не скорочуються

при подразненні пінцетом, не кровоточать). Слід дотримуватися

обережності при обробці ушкоджених сухожилків. Порожнини

суглобів закривають. Обов’язково проводять дренування ран,

особливо глибоких. Пізня хірургічна обробка (після 48 год) зво-

диться до простого очищення рани від бруду, залишків знаряддя,

що поранило, сторонніх тіл і видалення некротизованих тканин.

Тканини у межах здорових ділянок не висікають. Розрізають і ви-

порожнюють кишені, інфіковані гематоми й абсцеси, забезпечу-

ють умови для доброго відтікання ранового видільного.

Закриття рани і відновлення порушених анатомічних спів-

відношень завершує ПХО. Залежно від термінів проведення

операції розрізняють види швів, що накладають на рану. Якщо

184

ПХО проводиться у перші 8 год після травми, то на рану

накладають первинний шов. Закривати рану слід з глибоких

шарів, не допускаючи утворення вільних порожнин, де може

скупчуватися видільне. При ушиванні глибокої рани слід уве-

сти до неї гумову чи поліхлорвінілову трубочку для ранового

лаважу розчинами антибіотиків і по можливості створити ак-

тивну аспірацію ранового видільного (гумова груша тощо).

При пізніх термінах проведення ПХО (після 24–48 год) і наявно-

сті протипоказань щодо накладання первинного шва (небезпе-

ка розвитку анаеробної інфекції) накладають провізорний шов

(не зав’язують) або вирішують питання про накладання швів

відстрочених — первинних чи вторинних.

Первинний відстрочений шов (чи зав’язування провізорного

шва) накладають на 3–5-ту добу після ПХО, якщо немає на-

гнивання рани.

Ранній вторинний шов накладають за наявності інфекційних

ускладнень у рані через 8–15 дн при стиханні запалення, роз-

витку грануляційної тканини. Його накладають на гранулю-

ючу рану без висікання грануляції.

Пізній вторинний шов накладають у більш пізні терміни (15–

25 діб), коли є грануляційна та рубцева тканини і загоєння ран

відбувається повільно. Перед накладанням швів проводиться

висікання країв рани і рубцевої тканини на всю глибину (вто-

ринна хірургічна обробка).

Принципи місцевого лікування гнійних ран повинні поєдну-

ватися із стадійністю ранового процесу. У першій фазі запа-

лення (гідратація) широкого застосування набувають гіперто-

нічні розчини різних антисептиків, що мають дегідратаційний

ефект (10%-й розчин хлориду натрію, 25%-й розчин глюкози,

30%-й розчин сечовини, 1–5%-й розчин борної кислоти).

Широкого застосування набули також протеолітичні фер-

менти (трипсин, хімопсин, хімотрипсин, терилітин, еластоме-

зентераза тощо), які мають виражену некролітичну, запальну

дію, знижують антибіотикостійкість і вірулентність мікробів.

Останніми роками все ширше застосовуються іммобілізовані

протеолітичні ферменти (пов’язані з матрицею тканини, що на-

дає можливість створити їх постійну концентрацію у рані). Для

боротьби з інфекцією в рані застосовують антибіотики з ура-

хуванням антибіотикограм і чутливості організму хворого. Слід

віддати перевагу антибіотикам, що уводяться безпосередньо в

рану (граміцидин, поліміксин, левоміцетин тощо).

185

При антибіотикостійких штамах останніми роками широко-

го застосування набули антибіотики резерву (цефалоспорино-

вого роду, тієнам тощо) і такі антисептики: етоній, хлоргек-

сидин, рокал, діоксидин, сульфамілон, хлорофіліпт, фурагін,

солафур. Усім вимогах комплексної дії у першій фазі раново-

го процесу відповідають мазі на водорозчинній поліетилено-

ксидній основі: левосин, левоміколь, діоксиколь, 10%-на мазь

ацетату мафеніду, йодопіронова мазь, ханіфурин. Поліетиле-

ноксиди утворюють з антимікробними препаратами комп-

лексні сполуки, посилюючи у 20–60 разів їх дію і забезпечую-

чи їх проникнення у глиб уражених тканин. У першій фазі ме-

дикаментозне лікування широко доповнюється фізичними ме-

тодами лікування: активне дренування з рановим лаважем, ла-

зерна терапія, лікування у гнотобіологічних ізоляторах (апа-

рати АТУ-3, АТУ-5 та ін.), аплікаційна сорбція (вуглецеві сор-

бенти чи неткані вуглецеві матеріали, покладені на рану), уль-

тразвукове опромінення ран, солюкс, діадинамічні струми, маг-

нітотерапія, йонофорез із різними антисептиками і стимулято-

рами регенерації (рис. 9).

У другій фазі ранового процесу місцева медикаментозна те-

рапія має бути спрямованою на стимулювання регенеративних

процесів, захист грануляційної тканини від ушкодження і за-

побігання повторній інфікованості рани госпітальною інфек-

цією. З цією метою широкого застосування набули ванілін, об-

ліпихова олія, олія шипшини, мазі на вазелін-ланоліновій основі

з антибіотиками, олазол-метилурацилова мазь. Можна з успі-

хом застосовувати мазь Вишневського. Ефективними стимуля-

торами процесу регенерації є такі препарати, як комбутек, аль-

гінор. У третій фазі ранового процесу застосовують таку ж те-

рапію, як і у другій.

Медикаментозна терапія має превалюючий характер ли-

ше при лікуванні невеликих ран. При лікуванні ран значних

розмірів медикаментозна терапія поєднується з оперативним

лікуванням і сучасними фізичними методами лікування ран.

Під час лікування ран важливого значення набувають ме-

тоди загальної дії на організм у хворих з ендотоксикозом, по-

рушеннями імунного статусу і гомеостазу.

Імунотерапія ранової інфекції має проводитися відповідно до

конкретних показників імунного статусу і бути спрямованою

на поповнення дефіциту певних ланок імунного захисту.

186

Розрізняють пасивну (замісну) й активну імунотерапію. Як

замісна імунотерапія застосовується переливання свіжоцитрат-

ної донорської крові, уведення гіперімунних плазм (антистафі-

лококова, антисиньогнійна), специфічних імуноглобулінів (ан-

тистафілококовий, антисиньогнійний, протикоровий, протигри-

позний), бактеріофагу, лейкоцитарної зависі, інтерферону.

Для активної імунотерапії застосовують уведення аутовак-

цини (виготовленої з мікрофлори ран), стафілококового анаток-

сину, різних імунодепресантів. Як синтетичні імуномодулято-

ри застосовують левомізол (декарис), продигіозан. Більш спе-

цифічними є природні імуномодулятори, отримані з тимуса тва-

рини (тактивін, тималін, тимоген, тимозин) чи кісткового моз-

ку (В-активін чи мієлопептид).

Важливе значення має корекція гомеостазу — нормалізація

білкового обміну (висококалорійне харчування, білкові препа-

рати і кровозамінники, анаболічні гормони).

Для корекції ендотоксикозу, який розвивається при генера-

лізованій інфекції, останнім часом широкого застосування на-

були методи екстракорпоральної детоксикації організму, що

нейтралізують токсини у крові чи лімфі. До них належать ге-

мосорбція, плазмосорбція, плазмаферез, лімфосорбція. Їх за-

стосовують в основному при розвитку печінкової недостат-

ності.

При розвитку гострої ниркової недостатності на тлі рано-

вої інфекції застосовують гемодіаліз, гемофільтрацію, гемодіа-

фільтрацію.

187

РОЗДІЛ ХІІІ

ОПІКИ, ВІДМОРОЖЕННЯ,

ПРОМЕНЕВІ УРАЖЕННЯ

ОПІКИ

Опіки — це ушкодження тканин, які спричинені дією термі-

чної, хімічної, електричної чи променевої енергії. Розрізняють

термічні та хімічні опіки, опіки електричним струмом та про-

меневі ураження.

Класифікація опіків

В Україні користуються класифікацією опіків, прийнятою

1962 р. на ХХVII з’їзді хірургів. Згідно з даною класифікацією

опіки підрозділяються за 4 ступенями.

Опіки І ступеня характеризуються виникненням еритеми і

набряку шкіри. Еритема може бути перехідною, слабкою чи

вираженою. Перехідна еритема зникає за декілька годин без

наступного лущення шкіри. Слабка еритема триває 2–3 дні і

закінчується висівкоподібним лущенням епідермісу.

Опіки ІІ ступеня характеризуються виникненням пухирів.

Пухирі виповнені світло-жовтою рідиною. Загоєння відбуваєть-

ся протягом 7–14 дн без утворення рубця.

Опіки ІІІ А ступеня, чи так звані дермальні опіки, характе-

ризуються поверхневим некрозом шкіри із збереженням тих чи

інших епітеліальних елементів дерми — волосяних цибулинок,

проток і кінцевих відділів сальних чи потових залоз. Характер-

ними є кров’янисті пухирі. При загоєнні утворюється рубець.

Опіки ІІІ Б ступеня характеризуються тотальним некрозом

шкіри, включаючи епітеліальні елементи, самостійно не загою-

ються.

Опіки ІV ступеня характеризуються некрозом шкіри і глиб-

ше розміщених тканин (підшкірно-жирова клітковина, фасції,

188

м’язи, сухожилки, кровоносні судини, суглобові капсули, вну-

трішні органи).

Опіки І, ІІ, ІІІ А ступенів належать до поверхневих, опіки

ІІІ Б і ІV ступенів — до глибоких, що потребують оператив-

ного відновлення шкірного покриву.

Для опіків І ступеня характерними ознаками є гіперемія і

набряк шкіри. Опіки ІІ ступеня визначаються за наявності не-

великого, ненапруженого і незруйнованого пухиря з рідким

світло-жовтим вмістом. Після зняття пухиря оголюються гли-

бокі шари епідермісу з характерним рожевим кольором. Доторк

до оголеного дна пухиря, особливо змоченою в спирті кулькою,

або укол голкою спричиняють різкий біль, що свідчить про збе-

режену життєздатність тканин і поверхневий характер опіку.

При опіках ІІІ А ступеня спостерігається великий напруже-

ний пухир, або такий, що лопнув. Вміст пухиря має насичений

жовтий колір, желеподібну консистенцію. Якщо пухир зруйно-

ваний, то його дно вологе, рожеве з нормальною чи зниженою

чутливістю, що визначається спиртовою пробою чи уколом

голкою. Може утворитися струп, який має світло-жовтий,

сірий чи коричневий колір.

При опіках ІІІ Б ступеня пухирі виповнені геморагічною ріди-

ною. Якщо пухир зруйнований, то його дно є сухуватою опіко-

вою раною білуватого кольору, іноді з мармуровим відтінком.

Больова чутливість при дотиках чи уколах знижена чи взагалі

відсутня. Струп при опіках ІІІ Б ступеня є темнішим, ніж при

опіках ІІІ А ступеня, має жовтий, сірий чи всі відтінки корич-

невого кольору (рис. 10).

Для опіків ІV ступеня є характерним ще більш щільний,

коричневого чи чорного кольору струп, крізь який можна спо-

стерігати мережу тромбованих вен.

Розрізнити опіки ІІІ А і ІІІ Б ступенів першими днями хво-

роби не завжди є можливим. Надалі першою ознакою опіку ІІІ

А ступеня є поява острівцевої епітелізації, яка стає видимою

після відторгнення шару некрозу через 7–10 дн.

Для діагностики глибини опіку користуються опосередкова-

ними даними, серед яких істотну роль відіграє характер уража-

ючого фактора. Опіки, спричинені окропом, найчастіше бува-

ють поверхневими. Опіки, заподіяні парою, можуть бути обсяж-

ними, але рідко бувають глибокими. Більш тривало діють на

шкіру гарячі клейкі речовини: смоли, бітум, асфальт. Найглиб-

шими опіки бувають від дії полум’я.