Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 12. Нейропсихология • 333

говатого мозга. Их задача — трансляция мономодального импульса к соот-

ветствующим корковым представительствам того или иного анализатора.

Почти все проекционные волокна проходят через

таламус.

Интегративно-

пусковые волокна — начинаются от двигательных зон мозга, являются нис-

ходящими эфферентными и по аналогии с проекционными также имеют пе-

рекресты на различных уровнях стволового участка или спинного мозга.

Задача этих волокон — синтез возбуждений разной модальности в мотива-

ционно организованную двигательную активность. Окончательной зоной

приложения интегративно-пусковых волокон является мышечный аппарат че-

ловека. С точки зрения их топологической организации они также могут

рассматриваться и как проекционные, поскольку реализуют принцип стро-

гого соответствия (фактически

—

связи) между центральными корковыми

нейронными группами и периферическими мышечными волокнами. Комис-

суральпые

волокна — обеспечивают целостную совместную работу двух

полушарий. Они представлены одним крупным анатомическим образовани-

ем — мозолистым телом, а также несколькими более мелкими структурами,

важнейшими из которых являются четверохолмие, зрительная хиазма и ме-

жуточная масса таламуса. Функционально мозолистое тело состоит из трех

отделов: переднего, среднего и заднего. Передний отдел обслуживает про-

цессы взаимодействия в двигательной сфере, средний — в слуховой и слу-

хоречевой, а задний — в тактильной и зрительной. Предположительно боль-

шая часть волокон мозолистого тела участвует в межполушарных ассоциа-

тивных процессах, регуляция которых может сводиться как к взаимной ак-

тивации объединяемых участков мозга, так и к торможению деятельности кон-

тралатеральных зон. Лимбико-ретикулярные волокна — связывают

энергорегулирующие

зоны продолговатого мозга с корой. Задача этих пу-

тей — поддержание циклов общего активного или пассивного фона, выра-

жающихся для человека в феноменах бодрствования, ясного сознания или

сна. Область распространения ретикулярной формации точно не установле-

на. На основании физиологических данных, она занимает центральное по-

ложение в продолговатом мозге, мосте, среднем мозге, в гипоталамической

области и даже в медиальной части зрительных бугров. Наиболее мощные

связи продолговатый мозг образует с лобными долями. Определенная часть

ретикулярных волокон обслуживает и работу спинного мозга.

Морфогенез мозга определяется размерами и различием по клеточному

составу как целого мозга, так и его отдельных структур. Кроме того, пол-

ноценный анализ зрелого мозга предусматривает и оценку характера взаи-

мосвязи и способа организации различных частей мозга — нейронных ан-

самблей (Корсакова, Микадзе, Балашова). Масса мозга как общий пока-

затель изменения нервной ткани составляет при рождении примерно (дан-

ные различных авторов колеблются) 390 г у мальчиков и 355 г у девочек

334 •

Часть

3. Клиническая психология

и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созре-

вания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни и

замедляется к 7-8 годам, достигая максимальной массы (примерно

1400

г)

у мужчин к

19-20,

а у женщин — к

16-18

годам. При рождении у ребен-

ка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга,

в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических

частей анализаторов. Остальные зоны еще не достигают необходимого уровня

зрелости, что проявляется в малом размере входящих в них клеток, недо-

статочном развитии ширины их верхних слоев, выполняющих в дальнейшем

самую сложную ассоциативную функцию, незавершенностью в развитии

проводящих нервных волокон. Скорость роста

коры

во всех областях мозга

в целом наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах

она заметно отличается. К 3 годам происходит замедление роста коры в пер-

вичных отделах, а к 7 годам — в ассоциативных. У трехлетних детей клет-

ки коры уже значительно дифференцированы, а у 8-летнего мало отлича-

ются от клеток взрослого человека. По некоторым данным от рождения до

2 лет происходит активное образование контактов между нервными клет-

ками (через синапсы) и их количество в этот период выше, чем у взрослого

человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрос-

лому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассмат-

ривается как основа усвоения опыта. Исследования показали, что процесс

миелинизации,

по завершению которого нервные элементы готовы к полно-

ценному функционированию, в разных частях мозга также проходит нерав-

номерно. В первичных зонах анализаторов он завершается достаточно рано,

а в ассоциативных — затягивается на длительный срок. Миелинизация

двигательных корешков и зрительного тракта завершается в первый год после

рождения, пирамидного тракта, задней центральной извилины (в которой осу-

ществляется проекция кожной и мышечно-суставной чувствительности) —

в 2 года, передней центральной извилины (начала двигательных путей) —

в 3 года, слуховых путей — в 4 года, ретикулярной формации

(эиерго-

ритморегулирующей системы) — в 18 лет, ассоциативных путей — в 25 лет.

Формирование большинства функциональных мозговых структур, относи-

тельно надежно способных реализовывать ту или иную психическую или

психофизиологическую функцию в меняющихся условиях среды — нейрон-

ных ансамблей, заканчивается в 18 лет, кроме лобной области, где этот про-

цесс завершается к 20 годам, а в префронтальных участках, по некоторых

данным, и позднее.

С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эм-

бриогенезе закладываются предпосылки для становления

кожио-кинестети-

ческого и двигательного анализаторов. В

кожио-кинестетическом

анализа-

торе первые два года — это этап формирования целевых специализирован-

Глава 12. Нейропсихология • 335

ных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинесте-

тических) раздражений появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет.

Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рожде-

ния, а на стыке 1 и 2 лет происходит усиленное образование условных реф-

лексов на речь. Тонкая дифференцировка звуковых раздражителей продол-

жается до 6-7 лет. Анализ вызванных потенциалов в корковых полях, во-

влекаемых в зрительное восприятие, показывает, что специализация по-

лей в первые 3-4 года невелика. В дальнейшем она нарастает и достигает

наибольшей выраженности к 6-7 годам. Это позволяет рассматривать воз-

раст 6-7 лет как сенситивный в становлении системной организации зре-

ния (условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться

раньше, чем со зрительного). Ассоциативные отделы мозга прогрессиру-

ют поэтапно — «пик» первого этапа примерно совпадает с 2 годами, а вто-

рого — с 6-7 годами. Наиболее медленным темпом развития характеризу-

ются, как уже указывалось, лобные отделы мозга, функцией которых яв-

ляется произвольная (в том числе и опосредованная речью) регуляция всех

видов психической деятельности.

Функциональные блоки мозга. На основе изучения нарушений психи-

ческих процессов при различных локальных поражениях центральной нервной

системы Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга

как субстрата психики. Согласно этой модели весь мозг может быть разде-

лен на три основных блока, характеризующихся определенными особеннос-

тями строения и ролью в исполнении психических функций.

1-й блок — энергетический — включает ретикулярную формацию ствола

мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы,

лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей

(рис.

16).

Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необ-

ходимый для выполнения любой психической деятельности, уровень бодр-

ствования) и локальные избирательные активационные изменения, необхо-

димые для осуществления ВПФ. При этом за первый класс активаций несет

ответственность преимущественно ретикулярная формация ствола мозга, а за

второй — более высоко расположенные отделы — неспецифические образо-

вания диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазаль-

ные структуры.

Ретикулярная формация (РФ) обнаружена в 1946 г. в результате иссле-

дований американского нейрофизиолога Мегоуна, который показал, что эта

клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетатив-

ной и соматической рефлекторной деятельности. Позднее совместными рабо-

тами с итальянским нейрофизиологом Моруцци было продемонстрировано,

что раздражение ретикулярной формации эффективно влияет и на функции

336 • Часть 3. Клиническая психология

Рис. 16. Функциональные блоки мозга -

1-й

блок (по Лурия).

высших структур мозга, в частности коры больших полушарий, определяя

ее переход в активное, бодрствующее или в сонное состояние. Исследования

показали, что РФ занимает особое место среди других нервных аппаратов, в

значительной мере определяя общий уровень их активности. В первые годы

после этих открытий было широко распространено представление, что отдель-

ные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную струк-

туру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее

выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать

совершенно различными функциональными характеристиками. РФ распо-

ложена на всем протяжении ствола — от промежуточного мозга до верхних

шейных спинальных сегментов. Она представляет собой сложное скопление

нервных клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным

деревом и длинными аксонами, часть которых имеет нисходящее направле-

ние и образует ретикулоспинальные пути, а часть — восходящие. РФ взаи-

модействует с большим количеством волокон, поступающим в нее из других

мозговых структур — коллатералями проходящих через ствол мозга сенсор-

ных восходящих систем и нисходящими путями, идущими из передних от-

делов мозга (в том числе из двигательных зон). И те и другие вступают с

РФ в синаптические связи. Кроме того, многочисленные волокна поступают

к нейронам РФ из мозжечка.

Нисходяищя

часть РФ оказывает неоднозначное влияние на деятельность

спинного мозга: раздражение продолговатого мозга (его

гигантоклеточного

ядра) и некоторых участков варолиева моста сопровождается торможением

Глава 12. Нейропсихология • 337

рефлекторной деятельности нижележащих отделов, а при раздражении бо-

лее дорсальных и оральных отделов продолговатого мозга — диффузно

облегчает действие тех же функциональных структур. Примером первого

варианта влияния является эффект мышечного расслабления во время сна.

Кроме того, ретикулярное торможение работы нейронов спинного мозга при-

водит и к ослаблению афферентных восходящих импульсов, то есть снижа-

ет передачу сенсорной информации в корковые мозговые центры. Ретикуляр-

ные структуры, регулирующие соматические и вегетативные функции, отли-

чаются высокой химической чувствительностью и обнаруживают обратную

регулирующую зависимость от характеристик внутренней среды организма

(эндокринной системы, уровня

СО

крови и т. п.).

Восходящая часть РФ обеспечивает регуляцию активности высших от-

делов мозга, главным образом коры больших полушарий. Впервые возмож-

ность такого влияния была зарегистрирована в 1935 г. бельгийским нейро-

физиологом Бремером в результате перерезки у животных головного мозга

на разных уровнях. Поддержание бодрствующего состояния переднего моз-

га обусловливается первоначальной активацией афферентными раздражени-

ями ретикулярных структур мозгового ствола, а они по восходящим путям

определяют функциональное состояние коры, что, конечно, не исключает и

прямой передачи афферентации в соответствующие мозговые зоны. Восхо-

дящая часть РФ, так же как и нисходящая, помимо деятельности активирую-

щих участков, порождает и общее тормозное влияние. Последнее обеспечи-

вают стволовые участки мозга, в которых найдены так называемые «центры

сна», в то время как более дифференцированные по вектору приложения

функции предположительно реализуются более высоко расположенными

структурами. При исследовании морфологических особенностей клеток РФ

было обнаружено, что многие из них имеют Т-образное деление аксонов, один

из отростков которых идет вверх, а другой вниз. Это позволило предполо-

жить, что и восходящие, и нисходящие функции могут быть связаны с дея-

тельностью одних и тех же нейронов. Кроме того, особенностью отношений

коры головного мозга и нижележащих отделов является то, что структуры,

обеспечивающие и регулирующие тонус коры, сами находятся с ней в двой-

ных встречных отношениях. Преимущественно тонизируя кору через восхо-

дящие пути, лимбические, мезенцефальные и стволовые структуры РФ в то

же время подвержены корковой регуляции — и тормозной, и возбуждающей.

Эти встречные модулирующие воздействия в первую очередь имеют отноше-

ние к лобным отделам, в которых формируются намерения, планы и перс-

пективные программы сознательного поведения. Поведение взрослого чело-

века является примером баланса этих встречных воздействий.

РФ не является спонтанно активирующей системой, а берет энергетичес-

кий потенциал из двух источников — из обменных процессов организма,

е-

338 •

Часть

Клиническая психология

жащих в основе гомеостаза, и из поступающих в организм раздражений внеш-

него мира. Дефицит во внутренней среде стимулирует инстинктивный ком-

понент поведения, а роль второго источника активности может быть проил-

люстрирована эффектом засыпания при искусственном отключении основ-

ных рецепторных аппаратов (зрения, слуха и кожной чувствительности).

С точки зрения психических функций энергетический неспецифический

блок имеет отношение к процессам общего и селективного внимания, а так-

же к сознанию в целом, процессам неспецифической памяти

(залечатлению,

хранению и переработке разномодальной информации), к сравнительно эле-

ментарным

эмоциональным

состояниям (страха, боли, удовольствия, гнева).

В исполнении последней функции особую роль играют лимбические отделы

мозга, которые помимо эмоционального фона обеспечивают переработку

интероцептивной информации. Многими учеными РФ рассматривается как

водитель многих биологических ритмов организма, часть из которых не только

навязывается извне, но и может поддерживаться без видимой внешней сти-

муляции. Специфическую роль в этой мозговой системе играет не только аф-

ферентный энергетический потенциал, но и информационный аспект раздра-

жителя, выражающийся в категориях сенсорного потока и рационального

значения (ценности) стимула.

В концентрированной форме специфика работы 1-го блока прослежива-

ется в организации ориентировочного рефлекса: энергетическая мобилизация

организма порождается появлением нового стимула, требующего к себе эк-

стренного внимания и сличения с имеющимися в памяти старыми раздражи-

телями, а также последующим переводом полученных итогов в плоскость эмо-

циональных категорий «вредности-полезности».

2-й

блок

—

приема, переработки и хранения

экстероцептивиой

ин-

формации — включает в себя центральные части основных анализаторных

систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны ко-

торых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга

(рис.

17). В системы этого блока формально включаются и центральные ап-

параты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они настолько от-

теснены представительствами высших экстероцептивных анализаторов, что за-

нимают в коре головного мозга незначительное место.

Основу данного блока составляют первичные или проекционные зоны

коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию отражения

только стимулов одной модальности. Их задача — идентифицировать сти-

мул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического

рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или

химическим характеристикам. Основная функция первичных полей — тон-

чайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощуще-

ния. Все первичные корковые поля, как это было показано с помощью элек-

Глава 12. Нейропсихология • 339

Рис.

17.

Функциональные блоки мозга — 2-й блок (по Лурия).

тростимуляции еще канадским нейрохирургом Пенфильдом, характеризуют-

ся топическим принципом организации, согласно которому каждому участ-

ку рецепторной поверхности соответствует определенный участок в первич-

ной коре («точка в точку»), что и дало основание назвать первичную кору

проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецептор-

ного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости это-

го участка, а не от его фактического размера.

К числу первичных относятся

17-е

(для зрения), 3-е (для кожно-кинесте-

тической чувствительности) и 41-е (для слуха) поля. Вторичные поля пред-

ставляют собой клеточные структуры, морфологически и функционально как

бы надстроенные над проекционными. В них происходит последовательное

усложнение процесса переработки информации, чему способствует предва-

рительное прохождение афферентных импульсов через ассоциативные ядра

таламуса. Вторичные поля обеспечивают превращение соматотопических

импульсов в такую функциональную организацию, которая на уровне пси-

хики эквивалентна процессу восприятия. На поверхности мозга вторичные

поля граничат с проекционными или окружают их. Номера вторичных по-

лей — 18-е, 19-е, 1-е, 2-е, 42-е, 22-е и частично 5-е. Первичные и вторичные

поля относятся к ядерным зонам анализаторов. Третичные

(ассоциативные)

поля (зона перекрытия) имеют наиболее сложную функциональную нагруз-

340 • Часть 3. Клиническая психология

ку. Они расположены на границе затылочного, височного и

заднецентраль-

ного отделов коры и не имеют непосредственного выхода на периферию. Их

функции почти полностью сводятся к интеграции возбуждений, приходящих

от вторичных полей всего комплекса анализаторов. Работа этих зон своим

психологическим эквивалентом имеет

сценоподобное

восприятие мира во всей

полноте и комбинации пространственных, временных и количественных

ха-

рактеристик внешней среды, но не исчерпывается этим. Второе значение зон

перекрытия — это переход от непосредственного наглядного синтеза к уров-

ню символических процессов, благодаря которым становится возможным

осуществление речевой и интеллектуальной деятельности. Третичные поля

находятся вне ядерных зон. Особого выделения требует зона ТРО (от латин-

ских названий долей: височной — temporalis, теменной — parietalis, заты-

лочной — occipital is), которая реализует наиболее сложные интегративные

функции — 37-е и частично 39-е поле.

Работа второго блока подчиняется

трем

законам.

Закон иерархического строения. Первичные зоны являются

фило-

и он-

тогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ре-

бенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»),

а у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные

зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении

последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип

«сверху-вниз»). Выготский следующим образом характеризует данное тео-

ретическое положение: «Объяснение этой закономерности лежит в том фак-

те, что сложные отношения между различными церебральными системами

возникают как продукт развития и что, следовательно, в развитии мозга и в

функционировании зрелого мозга должна наблюдаться различная взаимная

зависимость центров: низшие центры, служащие в истории развития мозга

предпосылками для развития функций высших центров, являющихся вслед-

ствие этого зависимыми в своем развитии от низших центров, в силу закона

перехода функций вверх сами оказываются в развитом и зрелом мозгу неса-

мостоятельными, подчиненными инстанциями, зависящими в своей деятель-

ности от высших центров. Развитие идет снизу вверх, а распад — сверху

вниз».

Закон убывающей специфичности. Наиболее модально специфичными

(в данном случае — ориентированными на конкретное свойство объекта,

улавливаемое конкретным видом анализатора) являются первичные зоны.

Третичные зоны вообще

надмодальны.

Закон прогрессирующей

литерализации.

По мере восхождения от пер-

вичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций ле-

вого и правого полушария (в основном — по центральным предпосылкам

речи и доминантности одной из рук).

Глава 12. Нейропсихология •

341

3-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием

психической (сознательной) деятельности включает моторные, премоторные

и префронтальные отделы коры

лобных

долей мозга — кпереди от передней

центральной извилины (медиобазальные отделы лобных долей входят в пер-

вый блок) (рис. 18). Основная цель работы этого блока — формирование

планов действий, то есть создание программы психического акта и развертка

последовательности исполнения его во времени в реальном поведении. На-

ходясь под постоянным влиянием второго блока, префронтальные (по харак-

теру и сложности обработки информации — ассоциативные) отделы лобных

долей одновременно зависимы от речевого и мотивационного компонентов.

Подготовка двигательных импульсов завершается их выходом на периферию

через двигательную зону коры — преимущественно 4-е поле.

Иллюстрацией специфики работы первичных, вторичных и третичных по-

лей указанных блоков является схема галлюцинаций, вызываемых искусст-

венными раздражениями различных участков мозга (рис. 19).

Понятие нейропсихологического фактора и синдрома. Фактор (вооб-

ще) — движущая сила совершающегося процесса или одно из его необходи-

мых условий. Нейропсихологический фактор — принцип физиологической

деятельности определенной мозговой структуры. Он является связующим

понятием между психическими функциями и работающим мозгом. С одной

стороны, фактор является результатом активности определенных функцио-

нальных органов мозга, а с другой — играет объединительную роль для

психических процессов в их системной функции реализации какого-либо

специфического звена. Поражение той или иной мозговой структуры (одно-

го из компонентов функциональной системы) может проявляться в полном

или частичном выпадении ее функции, либо в патологическом изменении

режима ее деятельности (угнетении, раздражении, смены принципа работы).

То общее, что может быть обнаружено в изменениях, регистрируемых при

выпадении или искажении каких-либо физиологических или «обслуживае-

мых» ими психических функций, по сути и есть изменения

нейропсихологи-

ческого фактора. Фактор — это обобщенный и связанный с определен-

ным динамически локализованным нейронным ансамблем смысл его рабо-

ты.

Инструментом выделения нейропсихологических факторов является син-

дромный анализ, включающий три этапа осмысления регистрируемых изме-

нений психической деятельности.

Качественная квалификация нарушений психических функций с объяс-

нением причин возникших изменений.

2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, то есть

установление причинно-следственных связей между непосредственным источ-

ником патологии и возникающих по закону системной организации функ-

342 • Часть 3. Клиническая психология

Рис. 18. Функциональные блоки мозга - 3-й блок (по

Лурия).

ций производных расстройствах. В частных случаях таким последствием может

быть

полный распад соответствующей психической функции. К числу тре-

тичных нарушений иногда относят компенсаторные перестройки той или иной

функциональной системы в ответ на возникшее поражение с целью замеще-

ния пораженного звена.

3. Изучение состава сохранных ВПФ, облегчающее дифференциальную

топическую диагностику.

В отношении детского возраста психологическая оценка нарушений раз-

вития или локальных поражений мозга не может быть полной, если она не

учитывает также и отклонений от среднего возрастного развития, на кото-

ром находится ребенок, или особенностей

дизоптогенеза

(расстройства ин-

дивидуального развития), вызванного болезненным процессом или его по-

следствиями. Различные виды психического дизонтогенеза ребенка могут

обусловливаться как автономным влиянием биологических или социальных

факторов, так и их сложной комбинацией, отличающейся по механизмам

воздействия на различных этапах развития организма.

Выготский выделял следующие факторы, определяющие аномальное раз-

витие.

Время возникновения первичного дефекта. Общим для всех видов ано-

мального развития является раннее возникновение первичной патологии.