Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

179

Метастазування пухлин центрального квадранта відбува-

ється черезпекторальними лімфатичними шляхами до вузлів

Ротера і далі — в підключичні та надключичні вузли, обминаю-

чи традиційний шлях через пахвову западину. Метастази з пу-

хлин медіального квадранта прямують у недосяжні для пальпа-

ції ретростернальні лімфовузли, тому відсутність регіонарних

пахвових метастазів у хворих із пухлинами медіальних квад-

рантів молочної залози не повинна розглядатися як ознака віро-

гідної відсутності локорегіонарних метастазів (N0). При низь-

кодиференційованому раку клінічні прояви віддалених метаста-

зів можуть випередити ознаки первинної пухлини у молочній

залозі. Метастатичне ураження легень, кісток чи окремих (над-

ключичних) лімфовузлів висуває складне й не завжди розв’я-

зуване завдання — визначити первинний осередок ураження.

Діагностика раку молочної залози грунтується на резуль-

татах клінічного, променевого, імунологічного та морфологіч-

ного дослідження. Вирішальне значення у диференційній діаг-

ностиці мають клінічні та морфологічні методи дослідження.

Досвідчений фахівець за візуальними та пальпаторними озна-

ками визначить діагноз з високим ступенем вірогідності. Ха-

рактер поверхні та консистенція пухлини, її рухливість і зв’я-

зок із навкружними тканинами, втягання соска та шкіри, харак-

теристика лімфовузлів допомагають відрізнити доброякісну

пухлину від злоякісної. Якщо ж першим етапом лікування є хі-

міо- чи променева терапія, то лише клінічної діагностики недо-

статньо, бо у разі хибнопозитивної діагностики раку пацієнт-

ка одержить протипоказане й шкідливе лікування.

Головним способом уточнювальної діагностики є пункцій-

на біопсія з подальшим мікроскопічним дослідженням одержа-

ного субстрату. Пункційна біопсія — це процедура, під час якої

порушується принцип абластики і є загроза дисемінації пухлин-

них клітин у суміжній здоровій тканині з можливим занесенням

їх у шляхи відтікання крові та лімфи. Виконуючи пункційну

біопсію, треба зважати на підвищений ризик генералізації пух-

лини і дотримуватися таких двох правил.

1. Проводити пункційну біопсію лише в тих випадках, коли

від результатів цитологічного дослідження біоптату залежить

вибір лікувальної тактики.

2. Здійснювати пункційну біопсію у тому ж закладі і в той же

день, коли планується почати лікування (операція, перший сеанс

телегамматерапії чи перша ін’єкція цитостатичного препарату).

180

Така тактика запобігає можливим негативним наслідкам по-

рушення абластики й істотно знижує ризик дисемінації пухлин.

З допомогою пункційної біопсії уточнюють не тільки походжен-

ня первинного пухлинного вузла. Пунктуючи регіонарні лімфо-

вузли, можна дістати інформацію про стан регіонарного лімфа-

тичного коректора, тобто визначити розповсюдженість пухли-

ни та стадію захворювання. Це має велике значення для вибо-

ру оптимального методу лікування.

Не варто покладатися лише на результати пукційної біопсії.

Виявлення ознак злоякісного росту майже вірогідно підтвер-

джує діагноз раку. Хибнопозитивний результат дослідження,

коли гістологічний чи цитологічний діагноз раку виявляється

помилковим, трапляється вкрай рідко. На жаль, з хибнонега-

тивним результатом доводиться стикатися досить часто.

Помилковий висновок про відсутність ознак малігнізації у хво-

рих на рак молочної залози може залежати від багатьох чин-

ників: невдало взятого матеріалу, технічних помилок при ви-

готовленні препаратів, нарешті, від об’єктивних труднощів при

мікроморфологічній диференційованій діагностиці. Проте мор-

фологічний метод залишається найточнішим, а його результа-

ти є підставою для визначення діагнозу.

Якщо результати передопераційної пункційної біопсії супе-

речать клінічним даним, то остаточний діагноз визначається

після проведення відкритої, ексцизійної біопсії. У стаціонарній

операційній під загальним знеболенням виконується сектораль-

на резекція або квадрантектомія молочної залози. Новоутво-

рення видаляють у межах здорової тканини й направляють до

патологічної лабораторії для термінового дослідження заморо-

жених зрізів. Результат термінового дослідження видаленого

препарату стає вирішальним аргументом для визначення об-

сягу операції. При сприятливому результаті втручання обме-

жують секторальною резекцією.

Якщо верифікується рак, то операція триває, обсяг її

збільшується залежно від розмірів і локалізації первинного осе-

редку, характеристики регіонарного лімфатичного колектора

та загального стану пацієнтки. Але морфологічний діагноз за

результатами термінового дослідження заморожених зрізів теж

не є остаточним. Проводять гістологічне дослідження препа-

ратів, які піддають стандартній обробці протягом 6–7 діб. І

лише після вивчення цих препаратів може бути сформульова-

но остаточний діагноз.

181

Досить важливе значення для діагностики мають флюорома-

мографія та мамографія. Флюоромамографія — це метод скри-

нінг-дослідження, який дає можливість одержати орієнтовну

інформацію про стан молочних залоз жінок, які належать до пев-

ної групи — професійної, вікової, екологічно небезпечної, гене-

тично обтяженої, що характеризується підвищеним ризиком за-

хворювання на пухлини молочної залози. Це не уточнювальний,

а орієнтувальний метод. Виявивши у жінок патологічні затем-

нення на флюоромамограмах, треба виділити цю групу та підда-

ти її ретельному вивченню. На відміну від флюоромамографії,

багатокадрова мамографія допоможе уточнити діагноз. Якщо

на рентгенограмах є патологічні тіні з невиразними межами, іно-

ді — з «променями» лімфангоїту чи з вкрапленнями дрібних ка-

льцифікатів, то це дає підстави припустити злоякісну пухлину.

Останнім часом широко застосовують методи УЗД, які да-

ють змогу виявити утворення, діаметр яких не більше 3 мм.

Диференційно-діагностичні можливості УЗД не перевищують

результатів фізикального дослідження, виконаного досвідченим

спеціалістом. Метод УЗД може стати у пригоді, коли у великій

молочній залозі нечітко промацується невелике, вислизаюче

ущільнення тканини, і лікарю важко категорично висловитися

про наявність чи відсутність новоутворення. Ультразвуковий

контроль також підвищує інформативність пункційної біопсії,

локалізуючи та спрямовуючи кінець голки в пухлину.

Застосування термографії, прямої рентгенографії лімфатич-

них судин і лімфовузлів, непрямої лімфографії радіоактивни-

ми ізотопами (Аu

198

), флебографії принципово можливе, мето-

дики цих досліджень розроблено, але широкого визнання вони

не набули. Імунологічне дослідження з допомогою маркера СА-

15 дає результати, що відзначаються високою чутливістю та

специфічністю. Але застосування маркера для діагностики не

набуло широкого застосування. Він застосовується для ви-

значення радикальності проведеної операції, моніторингу за ре-

зультатами лікування, як прогностичний критерій. Маркер СА-

15 добре зарекомендував себе при виявленні рецидивів і ме-

тастазів пухлини.

Для лікування раку молочної залози застосовують методи

хірургічного, променевого і лікарського впливу. Залежно від

стадії захворювання користуються одним із методів (моноте-

рапія), двома (комбіноване лікування) чи трьома (комплексне

лікування).

182

Протягом багатьох років стандартною операцією при раку

молочної залози вважалася радикальна ампутація молочної за-

лози за Холстедом. Обсяг операції визначався на підставі уяв-

лень про шляхи лімфогенного розповсюдження метастазів. Під

час операції Холстеда видаляють уражену пухлиною молоч-

ну залозу з великими та малими грудними м’язами, пахвовим,

підключичним, підлопатковим та міжпекторальним лімфоко-

лекторами. Ця операція характеризується обгрунтованим

онкологічним радикалізмом, травматичністю та незадовільни-

ми естетичними й косметичними результатами. У більшості

хворих виникають ускладнення: лімфостаз, набряк руки, який

досягає іноді ступеня слоновості. Варіанти операцій, які вико-

нують хворим на рак молочної залози, обумовлені протилеж-

ними мотивами: прагненням до підвищення онкологічного ра-

дикалізму та тенденцією до виконання органозберігальних

втручань.

Обсяг втручання збільшується лише у хворих із пухлинами,

що локалізуються в медіальних квадрантах молочної залози.

Ці пухлини метастазують у ретростернальний лімфоколектор,

який розміщується за ходом внутрішньої грудної артерії. Тому

деякі хірурги виконують операцію Урбана — Холдіна, під час

якої разом із тканинами, що видаляються в обсязі операції Хол-

стеда, вирізають шар грудної стінки з хрящами II–IV ребер, між-

реберними м’язами, внутрішньою грудинною фасцією та лімфо-

колектором за ходом внутрішньої грудинної артерії. Формаль-

но це обгрунтована операція, яка при локалізації раку у внут-

рішніх квадрантах молочної залози більш радикальна, ніж опе-

рація Холстеда. І все ж період захоплення цим втручанням ми-

нув. Справа в тому, що віддалені результати цієї операції не

кращі, ніж результати операції Холстеда, яка виконується в

комплексі з променевою терапією та поліхіміотерапією. Після

операції Убрана — Холдіна залишається великий дефект груд-

ної стінки, тому є небезпека ушкодження органів середостіння

випадковими механічними впливами (удари, стискання тощо).

Для запобігання цим випадковим травмам хворим доводиться

носити захисні металеві або пластмасові щити. Естетична оцін-

ка результатів розширеної операції Урбана — Холдіна нега-

тивна: після видалення ділянки грудної стінки залишається

спотворююча деформація, яка не піддається реконструкції.

Радикальна мастектомія за Пейті відрізняється від класич-

ної операції Холстеда. Великий грудний м’яз зберігається, а

183

малий або видаляють, або пересікають біля прикріплення до ре-

бер. Доступ до пахвового лімфоколектора при цьому забезпе-

чується після відтягування латерального кінця великого груд-

ного м’яза вверх і медіально. Радикальна мастектомія за Пей-

ті — головний метод лікування при раку молочної залози Т1N0,

Т2N0, Т1N1, Т2N1. Виняток становлять пухлини, розміщені в

медіальних квадрантах і субареолярному (центральному) сек-

торі, звідки лімфогенні метастази прямують до ретростерналь-

ного колектора або транспекторально через лімфовузли Роте-

ра безпосередньо до підключичної та надключичної ділянок, об-

минаючи пахвовий шлях лімфовідтікання. Операція Пейті менш

травматична, ніж операція Холстеда, її результати відповіда-

ють естетичним вимогам.

Мастектомія з моноблоковою лімфаденектомією пахвово-

го, підключичного та підлопаткового колекторів без резекції

великого й малого грудних м’язів (за Вінівартером) не є ради-

кальною, бо збережено малий грудний м’яз, що обмежує дос-

туп до підключичної ділянки і дає змогу видалити лише дос-

тупні лімфовузли. Ця компромісна операція виконується хво-

рим із високим ступенем операційного ризику, обумовленого

патологією чи старечим віком.

Проста мастектомія без лімфаденектомії — паліативна опе-

рація, виконується вимушено для запобігання кровотечі або

інфекційним ускладненням чи припинення кровотечі у хворих

із пухлиною Т4, що вже розпадається, коли радикальне втру-

чання неможливе з технічних причин чи у зв’язку із загальним

тяжким станом хворих.

За наявності пухлин ТisN0 або Т1N0, що локалізуються у

верхньому латеральному квадранті, адекватною та достат-

ньою є резекція ураженого сектора в одному блоці з пахвовим

та підлопатковим лімфатичним колекторами. Ця операція діс-

тала назву радикальної секторальної резекції за М. М. Блохі-

ним. Віддалені результати цієї операції не поступаються перед

результатами різноманітних мастектомій. Її перевага, особли-

во для молодих жінок, очевидна.

Нарешті, деяким хворим на рак молочної залози виконують

звичайну секторальну резекцію без лімфаденектомії. Це трап-

ляється тоді, коли у жінок припускають доброякісне новоут-

ворення, а морфологічна експрес-діагностика не виявляє ознак

злоякісного росту і діагноз раку визначають лише після ви-

вчення постійних препаратів. Це варіант випадкової сектораль-

184

ної резекції при раку молочної залози. Однак проводять і на-

вмисні секторальні резекції хворим із передопераційним діаг-

нозом раку. При ІV стадії захворювання, коли наявність від-

далених метастазів (М1) виключає можливість радикальної опе-

рації, секторальна резекція, квадрантектомія, навіть енуклеа-

ція пухлини виконуються вимушено для припинення чи запобі-

гання кровотечі з пухлини, що розпадається, або для профілак-

тики інфекційних ускладнень.

Останніми роками піддається перегляду принцип обов’язко-

вої лімфаденектомії в обсязі радикальної операції. На зміну обо-

в’язковій лімфаденектомії (включаючи і профілактичну) вису-

вається положення про необхідність видалення лімфатичних ко-

лекторів при вірогідному метастатичному ураженні та мож-

ливість відмови від лімфаденектомії за відсутності метастазів.

Перегляд цього головного принципу пов’язаний з появою кон-

цепції «сторожових» лімфовузлів.

До так званих сторожових належать ті лімфовузли, які пер-

шими трапляються на шляху відтікання лімфи до пухлини. Ло-

калізація цих вузлів визначається за скупченням радіоактив-

ного ізотопу або специфічного барвника. Виявивши «сторожо-

вий» лімфовузол, його видаляють і піддають ретельному гісто-

логічному дослідженню. Якщо в ньому є метастази, то вико-

нують регіонарну лімфаденектомію. Якщо ж метастазів у «сто-

рожовому» лімфовузлі немає, то прибічники критичного став-

лення до обов’язкової лімфаденектомії вважають, що видаля-

ти лімфатичний колектор не варто.

Променеву терапію застосовують як компонент комбінова-

ного чи комплексного лікування раку молочної залози, а в де-

яких ситуаціях це єдиний метод лікування. Ефект гамма-опро-

мінення характеризується, насамперед, девіталізацією клітин

опроміненої тканини. Клітини опроміненої пухлини або розкла-

даються, або втрачають здатність до проліферації, імплантації

в навкружну здорову тканину, значно знижуються можливості

лімфогенного та гематогенного метастазування.

Пригнічуючи перифокальне запалення, гамма-терапія змен-

шує розмір запального інфільтрату, що сполучає пухлину з на-

вкружними тканинами, зменшує об’єм пухлини, робить її рухли-

вою й збільшує шанси на резектабельність. Досвідчені онкохіру-

рги свідчать, що деякі пухлини, які до променевої терапії квалі-

фікували як нерезектабельні, після опромінення видаляли без

технічних труднощів. Виключно важливою властивістю гам-

185

ма-терапії є її знеболювальний ефект. Цим користуються при

лікуванні кісткових метастазів, головним чином, у хребці.

Як компонент комбінованого та комплексного лікування

гамма-терапія застосовується до і після операції. Переважає

передопераційний варіант. Показанням до передопераційного

опромінення є метастази в регіонарні лімфовузли (N1, 2, 3), роз-

міри первинної пухлини, що відповідають Т3, 4, усі інфіль-

траційні, набрякові та запальні форми раку, низький ступінь

диференціювання пухлинної тканини (G3, G4). Показання до пе-

редопераційного опромінення — локалізація пухлини в медіаль-

них квадрантах залози. При цьому опромінюються пухлина і

ділянка ретростернального регіонарного лімфоколектора, недо-

сяжного для візуальної та пальпаторної оцінки. Він є найбільш

вірогідною мішенню метастазування.

Іноді виникає ситуація, за якої остаточне гістологічне дослі-

дження препарату, видаленого в обсязі секторальної резекції, за-

перечує хибний негативний результат термінового дослідження

замороженого зрізу, виконаного під час операції. Остаточний

діагноз надходить на 6–7-му добу після операції, обсяг якої, як

виявилося, був недостатнім. Неадекватний обсяг операції може

спричинити дисемінацію ракових клітин у рані. Тому для змен-

шення ризику метастазування після радикальної операції варто

провести передопераційну гамма-терапію.

Післяопераційну променеву терапію застосовують у тих ви-

падках, коли під час операції уточнюють стадію розповсюдже-

ності процесу та знаходять невиявлені при доопераційному до-

слідженні метастази в регіонарні лімфовузли або якщо резуль-

тати остаточного гістологічного дослідження свідчать про

низький ступінь диференціювання тканини (G3, G4) чи хірург

залишився незадоволеним радикалізмом виконаної операції.

Якщо після секторальної резекції виявляється рак, а хвора

категорично відмовляється від радикальної операції, то після-

операційне гамма-опромінення обов’язкове. Воно не є рівноці-

нною альтернативою радикальній операції, але це ефективна

лікувальна процедура, яка зменшує ризик локорегіонарних

рецидивів і метастазів. У ІV стадії раку молочної залози

променева терапія широко застосовується як головний метод

лікування віддалених метастазів. За наявності остеолітичних

метастазів у тіла хребців гамма-терапія сповільнює ріст ме-

тастатичних пухлин, сприяє утворенню блока з двох-трьох

хребців, який запобігає вивиху ураженого хребця й грубому

186

ушкодженню спинного мозку. Опроміненню притаманний

міцний аналгетичний ефект, який має велике значення при ліку-

ванні метастазів на пізніх стадіях злоякісних пухлин.

До протипоказань, що обмежують чи виключають застосу-

вання променевої терапії, належать кахексія, складні форми цу-

крового діабету, декомпенсація кровоплину, тяжкі порушення

функції печінки, нирок, анемія, лейколімфопенія.

Лікарська терапія раку молочної залози (хіміотерапія, гор-

монотерапія) є істотним, іноді найважливішим компонентом

комбінованого або комплексного лікування. Головна характе-

ристика хіміотерапевтичних препаратів — їх цитостатичний

ефект. Хіміотерапія відрізняється від променевої терапії систем-

ним проявом цитостатичного ефекту. Якщо лікувальний вплив

променевої терапії виявляється лише в ділянці опромінення, то

цитостатичний ефект хіміотерапії відзначається у масштабі

всього організму. Тому об’єктами променевої терапії є первин-

на пухлина та регіонарні лімфовузли, а мішенню хіміотерапії

— всі органи і тканини.

Раніше хіміотерапія застосовувалася лише для лікування

розповсюджених форм злоякісних пухлин у хворих з віддалени-

ми метастазами. Потім вона набула поширення як метод додат-

кового (ад’ювантного) лікування хворих після радикальної опе-

рації. Застосування ад’ювантної хіміотерапії грунтується на

концепції мікрометастазів, які неможливо розпізнати сучасни-

ми клінічними, лабораторними, променевими чи інструменталь-

ними методами дослідження, але все ж вони існують у безсимп-

томній, доклінічній формі розвитку. Завданням ад’ювантної хі-

міотерапії є пригнічення цих мікрометастазів і запобігання

їхньому перетворенню у форми клінічних макрометастазів.

Останнім часом хіміотерапію почали застосовувати як нео-

ад’ювантний метод лікування, яким користуються не після, а

до операції. Неоад’ювантна хіміотерапія стала альтернативою

передопераційному променевому лікуванню. Її перевагою вва-

жають системний вплив на весь організм і пригнічення можли-

вих мікрометастазів не лише в ділянці первинної пухлини та

зоні регіонарного лімфовідтікання, але і у віддалених органах

та тканинах. Найбільш широкого вжитку набули різні сполу-

ки циклофосфану (С), 5-фторурацилу (F), вінкристину (V), ад-

ріаміцину (А), цисплатину (Р), метатрексату (М): СМF, СА,

САМF, САV, САР тощо. За наявності метастазів у легені най-

ефективнішим є адріаміцин (доксорубіцин).

187

Гормонотерапію застосовують при місцево розповсюджених

і дисемінованих формах раку молочної залози. Вона ефектив-

на у хворих, у пухлинах яких є рецептори естрогенів та/або

прогестерону. До різноманітних програм лікування входять ан-

дрогени, прогестини, преднізолон, у жінок із глибокою менопау-

зою — синестрол. Серед хірургічних методів гормонального

впливу найчастіше застосовують двобічну оваріектомію, яку

сьогодні можна виконати відеолапароскопічним методом. Обо-

в’язковою умовою оваріектомії є те, що вміст естрогенних ре-

цепторів має бути не менше 10 фмоль/мг білка.

Широко вживаним є антиестрогенний препарат тамоксифен

(зитазоніум, нолвадекс). Його застосовують в ад’ювантних і

лікувальних програмах. Найефективніший він для жінок у ме-

нопаузі.

188

ЛЕКЦІЯ 9

ЗАГАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ ГІПОФІЗА

І ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

З давніх-давен захворювання залоз внутрішньої секреції при-

вертали увагу. Люди, які страждали на ці захворювання, мали

незвичний зовнішній вигляд (гігантизм, нанізм, надмірне ожирін-

ня або схуднення, оволосіння у жінок, виразні зміни зовнішніх

статевих органів у чоловіків). У середньовіччя таких хворих

возили по країнах Західної Європи бродячі комедіанти, даючи

«вистави», або спалювали на багаттях інквізиції.

Згадки про деякі захворювання щитовидної залози і протизо-

бне лікування є в трактаті китайської медицини (2828–2698 рр.

до н. е.), давньоіндійській літературі, що належить до 2000 р.

до н. е., і в папірусах Давнього Єгипту. Гіппократ (430 р. до

н. е.) уже диференціював зоб від інших пухлин шиї, а Цельс (І

ст. до н. е.) дав першу класифікацію зоба і лікував його ви-

чавлюванням після руйнації шкіри їдкими речовинами.

Давні греки знали вже про сім див світу: Єгипетські пірамі-

ди, Вавілонську вежу, висячі сади Семіраміди, Александрій-

ський маяк тощо, проте давньогрецький філософ, сучасник Гіп-

пократа, Софокл вважав людину найдивнішим серед усіх див.

Усі «дива світу» створено розумом і руками людини. Проте

знання про будову організму людини були ще надто мізерни-

ми.

Сьогодні відомо, що будь-який живий організм є складною

саморегулювальною біологічною системою. Основою біологі-

чного регулювання є складна нейроендокринна система, що

контролює і забезпечує цілісність організму, його адаптацію

й існування в зовнішньому середовищі.