Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

209

РОЗДІЛ ХІV

НЕКРОЗИ

Некрозом називається місцеве змертвіння тканин. Причина-

ми місцевого змертвіння тканин можуть бути безпосереднє їх

ушкодження будь-яким зовнішнім травматичним чинником, не-

достатнє живлення тканин внаслідок порушення кровообігу,

хвороби обміну речовин, ураження нервової системи.

До зовнішніх факторів, які ушкоджують тканини, належать

такі:

— механічні (удари, здавлювання, розриви, рани тощо);

— термічні (опіки й відмороження);

— електричні (електротравма);

— хімічні (концентровані кислоти і луги, інші їдкі речовини

та секрети органів);

— токсичні (мікробні токсини);

— променева енергія (опіки рентгенівським промінням і ра-

діоактивні опіки).

Недостатність живлення тканин можуть спричинити такі по-

рушення кровообігу:

а) гостра серцева недостатність;

б) емболія судин матеріальними частками;

в) тривалий спазм або облітерація кровоносних судин (хво-

роба Рейно, хвороба Бюргера, облітеруючий ендартеріїт, облі-

теруючий атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт);

г) розрив та здавлювання судини (поранення магістральних

судин, здавлювання їх при затисканні в грижових воротах або

при будь-яких видах странгуляційної кишкової непрохідності,

здавлювання тугою гіпсовою пов’язкою або при тривалому

перебуванні під джгутом);

д) порушення системи скипання крові в сторону гіпер-

коагуляції та реологічних властивостей крові;

210

є) порушення цілості та структури інтими кровоносних су-

дин (тромбози та запалення стінок артерій і вен, атероскле-

роз).

Недостатність живлення тканин може спостерігатися при

хворобах обміну речовин, наприклад, при цукровому діабеті,

скорбуті. Порушення живлення тканин і їх трофіки спостері-

гаються при ураженнях нервової системи (пухлини, нейроси-

філіс, сирингомієлія), а також при ушкодженнях головного,

спинного мозку та периферичних нервів.

У виникненні, розвитку та прогресуванні некрозу велику

роль відіграють як загальні анатомо-фізіологічні особливості

організму, так і місцеві. До загальних особливостей організ-

му належать ступінь його реактивності, гіповітамінози, суп-

ровідні захворювання. До місцевих — тип будови судинної си-

стеми (магістральний чи розсипний), вид розвитку порушень

кровообігу, наявність патологічних змін у судинах, виявлення

мікробів та їх токсинів на ділянці некрозу.

Некрози можуть розвиватися в різних органах і тканинах,

їх класифікують за етіологією, глибиною порушень і клінічним

перебігом:

а) за етіологією — специфічні й неспецифічні;

б) за глибиною уражень — поверхневі, глибокі, тотальні;

в) за клінічним перебігом — сухі, вологі.

Неспецифічні некрози є результатом поранень або тривало-

го здавлювання кровоносних судин і тканин, обширних опіків,

хірургічної інфекції, трофічних змін (пролежні, виразки), тром-

бозів і емболій. Специфічні некрози є наслідком атеросклеро-

зу, облітеруючого ендартеріїту, сифілісу, ендокринної патології

(цукровий діабет).

Некрози можуть бути коагуляційними (сухими), як це спо-

стерігається при опіках концентрованими кислотами, і колік-

ваційними (вологими), що спостерігається при променевих опі-

ках. Явні ознаки некрозу виникають через 4–6 год після змер-

твіння тканин. Змертвілі тканини під впливом протеолітичних

ферментів зазнають відторгнення. Якщо некротичні маси роз-

ташовані на поверхні органа, то після відторгнення утворюєть-

ся виразка. При обширних та глибоких некрозах розпад тка-

нин і всмоктування токсичних продуктів можуть призвести до

різко вираженої інтоксикації, розвитку токсичного шоку і

смерті хворого.

211

ГАНГРЕНА

Гангрена — це одна із форм некрозу, що зумовлена порушен-

ням кровообігу і розвитком змертвіння тканин. Найбільш час-

тою причиною розвитку гангрени є гостра чи хронічна артері-

альна недостатність. Розрізняють суху, або коагуляційну, та

вологу, або колікваційну, гангрену.

Суха гангрена

Суха ганрена найчастіше уражує кінцівки. Вона характери-

зується швидким висиханням змертвілих тканин без приєднання

інфекції і виявляється їх муміфікацією. Тканини швидко зневод-

нюються і висихають, набуваючи коричневого чи синювато-

чорного кольору.

Процес некрозу обмежений і зазвичай не схильний до прог-

ресування. Гістологічно в тканинах відмічається коагуляцій-

ний некроз із розпадом клітинних ядер, еритроцитів, лейкоцитів

та зсіданням білків плазми. Клінічно на початковій стадії, як

правило, спостерігаються сильні ішемічні болі в кінцівці диста-

льніше місця пошкодження. Кінцівка стає блідою та холодною

на дотик, шкіра поступово набирає мармурового вигляду.

Притупляється, а потім повністю зникає поверхнева та гли-

бока чутливість, порушується функція кінцівки. Пульс на пе-

риферичних артеріях не визначається. Якщо водночас із оклю-

зією магістральної судини виникає стійкий спазм колатералів,

зона некрозу стає обширнішою. В подальшому розвивається

демаркаційний вал, який обмежує живі тканини від змертвілих.

Змертвілі тканини відриваються, і в демаркаційній смузі роз-

множуються сполучнотканинні клітини, скупчуються лейкоци-

ти і формуються грануляції. Межа між живими та змертвіли-

ми тканинами все більше поглиблюється, поки некротизована

ділянка не відторгнеться, після чого залишається гранулююча

рана, яка повільно гоїться. Завдяки тому що при сухій ганг-

рені спостерігається муміфікація змертвілих тканин, всмокту-

вання токсичних речовин їх розпаду не є значним і інтоксикації

не відбувається. Загальний стан хворого задовільний. Для

запобігання виникненню місцевих ускладнень, інфікуванню

змертвілих тканин та переходу сухої гангрени у вологу при

перев’язуваннях слід суворо дотримуватися правил асептики.

Кінцівку слід іммобілізувати, застосовувати сухі пов’язки,

212

проводити фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, кварцове опро-

мінення). Некректомію, тобто хірургічне видалення некроти-

зованих тканин, а також ампутацію кінцівки треба відкласти

до повної виразної появи демаркаційного валу. Якщо гангре-

на спричинена безпосереднім ушкодженням тканин, некректо-

мію потрібно проводити за демаркаційною лінією. Якщо ж

гангрена розвинулася внаслідок порушення артеріального кро-

вообігу, то ампутацію кінцівки проводять значно проксималь-

ніше, тобто в межах абсолютно життєздатних тканин з добрим

кровопостачанням. Для профілактики розвитку сухої гангре-

ни вирішальне значення мають рання діагностика та лікування

захворювань кровоносних судин, які можуть призвести до роз-

витку некрозу і гангрени (тромбози, облітеруючий ендартеріїт

й атеросклероз). Треба покращити кровообіг, сприяти розвит-

ку колатералів, ліквідувати спазм кровоносних судин. Слід

своєчасно проводити реконструктивні операції на судинах для

нормалізації кровопостачання кінцівки.

Волога гангрена

Волога гангрена також є одним із видів некрозу. Розвиваєть-

ся вона головним чином у гладких, пастозних хворих внаслі-

док гострих порушень кровообігу. До вологої гангрени часто

приєднується гнійна або гнильна інфекція. Розвитку вологої

гангрени сприяють також набряки, які виникають у результаті

серцевої недостатності, ниркових захворювань та цукрового

діабету (рис. 14).

При вологій гангрені змертвілі тканини не висихають і ста-

ють добрим живильним середовищем для інфекції. Розвивається

гнильний (путридний) розпад тканин, який нерідко сполучається

з анаеробною інфекцією (газова гангрена).

Розпадаючись, змертвілі тканини перетворюються на воло-

гу брудну масу сіро-зеленого кольору, що має неприємний за-

пах. Спостерігається інтенсивне всмоктування продуктів роз-

паду, яке швидко призводить до тяжкої інтоксикації організ-

му, що є безпосередньою причиною смерті хворого. При вологій

гангрені демаркаційна лінія не утворюється, процес швидко

розповсюджується на зовнішні тканини. Кінцівка спочатку

стає блідою, холодною на дотик, потім з’являються синюшно-

червоні плями, відшаровується епідерміс і утворюються пухирі,

виповнені кров’янистим смердючим ексудатом, різко зростає

набряк тканини. В ураженій кінцівці відмічаються сильні болі.

213

Вказані вище місцеві явища супроводжуються загальною ін-

токсикацією. Лице хворого стає сірим, язик сухий, пульс сла-

бого наповнення і напруження, артеріальний тиск знижується,

спостерігається повна апатія, температура висока гектично-

го типу.

Особливо тяжким є перебіг діабетичної гангрени. У хворих

на цукровий діабет різко знижені опірність організму та реге-

неративні властивості тканин поряд з підвищеною сприйнят-

ливістю організму до збудників гнійно-септичної інфекції. Че-

рез це у хворих на цукровий діабет легко відбувається приєд-

нання вторинного запалення, а рани регенерують дуже пога-

но. Волога гангрена може уражати різні органи, в зв’язку з чим

клінічна картина буває різноманітною. Вона залежить від виду

тканини, характеру та локалізації пошкодженого органа. Ган-

грена внутрішніх органів відбувається тільки за типом воло-

гої гангрени і супроводжується симптомами подразнення оче-

ревини і розвитком перитоніту. Для гангрени легень характерні

свої клінічні ознаки.

Лікування вологої гангрени спрямоване на якнайшвидше

усунення осередку ушкодження, боротьбу з інтоксикацією та

інфекцією, корекцію порушення обміну речовин.

Некректомії при вологій гангрені не ефективні, бо вони не

поліпшують стану хворого, не ліквідують джерело інтокси-

кації. При гангрені органів черевної порожнини показана ек-

стрена лапаротомія, видалення ураженого органа та санація

черевної порожнини. Для боротьби з інфекцією застосовують-

ся антибіотики широкого спектра дії, сульфамідні та нітрофу-

ранові препарати, антисептики, вакцини і сироватки, імуномо-

дулятори. Для боротьби з інтоксикацією застосовують всі до-

ступні методи інтра- та екстракорпоральної детоксикації: уве-

дення великих об’ємів кристалоїдів (ізотонічний розчин хлори-

ду натрію, 5–10%-й розчин глюкози), переливання крові, плаз-

ми, альбуміну, гемодезу та інших кровозамінників, лактосолю,

низькомолекулярного поліглюкіну в сполученні з уведенням

серцевих і сечогінних засобів (методика форсованого діурезу).

Слід також застосовувати гемосорбцію, плазмосорбцію, уль-

трафіолетове опромінення крові (УФОК). Спільно з терапев-

том-ендокринологом у хворих на цукровий діабет проводять

корекцію порушень вуглеводного обміну.

214

ПРОЛЕЖНІ

Пролежні (decubitus) — один із різновидів некрозу. Це дист-

рофічні, виразково-некротичні зміни шкіри, підшкірної кліт-

ковини і м’яких тканин аж до кісток, що розвиваються внаслі-

док порушення мікроциркуляції від здавлення.

Здавлення найчастіше відбувається у ділянках куприка, ло-

паток, п’яток та ін. Пролежні виникають у ослаблених хворих,

особливо з пошкодженнями спинного мозку, в післяопераційно-

му періоді, коли хворі тривалий час перебувають нерухомо в

ліжку. Утворюються пролежні поступово, непомітно. Спочат-

ку хворі скаржаться на почуття стискання та болі в попереку.

Першою ознакою пролежнів є блідість шкіри з наступним її по-

червонінням. Потім приєднується ціаноз, розвивається набряк,

виникає відшарування епідермісу, утворюються пухирі, випов-

нені серозно-геморагічним ексудатом. Розвивається змертвін-

ня м’яких тканин аж до окістя кістки (рис. 15). Шкіра відми-

рає, некротичні тканини відділяються і утворюється глибока

гнійна рана, дном якої є окістя підлежачої кістки. Приєднання

інфекції може призвести до розвитку сепсису і смерті хворого.

Вирішальне значення має профілактика пролежнів. Таких

хворих слід повертати на бік кожні 2 год і залишати в такому

положенні на декілька хвилин. Необхідно регулярно і старан-

но слідкувати за чистотою постільної та натільної білизни, на

ній не повинно бути складок. Слід перестилати постіль 2–3 рази

на день. Щодня треба слідкувати за чистотою шкірних по-

кривів, обмивати ділянки, де найчастіше утворюються про-

лежні, теплою водою, після чого протирати тампоном, змоче-

ним у 10%-му розчині камфорного спирту, обертальними ру-

хами розтирати та масажувати їх. Шкіру на ділянках мацерації

слід обмивати холодною водою з милом, старанно висушувати,

протирати спиртом і припудрювати. Під крижі та куприк під-

кладають гумовий круг, накритий плівкою, а під п’ятки та лік-

ті — ватномарлеві круги. Тяжкохворих кладуть на спеціальні

поролонові або ундулюючі матраци, які наповнюють водою

або повітрям.

Іноді в лікарській практиці можна спостерігати так звані

внутрішні пролежні, наприклад, змертвіння стінки вени в ре-

зультаті тривалого знаходження в ній цупкого катетера для

внутрішньовенного уведення ліків чи змертвіння стінки внут-

рішнього органа, який зазнав здавлення цупкою дренажною

215

трубкою. Профілактика вищевказаних внутрішніх пролежнів

полягає в тому, що не слід допускати тривалого перебування

цупих катетерів та дренажних трубок у органах хворого.

Лікувати пролежні, що утворилися, значно трудніше, ніж

запобігати їх утворенню. Обробляють пролежні концентрова-

ним розчином перманганату калію, присипають порошком

сульфаніламіду і змазують спиртовим розчином брильянтової

зелені або водним розчином метиленової синьки. Поверхню про-

лежнів треба прикривати асептичною пов’язкою та 10%-ю

стрептоцидовою маззю або 1%-ю синтоміциновою емульсією.

Слід також застосовувати фізіотерапію (УВЧ, кварц, солюкс).

Коли некроз обмежується, з’являється демаркаційна лінія,

змертвілі тканини видаляють хірургічним шляхом, тобто про-

водять некректомію, або розплавляють їх протеолітичними

ферментами (трипсин, хімотрипсин). Це лікування поєднують

із накладанням пов’язок з гіпертонічними розчинами (10%-й роз-

чин хлориду натрію). Після очищення рани застосовують різно-

манітні мазеві пов’язки з антисептиками, загально стимулюю-

чу терапію (переливання крові, плазми, білкових кровозамін-

ників), а за необхідності — оперативне лікування — пересад-

ку шкіри (аутодермопластика).

ВИРАЗКИ

Виразкою (ulcus) називається дефект шкіри або слизової обо-

лонки, який утворюється внаслідок некрозу тканин. Після

відторгнення змертвілих тканин дефект довго не загоюється,

що призводить до утворення виразки. Основною причиною ви-

никнення виразок є різке зниження процесів регенерації, зумов-

лене загальним станом хворого або супровідними захворюван-

нями чи хворобами обміну речовин. В їх утворенні вирішаль-

не значення мають анемія тканин і трофічні зміни в тканинах.

Причини виникнення виразок є такими:

1. Розлади артеріального кровообігу (тромбози, емболії,

стійкі спазми судин), венозного кровообігу (варикозне розши-

рення вен, поверхневі та глибокі тромбофлебіти, артеріовенозні

фістули), а також порушення лімфовідтоку.

2. Зміни у стінках судин при атеросклерозі, облітеруючому

ендартеріїті, хворобі Рейно, сифілітичному аортиті.

3. Травматичні ушкодження різного генезу — механічні, тер-

мічні, хімічні, електричні, променеві.

216

4. Інфекції — гнійна, гнильна, специфічна (туберкульоз, си-

філіс, проказа) та мікозна (актиномікоз, бластомікоз, епідермо-

фітія).

5. Розлади обмінних процесів (цукровий діабет, цинга, хворо-

би крові, анемія).

6. Нейротрофічні розлади (при травматичних ушкодженнях

і пухлинах корінців спинномозкових та периферичних нервів,

сирингомієлії та прогресивному паралічі).

7. Доброякісні та злоякісні пухлини, які схильні укриватися

виразками (саркома, лімфогрануломатоз).

Спочатку утворюється некротичний осередок зі змертвіли-

ми тканинами, мікробами та гнійно-іхорозним видільним. Нав-

коло цього осередку розвивається грануляційний вал, який пе-

реходить у щільну сполучну тканину, а навколо виразки спо-

стерігається неспецифічне запалення. Утворення виразки відбу-

вається на тлі ознак вираженого порушення трофіки. Її зовніш-

ній вигляд і розміри можуть бути різноманітними, форма — від

округлої або довгастої до будь-якої невизначеної. Краї вираз-

ки можуть бути як гладкими та рівними, так і нерівними, за-

зубреними, блідими або ціанотичними. Дно виразки зазвичай

піднесене або кратероподібно поглиблене, виповнене каламут-

ною рідиною, грануляційними тканинами та осередками некро-

зу. Виразки, які облямовані щільним шаром сполучної ткани-

ни, називаються кальозними. Іноді виразки можуть укривати-

ся грибоподібними гіпергрануляціями (рис. 16).

Виразки можуть давати різні ускладнення, як-от: вторинна

кровотеча з ерозованих кровоносних судин, приєднання інфек-

ції, пенетрація, тобто проростання виразки в близько розташо-

ваний орган, або перфорація виразки в порожнину організму

чи сусідній порожнистий орган. При загоєнні обширних вира-

зок можуть утворюватися рубці, які деформують орган і по-

рушують його функцію. Можливе також злоякісне перероджен-

ня, так звана малігнізація виразок, що різко змінює клінічні про-

яви, лікувальну тактику та прогноз у кожному конкретному

випадку. Загоєні виразки схильні рецидивувати.

Лікування виразок має бути комплексним, спрямованим на

усунення основного захворювання, тобто етіологічно спрямова-

ним. Для лікування зовнішніх виразок найчастіше застосову-

ють консервативні засоби: постільний режим, іммобілізація кін-

цівки у підвищеному положенні, ретельний догляд за шкірою,

фізіотерапевтичні заходи (ультрафіолетове опромінення, со-

217

люкс). Обов’язково слід дотримуватися всіх правил асептики.

На початковій стадії на виразку накладають пов’язки з гіпер-

тонічними розчинами, застосовують протеолітичні ферменти до

повного очищення виразки від гнійно-некротичних мас та ін-

фекції. Після того як виразка очиститься, застосовують пов’яз-

ки з мазями й антисептиками. Гіпергрануляції припікають 10%-м

розчином нітрату срібла (ляпіс), видаляють за допомогою го-

строї ложечки Фолькмана, кінцівку іммобілізують цинк-жела-

тиновою пов’язкою, яка складається з нанесеного на кінцівку

цинк-желатинового клею та бинтів. Цинк-желатиновий клей

містить 3 частини окису цинку і 3 частини желатини, 5 частин

гліцерину і 9 частин води. Перед вживанням суміш підігріва-

ють, помазком наносять на кінцівку, забинтовують її м’яким

бинтом.

Крім місцевого лікування виразок, слід також проводити за-

гальну терапію, яка має бути спрямованою на стимулювання

імунобіологічних і репаративних процесів у організмі. З цією

метою застосовують повноцінне, багате на вітаміни харчуван-

ня, імуномодулятори, білкові препарати та кровозамінники,

лікувальну фізкультуру тощо.

У тих випадках коли консервативні заходи не справляють

належного ефекту, застосовують оперативні методи лікуван-

ня, що передбачають видалення з виразки патологічно зміне-

них грануляцій та навкружних рубців. Якщо після цього ут-

ворюється дефект тканин, його покривають трансплантатом

шкіри або проводять регіонарну пластику шкіри на широкій

ніжці (рис. 17, 18).

Атеросклеротичні виразки виникають у літніх людей.

Найчастіше вони локалізуються в нижній третині гомілки, на

стопі. Мають невеликі розміри, округлу або овальну форму.

Грануляції в’ялі, бліді, краї виразки плоскі, щільні, нерівні. Спо-

стерігаються виражені ознаки хронічної артеріальної недостат-

ності.

Варикозно-трофічні виразки мають великі розміри і найчас-

тіше локалізуються в ділянці внутрішньої кісточки. Виразки

зазвичай глибокі, навкружні тканини ущільнені та склерозо-

вані, шкіра з темними плямами, при пальпації мало болісна.

Виразки завжди поєднуються з варикозним розширенням повер-

хневих вен кінцівок, що є основною діагностичною ознакою

причини утворення виразки. Виразки, які виникли на тлі хроні-

чної венозної недостатності після перенесеного тромбофлебі-

218

ту глибоких вен кінцівок, називаються посттромбофлебітич-

ними. Вони можуть бути гігантських розмірів, розміщуватися

на внутрішній поверхні гомілки чи циркулярно у вигляді ман-

жетки охоплювати всю окружність гомілки. Шкіра гомілки

навколо виразки пігментована, набрякла, ущільнена, різко

склерозована (індуративний целюліт).

Для лікування варикозно-трофічних виразок — їх скорішо-

го очищення та закриття — поряд із гіпертонічними та проте-

олітичними ферментами в нашій клініці успішно застосовують-

ся вакуумування за допомогою спеціальних вакуум-апаратів,

а також лікування у спеціальних аеротерапевтичних установ-

ках.

Лікування виразок в АТУ відбувається за визначених умов

— температура, вологість та стерильне повітря, яке спочатку

проходить крізь спеціальні антибактеріальні фільтри.

При варикозно-трофічних виразках після їх закриття необхід-

не оперативне лікування — видалення розширених поверхне-

вих вен та перев’язування перфорантних вен, що нормалізує

венозний кровоплин у кінцівках. Якщо неможливо провести

оперативне лікування, слід тромбувати варикозні вузли шля-

хом уведення в них флебосклерозуючих речовин (66%-й розчин

глюкози, варикоцид).

Променеві виразки виникають у результаті дії іонізуючого

опромінення — під час променевої терапії або випадкового оп-

ромінення. Утворенню некрозу передують зміни шкіри —

пігментація ділянок, яскраво-червоні телеангіоектазії, випаді-

ння волосся, атрофія. Потім настає некроз із утворенням тро-

фічної виразки, яка буває глибокою, має округлу або оваль-

ну форму і звивисті краї. Навколо виразки визначається зона

склерозованої підшкірної клітковини й атрофованої шкіри.

Якщо виразки укривають пухлину, то визначається щільний

інфільтрат, який входить у глибину, не зміщується при паль-

пації, спаяний із навкружними тканинами й органами, на яких

розташовується виразка. Виразка має потовщені, щільні, буг-

ристі, нерівні краї, дно її вкрите некротичними тканинами, ча-

сто спостерігаються ділянки розростань по краях виразки, які

свідчать про триваючий активний зріст пухлини. При підозрі

на малігнізацію, тобто злоякісне переродження виразки, необ-

хідно провести біопсію — висічення краю виразки для наступ-

ного гістологічного дослідження, що визначить подальшу ліку-

вальну тактику.