Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания

Подождите немного. Документ загружается.

150

Глава 3

Обязательные симптомы — тревожно-депрессивное возбуждение (ажитация), доходящее

порой до раптуса, и ускорение темпа мышления вплоть до вербигерации. Дополнительные

симптомы — голотимический бред виновности, греховности, эпизоды бреда осуждения,

суицидальные мысли и действия, могут встречаться слуховые и зрительные иллюзии,

содержание которых отражает господствующий аффект и бредовую идею.

Характерны для аффективных психозов позднего возраста. В молодом возрасте

встречаются при аффективных психозах, возникающих после родов, в период

лактации, при некоторых резидуальных органических заболеваниях головного мозга

с поражением гипоталамо-диэнцефальных структур.

Маниакальные синдромы

Типичные маниакальные синдромы. Имеются

следующие варианты:

Типоманиакальный (непсихотический) синдром. Ведущий симптом — умеренно

выраженная эйфория с преобладанием чувства радости бытия. Обязательные симптомы —

маниакальная гипербулия с субъективным ощущением творческого подъема и

повышением продуктивности, несмотря на отвлекаемость внимания, и ускорение темпа

мышления. Обязательные симптомы выражены незначительно. Пациенты осознают свое

состояние, поведение грубо не страдает.

Маниакальный (псижотический) синдром, мания классического типа. Ведущий

симптом — выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга.

Обязательные симптомы — маниакальная гипербулия со значительной отвлекаемостью, в

силу чего значительно страдает продуктивность мышления; ускорение его темпа с

тематической отклоняемостью может доходить до «скачки идей». Дополнительные

симптомы — переоценка

Психопатологические синдромы

151

качеств своей личности, достигающая степени голотимичес-ких идей величия.

Сочетание типичных маниакальных или гипоманиакаль-ных состояний с признаками

эндогенности характерно для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза,

циклотимии, некоторых вариантов приступообразной шизофрении.

Атипичные маниакальные состояния. Имеются

следующие варианты:

Гипоманиакальные (непсихотические) синдромы. При гипоманьш с психопатоподобным

поведением ведущий симптом — нерезко выраженная эйфория с оттенком раздражительности,

взрывчатости, конфликтности. Обязательные симптомы — гипербулия, связанная с чрезмерным

усилением и расторможением низших влечений при одновременном регрессе высших мотивов

поведения. Растормажи-вание влечений пищевого, к алкоголю, к наркотикам, сексуального

сочетается с бестактностью, придирчивостью, деспотизмом, требовательностью к окружающим.

Поведение может принимать гебоидный оттенок. Следствием нарушения поведения могут быть

делинквентные и криминальные поступки. Ускорение темпа мышления незначительно и не

сопровождается творческим подъемом.

Встречается при атипичных по структуре фазах маниакально-депрессивного психоза,

приступообразной шизофрении.

Маниакальные (психотические) синдромы. Маниакальный синдром с преобладанием идей

величия. Ведущий симптом — умеренно выраженная эйфория с колебаниями аффекта от

приподнято-благодушного до гневливо-раздражительного. Особенность гипербулии —

характерный оттенок поведения, проявляющийся в горделивых позах, осанке, жестикуляции,

обличительном или приказном тоне беседы. Мышление и речь обычно несколько ускоренны,

«скачки идей» не бывает. Выраженность дополнительных симптомов в виде бреда величия

значительна и не соответствует сте-

1S2

Глава 3

пени выраженности ведущего и обязательных симптомов. Содержанием бреда величия могут быть

идеи реформаторства, изобретательства, научных открытий, убеждения в особо выдающихся

способностях и талантах.

Встречается в тех же случаях, что и классическая мания.

Гневливая мания. Ведущий симптом — нерезко выраженная эйфория, доминирует

раздражительно-гневливый аффект. Обязательные симптомы — маниакальная гипербу-лия, в

которой преобладают активная «борьба за справедливость», нетерпимость к малейшим

недостаткам, язвительность, сварливость, склонность к сарказму. Ускорение темпа мышления

незначительно и степени «скачки идей» не достигает. Дополнительные симптомы — переоценка

социальной значимости своей личности, не доходящая, однако, до степени бреда.

Отмечается при сочетании маниакально-депрессивного психоза с резидуально-

органическим поражением головного мозга.

Экстатически-экзальтированная мания. Ведущий симптом — эйфория с преобладанием

торжественно-приподнятого настроения, чувства радостного благоговения, слезливого умиления.

Обязательные симптомы — эйфорическая гипербу-лия и ускорение темпа мышления — выражены

незначительно или отсутствуют. Дополнительные симптомы — переоценка собственных

интеллектуальных качеств, ощущение проникновения в суть вещей, познания внутреннего смысла

явлений и мироздания.

Встречается при атипичном по структуре фаз маниакально-депрессивном психозе,

приступообразной шизофрении, эпилепсии (как вариант эпилептического психоза),

органических поражениях головного мозга.

Помимо описанных атипичных аффективных синдромов встречаются депрессивно-бредовый

синдром, депрессия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, депрессивно-параноидный

синдром, мания с бредом преследования, мания с галлю-

Психопатологические синдромы

153

цинациями и псевдогаллюцинациями, маниакально-параноидный, маниакалъно-

кататонический и маниакалъно-гебефрентеский синдромы.

Смешанные аффективные синдромы

Депрессия с возбуждением. Ведущий симптом — постепенно нарастающая тоска.

Несмотря на появление тоски, еще сохраняются такие обязательные симптомы

маниакального состояния, как гипербулия и ускорение темпа мышления.

Маниакальное состояние с торможением возникает при смене депрессивной фазы на

маниакальную. Ведущий симптом — постепенно нарастающая эйфория, но еще некоторое

время сохраняется двигательная и идеаторная заторможенность.

Описанные выше синдромы, как правило, встречаются в период смены полюса

аффективных расстройств при циркулярных психозах. Реже это самостоятельные

аффективные приступы.

Синдром дисфории. Ведущие симптомы — сочетание аффективных расстройств

гипостенического (тоска, тревога, страх) и гиперстенического (злоба, гнев) полюса.

Настроение в связи с этим тоскливо-мрачное, отмечаются злобность, страх, тревога,

раздражительность. Обязательные симптомы — целенаправленная гипербулия, которая

черпает содержание в ведущем аффекте и выражается в агрессивных и суицидальных

тенденциях и поступках, конфликтности, придирчивости. Дополнительным симптомом

может быть пер-секуторная бредовая настроенность. Для дисфории характерно

приступообразное или пароксизмальное течение.

Встречаются при эпилептической болезни, органических поражениях головного мозга.

Смешанные аффективные синдромы встречаются, как правило, в период смены полюса

аффективных расстройств при

154

Глава 3

биполярных психозах или при завершении фазы маниакально-депрессивного психоза. В

качестве самостоятельных аффективных приступов наблюдаются редко. Выявление и ти-

пирование их необходимо для прогноза динамики аффективных психозов и своевременной

коррекции терапии.

3.1.3 Невротические и неврозоподобные синдромы

Синдромы навязчивостей

Синдромы навязчивостей обычно протекают на фоне астении и встречаются в двух основных

вариантах: обсессив-ном и фобическом.

Сбсессивный синдром. Ведущими и основными симптомами являются навязчивые сомнения,

счет, воспоминания, контрастные и абстрактные мысли, «умственная жвачка», влечения и

двигательные ритуалы. К дополнительным относятся тягостные состояния душевного

дискомфорта, эмоционального напряжения, бессилия и беспомощности их преодоления.

В изолированном виде (без фобий) синдром встречается при психопатиях, органических

заболеваниях головного мозга, вялотекущей шизофрении.

Фобнческин синдром. Ведущим и основным симптомом его выступают разнообразные

навязчивые страхи. Синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем

возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт. На

этом фоне остро появляется страх (фобия), охватывающий больного в определенных условиях или

при душевных переживаниях. Вначале возникает монофобия, которая обычно с течением времени

обрастает другими, близкими и связанными с ней по содержанию. Например, к кардиофобии

присоединяются ага-рофобия, страх езды в транспорте, клаустрофобия, танато-

Психопатологические синдромы

155

фобия и т. п. Исключение составляют социофобии, которые обычно сохраняют изолированный

характер.

Нозофобии наиболее разнообразны. Чаще всего встречаются кардиофобии, канцерофобии,

алиенофобии и пр. Эти фобии обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную

нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Быстро

присоединяются ритуалы, дающие больным некоторое кратковременное облегчение и снимающие

душевный дискомфорт.

Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, но наиболее полно представлен

при неврозе навязчивых состояний, когда он сопровождается эмоциональной

подавленностью.

При органических заболеваниях головного мозга фобии вначале выступают как навязчивости,

принимая затем характер насильственности. При шизофрении с течением времени фобии

приобретают систематизированный характер, содержание их становится крайне отвлеченным,

малопонятным, вычурным, формируются ритуалы первого, второго и т. п. порядка. В них

выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха), они становятся интеллектуал

изи-рованными, утрачивается компонент борьбы. В дальнейшем они могут приобретать черты или

сверхценных идей, или двигательных стереотипии, приближаясь к кататонической симптоматике.

Истерические синдромы

Истерические невротические (неврозоподобные) синдромы — довольно полиморфные и

вариабельные функциональные психопатологические образования, представляющие каждый раз

сугубо индивидуальное сочетание пяти основных компонентов: психических,

вегетовисцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств. Для истерической

симптоматики характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость

156

Глава 3

появления и степени выраженности, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно

большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из

своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или

желательность» истерических проявлений). Помимо того, истерические синдромы могут включать

отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или

физиологического состояния (например беременности), о которых зачастую больные имеют

примитивные представления.

Психические расстройства — фобии, субдепрессии, психогенные амнезии, повышенная

эмотивность, патологическая лживость, истерические фантазмы, ипохондрические переживания,

эмоциональная лабильность, слабодушие, астения с физической и психической утомляемостью,

сензи-тивность, повышенная чувствительность и впечатлительность, демонстративные

суицидальные высказывания и попытки, аффективно-непоследовательное мышление.

Вегетовисцеральные расстройства (наиболее постоянны и многообразны) — спазмы гладкой

мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, что

порой симулирует астму, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка

мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную

непроходимость. Помимо того встречаются икота, срыгивания, расстройства слюноотделения,

вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм. Часто — расстройства

сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность

кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, симулирующие

сердечные заболевания. Отмечаются нерегулярные колебания температуры (чаще субфебрилитет),

викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи, разнообразные нарушения

менструальной и половой функции, ложная беременность.

Психопатологические синдромы

157

Двигательные расстройства — припадки (классический большой истерический припадок,

моторная буря, дуга, клоунада и пр.); истерические параличи и моно-, пара-, геми-и

тетрапарезы, чаще всего не соответствующие анатомо-фи-зиологическим

закономерностям, паралич голосовых связок, проявляющийся афонией; ступор;

контрактуры (кривошея— тортиколлис, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры

суставов, камптокормия — сгибание туловища под углом 30°— 70°); гиперкинезы;

профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих

на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия.

Сенсорные расстройства — разнообразные парестезии, тактильная, температурная или

болевая гипер-, гипо- или анестезия, локализация которых не соответствует законам

иннервации. Расстройства чувствительности принято обозначать как «перчатки», «носки»,

«чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п. Помимо того бывают истерические боли

— головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого

пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа

(онихалгии), сердца (кардиалгии) и т. п.; истерические выпадения функции органов чувств

— концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические

скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия

(снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса.

Речевые расстройства — истерические заикание, дизартрия, афония (утрата звучности

голоса), мутизм, порой сур-домутизм (глухонемота), афазия. Истерическая афония

отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным

признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность

речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному

контакту.

158

Глава 3

Деперсонализациокно-дереализационные синдромы

Синдром деперсонализации. Ведущим симптомом является нарушение самосознания, что

проявляется искаженным восприятием собственной личности в целом с ощущением утраты ее

единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических

проявлений. Деперсонализация может встречаться как самостоятельный синдром, а также входить

в структуру других психопатологических состояний.

Выделяют следующие варианты деперсонализации: алло-психическую, аутопсихическую,

соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую.

Ауюпсихыческая деперсонализация. Характеризуется искажением или утратой ранних (в

онтогенетическом смысле) чувственных форм самосознания. Наблюдается чувство утраты

активности, единства «Я» и существования. На первом этапе развития состояния возникает

ощущение, что все действия, поступки, речь, движения и т. д. совершаются как бы автоматически,

происходит их отчуждение. Затем утрачивается чувство единства «Я» (ощущение раздвоенности).

Больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда

психических процессов. При максимальном развитии психопатологической структуры возникает

чувство, что «Я» исчезает, превращается в «ничто», «пустоту». Наряду с этим в структуре

синдрома могут иметь место явления соматопсихической деперсонализации и дереализации. При

этом явления деперсонализации носят яркий чувственный характер. Довольно часто они

сочетаются с обсес-сивно-фобическим синдромом, субдепрессией, вегетативными нарушениями.

Как правило, отмечается болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания.

Такие расстройства могут быть в виде транзиторных приступов или длительных стабильных

состояний (стационарное течение).

Психопатологические синдромы

159

Встречается при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, в рамках

пограничных состояний, при неврозоподобной шизофрении и циклотимии.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой

преимущественно наиболее поздних (в онтогенетическом смысле) идеаторных форм

самосознания. Это проявляется в чувстве постоянно нарастающей потери индивидуальной

специфичности социальной коммуникации. Вначале возникает ощущение собственной

измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Больные воспринимают

себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, «чужими среди людей». В

дальнейшем отмечается чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются,

что они будто бы полностью лишились собственного мировоззрения, взглядов, суждений, стали

безликими людьми. Дополнительными симптомами выступают тоска (порой адинамическая) или

тревога, как правило, наблюдается рефлексия. Явления сома-топсихической деперсонализации и

дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо. Деперсонализационные расстройства

связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах

критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В

последующем критика утрачивается или становится формальной.

Встречается при вялотекущей шизофрении, реже — при психопатии шизоидного круга в

рамках пубертатной декомпенсации.

Соматопсихинеская деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения восприятия

отдельных физиологических процессов с утратой их чувственной яркости. Она может проявляться

в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии), в отсутствии субъективного чувства

облегчения и удовлетворения от опорожнения во время дефекации или мочеиспускания, при

насыщении пищей, и т. п.