Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

159

нього грудного відділу стравоходу є променева терапія — те-

легамматерапія (ТГТ) або поєднане променеве лікування (ТГТ

і внутрішньопорожнинне опромінення). Багато радіологів вва-

жають, що опроміненню повинна передувати гастростомія,

незалежно від того, спричинює пухлина непрохідність чи ні. Ме-

та гастростомії — виключення пасажу їжі по стравоходу, запо-

бігання механічним, термічним і хімічним подразненням опро-

міненої пухлини. Найкращим варіантом гастростомії вважають

виведення на передню черевну стінку трубки, сформованої з

великої кривизни шлунка за Гавриліо — Жіано. Цей спосіб поз-

бавляє хворого від постійного користування гумовим або

пластмасовим зондом для живлення.

При раку середнього грудного відділу стравоходу, якщо до-

зволяє стан хворого, планується радикальна операція. Бажано,

щоб операції передувала гамма-терапія, яка, зменшуючи об’єм

пухлини і знімаючи перифокальне запалення, підвищує шанси

на резектабельність і покращує віддалені результати. Після

операції, виконаної з передопераційним опроміненням, зменшу-

ється кількість місцевих рецидивів і метастазів. Максималь-

ним обсягом радикальної операції вважаються екстирпація

стравоходу з одномоментною реконструкцією шлунком, тон-

кою або товстою кишкою; екстирпація стравоходу з формуван-

ням езофагостоми на шиї та гастростоми на черевній стінці (ре-

конструктивний етап при цьому відкладають на 2–3 міс); екс-

тирпація стравоходу абдоміноцервікальним доступом (без то-

ракотомії) з одномоментною реконструкцією одним із переліче-

них способів. Якщо операція виявиться нездійсненною, то після

загоєння рани виконується друга серія опромінення, і гамма-

терапія стає основним і єдиним методом лікування.

При нерезектабельному раку середнього грудного відділу

(Т4 або М1) виконують симптоматичні операції, метою яких є

забезпечення гастроінтестинального живлення, минаючи стра-

вохід. Виконують різні варіанти гастростомії, вводять у стра-

вохід ендопротези і проводять шунтуючі операції, під час яких

мобілізовану та протягнуту у грудну клітку кишку анастомо-

зують зі стравоходом вище рівня стенозу, внаслідок чого їжа

виводиться у шлунок або в початковий відділ порожньої киш-

ки.

При пухлинах нижнього грудного та черевного відділів стра-

воходу гамма-опромінення застосовують дуже рідко, оскіль-

ки до зони опромінюваних тканин неминуче потрапляють сер-

160

АБ

Рис. 7.9. Операція Осава — Гарлока: А. Розміщення пухлини та межі

розтину органів: 1 — лінія розтину стравоходу; 2 — пухлина; 3 — лінія

розтину шлунка. Б. Післяопераційна ситуація: 1 — езофагогастроанас-

томоз; 2 — рана після торакотомії; 3 — рана після лапаротомії

Рис. 7.10. Операція Льюїса: А. Розташування пухлини та межі розти-

ну органів: 1 — лінія розтину стравоходу; 2 — пухлина; 3 — лінія розти-

ну шлунка. Б. Післяопераційна ситуація: 1 — езофагогастроанастомоз;

2 — рана після лапаротомії; 3 — рана після торакотомії

161

це, печінка, селезінка. Побічні

негативні ефекти опромінення

домінують над очікуваним

лікувальним результатом. Ло-

калізація пухлини у нижньому

грудному та черевному від-

ділах найперспективніша з

точки зору можливості ради-

кальної операції. Резекцію

стравоходу можна провести

доступом через ліву плевраль-

ну порожнину за Осава —

Гарлоком (рис. 7.9), через пра-

ву плевральну порожнину за

Льюїсом (рис. 7.10), екстирпа-

цію стравоходу абдоміно-цер-

вікальним і трансторакальним

доступом з одномоментною

реконструкцією або екстирпа-

цію за Добромисловим — То-

реком з відстроченою рекон-

струкцією (рис. 7.11).

Більшість виконаних ради-

кальних операцій та сприятли-

вих віддалених результатів

пов’язані з цією, найбільш

Рис. 7.11. Операція Добромисло-

ва — Торека: А. Видалений стра-

вохід. Б. Розміщення дренажів: 1 —

езофагостома; 2 — гастростома; 3

— рана після лапаротомії; 4 — дре-

наж у плевральній порожнині для

аспірації рідини; 5 — рана після то-

ракотомії; 6 — дренаж у плев-

ральній порожнині для аспірації

газу

низькою локалізацією раку стравоходу. Хіміотерапія при раку

стравоходу не набула розповсюдження. Деякі онкологи засто-

совують 5-фторурацил, фторафур, адріаміцин (доксорубіцин),

мітоміцин С, вінкристин, метатрексат, цисплатин, блеоміцин,

колхамін. Ефективність хіміотерапії низька. Регресія пухлини

досягається у 20-25 % хворих.

Самостійною проблемою є ускладнення раку стравоходу, що

створюють ургентну ситуацію, яка потребує невідкладного

хірургічного втручання. Найчастішою причиною ургентної

ситуації при раку стравоходу є прорив пухлини. Мимовільні

прориви можливі при розпаді пухлини. Однак частіше прорив

обумовлюється ятрогенними причинами. Порушення цілості

стінки стравоходу може статися під час езофагоскопії при

спробі «подолати» ділянку стенозу. Причиною перфорації може

виявитись біопсія, виконана в дуже стоншеній ділянці. Небез-

162

печне також силуване проведення ендопротеза. Іноді розрив

пухлини форсується променевою терапією. Незалежно від чин-

ників, що призводять до перфорації, це – катастрофічне уск-

ладнення з безпосередньою загрозою життю хворого.

При перфорації шийного відділу розвивається глибока, най-

частіше щільна флегмона шиї. Прорив проявляється болем на

ділянці шиї, який підсилюється при ковтанні та поворотах го-

лови. Запалення навкологортанної клітковини супроводжуєть-

ся парезом гортанного нерва, що призводить до охриплості.

Іноді розвивається підшкірна емфізема. У деяких хворих ви-

никає синдром Горнера (птоз, міоз та ендофтальм). При огля-

довій рентгеноскопії та рентгенографії виявляється розширен-

ня навколостравохідного простору, іноді — міжфасціальна

емфізема. Рентгеноконтрастне дослідження з водорозчинними

йодвмісними препаратами (уротраст, трийодтраст та ін.) дає

змогу визначити місце перфорації та утворення нориці. Ек-

стрена операція при прориві шийного відділу стравоходу

включає два обов’язкових компоненти: 1) розсічення фасціаль-

них футлярів із забезпеченням раціонального дренування на-

вколостравохідної клітковини; 2) гастростомію, що виключає

пасаж їжі через стравохід. Ушивання дефекту у стінці стра-

воходу можна здійснити тільки в тому разі, якщо дефект роз-

міщується поза пухлиною і від моменту прориву пройшло

менше 6 год.

Клінічна картина перфорації грудного відділу залежить від

того, чи ушкоджена плевра (див. рис. 7.5). При збереженій ме-

діастинальній плеврі розвивається медіастиніт. Момент перфо-

рації супроводжується сильним болем у грудях. У перші ж го-

дини з’являється медіастинальна емфізема, яка розповсюджу-

ється на шию обличчя і підшкірну основу грудної клітини. Под-

разнення блукаючих нервів призводить до кашлю й охриплості.

Рентгенологічне дослідження дає змогу визначити рівень про-

риву та межу розповсюдження контрастної речовини у середо-

стінні. Езофагоскопія надає інформацію про розміри дефекту,

характер країв рани і співвідношення між перфорацією та пух-

линою. Прорив з ушкодженням медіастинальної плеври супро-

воджується затіканням вмісту стравоходу у плевральну порож-

нину, що спричинює сильний біль. Виникає плевро-пульмональ-

ний шок, який не піддається корекції. З боку ушкодженої плеври

визначається гідропневмоторакс (перкуторно — коробковий

звук, аускультативно — відсутність дихальних шумів, рент-

163

генологічно — колапс легені, газ і горизонтальний рівень рідини

в плевральній порожнині).

Особливості хірургічної операції при прориві грудного від-

ділу стравоходу залежать від рівня перфорації. Якщо прорив

стався у верхньому грудному відділі, виконують правобічну

торакотомію у V міжребер’ї. Після розсічення медіастинальної

плеври широко відкривають середостіння, рану стравоходу

ушивають прецизійними швами, плевральну порожнину дрену-

ють двома трубками (для аспірації рідини та повітря), середо-

стіння дренують через яремну вирізку грудини за Разумов-

ським. Усі дренажі приєднують до активно аспіруючого апара-

та — насоса або до системи Субботіна — Пертеса. Для ви-

ключення стравоходу з пасажу їжі формують гастростому.

У хворих з перфорацією нижнього грудного відділу страво-

ходу доступ до стравоходу здійснюється через ліву плевраль-

ну порожнину, а дренування середостіння — через стравохід-

Рис. 7.12. Схема невідкладної

операції при стравохідно-трахеа-

льній або стравохідно-бронхіальній

нориці: 1 — пухлина та стравохід-

но-трахеальна нориця; 2 — фундо-

плікація (операція Ніссена); 3 — га-

стростома; 4 — пілоропластика

ний отвір діафрагми, верхній

поверх черевної порожнини і

передню черевну стінку. Зро-

зуміло, що дренування через

черевну порожнину має бага-

то недоліків, але іншого шля-

ху для забезпечення відтікан-

ня з нижніх відділів середості-

ння немає.

Якщо перфорація сталася в

середньому грудному відділі,

орієнтиром є рівень VІ груд-

ного хребця. При перфорації

вище VІ хребця дренування

виконується за Разумовським,

при прориві нижче Тh

— за

Розановим — Савіних через

стравохідний отвір діафрагми.

Найтяжчим ускладненням

раку шийного і верхнього або

середнього грудного відділу

стравоходу є стравохідно-

трахеальна або стравохідно-

бронхіальна нориця (рис.

7.12).

164

Патологічна комунікація між стравоходом і трахеобронхі-

альним деревом утворюється внаслідок спонтанного розпаду

або променевої деструкції новоутворення, що проростає в тра-

хею або в бронх. Утворення патологічного сполучення між

стравоходом і трахеєю або бронхом проявляється задушливим

кашлем під час їжі. Стан хворого катастрофічно погіршуєть-

ся у зв’язку з розвитком абсцедуючої пневмонії.

Діагноз верифікується рентгенологічним дослідженням із

застосуванням водорозчинних рентгеноконтрастних речовин.

Радикальну операцію при норицях ракового генезу неможли-

во здійснити. Для виключення нориці з пасажу їжі проводять

гастростомію, яку доповнюють пілоропластикою. Це покращує

умови евакуації шлункового вмісту в кишечник. Здійснюють

і фундоплікацію за Ніссеном, яка підсилює замикальну функ-

цію кардії.

165

ЛЕКЦІЯ 8

ЗАХВОРЮВАННЯ

МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Профілактика, діагностика та лікування при захворюваннях

молочної залози є самостійним розділом медичної науки та

практики, різноманітні аспекти якої належать до компетенції

хірургів, акушерів-гінекологів, онкологів, ендокринологів.

Є багато класифікацій захворювань молочної залози, проте

немає таких, які враховували б усі морфологічні, етіопатоге-

нетичні та клінічні критерії. Наводимо класифікацію, яка, на

нашу думку, є найпростішою та найзручнішою для практично-

го лікаря.

Серед захворювань молочної залози розрізняють вади розви-

тку: амастія, ателія, полімастія, політелія; порушення росту:

мікромастія (гіпоплазія), макро- чи мегаломастія; травми; запа-

льні захворювання (гострі чи хронічні); дисгормональні диспла-

зії та доброякісні пухлини; злоякісні пухлини.

Вади розвитку

Ці захворювання бувають рідко. Амастія (природжена від-

сутність молочних залоз) і ателія (відсутність сосків) звичай-

но поєднуються з іншими вадами, головним чином, ендокрин-

ної системи, зокрема яєчників. Хворим із порушенням функції

ендокринних залоз призначають відповідну гормональну тера-

пію. Якщо ж ендокринопатії немає, то хірургічне лікування та-

ких хворих мотивується лише естетичними та косметичними

міркуваннями.

При полімастії та політелії є додаткові молочні залози чи

соски. Найчастіше вони локалізуються на середньоключичній

лінії на грудях і на животі (відповідно до розміщення молоч-

них залоз у ссавців), а також у пахвових заглибинах. Додат-

166

кові молочні залози можуть мати соски. Якщо сосків немає,

треба провести диференційовану діагностику з ліпомами, які

за консистенцією схожі на додаткові залози. Відмітною озна-

кою додаткових молочних залоз, де б вони не розміщувалися,

є «набухання» та болісність у передменструальні дні. Якщо

стосовно політелії онкологи займають «мирну» позицію, і вида-

лення додаткових сосків залежить від бажання хворої, то вида-

лення додаткових молочних залоз вважається обов’язковим, бо

вірогідність розвитку раку в ектопічно розміщеній тканині іс-

тотно вища від ризику малігнізації органа, локалізація якого

відповідає анатомічній нормі.

Порушення росту молочних залоз

Розміри здорових молочних залоз мають значні розбіжності.

Виділяючи порушення росту в самостійну клінічну групу, має-

мо на увазі значні відхилення варіантів, коли мікромастія (гі-

поплазія) чи мегаломастія (гігантська молочна залоза) вихо-

дять за межі звичних антропометричних та естетичних норм

настільки, що з’являються аргументи, достатні для хірургічної

корекції.

Проте між розмірами молочних залоз та їхньою функціона-

льною активністю — здатністю до лактації — залежності не

існує. Відомо, що у деяких жінок із мініатюрними залозами лак-

тація активна в такій мірі, що вони можуть бути донорами-

годувальницями, а породіллі з великими залозами іноді потер-

пають від дефіциту молока. Зрозуміло, що коригуючі операції

не впливають на лактацію, показаннями до них є лише естети-

чні та косметичні аргументи. Виконуючи операцію стосовно

зменшення гігантської молочної залози, треба переміщувати со-

сок з ареолою. При цьому слід обережно поводитися з молоч-

ною протокою, пересічення якої може призвести до серйозних

проблем під час грудного годування.

Травми молочної залози

Це забиті місця та рани, перебіг яких відповідає клінічним і

морфологічним характеристикам ушкодження будь-яких м’яких

тканин. Заслуговує на увагу зв’язок травм із пухлинами мо-

лочної залози. Хворі часто вказують на те, що виникненню

пухлини передувало забите місце. У деяких потерпілих верифі-

кується пухлина, у інших — виявляється гематома, що не роз-

смокталася або організувалася. Вірогідних доказів причинно-

167

наслідкового зв’язку травми з пухлиною немає. Можливо, що

травма — це лише епізод, який примусив жінку звернути ува-

гу на молочну залозу та дозволив випадково виявити пухли-

ну, розвиток якої до травми залишався непомітним. Категорич-

но виключити роль травми у туморогенезі неможливо. Пухли-

ни, виявлені в молочних залозах після травм, треба обов’язко-

во видалити з подальшим морфологічним дослідженням препа-

рату та уточненням походження субстрату.

Запальні захворювання молочної залози

До цих захворювань належать гострі, найчастіше лактаційні

мастити, що розвиваються у породіль, і хронічні специфічні за-

хворювання — туберкульоз, сифіліс, актиномікоз. Гострий лак-

таційний мастит — найчастіше захворювання молочної зало-

зи, яке уражає від 4 до 18 % породіль. Туберкульоз, сифіліс і

актиномікоз молочної залози — захворювання, що виявляють-

ся досить рідко. Більшість лікарів нашої країни з ними не сти-

каються, проте треба бути обізнаним з клінічними ознаками

цієї рідкісної патології.

Ріст захворюваності на туберкульоз і сифіліс неминуче при-

зведе до появи патології, що зникала. Клінічні прояви специфіч-

них хронічних інфекцій молочної залози та раку дуже схожі,

тому актуальна диференційована діагностика цих захворю-

вань. Тактика лікування хворих з хронічними запальними про-

цесами принципово відрізняється від програми лікування хво-

рих на рак молочної залози. При туберкульозі, сифілісі й акти-

номікозі проводять консервативне медикаментозне лікування;

хворих на рак лікують комплексно з застосуванням хірургічно-

го, променевого та хіміотерапевтичного методів.

Гострий лактаційний мастит звичайно розвивається у пер-

ші тижні годування груддю. Вхідними воротами інфекції най-

частіше є тріщини сосків. Рідше інфекція потрапляє до молоч-

ної залози гематогенним шляхом. Захворювання починається

підвищенням температури тіла, інколи до 39–40 °С, ознобом.

Над ущільненою ділянкою з’являється гіперемія. Шкіра стає га-

рячою. Дуже важливо діагностувати мастит своєчасно, тобто

тоді, коли захворювання ще не вступило у фазу абсцедуван-

ня й перебуває у стадії інфільтрату. Лише у цій стадії можна

зупинити запальний процес, спрямувати його шляхом розсмок-

тування, запобігти нагноєнню. Якомога раніше треба почати

антибактеріальну терапію (сульфаніламіди, антибіотики, пре-

168

парати групи фторхінолонів) й поєднувати її з умілим зціджу-

ванням молока з ділянки запального інфільтрату, де завжди є

лактостаз. Це — болісна, нестерпна, але необхідна процеду-

ра, бо «перегоріле» молоко, що залишається в запалених тка-

нинах, є дуже добрим живильним середовищем для бактерій.

Антибактеріальну терапію слід поєднувати з застосуванням

протигрибкових препаратів — ністатину, леворину тощо. Ан-

тимікотична терапія є корисною як для матері, так і дитини,

яка з молоком одержує препарати, що спричинюють дисбак-

теріоз і кандидоз. Для профілактики дисбактеріозу признача-

ють бактисубтил, колібактерин, лінекс.

Дискусійним залишається питання про можливість годування

дитини під час гострого лактаційного маститу. Під час вирі-

шення цього питання виникає колізія між бажаністю годуван-

ня дитини й небезпекою її інфікування. Бажаність годування в

інтересах матері пов’язана з тим, що відсмоктування молока

дитиною — найфізіологічніший і найефективніший спосіб дре-

нування та випорожнення молочної залози. Бажаність одержан-

ня дитиною материнського (саме материнського, а не донорсь-

кого) молока не потребує коментарів. Усі аргументи «за» і

«проти» годування обгрунтовані, але однозначного вирішен-

ня дилеми немає. Є різні точки зору щодо можливості годуван-

ня дитини при гострому лактаційному маститі. Супротивни-

ки годування вважають, що гематогенним шляхом інфікуєть-

ся і молоко «здорової» залози. Як на нашу думку, годувати

треба обома молочними залозами аж до видимих клінічних оз-

нак абсцедування чи до появи домішки гною в молоці, що є

очевидною ознакою прориву абсцесу в систему молочних про-

ток. Діагностований абсцес потребує невідкладної операції та

переходу на годування здоровою груддю.

Ознаки абсцедування — розм’якшення та хиткість інфіль-

трату, домішка гною до молока, сильні озноби й висока тем-

пература тіла — є абсолютними показаннями до операції. Мета

хірургічного втручання — широкий розтин гнійної порожнини,

видалення секвестрів некротичної тканини, руйнування перего-

родок між численними порожнинами, забезпечення оптима-

льного дренування осередку та вільного відтікання гною. Слід

визначити місце та довжину розрізу.

Жінки звичайно просять, щоб розріз був якомога коротшим.

Парадокс у тому, що короткий розріз дає гірший косметичний

результат, ніж розріз оптимальної довжини, який обов’язково