Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

219

Для ефективного лікування слід знати і ураховувати пато-

генез утворення виразок. Лікування має бути патогенетичним,

тобто спрямованим на нормалізацію трофіки тканин і основні

патологічні процеси, які спричинили утворення виразки. Важ-

ливого значення в комплексному лікуванні виразок набуває

також загальнозміцнююча терапія: вітамінотерапія, повноцін-

не харчування, застосування анаболіків та нормалізація об-

мінних процесів у організмі хворого. Для закріплення позитив-

ного ефекту хворим слід рекомендувати санаторно-курортне

лікування. Застосування сірководневих, радонових мінераль-

них ванн, грязелікування покращує трофіку тканин, нормалі-

зує кровообіг та лімфовідтікання, що є достатньо ефективним

для профілактики рецидиву виразок.

НОРИЦІ

Норицею (fistula; син. фістула) називається відсутній у нормі

патологічний хід у тканинах, що являє собою вузький канал,

вистелений епітелієм або грануляціями, і з’єднує орган, при-

родну або патологічну порожнину з поверхнею тіла або між

собою. Якщо канал з’єднує порожнистий орган або яку-небудь

порожнину з поверхневими покривами, його називають зовні-

шньою норицею. Якщо патологічний хід з’єднує між собою по-

рожнисті органи, його називають внутрішньою норицею. Ос-

танню слід відрізняти від співустя, накладеного штучно з ліку-

вальною метою, яке називається анастомозом.

Нориці поділяють також на природжені, які виникають

внаслідок порушення ембріонального генезу (вади розвитку),

і набуті, причиною яких можуть бути травми, пухлини, за-

пальні захворювання. Нориці також бувають результатом опе-

ративного втручання, яке закінчилося штучним формуванням

зовнішньої нориці і є проміжним або кінцевим етапом опера-

тивного лікування. Наприклад, накладання гастростоми, енте-

ро- і колостоми, цистостоми.

За будовою нориці поділяються на трубчасті, стінки яких

вкриті грануляціями, і губовидні, стінки яких вистелені епі-

телієм. Трубчасті, чи гранулюючі, нориці зсередини вкриті гра-

нуляційними тканинами по всій довжині каналу, мають тенден-

цію до самостійного закриття. Губовидні, чи епітелізовані, но-

риці вкриті епітелієм, який безпосередньо переходить в епі-

дерміс навкружного шкірного покриву. Такі нориці не схильні

220

закриватися самовільно і потребують оперативного висічення

та закриття.

Нориці розрізняють також за характером виділень: слизові,

гнійні, сечові, жовчні, калові, слинні, лікворні. У секреті нориці

нерідко можуть бути виявлені патологічні елементи, які допо-

магають визначити діагноз (мікобактерії туберкульозу, акти-

номікозні друзи, секвестри кісток, злоякісні клітини). Виділен-

ня з нориці, потрапляючи на шкіру, може спричинити її подраз-

нення, мацерацію і утворення виразок, що спостерігається при

дуоденальних, тонкокишкових та панкреатичних норицях.

Кожна зовнішня нориця має зовнішнє шкірне устя, канал та

внутрішнє устя. Деякі нориці не мають каналу, оскільки стінка

органа може досягати рівня шкіри або навіть виступати над

нею, утворюючи губу (рис. 19).

Губовидні нориці можуть бути повними, якщо вміст орга-

на, наприклад кишки, виділяється назовні, та неповними, за

яких вміст органа лише частково виділяється крізь просвіт но-

риці. Для розвитку губовидної нориці і її функціонування ви-

рішальне значення має шпора, яка утворюється внаслідок ви-

падіння задньої стінки кишки в просвіт нориці. Довжина ходу

нориці залежить від товщі тканин, крізь які проходить нориця,

рухливості органа, зміщення його патологічним процесом, на-

явності зрощень між органами. Шкірне устя зовнішньої нориці

може бути різним за величиною та формою. Частіше за все

зовнішні нориці бувають поодинокими, але можуть бути і мно-

жинними. Механізм утворення множинних нориць такий: біля

вже існуючої поодинокої нориці виникають численні затікан-

ня вмісту органа, гною, що призводить до утворення множин-

них абсцесів, які потім прориваються назовні й утворюють мно-

жинні нориці. Актиномікоз є захворюванням, за якого найчас-

тіше утворюються первинно-множинні нориці.

Клініка нориць складається із місцевих та загальних симпто-

мів. До місцевих симптомів належать наявність самої нориці,

її локалізація, характер виділення, мацерація шкіри навколо

зовнішнього устя, будова каналу. До загальних — симптоми

основного захворювання, яке стало причиною виникнення но-

риці, — травма, вади розвитку, хвороба.

Обстеження хворого з норицею будується за загальним пла-

ном: скарги хворого на наявність нориці, характер та кількість

виділення, взаємозв’язок з прийманням їжі, актами дефекації та

сечовипускання. Слід ураховувати й анамнестичні дані — час

221

появи нориці (природжена чи набута) і причина її виникнення

(травма або результат перенесеної операції). Треба ретельно

оглянути норицю, з’ясувати її локалізацію, будову (трубчас-

та чи губовидна), характер і кількість виділення. Здійснюють

лабораторне та інструментальне дослідження нориці. Для діаг-

ностики треба користуватися кольоровими індикаторами. Хво-

рому дають випити розчин барвника, наприклад, метиленово-

го синього, і відмічають час, за який барвник з’являється із но-

риці. Цей метод діагностики допомагає визначити висоту роз-

ташування нориці, що особливо важливо при норицях страво-

ходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.

При обстеженні хворих із норицями чільне місце посідають

рентгенологічні методи — фістулографія. При цьому крізь тон-

кий катетер, уведений у норицю, впускають рідку контраст-

ну речовину і роблять рентгенівські знімки. На рентгеногра-

мах визначають локалізацію та напрямок ходу нориці, на-

явність затікання, виявляють орган, із якого виходить нориця,

її рівень та можливі патологічні зміни її стінки.

При підозрі на наявність внутрішньої нориці, тобто нориці

внутрішніх органів, слід провести рентгеноконтрастне дослі-

дження стравоходу, шлунка, тонкого та товстого кишечників.

З цією метою в порожнину цих органів уводять барій або іншу

рентгеноконтрастну речовину і визначають її вихід крізь стінку

органа в навкружні тканини, порожнини або назовні.

Сьогодні для діагностики нориць, уточнення їх локалізації,

розмірів широко застосовують ендоскопічні методи досліджен-

ня, такі як гастроскопія, колоноскопія, бронхоскопія, цистос-

копія тощо, засновані на використанні фіброволокнистої опти-

ки та світловодів. Ендоскоп можна увести крізь природні от-

вори усередину будь-якого порожнистого органа і ретельно ог-

лянути його стінку зсередини. В деяких випадках внутрішні

нориці можуть бути виявлені під час операції, яка проводить-

ся з приводу того чи іншого захворювання.

Лікування хворих із зовнішніми норицями базується на та-

ких засадах:

— місцева терапія;

— загальна терапія;

— оперативна терапія.

Місцева терапія — це лікування рани як інфікованої, охо-

рона навкружних тканин від дії виділення з нориці. Для цього

застосовують фізичні засоби — різні мазі, пасти, присипки (па-

222

ста Лассара, клеї БФ-2, БФ-6, полімеризуюча плівка, силіко-

нові пасти), які накладають біля зовнішнього отвору нориці,

щоб запобігти стиканню шкіри з виділенням із нориці та спри-

яти адсорбції виділення. Також застосовують хімічні засоби,

мета яких — запобігти подразненню шкіри шляхом нейтраліза-

ції ферментів виділень з нориці. З цією метою застосовують

інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал, гордокс, тра-

силол, зимофрен та ін.) Механічні способи захисту шкіри спря-

мовані на значне зменшення або припинення виділень із нориці

за допомогою спеціальних пристосувань — пелотів, обтура-

торів чи вакуум-відсмоктувачів. Для санації гнійних нориць

проводять постійне промивання розчином антисептичних за-

собів. Гранулюючі трубчасті нориці можуть закриватися са-

мостійно після усунення причини, що їх підтримує, — видалення

лігатури, кісткового секвестру та припинення виділень із но-

риці. Епітелізовані губовидні нориці самостійно ніколи не зак-

риваються і потребують оперативного лікування — висічення

нориці, зашивання вхідного отвору в органі, з якого виходить

нориця, а іноді й резекції даного органа. Штучні нориці утво-

рюють для покращання стану хворого з метою забезпечення

його живлення або виділення вмісту чи секрету з органа. Ці

нориці можуть бути тимчасовими або постійними. Тимчасові

нориці після покращання стану хворого закриваються опера-

тивним шляхом. Внутрішні штучні нориці є міжорганними ана-

стомозами і накладаються на тривалий час або на все життя

хворого.

223

РОЗДІЛ ХV

ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ.

ГОСТРА ГНІЙНА ІНФЕКЦІЯ ШКІРИ,

КЛІТКОВИННИХ ПРОСТОРІВ

Інфекція (infectio) у хірургії посідає одне з провідних місць

щодо летальності і визначає сутність багатьох запальних зах-

ворювань і післяопераційних ускладнень. Останніми роками

відмічають зростання частоти гнійно-запальних захворювань

і післяопераційних гнійних ускладнень, що пов’язане як із роз-

повсюдженням антибіотикостійких штамів мікрофлори, так і зі

збільшенням діапазону складності оперативних втручань (опе-

рації на серці, стравоході, легенях, мозку, пересадка органів

тощо). Особливе значення у розповсюдженні гнійної інфекції

має порушення імунного статусу хворих, що зумовлене ба-

гатьма факторами: алергізація населення, вплив шкідливих

екологічних факторів зовнішнього середовища (підвищений фон

радіації у зв’язку з аваріями на АЕС, забруднення води, вжи-

вання недоброякісних продуктів із високим вмістом отрутохі-

мікатів, пестицидів тощо).

Класифікація хірургічної інфекції

Залежно від етіології розрізняють стафілококову, стреп-

тококову, пневмококову, колібацилярну, синьогнійну, гоноко-

кову, анаеробну неспороутворюючу, клостридіальну анаероб-

ну, мішану та інші види інфекції.

За локалізацією процесу інфекція розподіляється так: хірур-

гічна інфекція шкіри і підшкірної клітковини, інфекція покривів

черепа та його вмісту (мозок, оболонки), гнійна інфекція груд-

ної клітки і органів (легені, середостіння), інфекції очеревини і

органів черевної порожнини, ураження органів таза, інфекція

кісток і суглобів.

За ступенем вираженості клінічної картини розрізняють гос-

тру і хронічну форми. Гостра хірургічна інфекція залежно від

224

збудника і характеру клініки розподіляється на гнійну, гниль-

ну (путридну), неспецифічну анаеробну (газова гангрена), спе-

цифічну анаеробну (правець, дифтерія ран, сибірка).

Хронічна хірургічна інфекція поділяється на неспецифічну і

специфічну (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз). Кожна з перелі-

чених форм може перебігати з переважанням місцевих ознак

(місцева хірургічна інфекція) або загальних явищ із септичним

перебігом (загальна хірургічна інфекція).

Етіологія і патогенез хірургічної інфекції

Основними збудниками гнійної інфекції нині є стафілокок,

кишкова паличка, протей. Стафілокок посідає центральне міс-

це серед збудників гнійної інфекції, спостерігається (до 80 %

випадків) як у монокультурі, так і в асоціаціях із кишковою

паличкою, стрептококом, протеєм, грибками тощо.

Характерною особливістю стафілококової інфекції є швид-

ке виникнення антибіотикостійких штамів, значний токсичний

вплив на організм хворого за рахунок токсинів і ферментів

(стафілогемолізин, стафілолейколізин, плазмокоагулаза), висо-

ка вірулентність, здатність до міграції і утворення метастатич-

них гнійників.

Розповсюджені в доантибіотикову еру аероби (стрептокок,

гонокок, пневмокок) сьогодні рідко є збудниками гнійної ін-

фекції, виділяються, в основному, в асоціації з іншою мікро-

флорою. Кишкова паличка посідає друге місце (47 %) в етіоло-

гії гнійних процесів, може існувати за аеробних і анаеробних

умов, часто утворює асоціації зі стафілококом і стрептококом,

особливо при патології органів черевної порожнини.

Джерелами гнійної інфекції можуть бути сапрофіти (протей,

синьогнійна паличка), широко розповсюджені у зовнішньому

середовищі, на шкірі й слизових оболонках людини. Вони набу-

вають особливого значення при зниженні імунітету, обсяжних

травмах (опіки), можуть бути причиною розвитку сепсису.

Останніми роками після запровадження у клінічну практи-

ку спеціальних мікробіологічних методів і живильних середо-

вищ доведено, що в етіології гнійно-запальних захворювань

значну роль відіграють неклостридіальні (неспороутворюючі)

анаероби, які раніше не виявлялися звичайними методами. До

них належать грампозитивні (пептококи, пептострептококи,

лактобацили) і грамнегативні види (бактероїди, фузобактерії,

кампілобактерії).

225

Особливістю анаеробної неклостридіальної інфекції є швид-

ке її прогресування і розповсюдження по клітковинних просто-

рах із переважанням процесів некролізу й ендогенної інтокси-

кації. Неклостридіальні анаероби найчастіше виділяються при

рановій інфекції черевної порожнини, перитоніті, тазових абс-

цесах, парапроктиті, абсцесі легенів.

У патогенезі розвитку гнійної інфекції мають значення бага-

то факторів. Головними є порушення трофіки шкіри чи слизо-

вих оболонок на шляхах вхідних воріт інфекції, стан захисних

сил організму, вірулентність мікрофлори. Крізь неушкоджену

шкіру чи слизові оболонки мікроби до організму не проника-

ють. Навіть незначна травма покривів тіла сприяє мікробній

інвазії в організм.

Особливе значення мають умови крово- і лімфообігу даної

ділянки. На голові й обличчі з густою сіткою кровоносних су-

дин гнійні процеси розвиваються рідше, ніж на інших ділянках

тіла.

Важливу роль відіграє «місцевий» імунітет тканин. Наприк-

лад, у ділянці промежини в результаті постійної дії мікробів та

їх токсинів виробляється значна стійкість шкіри до мікробної

інвазії. Ушкодження шкіри і слизових оболонок сприяє проник-

ненню мікрофлори, але їх розмноження і зростання виявляєть-

ся лише через 6 год. На цьому грунтуються принципи первин-

ної хірургічної обробки інфікованих ран. Для розвитку інфек-

ції має значення наявність у ділянці травми живильного сере-

довища для мікробів (крововиливи, змертвілі тканини).

Важливим фактором патогенезу є вірулентність мікрофло-

ри та її стійкість до антибіотиків. Токсичні мікробні субстра-

ти (гемолізин, лейкоцидин, некротоксин тощо) разом із фермен-

тами (плазмокоагулаза, гіалуронідаза) діють на осередок про-

никнення і весь організм. Розповсюдження і розвиток запаль-

ного процесу при мікробній інвазії визначаються співвідношен-

ням кількості й вірулентності мікрофлори, що потрапляє до

організму, з імунними силами організму.

За великої дози вірулентної мікрофлори і слабких захисних

силах організму відбувається швидкий розвиток запалення і на-

віть генералізація процесу (сепсис). При оберненому співвідно-

шенні запальний процес локалізується і припиняється.

Реакція організму на проникнення інфекції може виявляти-

ся місцевими і загальними проявами — біль, набряк, порушен-

ня функції, гіперемія, венозний стаз, підвищення температури.

226

Розрізняють гіперергічну, нормергічну, гіпергічну та анергіч-

ну форми запалення.

Гіперергічна реакція характеризується бурхливим перебігом

із розвитком значного набряку, некролізом, різким погіршен-

ням загального стану (інтоксикація, гіпертермія, гіпотонія).

Нормергічне запалення супроводжується помірним набряком

тканин, сприятливим перебігом з невираженою загальною ре-

акцією організму. Гіпергічна реакція виражається неяскравою

загальною і місцевою симптоматикою: локальний процес, суб-

фебрильна температура. Запалення швидко купірується, спо-

стерігається при невираженому імунному статусі, часто не по-

требує терапії, проходить спонтанно.

Анергічна реакція відбувається при різкому зниженні імун-

ного статусу, в разі тривалого вживання антибіотиків або гор-

мональних препаратів. При цьому спостерігається обсяжний

задавнений гнійний процес із значною деструкцією без гіперемії

і набряку шкіри, так званий «мішок із гноєм». Поряд з цим за-

гальна захисна реакція організму різко знижена (невиражений

лейкоцитоз, лейкопенія, явища вторинного імунодефіциту).

Загальна реакція організму на мікробну інвазію виявляєть-

ся симптомами інтоксикації (головний біль, слабість, гарячка,

тахікардія, гіпотонія, енцефалопатія) та змінами з боку крові

(лейкоцитоз, пришвидшення ШОЕ, зрушення лейкоцитарної

формули вліво, гіпопротеїнемія, збільшення імуноглобулінів,

зростання фагоцитарної активності). У разі генералізації ін-

фекції явища інтоксикації прогресують, спостерігається пору-

шення функції органів детоксикації (виникнення гострої печі-

нкової чи ниркової недостатності), зниження імунного стату-

су (падіння лейкоцитарної активності, фагоцитозу, виникнен-

ня явищ імунодефіциту).

Сучасні методи лікування

гнійно-запальних захворювань

Слід розумно поєднувати загальні та місцеві види лікуван-

ня. Місцева терапія спрямована на боротьбу з мікрофлорою і

корекцію перебігу ранового процесу. Дія на мікрофлору досяга-

ється антибіотикотерапією і застосуванням антисептиків.

Антибіотикотерапія має здійснюватися з урахуванням чут-

ливості мікроорганізмів і реакції макроорганізму. Перед при-

значенням антибіотиків слід провести ідентифікацію мікро-

флори рани і визначити антибіотикочутливість (посів виділь-

227

ного, чиста культура, антибіотикограма). Чутливість мікроф-

лори частіше за усе визначають дисковою антибіотикограмою

(зони затримки зросту менші за діаметр на 15 мм — стійкість,

від 15 до 25 мм — чутливість, понад 25 мм — висока чутли-

вість). Можна використати експрес-метод визначення чутливо-

сті без виділення чистої культури із застосуванням індикаторів

(2,6-дихлорфеноліндофенол, червона кров’яна сіль) за допомо-

гою фазовоконтрастної мікроскопії. Для запобігання виникнен-

ню ускладнень (висип, анафілактичний шок) необхідно всім

хворим перед призначенням антибіотиків проводити внутріш-

ньошкірну пробу на чутливість. У хворих із лікарською алер-

гією іноді слід проводити послідовно нашкірну, скарифікацій-

ну і внутрішньошкірну проби.

Антибіотики призначають достатніми дозами (багато хто

надає перевагу дозам вищим за терапевтичні), зазвичай декі-

лька препаратів із урахуванням синергізму і на короткий час

(4–5 дн) із наступною перевіркою антибіотикочутливості

(антибіотикограма) і зміною препарату для запобігання виник-

ненню антибіотикостійких чи антибіотикозалежних штамів

бактерій. Антибіотикотерапія застосовується в основному

парентерально. Місцево у рану вводять небагато препаратів,

оскільки більшість із них у кислому середовищі запалення ін-

активуються. Надається перевага внутрішньовенному, внут-

рішньоартеріальному та ендолімфатичному уведенню, оскіль-

ки при цьому швидко утворюється й є досить стійкою ефек-

тивна концентрація антибіотиків у патологічному осередку.

Останніми роками перевага надається антибіотикам другого

покоління: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін,

ампіокс), цефалоспорини, аміноглікозиди, напівсинтетичні тет-

рацикліни. Антибіотики першого покоління (бензилпеніцилін,

стрептоміцин, левоміцетин, тетрациклін) майже не застосову-

ються, що зумовлене широким розповсюдженням антибіотико-

залежності внаслідок мутагенної дії на мікрофлору. Для профі-

лактики цих ускладнень слід дотримуватися таких правил:

1) антибіотики застосовувати великими дозами;

2) поєднувати антибактеріальні препарати й антибіотики,

що мають різні механізм і спектр дії, а також комбінувати шля-

хи їх уведення.

Із хімічних антибактеріальних препаратів застосовують

сульфаніламіди, переважно тривалої дії (сульфапіридозин, суль-

фадиметоксин, сульфален), препарати сульфаніламідів із по-

228

хідними діамінопіримідину (бактрим, бісептол). Крім того, за-

стосовують похідні хіноксаліну (діоксидин, хлоргексидин глю-

конат), що діють на стійкі до антибіотиків штами, мікрофло-

ри. 3 похідних нітрофуранів для лікування гнійно-запальних

захворювань застосовують фурацилін, фурагін калію.

Дія на перебіг ранового і гнійного процесів, перш за все, по-

чинається з хірургічних методів: раннє видалення осередків

інфекції, розрізання і раціональне дренування гнійників, при

цьому краще використовувати активні методи дренування. На

фазі гідратації для некролізу з успіхом застосовують протеолі-

тичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, плазмін, папаїн, рибо-

нуклеаза, дезоксирибонуклеаза), які мають протеолітичний,

антикоагуляційний та дегідратаційний ефекти. Очищення ран

від гною, некротичних мас, поява грануляцій при лікуванні про-

теолітичними ферментами настають у 1,5 рази швидше, ніж при

традиційних методах лікування. Це дозволяє широко застосо-

вувати ранній вторинний шов, аутодермопластику. Останні-

ми роками досить розповсюдженими стали фізичні методи ліку-

вання гнійної хірургічної інфекції: лікування лазером, ультра-

звуком, УВЧ, ультрафіолетове опромінення ран, діодинамічні

струми. Застосовують як сфокусований лазерний промінь (ква-

нтові генератори на вуглекислому газі чи аргоні), так і несфо-

кусовані промені (гелій-неоновий). Перші застосовуються як

хірургічний скальпель при розрізанні гнійників і видаленні не-

кротичних мас. При цьому виражена бактерицидна дія (змен-

шення мікробного обсіменіння рани, зниження патогенності

мікрофлори). Несфокусований терапевтичний лазер (гелій-нео-

новий) також справляє бактерицидну дію, сприяє ранньому

очищенню рани від некролізу і появі грануляцій. Успішно за-

стосовується й ультразвук. Бактерицидна властивість ультра-

звукових хвиль зумовлена фізико-хімічними і біологічними про-

цесами (очищення рани від гною і некротичних тканин, дія на

мікрофлору і стимуляція фізичних процесів у організмі хворо-

го).

Найбільший ефект ультразвук справляє при грамнегативній

флорі (синьогнійна паличка, кишкова паличка). Методи загаль-

ної дії при гнійній інфекції складаються з трансфузійної та де-

зинтоксикаційної терапії, а також імунологічних методів.

Дезинтоксикаційна терапія спрямована на всмоктування

токсинів із осередку ураження, розведення, зв’язування і виве-

дення токсинів із кровоносного русла. Зниження всмоктуван-