Алексеенко С.Н. Методические рекомендации по раннему выявлению предраковых заболевапний
Подождите немного. Документ загружается.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ
ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Здоровье нации – основа процветания России.
Здоровье должно стать приоритетом в системе
социальных ценностей.
Министр здравоохранения и
социального развития РФ
Т.А. Голикова
« …Начиная с 2009 года, Министерство приступает к реализации Программы
по формированию здорового образа жизни у россиян, включая снижение масштабов
алкоголизма и потребления табака, а также мероприятия по пропаганде
профилактики факторов риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Нам необходимо направить свои усилия на создание условий для активного занятия
спортом, отдыха и
здорового питания людей, разработать современные программы
партнёрства государства, работодателя и гражданина. Только при активном участии
каждого конкретного человека в формировании здорового образа жизни и осознании
ответственности за собственное здоровье мы сможем добиться успеха на пути
преодоления демографического кризиса и улучшения здоровья населения…»
«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель
департамента здравоохранения
Краснодарского края
С.Н. Алексеенко
_____________________
28 ноября 2008 г.
Предназначено для руководителей
государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения,
хирургов, терапевтов, онкологов,
акушеров-гинекологов.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ПРЕДРАКОВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Краснодар, 2008 г.
УДК 614.2:616-006.6 (470.62)
Составители рекомендаций:
Барышев Александр Геннадиевич – главный врач ГУЗ «Краевой клинический
онкологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края,
врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, доцент
кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО
«Кубанский государственный медицинский университет» Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию
Тесленко
Лада Геннадиевна – заместитель главного врача по
организационно-методической работе ГУЗ «Краевой клинический онкологический
диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, врач высшей
квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Сирота Лариса Демьяновна – заместитель главного врача по
поликлиническому разделу работы ГУЗ «Краевой клинический онкологический
диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, врач высшей
квалификационной категории
Шаров
Сергей Викторович – заведующий диспансерно-поликлинического
отделения ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» департамента
здравоохранения Краснодарского края, врач первой квалификационной категории
Рецензент
– заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Кубанский
государственный медицинский университет» Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию, д.м.н., профессор Юрий Павлович
Савченко.
Понятие «предрак» получило жизнь в онкологии с 1911 г., когда
доктор И. Орт применил его для характеристики болезней, которые
склонны к злокачественным перерождениям. С тех пор почти незыблемым
стало утверждение, что «всякий рак имеет свой предрак». Представление
о предраке стало иметь клиническую перспективу потому, что во-первых,
доказана полная обратимость предраковых
изменений, во-вторых,
излечение предраковых заболеваний надежно предотвращает возникновение
и развитие рака.
Задачи противораковой борьбы в Краснодарском крае
Залогом вторичной профилактики злокачественных
опухолей является раннее выявление раковых и предраковых
состояний и их своевременное лечение.
В.И. Чиссов, 2007 г.
На протяжении последних десятилетий в Краснодарском крае отмечается
значительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями.
Ни для кого не является открытием, что увеличение заболеваемости и
смертности от онкологических заболеваний наносит весьма значительный
социально-экономический и моральный ущерб обществу. С ростом онкологической
заболеваемости растут потери общего и трудоспособного населения, возрастают
расходы на оказание специализированной помощи данному контингенту больных,
возрастает параллельно потребность
в диагностической и лечебной аппаратуре,
медикаментозном обеспечении, специализированных койках, расходах по
социальному страхованию вследствие инвалидизации и целый ряд других
экономических потерь, не говоря о моральном ущербе.
Все выше перечисленные причины приводят к необходимости принятия
неотложных и эффективных мер по предотвращению такого ущерба, что является
нереальным на сегодняшний день, или по меньшей
мере к его значительному
снижению, т.е. к разработке мероприятий по профилактике рака в самом широком
толковании прогноза, а также медико-социального прогноза развития и
совершенствования онкологической помощи населению Краснодарского края.
Многолетний опыт эпидемиологического изучения онкологической патологии
не только в Краснодарском крае, но и на территории Северного Кавказа в целом,
позволяет на сегодняшний день разработать и целенаправленно осуществлять
территориальные комплексные программы профилактики рака, главной целью
которых будет снижение заболеваемости и смертности от злокачественных
новообразований.
Такого рода комплексная программа включает в себя задачи первичной,
вторичной и третичной профилактики рака. Наиболее сложным, наиболее емким по
затратам финансовым и временным является этап первичной профилактики
.
Установлено, что развитие канцерогенной ситуации имеет свои отчетливо
выраженные особенности в различных почвенно-климатических зонах, вследствие
своеобразия в каждой из них процессов взаимодействия природных и атропогенных
факторов и их сочетанного влияния на онкологическую заболеваемость населения.
Выше перечисленные условия требуют разработки методов исследования таких
канцерогенных ситуаций и их адаптации к каждой климатогеографической
зоне.
Решение проблем вторичной профилактики злокачественных новообразований
на сегодняшний день может быть осуществлено только путем совершенствования
ранней диагностики данной патологии. Наиболее приемлемым путем разрешения
данной проблемы является разработка и внедрение различных форм и методов
массового скрининга.
Можно выделить как минимум пять взаимодополняющих друг друга форм
скрининга, обеспечивающих его комплексность: анкетно-
опросный;
цитологический; флюорографический; лабораторный; эндоскопический.
Основной принцип функционирования данного метода – этапность. На первом
этапе осуществляется отбор лиц, предъявляющих различные жалобы со стороны
наружных и внутренних органов или с патологическими изменениями,
обнаруживаемыми различными объективными методами исследования. Главным
действующим лицом первого этапа является среднее звено (фельдшера, акушерки,
медицинские сестры) здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов
,
терапевтических и цеховых участков. На втором врачебном этапе осуществляются
необходимые дообследования с целью уточнения диагноза. Указанный этап может
иметь ряд вариантов, связанных как с особенностями выявленной патологии, так и с
состоянием материально-технической и лабораторно-диагностической базы,
проводящего данную работу лечебно-профилактического учреждения. Решающее
значение для успешного осуществления второго этапа
скрининга имеет создание на
базе крупных городских больниц, так называемых, скрининг-диагностических
отделений, оснащенных современным диагностическим оборудованием и
необходимой для массовых исследований аппаратурой. Роль подобных отделений
могут выполнять отделения профилактики при обычных районных поликлиниках.
Конечным завершающим этапом скрининга является онкологический
диспансер, который решает вопросы окончательной диагностики, определяет
терапевтическую тактику и, соответственно
, обеспечивает необходимый объем
специализированной помощи.
Известно, что скрининг предраковых заболеваний и злокачественных
новообразований приводит не к снижению заболеваемости, а к перераспределению
предопухолевой патологии и злокачественных опухолей в сторону увеличения
ранних форм заболеваний и относительному увеличению выявляемости в течение
некоторого времени в тех возрастных группах, которые подлежали более
тщательному обследованию. Вместе
с тем, в процессе скрининга выявляются многие
хронические и предопухолевые заболевания, лечение которых снижает риск
возникновения злокачественных новообразований. Наиболее результативным путем
достижения противораковых задач является активная ранняя диагностика
предраковых и онкологических заболеваний в условиях использования оптимальных
форм диспансеризации населения.
Третичная профилактика онкологических заболеваний – понятие, выделяемое
искусственно, по существу являющееся завершающим этапом
вторичной
профилактики, т.к. она призвана обеспечить качество диагностики и лечения
онкологического больного, его последующее динамическое наблюдение и
социально-профессиональную реабилитацию. Наиболее важным элементом
третичной профилактики является динамическое наблюдение онкологического
больного. В связи с ростом онкологической заболеваемости и значительным
увеличением численности накопленных контингентов, состоящих на диспансерном
учете в онкологических учреждениях, необходим повсеместный переход на
автоматизированную систему учета и диспансеризации онкологических больных по
единой программе. Создание современной лечебно-диагностической базы в
онкологических учреждениях, развитие специализированных отделений в них,
систематическая в соответствии с требованиями дня подготовка врачей-онкологов,
кропотливая и повседневная работа по повышению уровня знаний по онкологии и
врачами общелечебной сети – все это является неотъемлемой частью третичной
профилактики онкологических заболеваний.
Выполнение программы профилактики
онкологических заболеваний по
каждому ее виду имеет самостоятельное значение и в то же время призвано
обеспечить достижение конечного результата – снижение уровня заболеваемости и
смертности от рака.
Заведующий кафедрой общей хирургии
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский
университет» Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию, д.м.н., профессор Ю.П.
Савченко
Основные клинические симптомы предраковых заболеваний и тактика
врача при их выявлении
Клинические наблюдения свидетельствуют, что возникновению
злокачественных опухолей, как правило, предшествуют длительно протекающие
хронические процессы, сопровождающиеся гиперпластическими и
неопластическими изменениями тканей. Диагностика предопухолевых заболеваний и
ранних форм злокачественных опухолей базируется на правильно собранном
анамнезе жизни, тщательном анализе предъявляемых жалоб, вpeдныx привычек,
особенностей производственной деятельности в настоящем и прошлом.
ГОЛОВА
И ШЕЯ
Предраковые заболевания красной каймы губ
:
1. Облигатные – бородавчатый предрак; ограниченный предраковый
гиперкератоз; абразивный хейлит Манганотти.
2. Факультативные - лейкоплакия веррукозная, кератоакантома, кожный
рог, папиллома с ороговением, эрозивно-язвенная и
гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского
лишая, постлучевой хейлит.
Ограниченный гиперкератоз. При кератозе нарушается нормальное
физиологическое ороговение, развивается дегенеративно-пролиферативный процесс.
Мальпигиев слой при этом изменяется, происходит частичная дискомплексация
клеток, увеличивается их объем, учащаются митозы. Очаговый гиперкератоз
проявляется в виде продуктивной и деструктивной форм. Первая форма
характеризуется избыточным ороговением, когда в одних случаях формируются
участки лейкоплакии с плоскими выступами на
красной кайме, в других – участки
гиперкератоза с шиповидными роговыми выступами. Из них иногда развивается
шероховатый выступ, напоминающий кожный рог.
Нельзя забывать, что участки роговых разрастаний при очаговом гиперкератозе
прикрывают эпителиальные клетки, растущие в глубину. Деструктивные формы
очагового гиперкератоза (эритроплакии) характеризуются появлением на красной
кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный
покров в таких случаях
резко истончается – буквально до 2-4 слоев клеток. Параллельно с деструктивными
происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта погружаются в
подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты.
Папиллома – опухоль, состоящая из разросшихся сосочков соединительной
ткани, которые как перчатка покрывают гиперпластический эпителий с явлениями
гипер- и паракератоза. Одинаково часто встречается у
мужчин и женщин в возрасте
30-50 лет. Обычно это одиночная опухоль, имеет тонкую ножку, реже – широкое
основание, размеры различны: от 1-2 мм до 2 см в диаметре.
Папилломы бывают мягкие и твердые, имеют цвет слизистой оболочки, но при
ороговении приобретают белесоватый оттенок. Уплотнение ножки папилломы, а
также тканей в ее основании, появление болезненности
, усиление процессов
ороговения являются признаками озлокачествления. Окончательный диагноз
возможен только после гистологического исследования.
Кератоакантома – опухоль, чаще возникающая у жителей сельской местности,
80% заболевших составляют мужчины в возрасте 40-50 лет. В 97% случаев
опухолью поражается нижняя губа. Обычно клиническое проявление этого
заболевания многообразно и зависит от выраженности отдельных симптомов, из
которых складывается внешний вид
опухоли. Так зазываемый классический тип
кератоакантомы представлен опухолью округлой формы, плотноэластической
консистенции. Опухоль выступает над поверхностью губы в виде полушара с
кратерообразным западением в центре, которое заполнено роговыми массами. По
снятии роговых масс образуется язва с сухим ворсинчатым дном. Язва никогда не
кровоточит и не имеет отделяемого.
Особенностью клинического течения
кератоакантомы является стабилизация
процесса и иногда наступающая спонтанная инволюция опухоли. Для
патоморфологической картины кераакантомы характерна стадийность процесса.
Уплотнение, исчезновение ороговения, изъязвление поверхности, выворот
валикообразного края, инфильтрация окружающих тканей признаками
озлокачествления кератоакантомы. Диагноз ставят на основании клинической
картины и результатов гистологического исследования кусочка опухоли. Лечение
заключается в использовании близкофокусной рентгенотерапии в суммарной
очаговой дозе 40-60 Гр, некоторые авторы производят клиновидную резекцию губы
или криодеструкцию.
В 1976 г. группа ученых во главе с И.И.Ермолаевым разработала классификацию
предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:
1. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные): болезнь
Боуэна.
2. Процессы с малой частотой озлокачествления (факультативные): веррукозная
лейкоплакия, папилломатоз, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы
красной волчанки и красного плоского лишая, послелучевой стоматит.
Рак языка в большинстве случаев развивается на фоне длительно существующих
предраковых поражений
, из которых наиболее распространенным является
лейкокератоз (очаговый или диффузный) и хронические язвы. В связи с этим начало
развития ракового процесса часто остается незамеченным.
Болезнь Боуэна (дискератоз) в Международной гистологической
классификации выделена в группу предраковых состояний. Многие исследователи
относят это заболевание к интраэпителиальному раку. Клиническая картина
разнообразна. Вначале это высыпание пятнистоузелкового
характера до 1 см.
Возникает преимущественно в задних отделах полости рта. Поверхность поражения
бархатистая, при длительном существовании – легкая атрофия слизистой оболочки
полости рта. Очаг поражения кажется как бы запавшим, имеющим в этих случаях
застояно-красный цвет с глянцевидной поверхностью. Иногда поверхность очага
местами эрозируется. Лечение заключается в полном удалении пораженного участка.
При
обширном распространении – иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция
участков, подозрительных на наличие инвазивного роста.
Лейкоплакия – плоские белесоватые участки слизистой оболочки. При
ощупывании эти участки гладкие и мягкие. Плоские лейкоплакии иногда могут не
изменяться в течении многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь.
Лейкокератоз - разрастания плоского эпителия, поверхностные слои которого
имеют склонность к ороговению
, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с
митозами. При осмотре эти разрастания обычно выглядят как разной формы и
величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой оболочкой
языка, щеки и мягкого неба. При ощупывании участка лейкокератоза определяются
плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Часто на таких участках
можно видеть бородавчатые разрастания или трещины
и изъязвления, весьма
подозрительные на рак.
Лейкоплакия и лейкокератоз слизистой оболочки полости рта клинически могут
проявляться в виде диффузной и очаговой формы.
Папилломатоз – сосочковые разрастания соединительной ткани с большим
количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием. В
большинстве случаев папилломы развиваются при усиленном развитии
лейкокератоза, поэтому эпителий папиллом склонен к ороговению
и имеет
белесоватую окраску. Часто в папилломах появляются воспаление, изъявление.
Кроме указанных в классификации форм красной волчанки и красного плоского
лишая, послелучевого стоматита, необходимо еще учитывать хронические язвы и
трещины, появляющиеся от пролежней, вызванных плохо подогнанными зубными
протезами, от частых повреждений корнями, острыми краями кариозных зубов,
многократных прикусываний слизистой оболочки
и т.д.
В диагностике предопухолевых процессов важное значение имеет
микроскопическое исследование. Эти процессы гистологически характеризуются
многими изменениями и прежде всего нарушением созревания эпителия. Теряются
контакт между рядом лежащими клетками и полярность базальных клеток,
происходит атипичное ороговение клеток, изменяются формы и размеры клеток и
ядер, а также характер митозов. Иногда определяются многие из этих признаков и
при условии отсутствия инвазии гистологи часто склонны относить эти процессы к
карциноме in situ.
В развитии рака слизистой оболочки полости рта, кроме
названных
предопухолевых заболеваний, значительную роль играют неблагоприятные факторы.
К ним относятся курение, разнообразные инфекционно-токсические процессы,
раздражающие факторы (алкоголь, кислоты, пряности, горячая пища). Поэтому
устранение влияния неблагоприятных факторов и одновременное лечение
предраковых заболеваний нужно рассматривать как профилактику рака органов
полости рта. Следует придавать большое значение санации полости рта и
исправлению
зубных протезов.
Лечение предраковых заболеваний – хирургическое – иссечение,
криодеструкция, электрокоагуляция. Операцию выполняют отступя на 5 мм от края
поражения. Если предраковый процесс охватил значительную часть органа, можео
произвести поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков
поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или
трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10-15 дней оказалось
безрезультатным, следует заподозрить рак.
И поскольку иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих
случаях следует провести цитологический анализ пунктата и отпечатков или
биопсию, которая нередко может быть осуществлена путем иссечения поражения в
пределах здоровых тканей.
Предраковые процессы слюнных желез:
аденомы слюнных желез, кисты
слюнных желез.
Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%). Самой
распространенной доброкачественной опухолью является смешанная опухоль
(плеоморфная аденома), причем в 85% случаев она развивается в околоушной
слюнной железе. Опухоли слюнных желез могут наблюдаться в различном возрасте,
одинаково у мужчин и женщин. Опухоли околоушной и подчелюстной слюнных
желез
обычно возникают с одной стороны, одинаково часто располагаются справа и
слева. Наиболее часто двустороннее расположение наблюдается при аденолимфоме.
Новообразования больших слюнных желез могут быть поверхностными либо
находиться в глубине паренхимы железы. В околоушной слюнной железе
опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной
поверхности. Опухоль может исходить также
из добавочной доли околоушной
железы или (очень редко) из околоушного протока. В таких случаях она
располагается в толще щеки. Доброкачественные опухоли слюнных желез больные
обычно обнаруживают, когда опухоль достигает размеров 1,5-2 см. Кожа над
опухолью не изменена и свободно собирается в складку, консистенция чаще
плотная, реже тугоэластическая. Лицевой нерв в опухолевый процесс
не
вовлекается.
Ведущим методом диагностики опухолей слюнных желез является
цитологический. Для уточнения характера и топографии новообразования
применяют рентгенологическое исследование околоушных и слюнных желез.
Хирургический метод является ведущим в лечении данных процессов.