Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 12. Нейропсихология • 363

задних рогов спинного мозга, относятся парестезии — неприятные ощуще-

ния, которые возникают самостоятельно, без нанесения внешних раздраже-

ний. Специфической формой симптоматики является боль в отсутствующей

конечности — фантомная боль, вызванная раздражением перерезанного

нерва образовавшимся рубцом. Поражение различных столбов спинного моз-

га будет приводить к потерям того или иного вида чувствительности. Различ-

ные зоны таламуса обрабатывают афферентные импульсы от разных участ-

ков тела, то есть функциональная структура его соответствующих ядер пол-

ностью топологична распределению рецепторов в опорно-двигательном аппа-

рате и коже человека. Эффекты раздражения этой зоны возникшим рядом оча-

гом патологии известны под названием таламического синдрома (синдрома

Дежерина) — резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительность, а

пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются на контрала-

теральной стороне. Это приводит к тому, что слабые раздражители перестают

восприниматься, но при их усилении ощущения сразу начинают оценивать как

широко генерализованные и максимальные по интенсивности (прикосновение

или капля холодной воды вызывает резкую жгучую боль, распространяющу-

юся на всю половину тела или конечность — по принципу «все или ничего»).

Это так называемая центральная боль, не связанная с каким-либо патологи-

ческим очагом на периферии, сопровождающаяся обычно приступами раздра-

жения, тоски и душевной слабости. Проприоцептивная чувствительность эмо-

циональной окраски при таламических поражениях не приобретает. В случае

полного поражения области таламуса возникает грубое нарушение всех ви-

дов чувствительности на противоположной стороне тела. 3-е первичное поле

коры, расположенное вдоль роландовой борозды в задней центральной из-

вилине, имеет, как и

таламус,

четкую

соматотопическую

организацию, то есть

«точка в точку» репрезентирует различные участки тела. Представленность

в коре тех или иных поверхностей кожи или

локомоционной

системы экви-

валентна не их площадям, а функциональной значимости того или иного

органа. Проекция кожно-кинестетической чувствительности в коре головно-

го мозга такова, что нижняя часть 3-го поля «обслуживает» анатомические

фрагменты головы, средняя — руки, верхняя — тело, а часть задней цент-

ральной извилины медиальной поверхности мозга — нижнюю часть ног.

Благодаря тому, что все виды кожно-кинестетической чувствительности пред-

ставлены в одних и тех же участках 3-го поля и перекрывают друг друга,

этот анализатор имеет единое название. Соответствующее поле одного полу-

шария обслуживает противоположную половину тела, но наиболее значимые

органы (кожа и мышцы лица, язык, глаза, кисти рук и стопы), по-видимо-

му, представлены в обоих полушариях одновременно. При раздражении раз-

ных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикос-

новения или боли, воспринимаемые как идущие извне. Естественным и пер-

364 •

Часть

3. Клиническая психология

вичным результатом локального поражения ядерной зоны кожно-кинестети-

ческого

анализатора является выпадение или снижение чувствительности в

соответствующих сегментах тела -- анестезия (R20.0) или гипестезия

(R20.1), обычно в руке, как части тела, имеющей наибольшую проекцию в

задней центральной извилине. При больших участках поражения мозга мо-

жет наблюдаться явление потери чувствительности на всей половине тела, при

поражениях меньшего размера — лишь в ограниченных участках на проти-

воположной поражению стороне {чувствительные скотомы). Вторичный

результат указанной патологии связан с изменением нормальной кинестети-

ческой афферентации, являющейся необходимой основой движения. Потери

этой чувствительности, придающей двигательным импульсам направленность,

обусловливает явление своеобразного «афферентного пареза», при котором

потенциальная мышечная система остается сохранной, но возможность управ-

лять движениями конечностей резко снижается, и больной оказывается не в

состоянии производить тонкие произвольные действия. Двигательные импуль-

сы теряют четкий «адрес» и перестают доходить до нужных мышечных групп.

Над первичной проекционной кожно-кинестетической корой надстроены

вторичные отделы, к которым относятся 1-е, 2-е и 5-е поля, а также третич-

ные 39-е и 40-е поля, теряющие соматотопическую организацию. При их

поражении на первый план выступают нарушения комплексных форм чув-

ствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощуще-

ний в целостные структуры. Это явление носит название тактильных агно-

зий — нарушений узнавания формы объектов при относительной сохранно-

сти поверхностной и глубокой чувствительности. Различают два основных

вида. Тактильная предметная агнозия -- при ощупывании с закрытыми

глазами больные не узнают величину и форму предмета, а также затрудня-

ются в оценке

его

функционального предназначения или не опознают пред-

мет в целом. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом

трехмерной характеристики или толщины. Это явление носит название

ас-

тереогнозиса. Тактильная агнозия текстуры объекта — может встречаться

вместе с предметной, либо как самостоятельное расстройство. Нарушается

способность определять ощупыванием качество материала, из которого сде-

лан предмет, и характер его поверхности. Больные затрудняются в узнава-

нии букв и, особенно, цифр, рисуемых на коже (проба Ферстера) — дер-

молексия. Обе агнозии возникают при поражении средних и средне-верх-

них отделов задней центральной извилины (зоны кожно-кинестетической

проекции рук, кистей и пальцев). Есть также сведения о возможности их

возникновения при поражении области надкраевой извилины.

Верхнетеменной синдром в основном выражается в

соматоагнозиях.

Ауто-

топагнозии — расстройства узнавания частей тела и их расположения по от-

ношению друг к другу. Может возникать ощущение увеличения или умень-

Глава 12. Нейропсихология • 365

шения части тела, удвоения конечности, отделения ее от тела. Иногда в ка-

честве самостоятельной формы аутотопагнозии рассматривают пальцевую аг-

нозию, связанную с ошибками опознания у себя и других II, III и IV паль-

цев. Анозогнозии — неосознание или недооценка дефектов, вызванных па-

тологическим процесом (например, пареза, паралича). Обычно больной пло-

хо ориентируется в одной левой половине тела и игнорирует ее, что сопро-

вождается поражением правой теменной области мозга. В принципе такая

латеральность в локализации очага патологии способствует большей выра-

женности и тактильных агнозий, и верхнетеменного синдрома в целом. Ис-

ключение составляет пальцевая агнозия, входящая в синдром Герстмана, очаг

поражения при которой располагается в теменно-затылочной области левого

полушария.

Кроме того, дефекты вторичных кожно-кинестетических полей сказыва-

ются на протекании двигательных процессов. Возникает афферентная ап-

раксия — рука теряет способность адекватно приспосабливаться к характе-

ру предмета и превращается в

«руку-лопату».

Нейропсихологические механизмы

управления поведением

Произвольность регуляции высших психических функций. Все высшие пси-

хические функции произвольны по способу своего осуществления. Произволь-

ность — возможность сознательного управления. Она предполагает наличие

программы, выработанной самостоятельно или заданной в виде формализо-

ванной инструкции, постоянный контроль за ее протеканием (куда входит

контроль за последовательностью операций и контроль за результатами про-

межуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности,

для которого необходимо сличение реального результата с предварительно

сформированным его идеальным образом. Произвольность управления пси-

хическими функциями также предполагает наличие мотива, в котором мо-

гут быть сформулированы предпосылки и цели психической деятельности.

Таким образом, высший уровень управления психикой обусловливается дву-

мя факторами — речевым регулированием и осознанностью контроля, удель-

ный вес которого может быть высок при идентификации цели деятельности

и конечного результата и относительно низок при отражении самого процес-

са деятельности. В соответствии с концепцией

Лурия

о структурно-функци-

ональной организации мозга, с произвольным контролем высших психичес-

ких функций связан третий блок, мозговым субстратом которого является

конвекситальная часть лобных долей с их моторной и премоторной зонами.

Особенностью последних является большая индивидуальная изменчивость в

366 • Часть 3. Клиническая психология

расположении отдельных корковых полей, а также их относительно позднее

развитие. Это обстоятельство коррелирует с медленным созреванием произ-

вольных форм управления. Изъятие лобной коры приводит к двигательно-

му беспокойству и отсутствию целесообразности поведения при сохранности

запаса знаний, в том числе профессиональных. При обширных двухсторон-

них поражениях лобных долей мозга больные не только не могут самостоя-

тельно создать какую-либо программу действий, но в тяжелых случаях не

могут действовать и в соответствии с внешней инструкцией. Их поведение

приобретает пассивный характер вплоть до неподвижности и полного отсут-

ствия интереса к окружающему. Значительную роль, помимо лобных долей,

в этом отношении играют левые височные доли, имеющие непосредственное

отношение к речи и вербальному мышлению как регуляторам произвольных

действий. Левое полушарие в рассматриваемом контексте имеет более суще-

ственное значение по сравнению с правым.

Произвольные движения, механизмы и закономерности их организа-

ции. Основой для произвольных (сознательно регулируемых) движений

служит кинестетическая афферентация и целенаправленное управление.

Движение, как специальный процесс, осуществляющийся во времени, состо-

ит из цепи закономерно сменяющихся психофизиологических событий, про-

межуточным и окончательным итогом которых является внешне наблюдае-

мое поведение человека, детерминируемое как внутренними потребностями,

так и социальными факторами-условиями.

Основные разработки в области физиологии произвольных актов были

проведены

Бернштейном

и Анохиным, проанализировавшими как многоуров-

невость их регуляции, так и роль в поведении афферентных механизмов.

Будучи первым руководителем лаборатории биомеханики движений, Берн-

штейн отказался от традиционных для начала XX в. методов исследования

движений, сопряженных с перерезкой нервов, разрушением центров и обез-

движиванием животных. Объектом его изучения стали естественные трудо-

вые, спортивные, бытовые движения нормального, неповрежденного организ-

ма человека. В соответствии с доминирующими взглядами того времени,

реализация двигательного акта осуществляется следующим образом. На эта-

пе обучения в двигательных центрах формируется и фиксируется програм-

ма движения, затем в результате какой-либо стимуляции она возбуждается

и в мышцы направляются моторные командные импульсы, приводящие к

самому движению. В самом общем виде механизм движения описывался

схемой и принципом рефлекторной дуги: стимул — его центральная пере-

работка — двигательная реакция. Основным теоретическим положением,

выдвинутым Бернштейном в отношении человеческого поведения, явился те-

зис, согласно которому сколько-нибудь сложное движение на основе указан-

ного принципа осуществляться не может (но относительно примитивные дви-

Глава 12. Нейропсихология

367

гательные акты типа коленного рефлекса или отдергивания руки от огня ему

подчиняются). Обусловлено это тем, что сложные движения зависят не толь-

ко от управляющих сигналов, но и от целого ряда дополнительных факто-

ров, не поддающихся предварительному учету и вносящих в запланирован-

ный ход движений множество отклонений (реактивные, инерционные воздей-

ствия, внешние влияния, исходное состояние мышц). В результате окончатель-

ная цель движений может быть достигнута, только если в него будут вноситься

соответствующие поправки или коррекции. Для этого ЦНС должна учиты-

вать реальные параметры текущего движения, то есть в нее должны непре-

рывно поступать афферентные сигналы об актуальном положении органа,

его отклонении от цели и перерабатываться в сигналы коррекции. Этот ме-

ханизм регуляции выполнения сложных движений был назван принципом

сенсорных коррекций. Из него логически вытекал другой принцип, сфор-

мулированный

Бернштейном

в 1934 г. — это принцип рефлекторного коль-

ца — относительной замкнутости и непрерывности циркуляции сенсорной ки-

нестетической информации, черпаемой из движения и реализующейся в дви-

гательных актах. Обычный рефлекс в соответствии с этим принципом явля-

ется лишь частным случаем движения, не нуждающегося в коррекции. Об-

ратив внимание на качество афферентных сигналов, поступающих при

движении, Бернштейн пришел к выводу, что существует несколько уровней

их построения, включая различные морфофункциональные слои ЦНС —

спинной и продолговатый мозг, подкорковые центры и кору.

Уровень А — руброспинальный — самый низкий и филогенетически са-

мый древний. У человека он обеспечивает такие важные составляющие лю-

бой деятельности, как тонус мышц, силовые, скоростные и другие характери-

стики сокращений мышц, то есть те аспекты функционирования, которые свя-

заны с сегментарным аппаратом спинного мозга и фоновыми изменениями его

возбудимости. Этот уровень также включает немногочисленные движения, ре-

гулируемые самостоятельно — непроизвольную дрожь, стук зубами от холо-

да, быстрое вибрато при игре на некоторых музыкальных инструментах, удер-

жание позы в полетной фазе прыжка и т. п. Патология уровня А проявляет-

ся нарушениями тонуса мышц, называемых

дистониями,

а также треморами

покоя и движения.

Уровень В —

синергии

(таламо-паллидарный) — согласованных действий

мышц-антагонистов.

Он определяет всю внутреннюю структуру пластики,

сочетание отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложные соеди-

нения. Здесь обеспечиваются мышечные синергии во времени, то есть пра-

вильные чередования отдельных комплексов движений в общем ритме, что

и обусловливает некоторый элемент штампованности самих движений. Осо-

бенностью организации функционирования этого уровня является специфи-

ческая организация афферентного потока — деятельность дистантных ана-

368 •

Часть

Клиническая

психология

лизаторов на обеспечение функционального состояния этого уровня практи-

чески не влияет. На этом уровне перерабатываются сигналы от мышечно-

суставных рецепторов, которые сообщают о взаимном положении и движе-

нии частей тела. Общий итог работы этого уровня выступает в качестве та-

ких врожденных особенностей моторики, как ловкость, грациозность, пласти-

ка (например, при исполнении вольной гимнастики), проявляется в индиви-

дуальных особенностях движений, в том числе в мимике и пантомимике. По

образному выражению Бернштейна, в случаях патологии этого уровня «из

глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и пере-

дних планов, без смысла и адекватности:... спазмы, обломки древних движе-

ний,... непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химе-

ры, безумие

эффекторики».

Следующие уровни построения движений явля-

ются кортикальными.

Уровень С — пространственного поля. Функционирует с учетом всей ин-

формации о внешнем пространстве, получаемой через дистантные рецепто-

ры (включая зрительный и слуховой) и имеет выраженный целевой харак-

тер, обращенный во внешний мир. Движения имеют вектор и ясные началь-

ные и конечные координаты. К этому уровню относятся все переместитель-

ные движения — ходьба, лазанье, прыжки, акробатические движения, уп-

ражнения на гимнастических снарядах, баллистические движения при

метании,

игра

на бильярде, стрельба из винтовки. Патология этого уровня

сопровождается нарушениями пространственной координации

(дистаксией

или атаксией), равновесия, локомоции и точности (меткости).

Уровень Д — предметных действий, которые не являются врожденны-

ми, а формируются и совершенствуются в процессе накопления опыта. Это

монопольно человеческий, корковый уровень, обеспечивающий операции с

предметами. Особенностью движений, исполняемых с привлечением этого

уровня, является то, что они сообразуются с логикой структуры объекта, то

есть являются действиями (одна и та же цель может быть достигнута разны-

ми способами). Примерами исполнения действий на этом уровне являются

манипуляции жонглера, фехтовальщика, все бытовые движения, работа гра-

вера, хирурга, управление автомобилем.

Уровень Е — интеллектуальных двигательных актов — речевых движе-

ний, письма, символических движений, кодированной речи (жестов глухо-

немых, азбуки Морзе), хореографических движений.

По Лурия, реальным анатомическим и функциональным образованием,

включенным в реализацию двигательного акта, помимо собственно моторных

зон, является почти вся кора больших полушарий. Передние отделы мозга

связаны с построением разворачивающихся во времени кинетических программ

двигательного акта, а задние отделы — с их кинестетическим и простран-

ственно-обусловленным обеспечением. Если же конкретизировать эфферен-

Глава 12. Нейропсихология • 369

тные механизмы произвольных движений, то традиционно к ним относят две

взаимосвязанные, но относительно автономные системы — экстрапирамид-

ную и пирамидную, корковые отделы которых составляют единую сенсомо-

торную зону коры. Обе системы реально представляют единый эфферентный

механизм, различные уровни которого отражают этапы эволюции становле-

ния двигательных функций.

Экстрапирамидная система — обеспечивает сравнительно простые ав-

томатизированные движения. Она управляет в основном непроизвольным ком-

понентом движений, к которому относятся поддержание позы, регуляция фи-

зиологического тремора, физиологические синергии, общая согласованность

двигательных актов, их интеграция и пластичность. (Объем произвольных

движений по сравнению с тоническими составляет около 10 %). Структур-

ный состав

экстрапирамидной

системы среди исследователей окончательно не

согласован. Традиционно в ней различают корковый и подкорковый отде-

лы. К первому относят 6-е, 8-е поля моторной коры и 1-е и 2-е поля сенсомо-

торной области. Подкорковый отдел сложен и включает стриопаллидарную

систему, некоторые ядра таламуса, красное ядро и черную субстанцию

но

леек

мозга, мозжечок и ретикулярную формацию продолговатого мозга. Выход

экстрапирамидной

системы в спинной мозг осуществляется через красное ядро.

Заканчивается эта проводящая система также на передних рогах спинного

мозга. Поражения подкорковой части

экстрапирамидной

системы приводит

к динамическим (собственно движения) и статическим нарушениям (позы).

Для повреждений стриопаллидарной системы характерны: общая неподвиж-

ность, сопровождающаяся мышечной слабостью

{адинамия),

трудности пере-

движения, могут появиться насильственные движения в руке, ноге или голо-

вой — гиперкинезы (F98.4). Так же возникают нарушения мышечного то-

нуса, составляющего основу позы, регистрируются нарушения мимики и пан-

томимики в виде маскообразного лица, насильственного смеха или плача. Эти,

иногда сложные, гиперкинезы никогда не складываются в целенаправленные

координированные действия, хотя внешне могут напоминать умышленное гри-

масничанье, кривляние и нарочитые ужимки — хорея

(102),

паркинсонизм

(G20).

Патология бледного шара и черной субстанции ножек мозга приво-

дит к нарушению пластического тонуса мышц (при исполнении движений воз-

никает феномен «зубчатого колеса»), а патология мозжечка как одной из

структур

экстрапирамидной

системы — к расстройствам координации дви-

гательных актов. Другой симптом, наблюдаемый при наследственных забо-

леваниях с поражением

экстрапирамидной

нервной системы, а также при

поражении базальных ганглиев разной этиологии (травма, инфекции, инток-

сикации), это — атетоз — медленный дистонический гиперкинез, «ползу-

щее» распространение которого в разных отделах конечностей придает не-

произвольным движениям червеобразный или змееобразный характер. При

370 • Часть 3. Клиническая психология

вовлечении мышц туловища и лица напоминает корчи. Нарушения других

отделов экстрапирамидной системы изучены слабее.

Пирамидная система (кортико-спинальный путь)

—

начинается от круп-

ных пирамидных клеток Беца, находящихся в основном в 5-м слое моторной

коры 4-го поля передней центральной извилины. Это первичное поле, раз-

личные участки которого связаны с иннервацией соответствующих групп

мышц. Проекция

его

кинетической регуляции примерно аналогична тополо-

гии 3-го первичного поля кинестетического анализатора. Кроме того, мотор-

ные клетки Беца обнаруживаются в 6-м и в 8-м полях

прецентральной

зоны

коры и даже в некоторых постцентральных отделах, что расширяет тради-

ционные представления о корковом начале пирамидного пути. Помимо обыч-

ных (стимулирующих), в пирамидной системе обнаружены и корковые зоны,

раздражение которых приводит к прекращению уже начавшихся движений.

Пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дис-

кретных, дозированных, пространственно-ориентированных движений, в по-

давлении мышечного тонуса и полностью подчинена произвольному контро-

лю. Раздражение моторных зон вызывает комплексные движения

контрала-

теральных рук и ног, а при усилении раздражения -- и

ипсилатеральные

конечности. Раздражение нижних отделов прецентральной области вблизи

височной доли вызывает, как правило, двухсторонние движения в виде чмо-

кания, жевания или глотания. При перерезке волокон пирамидной системы

исчезает точность и координированность моторики, в движения начинают

вовлекаться большие группы мышц, их исполнение становится «детским».

Выпадение функций пирамидного пути проявляется в невозможности про-

извольных движений. Наибольшую роль в их реализации играют дисталь-

ные отделы конечностей, особенно верхних, где индивидуализация движе-

ний наиболее значительна. Независимо от того, на каком уровне поврежда-

ется связь между передней центральной извилиной и «обслуживаемой» мыш-

цей, последняя перестает сокращаться и наступает ее паралич на стороне тела,

противоположной очагу поражения. Однако характер паралича оказывает-

ся различным в зависимости от локализации повреждения. Повышение мы-

шечного тонуса — первый основной признак центрального паралича, по-

лучившего название спастического. Периферические поражения вызывают

вялый атонический паралич.

Апраксин и их классификация. Нарушения произвольных движений и

действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связа-

ны с поражением коркового уровня вигательных функциональных систем.

Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксин (R48.2) —

па-

рушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с эле-

ментарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мы-

шечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов

Глава 12. Нейропсихология • 371

патологии. На поверхности коры больших полушарий мозга человека мож-

но выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений за-

мысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные про-

странственные соотношения или приводить в соответствующие пространствен-

ные отношения свои руки или другие части тела» (Сепп) страдают целена-

правленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных

групп. Это зона премоторных отделов лобных долей и зона 40-го поля те-

менных долей с прилегающими к ней отделами. До настоящего времени нет

общепризнанной классификации апраксий. Исторически более ранней и по-

лучившей широкую известность является классификация апраксий, предло-

женная в начале века Липманном, выделившим 3 формы.

Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры.

Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не

могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохране-

на, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить

пальцем») не могут быть исполнены. Движения становятся неловкими, не-

четкими, создается впечатления, что они теряют свою цель (но координация

мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма ап-

раксий

является симптомом

слабовыраженного

поражения пирамидного пути.

Это нельзя считать вполне верным, поскольку в последнем случае наиболее

заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений,

что в данном симптомокомплексе отсутствует.

Идеомоторная — двухстороннее поражение нижней части левой темен-

ной доли (надкраевой извилины), что и приводит к двухсторонним симпто-

мам. Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левы-

ми конечностями. Нарушается выполнение действий по команде (по заданию

больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуще-

ствляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может

показать, как пилят дрова, размешивают сахар). В отличие от кинетичес-

кой

апраксий,

символические действия выполняются легко. В качестве спе-

циализированных форм

идеомоторной

апраксий

выступают: оральная (свя-

занная с заданиями посвистеть, почмокать), апраксия туловища (больной не

может правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья),

апраксия одевания, возникающая при поражении теменной доли справа.

Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявле-

ниям и возникает при поражении нижне-теменных долей левого полушария

(угловой, надкраевой извилин), по другим данным — лобно-теменных до-

лей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолиро-

ванном виде довольно редко и заключается в том, что больной способен вы-

полнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но ста-

новится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое. Начав

372 • Часть 3. Клиническая психология

движение, он часто переключается на другое, ненужное движение, отвлека-

ется. При идеомоторной апраксии больной не знает, как осуществить дей-

ствие, а при идеаторной — в какой последовательности. В качестве самосто-

ятельного и часто встречающегося вида рассматривается конструктивная ап-

раксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины)

и левого и правого полушарий. Больные не способны изобразить или срисо-

вать даже простые геометрические фигуры

—

искажаются контуры, не дори-

совываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформи-

рованного треугольника), не складываются фигуры из палочек (спичек) или

кубиков. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с

трехмерными предметами и изображениями, а также при попытках копиро-

вания незнакомых «неоречевленных» фигур. Иногда конструктивную апрак-

сию, связанную с левосторонним очагом поражения, рассматривают под уг-

лом зрения гностических нарушений пространственных отношений. При пра-

вополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых

случаях сводящуюся к полному «игнорированию» левого пространства — ча-

сти рисуемых образов или складываемых конструкций.

На отличной теоретической основе, используя синдромный анализ, Лурия

предложил иную классификацию

апраксии

и выделил 4 формы, разработан-

ные в основном по материалам поражений левого полушария. Кинестети-

ческая — возникает при поражении нижних отделов постцентральной обла-

сти

—

движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми

(наблюдается симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспро-

извести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие

— нарушается

проприоцептивная

кинестетическая афферентация двигатель-

ного акта. При усилении зрительного контроля движения корректируются.

По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производ-

ным аналогом

вышерассмотренных

идеаторной и идеомоторной, которые ча-

сто сочетаются при диффузных поражениях теменной доли. Пространствен-

ная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно при

поражении левого полушария. В ее основе лежат расстройства зрительно-

пространственных синтезов, нарушения представлений «верх-низ» и «право-

лево» при сохранности зрительных функций, но на фоне оптико-простран-

ственной агнозии. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение слож-

ных действий (больные не могут одеться, застелить постель). При левосто-

ронних поражениях возникают трудности правильного написания букв, раз-

лично ориентированных в пространстве. Усиление зрительного контроля не

помогает. Производной формой от этих специфических предпосылок стано-

вится вышеупоминавшаяся конструктивная апраксия (хорошо идентифи-

цируемая при манипуляциях с кубиками Коса, кубом Линка, доской Сеге-

на).

Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премо-