Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания
Подождите немного. Документ загружается.
140
Глава 2
Рис. 22. Патология внимания
концентрация внимания на каком-либо объекте или явлении, уже потерявшем ситуативную
значимость, и затруднение (а порой и невозможность) произвольного или непроизвольного
переключения его на другой вид деятельности.
Отвлекаемость внимания— патологическая его подвижность, проявляющаяся частым, ни
ситуационно, ни моти-вационно не обоснованным изменением направленности, сосредоточения и
интенсивности внимания. При этом наблюдается постоянная смена объектов и видов
деятельности, в силу чего резко снижается ее продуктивность. Наиболее выраженная степень
отвлекаемое™ внимания — апрозексия. Это состояние резкого ослабления или полного
отсутствия способности сосредоточить внимание на определенном объекте при формально ясном
сознании. В отличие от апрозексии симптом гиперметаморфоза отличается резко выраженной
отвлекаемостью при помрачениях сознания. Это состояние проявляется тем, что больной не может
остановить свое внимание ни на одном из реальных объектов, его взор безостановочно скользит
по ним.
Патология внимания встречается практически при всех психопатологических синдромах.
Наиболее выражена в рамках эмоционально-гиперэстетических, невротических, аффективных
синдромов, нарушения сознания и слабоумия.
3 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
3.1. ПОЗИТИВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
3.1.1. Астеннчгскнй синдром
Астеническийсутдром — состояние нервно-психической слабости — включает в себя и
эмоционально-гипересте-тические расстройства. Это простой синдром. Ведущее его проявление
— собственно астения. Признаками последней являются повышенная утомляемость и
истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного возникает истощаемость
произвольного внимания и его концентрации, нарастают рассеянность, отвлекаемость,
затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного
вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Так, чтение быстро
превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного. В
поведении больных астения проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением
целенаправленной активности, что сопровождается сменой объектов и видов деятельности,
недоведением начатого до конца. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность.
При работе довольно быстро появляются усталость, вялость, потребность в отдыхе, после
которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия. Обязательные сим-
142
Глава 3
птомы: эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцераль-ные расстройства. К первым
относятся раздражительная слабость — остро возникающие кратковременные реакции
недовольства, гневливость по малозначимым поводам (симптом «спички»), эмоциональная
лабильность, слабодушие. Ведущий фон настроения — гипотимия, мрачность, капризность.
Имеют место нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Характерны гиперестезия,
головные боли, реже — сенестопатии. Вторые проявляются лабильностью деятельности сердечно-
сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, иногда
колебаниями температуры от субнормальной до субфебрильной, снижением либидо и потенции.
Возникает повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам
(перепады барометрического давления, температуры, повышение влажности, духота, мороз и т.
п.). Встречающиеся обычно нарушения сна представлены расстройствами засыпания, частыми
пробуждениями, отсутствием чувства отдыха и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.
Выделяют две формы астенического синдрома — гипер-стеническую и гипостеническую.
Пщгиперстенинеской форме в клинической картине астенического синдрома превалируют
эмоционально-гиперэстетические расстройства, Приги-постенжеской форме на первый план
выступает резко выраженная собственно астения.
Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического
невроза (неврастении). При последнем его развитие проходит три этапа: гаперстенический,
раздражительной слабости, гипостенический. Кроме того, астенический синдром
наблюдается при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного
мозга, шизофрении. Для шизофренической астении характерно, что нарастание тяжести
астенического синдрома происходит независимо от умственного напряжения, а также
выраженная
Психопатологические синдромы
143
неадекватность раздражительности, приближающейся к огрублению эмоций, падение
активности, сужение круга побуждений, аутизация.
8.1.2. Синдромы аффективных расстройств
В основе современной классификации синдромов аффективных расстройств — три параметра:
аффективный полюс, структура и степень выраженности синдрома {рис. 23).
Л/а21 Аффективные синдромы
Типичные аффективные синдромы включают равномерно представленную триаду обязательных
симптомов: расстройство эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо- или ги-пербулия), течения
ассоциативного процесса (замедление, ускореннее Ведущие среди них — эмоциональные. Допол-
144
Глава 3
нительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, порой
достигающая уровня голотими-ческих сверхценных или бредовых идей, суицидальные мысли,
тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.
В структуре типичных аффективных синдромов равномерно представлены обязательные и
дополнительные симптомы. Они чаще всего встречаются при эндогенных аффективных психозах
и как признак эндогенное™ включают соматовеге-тативный симптомокомплекс В,П. Протопопова
(скяонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии,
нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела), суточные колебания выраженности
симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность и
аутохтонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность
аффективными расстройствами и суицидами.
Об атипичяоети аффективных синдромов свидетельствуют: появление в их структуре
факультативных симптомов, которые приобретают значительный удельный вес (тревога, страх,
сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред
неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы, и пр.); неравномерность
выраженности обязательных симптомов (например, резкое преобладание гипобулии-гипокинезии,
не соответствующее незначительной выраженности аффекта); значительное изменение
содержания ведущего симптома (например, преобладание аффекта тревоги над тоской).
Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных
симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте
тоски).
При непежоткческом уровне аффективным синдромов эмоциональная патология выражена
незначительно, сохраняется возможность ситуационного контроля, до-
Психопатологические синдромы
145
полнительные симптомы, как правило, отсутствуют, нет дезорганизации структуры
личности, имеется полное критическое отношение ко всем проявлениям болезни.
Психотический уровень аффективных синдромов характеризуется значительными
эмоциональными расстройствами, невозможностью контролировать поведение, наличием
дополнительной симптоматики, неполным осознанием болезни с некритической оценкой
ее моментов или полным отсутствием критики.
Депрессивные синдромы
Типичные депрессивные синдромы. Имеются
варианты:
Субдепрессивный (непсихотический) синдром.
Ведущим симптомом выступает нерезко выраженная тоска с оттенком грусти, скуки,
некоторой подавленности, угнетенности, легкой тревоги, пессимизма. Обязательные
симптомы — гипобулия и замедление ассоциативного процесса — в силу
незначительности в большей степени переживаются больным субъективно и мало
заметны при объективном наблюдении. Гипобулия проявляется чувством вялости,
утомленности, физической и психической усталости, несколько снижается
продуктивность. Замедление ассоциативного процесса выражается в виде субъективного
чувства снижения психической активности, ухудшения памяти, затруднения в подборе
слов. Больные к своему состоянию критичны полностью.
Депрессивный (психотический) синдром, депрессия классического типа. Ведущим
симптомом является выраженная тоска с оттенком витальности, соответствующей
мимикой, позой, жестикуляцией. Обязательные симптомы — гипобулия, гипокинезия,
замедление темпа мышления. Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка
своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая сте-
146
Глава 3
пени голотимических идей виновности, греховности, самообвинения, самоуничижения,
суицидальные мысли и действия. Сочетание типичных депрессивных синдромов с признаками
эндогенности свойственно для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза;
психогенное (кататимное) содержание симптоматики при отсутствии признаков
эндогенности обычно встречается при реактивных депрессиях.
Атипичные депрессивные синдромы. Имеются
варианты:
Субдепрессивные (непсихотические) синдромы
Астеносубдепрессивный синдром» Ведущий симптом — нерезко выраженная тоска с ощущением
потери жизненного тонуса и активности. В структуре его обязательные симптомы значительно
преобладают над ведущими: физическая и психическая утомляемость, истощаемость, слабость,
определяемые объективно. Имеют место эмоциональная и психическая гиперестезия,
эмоциональная лабильность, истощаемость, отвлекаемость и рассеянность внимания. Понижается
самооценка собственных интеллектуальных и мне-стических способностей.
Наиболее типичен для заболеваний резвдуальио-органичес-кой природы. Может
встречаться при маниакально-депрессивном психозе, циклотимии и некоторых вариантах
приступообразно протекающей шизофрении.
Адинамическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска без витального компонента,
переживаемая больным как безразличие. Нередко больные субъективно отмечают у себя снижение
эмоциональной откликаемости (сужение эмоционального резонанса), но от этого не страдают. На
первый план выступают обязательные симптомы, в основном и приковывающие внимание
пациентов. Они жалуются на вялость, отсутствие желаний, чувство физического бессилия.
Волевая активность снижена, но гипокинезия активно и объективно не определяется.
Факультативным симптомом выступает сонливость.
Психопатологические синдромы
147
Встречается при некоторых формах шизофрении как самостоятельный приступ или на
этапах развития более сложных приступов.
Анестетическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска с изменением аффективного
резонанса. Имеет место субъективно-мучительное переживание утраты способности испытывать
чувства. Больные жалуются на исчезновение чувства близости, любви, неприязни, симпатии,
антипатии и т. п. Обязательный симптом — гипобулия со снижением побуждений к деятельности.
Дополнительные симптомы — тревога, иногда сопровождающаяся ажитацией. Факультативными
симптомами выступают явления дереализации, рефлексия.
Встречается при атипичных маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, приступообразной
шизофрении.
Ларвирозаниые (маскированные, соматизиро-ванные, депрессивные
эквиваленты) депрессии (ЛД) — группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью
является то, что ведущий симптом — тоска — не находит отражения в субъективных
переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях
занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости,
вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя,
как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в
своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии.
Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и
недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной
слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю
перспективы, Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные
варианты ЛД (Десятников В.Ф., 1979).
AmiHecKU-cemcmonamuHecmu вариант ЛД. Факультативные симптомы представлены
разнообразными сенестопатиями, в
148
Глава 3
большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб
пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют це-фалгический,
кардиалгический и абдоминальный подвиды.
Агрипническый вариант ЛД. На первое место выступают упорные жалобы больных на
разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение,
отсутствие чувства отдыха после сна, и т. п.
Вегетовисцеральный вариант ЛД. Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные
расстройства: лабильность пульса и АД, дипноэ, тахипноэ, чувство озноба или жара, гипергидроз,
субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т.
п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или
гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических
расстройств.
Обсессивно-фобический вариант ЛД. На первый план выступают разнообразные навязчивости,
чаще нозофобии.
Наркоманический вариант ЛД. Возникает в результате случайного или преднамеренного
сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к
временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков
начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается
толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или
физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако всегда удается
обнаружить первичность аффективных расстройств и распознать симптоматический характер
алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании ЛД.
Вариант ЛД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Внимание больных
приковано к одному из проявлений субдепрессии — ухудшению половой функ-
Психопатологические синдромы
149
ции (снижение, порой исчезновение либидо, аноргазмия, фригидность и т. п.), что и составляет
основное содержание жалоб.
Диагностика ЛД представляет большие трудности, так как в жалобах представлены лишь
факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким
образом как бы маскируются. Выявление ЛД требует активной деятельности врача. Следует
помнить, что большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и
безрезультатно лечатся.
Все варианты ЛД имеют общие признаки.
При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимических расстройств и
признаки эндогеннос-ти (суточные колебания выраженности ведущего, обязательных и
факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонную предпочтительность,
аутохтонность возникновения ЛД, склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам,
нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии и т. п.), а также
наследственную отягощенность аффективными расстройствами, суицидами, психическими
заболеваниями. Наряду с ЛД в анамнезе или катамнезе у этих больных обычно удается
обнаружить подобные состояния или более типичные депрессивные, реже — маниакальные или
гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического
эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторно-
курортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко
улучшает, а иногда и купирует состояние.
Встречается при некоторых вариантах приступообразной шизофрении, при инволюционных
депрессиях, циклотимии.
Депрессивные (психотические) синдромы
При тревожной (тревожно-ажитированной) депрессии ведущие симптомы — выраженная тревога
и аффект тоски.