Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

149

доступу до стравоходу пов’язані з локалізацією ушкодження:

колотомію проводять при ушкодженні шийного відділу (рис.

7.6); торакотомію з правого боку — при ушкодженні верхнього

грудного відділу; торакотомію з лівого боку — при ушкодженні

нижнього грудного відділу; лапаротомію — при ушкодженні че-

ревного відділу.

Дивертикули

Ці мішкоподібні випинання можуть утворюватись у будь-

якому відділі стравоходу, але найчастіше локалізуються у

«слабких місцях» — у фарингоезофагеальному переході, на рі-

вні біфуркації трахеї та в епіфренальному сегменті. За своєю

патологоанатомічною характеристикою вони поділяються на

2 категорії: дивертикули, стінка яких зберігає всі шари страво-

ходу, включаючи м’язовий, і дивертикули, позбавлені м’язового

шару, що складається тільки зі слизової та підслизової оболо-

нок. До них належать міжм’язові грижі.

За патогенезом дивертикули поділяються на пульсійні, трак-

ційні та змішані. Пульсійні дивертикули розвиваються внаслі-

док різкого підвищення внутрішньостравохідного тиску при

сильних перистальтичних хвилях, що виштовхують із середини

й випинають «слабкі місця» стінки. Тракційні дивертикули не

виштовхуються, а ніби витягуються у середостіння параезофа-

Рис. 7.6. Доступ до шийного відділу стравоходу: А. Розтин шкіри по

передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м’яза. Б. Схема до-

ступу в поперечному перерізі шиї: 1 — шкіра; 2 — підшкірний м’яз шиї;

3 — грудино-ключично-соскоподібний м’яз; 4 — грудино-під’язиковий та

грудино-щитоподібний м’язи; 5 — трахея; 6 — стравохід; 7 — судинно-

нервовий пучок шиї; 8 — драбинчасті м’язи; 9 — хребець; 10 — м’язи спини

АБ

150

геальними запальними процесами та рубцями. Великі дивертику-

ли — це мішкоподібні випинання стравоходу діаметром 6–8 см.

Клінічні прояви великих дивертикулів пов’язані з тим, що їжа,

яка в них застоюється, зазнає бродіння та гниття. Це супро-

воджується неприємним запахом із рота й відрижкою. Інфек-

ція, що приєднується, ускладнює патологію запальним проце-

сом. Розвивається дивертикуліт, який проявляється дисфагією,

болем у грудній клітці. Найтяжчим ускладненням є прорив ди-

вертикула й розвиток медіастиніту.

Вирішальну роль у діагностиці відіграє рентгенологічне до-

слідження з рідкими рентгеноконтрастними препаратами та

фіброезофагоскопія. Дрібні дивертикули (до 2 см) здебільшого

перебігають безсимптомно і можуть бути випадковою знахід-

кою під час рентгенологічного чи ендоскопічного дослідження.

Лікування дивертикулів стравоходу хірургічне. Випинання

відрізають, а утворений дефект у стінці стравоходу пошаро-

во ушивають. При накладанні швів хірургу слід тримати під

контролем просвіт стравоходу, бо найтяжчим ускладненням

операції є рубцева стриктура. При прориві дивертикула вико-

нують термінову медіастинотомію, що завершується раціо-

нальним дренуванням.

Варикозне розширення вен стравоходу

Лише умовно, за ознакою локалізації патологічного проце-

су, його можна вважати захворюванням стравоходу. Фактич-

но це лише ознака портальної гіпертензії у хворих на цироз пе-

чінки, яка проявляється патологічними змінами вен стравохо-

ду. Значно рідше причиною варикозного розширення вен стра-

воходу є хвороба Бадда — Хіарі (тромбофлебіт печінкових вен)

або тромбоз підпечінкових джерел ворітної вени, зокрема тром-

бофлебіт селезінкової вени. Хоча патогенез варикозного розши-

рення вен стравоходу пов’язаний із захворюванням печінки або

іншими причинами портальної гіпертензії, місцем основних про-

явів та ускладнень захворювання, а також об’єктом більшості

хірургічних дій є стравохід. Тому деякі аспекти його патології

викладено у цій лекції.

Основним і часто єдиним клінічним проявом варикозного роз-

ширення вен стравоходу є кровотеча, яка розвинулась внаслі-

док ульцерації або травматичного ушкодження варикозного

вузла. Портальна гіпертензія обумовлює профузний характер

кровотечі, що найчастіше маніфестує сильним кривавим блю-

151

ванням. На відміну від дуоденальної та шлункової кровотечі

у вигляді «кавової гущі», блювотні маси під час крововиливу

з варикозних вен містять яскраво-червону кров зі свіжими згуст-

ками. Пасаж крові в аборальні відділи шлунково-кишкового

тракту призводить до мелени, а при дуже тяжкій кровотечі —

до відходження кашкоподібного «малинового желе».

У деяких хворих із порожнини шлунка випорожнюються ве-

ликі згустки, що набирають форму шлунка, блокують пасаж

вмісту в аборальному напрямку. У цих випадках кров не дося-

гає прямої кишки, візуальна оцінка характеру екскрементів

призводить до хибнопозитивних висновків. Якщо немає крово-

течі, то варикозне розширення вен стравоходу перебігає безсим-

птомно. Воно виявляється при рентгенологічному або ендоско-

пічному дослідженні, яке виконується відповідно до програми

діагностики можливих захворювань верхніх відділів шлунко-

во-кишкового тракту та печінки.

При лікуванні хворих на варикозне розширення вен стравохо-

ду розрізняють невідкладні заходи, які виконуються при крово-

течі, і планові, метою яких є запобігти можливій кровотечі.

Ефективним способом невідкладного припинення кровотечі

є введення зонда Блейкмора — Сенгстакена: біля дистального

кінця зонда розміщені кулястий і циліндричний балони. У роз-

дутому стані вони стискають вени і припиняють кровотечу.

Розповсюдження фіброволоконної та відеоскопічної техніки

сприяло впровадженню ендоскопічних способів припинення кро-

вотечі. Сьогодні застосовують ендоскопічну флебосклерозив-

ну терапію. Під контролем ендоскопа ендоваскулярно впорску-

ють тромбовар, етоксисклерол, 66%-й розчин глюкози, пара-

вазально — 70%-й розчин етилового спирту. Виконують також

ендоваскулярну селективну емболізацію вен шлунка та стра-

воходу. Ефективне запропоноване М. Д. Паціорою внутріш-

ньовенне введення пітуїтрину, яке сприяє зниженню порталь-

ного тиску.

Найпростішою з-поміж «відкритих» операцій є езофагогас-

тротомія з прошиванням і перев’язкою варикозних вен. Засто-

совуються також так звані роз’єднувальні операції, під час яких

варикозно розширені вени втрачають зв’язки з магістральни-

ми судинами, які зберігають високий тиск. При операції Тан-

нера пересікають усі шари кардіального відділу шлунка, а при

операції Уокера розтинають тільки слизову оболонку стравохо-

ду. Не втратила свого значення спленектомія, яка обгрунтову-

152

ється тим, що під час розтину та перев’язки судин шлунка ва-

рикозні вени втрачають зв’язок із селезінковою веною, яка пе-

ребуває під високим тиском.

Операції портосистемного шунтування — портокавальний,

спленоренальний, мезентерикокавальний анастомози — у роз-

палі кровотечі застосовуються рідко через високу летальність.

Як планові втручання, вони є ефективними засобами знижен-

ня портальної гіпертензії та запобігання кровотечі з варикоз-

них вен. Проте при цьому можуть виникнути побічні негативні

ефекти, тому що реконструкції піддаються судинне русло та

венозний кровоплин. Ці операції є симптоматичними, бо запобі-

гають ускладненням, пов’язаним із портальною гіпертензією, або

долають їх. Знижуючи тиск у системі ворітної вени, вони допо-

магають ліквідувати асцит і запобігають кровотечі з варикоз-

них вен стравоходу. На перебіг власне цирозу печінки ці опе-

рації не впливають. Побічним негативним результатом операцій

є відведення відтікаючої від кишечнику крові в систему нижньої

порожньої вени, минаючи печінку. Це призводить до істотного

зниження детоксикуючої функції печінки, збільшення ендогенної

інтоксикації. Настає енцефалопатія. У деяких пацієнтів вона пе-

ребігає так тяжко, що зводить нанівець позитивний ефект опе-

рації. Єдиним ефективним методом допомоги хворим на цироз

печінки вважається гепатектомія з ортотопічною пересадкою до-

норської печінки.

Ахалазія стравоходу та кардії

Це захворювання тривалий час називали езофагоспазмом,

або кардіоспазмом. Воно полягає у звуженні термінального від-

ділу стравоходу, яке призводить до порушення прохідності їжі

аж до виникнення повної непрохідності. В основі патологічно-

го процесу є порушення внутрішньостінкового нервового спле-

тення стравоходу (сплетення Ауербаха), що координує його

перистальтику зі скороченням і розслабленням кардіального за-

микача. Внаслідок патології ауербахового сплетення кардіаль-

ний замикач втрачає здатність до розслаблення. Настає стійкий

езофагокардіоспазм. Це перша стадія захворювання.

У другій стадії відмічається престенотичне розширення стра-

воходу з компенсаторною гіпертрофією м’язів, що намагаються

подолати перешкоди.

Третя стадія характеризується тим, що у термінальному від-

ділі стравоходу, який відповідає «вузькому місцю», відбува-

153

ються дегенеративні зміни у м’язах, які перетворюються на руб-

цеву тканину. Кардіоспазм перетворюється на стійкий рубце-

вий кардіостеноз.

Нарешті, у четвертій стадії, коли процес у термінальному

відділі стравоходу завершено, триває розширення стравоходу,

діаметр якого сягає 10 см і більше, ємкість збільшується до 1,5–

2,0 л. Контури стравоходу зазнають химерної деформації і схо-

жі на латинську букву S.

Клінічні прояви пов’язані з дисфагією, яка у І–ІІ стадіях має

перехідний характер, у ІІІ–ІV стає постійною, ускладнюється

сильним зригуванням. Їжа, яка затримується у стравоході, бро-

дить, гниє, неприємно пахне. Інфекція, що приєдналась, усклад-

нює захворювання езофагітом, який перебігає з печією, болем

за грудиною або у спині. У III–IV стадіях пацієнти худнуть,

слабшають, зазнають виснаження і зовні нагадують хворих із

задавненою злоякісною пухлиною.

Діагностика ахалазії кардії грунтується на анамнестичних

результатах рентгенологічного і/або ендоскопічного досліджен-

ня стравоходу. Головною скаргою є дисфагія, виразність якої

залежить від стадії захворювання. Рентгенологічна картина

характеризується значним розширенням стравоходу (здебі-

льшого конічним), а саме його термінального відділу.

Основною проблемою під час діагностики є диференціюван-

ня ахалазії з раком стравоходу або кардії, який розповсюджу-

ється на стравохід. Класичні ознаки раку — дефекти наповнен-

ня, «з’їдені» контури, ригідність стінки — не завжди виявляю-

ться при злоякісному рості, проте іноді відзначаються при аха-

лазії. Езофагоскопія з біопсією також не завжди розв’язують

проблему, особливо при значному звуженні, що заважає просу-

ванню ендоскопа. При такому звуженні не можна одержати

інформативний біоптат. Якщо результат гістологічного дослі-

дження свідчить про рак, то діагностичне завдання можна вва-

жати розв’язаним. Але навіть за відсутності в біоптаті еле-

ментів злоякісного росту виключити рак не можна. Результат

може виявитися хибнонегативним. Тому останнім, вирішальним

етапом диференційної діагностики є лапаротомія. Показання

до лапаротомії мають бути достатньо широкими, оскільки

ціною помилкової діагностики ахалазії у хворих на рак стра-

воходу або кардії є життя хворого.

Лікування. На перших стадіях хвороби проводять маніпу-

ляції, спрямовані на розширення звуженої ділянки. Процедуру

154

виконують спеціальним інструментом — дилататором Шта-

рка. У хворих на I–II стадії хвороби езофагокардіодилатація

дає добрі наслідки. Пацієнти охоче піддаються цій процедурі,

яка є привабливою альтернативою хірургічній операції. Разом

із тим езофагокардіодилатація є вельми небезпечною. Силуване

розширення звуженої ділянки може призвести до розриву стра-

воходу, що потребує невідкладної операції. Реконструкція уш-

кодженого сегмента є нелегким технічним завданням, що уск-

ладнюється неминучим медіастинітом чи перитонітом, тяжким

станом хворого.

У ІІІ–ІV стадіях лікування тільки хірургічне. Операція не-

складна, але дуже витончена. У поздовжньому напрямку роз-

тинають рубцевий футляр над вузьким місцем. Оскільки до

процесу рубцювання втягується тільки м’язовий шар, то після

поздовжнього розтину рубця краї його розходяться й зві-

льняють від 1/2 до 2/3 периметра слизового шару. До страво-

ходу вводять товстий шлунковий зонд, який після звільнення

циліндра слизової оболонки від рубців вільно проникає через

кардію у шлунок. Тепер залишається лише вкрити оголену сли-

зову оболонку. Це виконується шляхом зшивання країв розсі-

ченого рубця у поперечному напрямку (спосіб Готтштейна —

Шалімова) або з допомогою шматка діафрагми на ніжці (спо-

сіб Петровського) чи підтягнутого до дефекту дна шлунка

(спосіб Суворової).

Пухлини стравоходу

Є доброякісні й злоякісні пухлини. Кожна група за морфоло-

гічною структурою поділяється на епітеліальні та неепітелі-

альні новоутворення.

Доброякісні пухлини

Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляються епіте-

ліальні плоскоклітинні — поліпи і ті, що розвиваються з м’язо-

вої тканини, — лейоміоми.

Поліпи звичайно локалізуються або у верхній третині стра-

воходу, або в його епіфренальному відділі. Дрібні поліпи скарг

не викликають. Внаслідок їх травмування твердою їжею може

виникнути незначна кровотеча, яка довільно припиняється і ми-

нає непомітно. При повторних кровотечах пацієнти іноді відзна-

чають, що окремі порції екскрементів набувають характерно-

го чорного забарвлення. Якщо ці спостереження спонукають

155

звернутися до лікаря (що трапляється дуже рідко!), то при езо-

фагоскопії уточнюють джерело кровотечі. Однак частіше полі-

пи стравоходу виявляються випадково, здебільшого під час га-

стродуоденоскопії.

Незалежно від розмірів, локалізації поліпів, наявності або від-

сутності клінічних симптомів, їх слід видалити. Основною при-

чиною, з якої слід провести хірургічне видалення, є високий ри-

зик малігнізації. Можливості сучасної ендоскопічної апарату-

ри дають змогу виконати операцію безкровно, атравматично.

Незважаючи на те, що втручання здійснюється під місцевим

знеболюванням і триває, як правило, не більше 15 хв, викону-

вати маніпуляцію амбулаторно неможна. Пацієнт підлягає спо-

стереженню у стаціонарі протягом 1–2 діб. Перед виписуван-

ням треба провести контрольну езофагоскопію для того, щоб

впевнитися, що післяопераційна рана не кровоточить.

Лейоміоми виявляються рідше, ніж поліпи. Це великі утво-

рення м’якоеластичної консистенції неправильної кулястої фор-

ми. Лейоміоми іноді досягають значних розмірів, однак

непрохідності стравоходу вони не спричинюють. Дисфагія при

лейоміомах не завжди відповідає розміру пухлини. Іноді по-

рівняно невелика пухлина призводить до дисфагії внаслідок

приєднання стійкого спазму циркулярних м’язів. Велика пух-

лина перебігає безсимптомно і виявляється випадково під час

рентгенологічного або ендоскопічного дослідження.

Лікування лейоміоми стравоходу тільки хірургічне — тора-

котомія, розсікання медіастинальної плеври, виділення стравохо-

ду з наступним поздовжнім розтином або розволокненням м’я-

зів. Пухлину слід вилущити, не ушкодивши циліндр слизової

оболонки, яка на відміну від слизової шлунка, як правило, не

зростається з пухлиною і не вкривається виразками. Прогноз

при лейоміомах стравоходу сприятливий.

Інші неепітеліальні доброякісні пухлини стравоходу (фібро-

ми, ліпоми, невроми) виявляються рідко. Діагностика та прин-

ципи лікування цих пухлин такі ж, як при лейоміомах.

Рак стравоходу

Це захворювання є однією з прогностично найтяжчих лока-

лізацій злоякісної пухлини. Запізнена діагностика, дуже висо-

кий операційний ризик і велика кількість об’єктивних протипо-

казань до операційного лікування обумовлюють низький рівень

виживаності та високу смертність від цієї патології. Захворю-

вання на рак стравоходу в Україні, за даними 1997 р., станов-

156

лять 4,3 випадки на 100 000 населення, тобто протягом одно-

го року в країні реєструється близько 2200 хворих. З них 68,2 %

вмирають протягом першого року. Це трагічний показник, який

свідчить, що проблему діагностики та лікування хворих із цією

локалізацією раку не розв’язано.

Більше 2/3 злоякісних пухлин стравоходу локалізується у се-

редньому грудному відділі, тобто в тому місці, де стравохід

межує з біфуркацією трахеї, бронхами, аортою, перикардом.

Тому пухлина часто проростає в ці органи, внаслідок чого ви-

конання радикальної операції є неможливим. У 10 % випадків

пухлина розміщується у верхньому грудному або шийному від-

ділі. При цій локалізації радикальні операції належать до рід-

кісної казуїстики. Нарешті, у нижньому грудному та черевно-

му відділах рак стравоходу виявляється приблизно у 25 % ви-

падків. Ця локалізація перспективна з точки зору можливості

виконання радикальної операції.

Більшість злоякісних пухлин стравоходу (90 %) за морфоло-

гічною структурою належать до плоскоклітинного раку. Лише

у 10 % спостережень виявляється аденокарцинома або низько-

диференційний рак. Слід відзначити, що рак кардіального від-

ділу шлунка часто розповсюджується на стравохід, на відміну

від раку стравоходу, який не уражає кардіальний відділ шлун-

ка. Оскільки рак кардії, що розповсюджується на стравохід,

при макроскопічному дослідженні важко відрізнити від раку

термінального відділу стравоходу, клініцисти користуються

поняттям «кардіоезофагеальний рак». Уточнити локалізацію

первинного осередку можна тільки за результатами гістологіч-

ного дослідження: плоскоклітинний рак свідчить про те, що пу-

хлина виходить з епітелію стравоходу, аденокарцинома наво-

дить на думку про рак кардіального відділу шлунка.

За характером росту розрізняють екзофітні пухлини, що

ростуть у просвіт стравоходу, й ендофітні, які інфільтрують

підслизовий шар і м’язи. Інфільтраційні пухлини більш злоякісні.

Вони швидше призводять до стенозу, раніше ускладнюються

непрохідністю, активніше метастазують.

Діагностика раку стравоходу здійснюється з допомогою

рентгенологічного й ендоскопічного досліджень. Рентгенологіч-

но визначають дефекти наповнення, з’їдання контурів, ри-

гідність стінок і ділянки стенозу. Ендоскопічно можна вияви-

ти інфільтративно-виразкову, екзофітну та стенозуючу фор-

ми пухлини. Основною перевагою ендоскопічного методу є те,

157

що під час дослідження можна

взяти зразки біоптату з діля-

нок, підозрілих щодо пухлин-

ного росту. Морфологічним

підтвердженням злоякісного

росту є кінцева верифікація

діагнозу раку стравоходу.

Однак відсутність морфологі-

чної верифікації, особливо у

разі стенозу, коли пухлина не-

досяжна для ендоскопічних

маніпуляцій, не заперечує

діагноз, визначений на підставі

клінічних, рентгенологічних

та інструментальних даних.

Лікування раку стравоходу

залежить від локалізації пух-

лини й її розповсюдженості,

визначеними за ТNМ-класифі-

кацією. П’ята редакція класи-

фікації пропонує такі критерії

і категорії ТNМ (рис. 7.7):

12 34 56

Т4

Т3

Т2

Т1

Рис. 7.7. Рак стравоходу. Пер-

винна пухлина. Схема поперечного

розрізу: 1 — епітелій слизової обо-

лонки; 2 — власна мембрана слизо-

вої оболонки; 3 — підслизова осно-

ва; 4 — циркулярні м’язи; 5 — по-

здовжні м’язи; 6 — адвентиція

— Т1 — пухлина інфільтрує власну мембрану або підслизо-

ву основу;

— Т2 — пухлина розповсюджується на м’язову оболонку;

— Т3 — пухлина розповсюджується на адвентицію;

— Т4 — пухлина проростає в суміжні структури.

Для шийного відділу стравоходу регіонарними є шийні

лімфовузли, включаючи надключичні; для грудного відділу —

медіастинальні та перигастральні, виключаючи черевні. Ура-

ження шийних лімфовузлів при раку грудного відділу так само,

як ураження черевних лімфовузлів при раку будь-якої локалі-

зації, не вважається регіонарним і визначається як віддалений

метастаз (М1) (рис. 7.8):

— N0 — немає метастазів у регіонарні лімфовузли;

— N1 — є метастази в регіонарні лімфовузли;

— М0 — немає віддалених метастазів;

— М1 — є віддалені метастази;

— М1а — є метастази у черевні або шийні (для грудного

відділу) лімфовузли;

— М1b — є метастази у віддалені органи.

158

На підставі цієї класифі-

кації рак можна згрупувати за

стадіями (табл. 7.1).

Рак шийного й верхнього

грудного відділу стравоходу

належить до нерезектабельних

локалізацій з багатьох причин.

Хворі рідко надходять до ста-

ціонару на ранніх стадіях, ко-

ли обмежене розповсюдження

пухлини є теоретичною пере-

думовою для радикальної опе-

рації. Реконструктивний етап

операції на шиї виявляється

нездійсненним через те, що ар-

хітектоніка судин не дає змо-

ги зберегти відповідний крово-

плин у кишковому трансплан-

таті, який потрібно анастомо-

зувати разом із глоткою. Пе-

вні надії покладаються на мік-

рохірургію судин, яка ство-

рює нові можливості щодо пе-

ресадки на шиї вільного від-

різка кишки на судинній ніжці.

Основним лікувальним ме-

тодом раку шийного та верх-

Таблиця 7.1. Групування раку за стадіями

Стадія Т N М

ІТ1N0М0

ІІ АТ2N0М0

Т3N0М0

ІІ ВТ1N1М0

Т2N1М0

ІІІ Т3N1М0

Т4 Будь-яка М0

ІV А Будь-яка Будь-яка М1а

ІV В Будь-яка Будь-яка М1b

Рис. 7.8. Рак стравоходу. Регіо-

нарні лімфовузли та шляхи метаста-

зування: 1 — надключичні та шийні;

2 — медіастинальні; 3 — паракарді-

альні; 4 — перигастральні; 5 — че-

ревні (не належать до регіонарних)