Громовая А.М., Ліхачов В.К. (ред.) Акушерство і гінекологія

Подождите немного. Документ загружается.

0,00025г 2-3 рази на день); – при стійкому підвищенні артеріального тиску, що не піддається корекції – -

гангліоблокатори (1мл 5% розчину пентаміну внутрішньом’язово або пірілен по 0,005г 3 рази на день); –

інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл по 6,25мг тричі на добу після їжі).

3. Десенсибілізуюча терапія (дімедрол 1% – 1мл 2 рази на добу або тавегіл по 0,001г двічі на добу).

4. Зміцнення судинної стінки (аскорутін по 1 таблетці тричі на день, глюконат кальцію 0,5г тричі на

день).

5. При виражених набряках – інфузійна терапія гіперонкотичними і гіперосмотичними розчинами

(100мл 10% розчину альбуміну, 150мл концентрованої плазми або 400мл реополіглюкіну) з послідуючим

введенням 40мг фуросеміду.

6. Препарати, що покращують метаболізм в міокарді (рибоксин 10% розчин, 10мл внутрішньовенно 1

раз на день; есенціале по 5-10мл, попередньо розведених кров’ю пацієнтки, внутрішньовенно, щоденно) та

засоби, які цілеспрямовано стимулюють вироблення ПНУГ кардіоміоцитами правого передсердя (оротат калію

по 0,5г тричі на день, за 1 годину до їжі; метіонін по 0,5г тричі на день; нікотинова кислота по 0,1г 3 рази на

день; фолієва кислота по 0,003г тричі на день).

7. Подразнення волюморецепторів низького тиску шляхом перерозподілу крові в організмі, з метою

стимуляції звільнення ПНУГ секреторними кардіоміоцитами за допомогою, або протиперевантажувального

костюму (стискання гомілок і стегон вагітної жінки пневматичним тиском 50-60мм рт.ст. протягом 1 години

щоденно продовж 7-12 днів), або водно-імерсійної компресії (занурення хворих у ванну, заповнену водою

(t-34°С) до рівня VI шийного хребця на 1,5-2 години щоденно або через день, 6-12 процедур).

8. Корекція порушень центральної гемодинаміки (корглікон внутрішньовенно струменево по 1мл

0,06% розчину в 20мл фізіологічного розчину 1 раз на добу, впродовж 3-5 днів з послідуючим переходом на

підтримуючу дозу дігоксину по 0,25мг 1-2 рази на добу; верапаміл по 80мг тричі на добу впродовж 10 днів).

9. Покращання реологічних властивостей крові (курантіл, трентал, під контролем коагулограми або

компламін 300мг внутрішньовенно крапельно на розчині реополіглюкіну).

10. Стимуляція синтезу простацикліну (малі дози аспірину – 60мг на добу або нітрогліцерину – 0,0015г

на добу).

11. Донатори оксиду азоту (ереніт по 10мг 3-4 рази на день до їжі).

12. Антиоксидантна терапія (комбіноване використання 5% розчину унітіолу 10мл внутрішньовенно,

вітаміну E по 100мг на добу та аскорбінової кислоти по 200мг на добу).

13. Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день).

14. Покращення матково-плацентарного кровообігу для профілактики гіпоксії плода: глюкоза 5-10%

розчин 500мл з 50мг кокарбоксилази, 10мл 5% розчину аскорбінової кислоти та інсулін, з розрахунку, по одній

одиниці на 4г сухої маси глюкози; сігетин по 2мл 2% розчину внутрішньовенно, 5% розчин натрію

гідрокорбонату, теонікол по 0,15г тричі на день.

З метою профілактики РДС у новонародженого, враховуючи можливість необхідності в терміновому

перериванні вагітності з 28 до 36 тижня, доцільне використання мукосольвану (по 1 флакону – 50мл,

внутрішньовенно протягом 4-5 днів) чи дексаметазону (по 4мг внутрішньом’язово 2 рази на день 3 дні). Термін

лікування вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості – до 3 тижнів , середнього ступеню – 5-7 діб. При

досягненні ремісії, зникненні проявів захворювання і нормалізації біохімічних показників протягом

двотижневого перебування в стаціонарі, хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в

кожному конкретному випадку за вагітною буде забезпечене суворе спостереження лікарем жіночої

консультації не менше 2-3 разів на тиждень. При відновленні найменших клінічних проявів гестозу – повторна

госпіталізація. В разі відсутності позитивної динаміки в стані хворої, за час лікування або при погіршенні її

стану, показане дострокове розродження.

Лікування прееклампсії тяжкого ступеня

Лікування тяжкої форми прееклампсії проводиться протягом 24-48 годин і відсутність позитивного

ефекту є показанням для завершення вагітності, так як пролангування її в умовах виражених гемодинамічних,

волемічних та метаболічних розладів є недоцільним і призводить до ще більшого погіршення стану плода і

самої вагітної.

І. Суворий лікувально-охоронний режим в палаті інтенсивної терапії із звуко- і світлоізоляцією.

Постійний контроль за рівнем артеріального тиску, діурезу, показниками крові, роботою всіх життєво-

важливих органів та станом плоду.

ІІ. Раціональне білкове харчування з обмеженим вживанням рідини (до 600-700мл, але не більше 1-3

днів).

ІІІ. Медикаментозне лікування:

1. Седативна терапія з комбінованим використанням транквілізаторів (триоксазин по 0,6г 3-4 рази на

день, седуксен по 10мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово), нейролептиків (дроперідол по 0,0025-0,005г

внутрішньом’язово або внутрішньовенно), наркотичних анальгетиків (промедол по 2мл 1% розчину або предіон

по 40мл 2,5% розчину внутрішньовенно повільно) та дімедролу по 1мл 1% розчину.

2. Гіпотензивна терапія.

Керована гіпотонія сульфатом магнію в залежності від вихідного рівню атеріального тиску. При

вихідному середньодинамічному артеріальному тиску 110-120мм рт.ст. необхідно вводити 30 мл 25% розчину

сульфату магнію в 400 мл реополіглюкіну, із швидкістю введення 100мл гемодилютанту за годину. При

середньодинамічному артеріальному тиску, в межах, 121-130мм рт.ст., дозу сульфату магнію слід збільшити до

40мл, а при зростанні показника САТ вище 130мм рт.ст. – і до 50мл 25% розчину. Не допустиме різке

зменшення артеріального тиску. Оптимальним є зниження САТ на 10-20мм рт.ст. в першу годину інфузії.

Відношення швидкості інфузії до швидкості сечовиділення повинне бути в межах 1,5-3,5.

За відсутності ефекту від гіпотензивної терапії при рівні артеріального тиску 160-170/105-110мм рт.ст.

використовуються гангліоблокатори (пентамін 50мг в 5% розчині глюкози внутрішньовенно крапельно, зі

швидкістю введення 50мл за 10 хв., до зниження САТ до рівня 125-130мм рт.ст. з послідуючим введенням

сульфату магнію до стабілізації показників на нормальному рівні.

На фоні магнезіальної терапії можливе застосування інших гіпотензивних засобів – клофелін по 1мл

0,01% розчину 2-3 рази на день; – поєднане використання β-адреноблокаторів (анаприлін, обзидан) та

антагоністів кальцію групи ніфедіпину; – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптопріл по

6,25мг тричі на день; – периферичні вазоділятатори (апресин, нітрогліцерин); – спазмолітики (еуфілін по

5-10мл 2,4% розчину внутрішньовенно 2-3 рази на добу, дібазол по 2-6мл 0,5% внутрішньовенно з папаверіном

2% 2-4мл внутрішньом’язово 2-3 рази на добу); – глюкозо-новокаінова суміш внутрішньовенно крапельно.

3. Режим керованої гіперволемічної гемодилюції.

Розпочинати введення рідини слід з низькомолекулярних декстранів (реополіглюкін, реоглюман) і

білкових препаратів (альбумін, плазма). В послідуючому, можливе введення кристалоїдів з метою корекції

метаболічних розладів доцільне введення натрія бікорбанату (обережно під контролем кислотно-лужного стану

крові!) та полііонних розчинів. Після корекції гіповолемії – діуретичні засоби (лазекс по 0,01- 0,02г на кожні

100мл введенної внутрішньовенно рідини).

4. Інтенсифікація роботи серця: – серцеві глікозиди: корглікон, дігоксин, антагоністи кальцію групи

верапамілу; – покращення метаболізму в міокарді: рибоксин 10% 10мл внутрішньовенно; есенціале по 5-10мл

внутрішньовенно, розведений попередньо кров’ю пацієнтки; – підвищення здатності кардіоміоцитів

синтезувати ПНУГ (метіонін, калію оротат, никотинова, фолієва кислоти в дозуванні, як при лікуванні

прееклампсії легкого ступеня тяжкості.

5. Покращення функції печінки: легалон, есенціале по 1-2 капсули 3 рази на день, рібофлавін по 0,6мг

на добу, піридоксин по 1мл 5% розчину внутрішньом’язово.

6. Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день), гемосорбенти СКН-3, СКН-4М

(по 1столовій ложці 3-4 рази на день) за дві години до, чи після прийому їжі або екстракорпоральна

детоксикація шляхом плазмоферезу 4-5 разів через день по 300-500мл.

7. Глюкокортикоїди по показанням з метою компенсації зниженої функції кори наднирників, обережно,

враховуючи артеріальний тиск (дексаметазон по 4-8мг на добу, гідрокортизон по 0,05-0,08г на добу).

8. Для покращення мозкового кровообігу: пірацетам по 20-25мл 20% розчину в 200мл фізіологічного

розчину.

9. Для запобігання виникнення легеневої недостатності – оксигенотерапія, етімізол 1% розчин з

розрахунку 0,5-1мг на 1кг маси тіла внутрішньовенно повільно 1-2 рази на день, гідрохлориду лобелін 1% 1мл

підшкірно 1-2 рази на день.

10. Покращення реологічних властивостей крові шляхом введення реополіглюкін-гепаринової суміші із

розрахунку 5-6мл реополіглюкіну та 340 ОД гепарину на 1кг маси хворої. Половину розрахованої суміші

гепарину вводять внутрішньовенно, решту підшкірно через кожні 4-6 годин протягом доби однаковими дозами,

з послідуючим поступовим зменшенням дози гепарину. Проводити таке лікування слід під контролем

коагулограмми (припустиме зниження згортання крові, не більше ніж у 2 рази, порівняно з нормою). При появі

симптомів дисемінованого внутрішньосудинного згортання, реополіглюкін-гепаринову суміш слід вводити з

плазмою, що містить антитромбін-ІІІ.

11. Антиоксидантна терапія, профілактика гіпоксії плоду, як при лікуванні прееклампсії легкого

ступеня.

19.3.10. Еклампсія (eclampsia).

Еклампсія – це клінічно виражений синдром поліорганної недостатності (що виникає внаслідок

пізнього гестозу), на фоні якої виникають один або декілька судомних припадків, котрі етіологічно не пов’язані

з такими патологічними станами, як епілепсія та порушення мозкового кровообігу. Виникнення еклампсії

можливе, як під час вагітності, так і в пологах. Звичайно після розродження припадки припиняються і знову

виникають тільки тоді, коли в порожнині матки залишаються частки плодового яйця. Тому після пологів, які

супроводжувались тяжкими формами гестозу, необхідно проводити вишкрібання порожнини матки.

За ступенем вираженості судомного синдрому, виділяють слідуючі варіанти перебігу еклампсії:

– поодинокий судомний припадок;

– екламптичний статус – серія судомних припадків, що відбуваються один за іншим через короткі

проміжки часу;

– екламптична кома – втрата свідомості після судомного припадку;

– “еклампсія без еклампсії” – раптова втрата свідомості без приступу судом.

Початок еклампсії визначається першим судомним припадком. Найчастіше після нього настає кома.

Кожний судомний припадок триває 1-2 хвилини і має декілька фаз, що поступово змінюють одна одну:

І фаза ( передсудомна) – характеризується дрібними посіпуваннями м’язів обличчя. Повіки

закриваються, видно тільки білки очей, кути рота опускаються.

ІІ фаза (тонічних судом) – найкоротша і найнебезпечніша можливістю виникнення часткової асфіксії.

Характеризується титанічним скороченням м’язів усього тіла: тулуб напружується, дихання припиняється,

обличчя синіє.

ІІІ фаза (клонічних судом) – проявляється бурхливими судомними посіпуваннями м’язів тулуба і

кінцівок. Дихання утруднене або відсутнє.

IV фаза (розрішення) – хвора починає з шумом дихати, з рота з’являється пінна слина з домішками

крові внаслідок прикушування язика. Після припинення розрішення хвора ще деякий час знаходиться в

коматозному стані, поступово приходить до тями і нічого не пам’ятає про те, що трапилось. Інколи кома може

переходити в новий судомний припадок, без повернення хворої до свідомості. В результаті підвищеної

збудливості центральної нервової системи, будь-які подразнення (біль, шум, яскраве світло, лікарські

маніпуляції та ін.) можуть спровокувати новий приступ еклампсії. Кількість припадків може бути від 1-2 до 10 і

більше, та за сучасних умов кількість їх буває невелика. Еклампсія характеризується глибокими порушеннями

найважливіших функцій організму і супроводжується виникненням ускладнень, що є небезпечними, як для

матері, так і для плода, та нерідко стають причиною летальних наслідків.

Ускладнення з боку матері:

1. Серцеві:

– аритмії;

– серцева недостатність;

– набряк легень.

2. Мозкові:

– внутрішньочерепні крововиливи;

– тромбоз судин головного мозку;

– церебральна гіпоксія;

– набряк мозку.

3. Гематологічні:

– ДВЗ синдром з послідуючими масивними кровотечами;

– гемолітична ангіопатична анемія.

4. Печінкові:

– некроз тканини печінки;

– навколопортальний або субкапсулярний крововилив;

– розрив глісонової капсули.

5. Легеневі:

– бронхопневмонія;

– гостра обтурація дихальних шляхів;

– “шокові легені” – (респіраторний дистрес-синдром дорослих).

6. Ниркові:

– ниркова недостатність;

– гострий канальцевий або кортикальний некроз;

– підкапсулярний крововилив.

7. Відшарування сітківки ока та крововиливи в сітківку.

8. Крововиливи в наднирники, підшлункову залозу, селезінку та інші органи.

9. HELLP-синдром. (Hemolis-гемоліз еритроцитів; Elevation Leves ferments підвищення концентрації

ферментів печінки в плазмі крові; Low Platelet guantiti -тромбоцитопенія).

Ускладнення з боку плода:

1. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти.

2. Передчасні пологи.

3. Гостра гіпоксія плода.

4. Внутрішньоутробна загибель плода.

19.3.11. Лікування еклампсії

Лікування еклампсії повинно розпочинатись відразу – на місті судомного припадку. Транспортування

хворих з судомною готовністю може бути виконано тільки після попередньо одержаної у хворої

нейролептичної реакції шляхом внутрішньовенного введення діазепаму (10мг), діпразину (25мг), корглікону

(1мл 0,06% розчину в 20мл 40% глюкози), сульфату магнію (20мл 25% розчину внутрішньом’язово). Всі

маніпуляції і дослідження повинні проводитись під прикриттям наркотичних засобів (фторотан, закис азоту з

киснем в співвідношенні 2:1, гексенал, тіопентал натрію). У відділенні хвору розміщують в окрему затемнену

кімнату або у відділення інтенсивної терапії. За хворою здійснюється постійний нагляд. Обов’язковою є

мобілізація магістральних вен, катетеризація сечового міхура для обліку діурезу, а при необхідності – аспірація

вмісту шлунку зондом для попередження регургітації.

При розвитку судом:

1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи пошкоджень і повертають її голову у бік.

Утримуючи жінку, швидко звільняють дихальні шляхи, обережно відкриваючи рота, з використанням шпателя і

аспірують вміст верхніх дихальних шляхів.

2. При відновленні спонтанного дихання після нападу, подається кисень. При тривалому апноє негайно

починають допоміжну вентиляцію.

3. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця і усі

методи серцево-судинної реанімації.

4. Для припинення судом, препаратом вибору є сульфат магнію (20мл 25% розчину внутрішньовенно),

що має протисудомну і седативну дію, надає також сечогінний і гіпотензивний ефект. Крім сульфату магнію

застосовують сібазон 0,02г з повторним введенням через 10 хвилин 0,01г. В комплексі протисудомної терапії

можна використовувати нейролептоаналгезію (дроперідол від 0,1 до 0,3г та фентаніл). Барбітурати

застосовуються для лікувального наркозу в дозі 0,2-0,3г як останній засіб купування нападів еклампсії перед

введенням міорелаксантів. При появі набряку мозку і стійкому підвищенні внутрішньочерепного тиску

показане проведення люмбальної пункції, краніоцеребральної гіпотермії. Комплексне медикаментозне

лікування проводиться впродовж 3-6 годин, як при нефропатії ІІІ ступеня тяжкості, з метою стабілізації стану

вагітної і підготовки для термінового розродження.

19.3.12. Акушерська тактика при пізніх гестозах

При позитивному ефекті від проведеної терапії вагітність у хворих на пізній гестоз легкої та середньої

тяжкості пролонгують до терміну життєздатності плода. Гестози тяжкого ступеня вилікувати практично не

можливо і з плином часу стан плода тільки погіршується, тому продовження вагітності для “дорощування”

недоцільне. Дострокове розродження показане при: – відсутність ефекту від лікування прееклампсії легкого

ступеня тяжкості протягом 14-21 дня; – прееклампсії, що супроводжується гіпотрофією плоду і плацентарною

недостатністю; – прееклампсії середнього ступеня, що не піддається медикаментозній корекції 5-7 днів; –

прееклампсії тяжкого ступеня, при безуспішно проведеній інтенсивній терапії протягом 1-3 діб; – еклампсії,

після лікування продовж 4-6 годин і стабілізації основних показників життєдіяльності. Ведення пологів через

природні родові шляхи має ряд особливостей. Проводяться вони при підготовленій шийці матки з амніотомією

і наступним введенням утеротонічних засобів (препаратами вибору повинні бути простагландини). Пологи

ведуться під адекватним знеболенням. Широко використовується промедол в поєднаннї із спазмолітиками. З

метою створення лікувально-охоронного режиму в пологах використовують закисно-кисневу аналгезію,

внутрішньовенно вводять седуксен (5-10мг) або дроперідол (5-10мг). В пологах необхідно проводити ретельний

моніторний контроль за життєво важливими функціями матері та плоду і продовжувати інтенсивну комплексну

терапію. Інфузія рідини в пологах повина бути обмежена до 500-800мл. Гіпотензивна терапія в першому періоді

пологів проводиться під контролем артеріального тиску введенням сульфату магнію (при добрій пологовій

діяльності), діазепаму 0,5% – 6мл, еуфіліну 2,4% – 10мл, глюкозо-новокаінової суміші. В ІІ періоді пологів при

високих цифрах артеріального тиску показане застосування керованої гіпотонії гангліоблокаторами (пентамін,

гегроній). При неефективності гіпотензивної терапії або погіршенні стану матері і плоду необхідно виключити

потуги шляхом накладання акушерських шипців (при головних передлежаннях плоду) або екстракцією за

тазовий кінець (при тазових передлежаннях). Операція вакуум-екстракції плода протипоказана. В ІІІ періоді

необхідно продовжувати ретельний контроль за артеріальним тиском, бо часто він може підвищуватись після

пологів внаслідок перерозподілу об’єму крові і збільшення периферичного судинного опору. Має проводитись

профілактика кровотечі, так як у жінок цієї групи знижена толерантність до крововтрати і остання швидко стає

декомпенсованою. Після народження посліду обов’язкове вишкрібання порожнини матки під

внутрішньовенним наркозом. Коли пологи через природні родові шляхи не можливі, проводять розродження за

допомогою кесарського розтину.

Показання до проведення кесарського розтину: – еклампсія; – прееклампсія і тяжкі форми токсикозу,

що не піддаються консервативному лікуванню, при непідготовлених родових шляхах; – анурія; – амавроз,

відшарування сітківки, крововилив в сітківку; – поєднання гестозу з іншою акушерською патологією (тазове

передлежання, великий плід, гіпоксія плоду та ін.); – передчасне відшарування нормально розташованої

плаценти; – коматозний стан жінки; – відсутність ефекту від родозбудження; – погіршення стану роділлі та

плоду в процесі родової діяльності; – слабкість родової діяльності, що не піддається корекції. В

післяпологовому або в післяопераційному періоді необхідно продовжувати седативну, гіпотензивну, інфузійну

терапію, вводити засоби для покращення мікроциркуляції та антиоксиданти. Після кесарського розтину

доцільне призначення породіллі утеротоників та антибактеріальних препаратів. В пологовому будинку жінка

повина перебувати до трьох тижнів, в залежності від тяжкості гестозу. Після виписки, впродовж одного року,

вона підлягає терапевтичному диспансерному нагляду в умовах поліклініки.

19.3.13. Профілактика пізнього гестозу

Основна роль у вирішенні цього питання належить жіночій консультації. З метою профілактики

виникнення пізніх гестозів, в жіночій консультації слід проводити слідуючі заходи:

1. Виділяти в процесі диспансеризації вагітних групи високого ризику по розвитку пізнього гестозу,

куди слід відносити жінок з екстрагенітальною патологією (гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія,

цукровий діабет, геморагічні васкуліти, діенцефально-ендокринний синдром, захворювання нирок,

недостатність згортальної та фібринолітичної системи крові, епілепсія та ін.); молодих (до 19 років)

першовагітних та першовагітних (старше 30 років); жінок, що страждали на пізній гестоз при попередніх

вагітностях; вагітних з багатоводдям, багатоплідною вагітністю, крупним плодом, Rh-імунізацією або

несумісністю крові плоду і матері по системі АВО.

2. Ведення вагітності з екстрагенітальною патологією повинне проводитись разом з лікарями

відповідних спеціальностей, для своєчасного вирішення питання про можливість виношування вагітності і

проведення корегуючоі терапії.

3. Для прогнозування схильності вагітних до розвитку пізнього гестозу необхідно в І триместрі

вагітності вивчати водовидільну функцію нирок після годинної компресії гомілок і стегон вагітної

пневматичним тиском 50-70мм рт.ст. за допомогою протиперевантажувального костюму. Типовою реакцією на

цей вплив є падіння діурезу. До груп ризику, по розвитку в майбутньому пізнього гестозу, слід відносити жінок,

у яких в І триместрі вагітності після проведення проби діурез зростає.

4. У вагітних з груп ризику, по виникненню гестозів, слід проводити два курси профілактичного

лікування (в 26-28 та 32-34 тижні вагітності), які включають в себе стимуляцію синтезу ПНУГ шляхом

щоденного призначення рибоксину 10% 10мл внутрішньовенно, оротату калію по 0,5г тричі на день, метіоніну

в такій же дозі, нікотинової кислоти по 0,3г на добу, фолієвої кислоти по 0,009г на добу та щоденної стимуляції

волюморецепторів низького тиску за допомогою протиперевантажувального костюму. Кожний курс лікування

продовжується 10-12 днів.

5. Кожну вагітну необхідно ретельно обстежувати для якомога раннього виявлення ознак претоксикозу

і їх корекції.

6. Рання діагностика, клінічно виражених форм пізніх гестозів, з обов’язковою госпіталізацією хворих

для відповідного лікування є засобом профілактики переходу легкої форми захворювання в більш тяжку.

Контрольні запитання

Які захворювання вагітних звуться гестозами?

Які захворювання відносяться до ранніх токсикозів вагітних?

Які захворювання відносяться до пізніх гестозів?

Які захворювання об’єднуються у групу “рідкі форми гестозів”?

Поясніть механізм виникнення ранніх токсикозів.

В якому разі блювання вважають токсикозом вагітних?

Клінічна картина блювання і надмірного блювання вагітних.

В яких умовах проводиться лікування блювання вагітних?

Методику харчування вагітної з блюванням.

Лікування блювання вагітних.

Слинотеча вагітної як ранній токсикоз: клінічні ознаки та лікування.

Дерматози вагітних і їх лікування.

Жовтяниця вагітних: клініка, діагностика і диференційна діагностика.

Які симптоми пізніх гестозів.

Що таке ОПГ-гестозиі і від чого виникла ця назва?

Опишіть механізм виникнення ОПГ-гестозів.

Механізм виникнення гіпопротеінемії

Якими симптомами проявляються набряки вагітних.

Як підвищується вага вагітних при нормальному її перебігу?

Головні принципи лікування вагітних з набряками.

На підставі чого виставляється діагноз прееклампсія вагітних?

Класифікація прееклампсії залежно від тяжкості її перебігу.

Лікування вагітних з прееклампсією.

Який ефект проявляє сірчано-кисла магнезія при лікуванні прееклампсії?

Якими ознаками характеризується прееклампсія?

Який механізм виникнення симптомів прееклампсії?

Невідкладна допомога при прееклампсії.

Ознаки еклампсії.

Послідовність розвитку припадку еклампсії.

В якому разі виникають припадки еклампсії після пологів?

Сучасна методика лікування вагітних з еклампсією.

Невідкладна допомога при еклампсії.

Акушерська тактика при пізньому гестозі.

Принципи ведення пологів при пізньому гестозі.

Профілактика пізнього гестозу.

РОЗДІЛ 20

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ

Пологи – це складний фізіологічний процес, який виникає і закінчується при взаємодії багатьох систем

організму.

Регуляція моторної функції матки виконується нервовими і

гуморальними шляхами. В регуляції скоротливої діяльності матки, своєчасними

пологами і фізіологічним їх перебігом мають велике значення кількість

естрогенів, гестагенів, кортикостероїдів, окситоцину, простагландинів і багато

біологічно активних речовин. Без сумніву, провідне значення в розвитку

пологової діяльності і перебігу пологів відіграє плід, його гіпоталамо–

гіпофізарна та надниркова система. Центральна нервова система виконує вищу

регуляцію пологового акту. Велике значення для виникнення і неускладненого

перебігу пологів має готовність організму вагітної до пологів, зрілість шийки

матки, чутливість матки до утеротонічних речовин.

Виділяють три ступені готовності шийки матки до пологів: “зріла”, “недостатньо зріла” і “незріла”.

При цьому враховують консистенцію шийки матки, довжину піхвової частки, її розташування в малому тазу

відповідно до провідної осі тазу та прохідність цервікального каналу. Крім того, звертають увагу на місце

розташування передлеглої частини плоду. Так, при “зрілій” шийці матки передлегла частина фіксована до

входу в таз, що вказує на готовність і розгортання нижнього сегменту матки. При цьому шийка матки “зріла” і

пальпаторно – м’яка, центрована, розташована по провідній осі тазу, скорочена до 1-1,5см, цервікальний канал

пропускає 1,5-2 пальці. “Незріла шийка” матки – щільна, відхилена до куприка або до лону, довжиною до 2см,

зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця, передлегла частина не притиснута до площини входу в малий таз і

знаходиться високо. “Недостатньо зріла шийка” матки займає проміжне положення.

Крім готовності шийки матки до пологів для успішного розродження існує ще багато факторів:

– розміри кісткового тазу;

– розміри голівки плоду;

– інтенсивність маткових скорочень;

– здатність голівки плоду до конфігурації;

– передлежання і позиція плоду.

В останній час спостерігається скорочення тривалості пологів. Зараз в усіх пологових будинках та

закладах прийнята активно-очікувальна тактика ведення пологів, або виконується “керування” пологами. Це

заключається в застосуванні фізіо-профілактичної підготовки до пологів, в широкому призначенні

спазмолітичних та знеболюючих речовин, використанні по показанням утеротонічних засобів. Середня

тривалість пологів у жінок, які народжують вперше, складає 11-12 годин, повторно – 7-8 годин. Згідно сучасних

уявлень, до патологічних пологів відносяться ті, які тривають понад 18 годин.

До патологічних пологів відносяться “стрімкі” пологи, які тривають у жінок, що народжують вперше,

до 4 годин, повторно – до 2 годин. Швидкими називаються пологи тривалістю для першороділь до 6 годин, для

повторно народжуючих до 4 години.

При аномалії пологової діяльності порушується скоротлива активність матки, яка призводить до

патологічного перебігу родового акту, збільшення частоти оперативних втручань, виникнення ускладнень у

матері, плода і новонародженого.

Частота розвитку аномалій пологової дїяльності становить 15-17% від загальної кількості пологів.

Причини порушення скоротливої діяльності матки:

– надмірне нервово-психічне напруження, негативні емоції;

– порушення нейрогуморальних механізмів регуляції пологової діяльності внаслідок перенесених

гострих і хронічних інфекційних захворювань, хвороб нервової системи, порушень ліпідного обміну;

– аномалії розвитку і пухлини матки (сідлоподібна матка, перетинки в матці, міома матки та інше);

– патологічні зміни шийки та тіла матки;

– наявність механічних перешк ОД для просування плода по пологовим шляхам (вузький таз, пухлини

та інше);

– багатоводдя, маловоддя, багатопліддя;

– переношена вагітність;

– нераціональне застосування утеротонічних та знеболюючих речовин.

При клінічній оцінці пологів звертають увагу на:

– скоротливу діяльність матки;

– динаміку розкриття шийки матки;

– просування передлеглої частини плоду;

– стан плоду.

Для реєстрації скоротливої діяльності матки застосовують методи зовнішньої гістерографії, та

кардіотокографії, коли можна оцінити і скоротливу діяльність матки і стан плоду. При відсутності реєструючих

пристроїв слід застосовувати пальпацію, аускультацію, а також ураховувати больові відчуття роділлі, пов’язані

з переймами матки.

20.1. Класифікація аномалій пологової діяльності

В залежності від часу виникнення патології пологової діяльності, та її проявів виділяють слідуючі види

аномалії пологової діяльності:

1. Патологічний прелімінарний період.

2. Слабкість пологової діяльності:

а) первинна;

б) вторинна.

3. Надмірно сильна пологова діяльність.

4. Дискоординована пологова діяльність (дискоординація, гіпертонус нижнього маткового сегмента,

циркуляторна дистоніятетанія матки).

20.1.1. Патологічний прелімінарний період

Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду складає 6 годин. Жінки скаржаться на нерегулярні

перейми, біль в попереку, часте сечевиділення. При цьому ритм сну вагітної не порушується. Спостерігається

поступове посилення і збільшення частоти прелімінарного болю та перехід його в регулярні родові перейми,

йде поступове згладжування і відкриття шийки матки.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду коливається від 6 до 48 годин і більше. Жінки також

скаржаться на біль внизу живота, попереку, нерегулярні перейми. Але при патологічному прелімінарному

періоді відсутня динаміка в розкритті шийки матки, порушується психоемоційний стан вагітної, наступає

стомлення і з’являються ознаки внутрішньоутробного страждання плода.

Терапія: введення одного із спазмолітиків (но-шпа 2мл, папаверіна гідрохлорид 2%–2мл, баралгін 5мл)

внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Одночасно проводиться терапія, направлена на дозрівання шийки

матки: створення глюкозо-вітамінно-естрогено-кальцієвий фону або введення вагінально гелю Простину Е

(дінопростон), або Препіділ гель

для інтрацервікального введення. При тривалому патологічному

прелімінарному періоді, коли вагітна стомлена, біль триває, необхідно ввести крім спазмолітиків, 10мг

седуксену, 50мг піпольфену (2,5%–2мл) і 20мг промедолу (1%–2мл) внутрішньом’язово. Якщо жінка не

засинає, то додати 10-20мл 20% розчину натрію оксибутирату внутрішньовенно. Медикаментозний сон-

відпочинок надається анестезіологом.

Після медикаментозного відпочинку 85% жінок просинаються в активній фазі пологів, які протікають

без аномалій пологової діяльності. У 10% вагітних після сну перейми частіше бувають відсутні, і у 5%

розвивається слабкість пологової діяльності, перейми залишаються слабкими і таким жінкам показано

лікування слабкості пологової діяльності. Хороший ефект дає амніотомія, особливо при богатоводді, маловодді.

20.1.2. Слабкість пологової діяльності

(гіпоактивність або інертність матки)

Це такий стан, коли інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатня, а тому згладжування шийки

матки, розкриття каналу шийки матки і просування плода при його відповідності з розмірами тазу йде

зниженими темпами.

Первинна слабкість пологової діяльності (СПД) виникає з самого початку пологів і може тривати

протягом періоду розкриття і до закінчення пологів.

Слабкість пологової діяльності, яка виникає після періоду тривалої нормальної пологової діяльності

називається вторинною.

Слабкість потуг виникає в другому періоді пологів в зв’язку з слабкістю м’язів черевного преса або

стомленням жінки.

Слабкість пологової діяльності розвивається близько в 10% роділь. Первинна СПД може виникати

внаслідок як недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють пологову діяльність, так і

неспроможності матки адекватно сприймати або відповідати достатнім скороченням на ці імпульси. В

патогенезі СПД важливу роль відіграє зниження рівня естрогенної насиченості, порушення синтезу

простагландинів, патологічні зміни білкового, вуглеводного, ліпідного та мінерального обмінів, низька

активність ферментів пентозо-фосфатного циклу вуглеводів.

При слабкості пологової діяльності перейми низької інтенсивності (нижче 30мм рт.ст.), низької частоти

(менше 2 перейм за 10 хвилин). Тонус матки знижений (8мм рт.ст. та менше). Згладжування шийки матки і її

розкриття йде зменшеними темпами. Тривалість пологів збільшується, що призводить до стомлення жінки,

гіпоксії плоду. Також для СПД характерні: тривале стояння передлеглої частини плоду в площині входу в

малий таз, повільне просування передлеглої частини при відповідності її розмірів розмірам малого тазу.

Діагноз слабкості пологової діяльності ставиться при динамічному нагляді за роділлею протягом 2-3

годин, а при моніторному спостереженні – через 1-2 години.

Ведення пологів. При стомленні жінки і відсутності показань для термінового розродження (гостра

гіпоксія, загроза утворення акушерських фістул) і відкритті шийки матки до 3-4см, цілому плідному міхурі слід

призначити медикаментозний сон-відпочинок: промедол 2%–1 мл, дімедрол 1%–1мл, сірчанокислий атропін

0,1%–1мл, можна використовувати седуксен 0,5%–2мл, дроперідол 0,25%–1мл. Акушерський наркоз проводить

лікар-анестезіолог.

При відкритті шийки матки більше, ніж на 4-5см, бадьорому стані жінки і слабкості пологової

діяльності проводиться амніотомія і через 1-2 години підсилюється пологова діяльність утеротоніками. При

цьому слід враховувати протипоказання до родопосилення:

– невідповідність між розмірами плоду і тазу роділлі (анатомічно і клінічно вузький таз);

– наявність рубця на матці після перенесених операцій (кесарський розтин, видалення міоматозних

вузлів, метропластики та ін.);

– стомлення роділлі;

– неправильне положення і передлежання плоду;

– внутрішньоутробне страждання плоду;

– повне передлежання плаценти;

– відшарування нормально і низько розташованої плаценти;

– наявність стенозу піхви, рубців після розриву промежини ІІІ ступеню;

– дистоція, атрезія та рубцеві зміни шийки матки;

– алергічна реакція на утеротоніки.

Для посилення пологової діяльності використовують:

– внутрішньовенне крапельне введення розчину окситоцину (5 ОД розчиняють у 500мл фізіологічного

розчину). Введення починають з 6-8 крапель на хвилину і поступово доводять до 30-35 крапель на хвилину, але

не більше 40, щоб не викликати гіпертонус матки;

– дезаміноокситоцин починають вводити трансбукально (таблетку закладають за щоку) з 25 ОД з

інтервалом в 30 хв (до 100 ОД);

– внутрішньовенне введення простагландину F

α (2,5мг) або Е

(1мг), готують розчин на 500мл

фізіологічного розчину і вводять так, як розчин окситоцину;

– інші медикаментозні та немедикаментозні засоби.

Не можна проводити стимуляцію пологової діяльності з застосуванням однієї схеми за другою. Поряд з

утеротоніками вводять спазмолітики, але їх слід застосовувати при пологової діяльності, яка встановилась і

відкритті шийки матки на 3-4см. Повторне введення спазмолітиків проводиться через 3-4 години.

Під час проведення пологів у жінок зі СПД необхідно систематично слідкувати за станом роділлі та

плода. Для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плоду вводять у вену струйно або крапельно розчин

40%–20мл глюкози, 1%–2мл сигетину, 100мг кокарбоксілази, вітамін С 5%–5мл, 2,4%–10мл еуфіліну з

глюкозою, періодично дають вдихати кисень 60% через 20-30 хвилин.

Вторинна слабкость пологової діяльності. Вторинній СПД можуть сприяти фактори, яки мали місце

при первинній СПД, але частіше вона виникає при:

– клінічо вузькому тазі;

– гідроцефалії плоду;

– неправильному вставленні голівки;

– поперечному та косому положенні плоду;

– ригідності шийки матки та її рубцових змінах;

– стенозі піхви;

– пухлинах малого тазу;

– сідничному передлежанні;

– несвоєчасному розриві плідного міхура із-за щільності оболонок;

– ендометриті;

– безконтрольному застосуванні утеротоніків, спазмолітиків, знеболюючих засобів;

При вторинній СПД перейми, які були достатньої сили, стають слабкішими і короткими, а паузи між

ними збільшуються. Іноді перейми взагалі припиняються. Просування плоду по родовому каналу

призупиняється. Пологи затягуються, що може призвести до втомлення роділлі, ендометриту, гіпоксії плоду.

При слабкості потуг проводиться внутрішньовенне введення окситоцину з частотою крапель від 20 до

40 за одну хвилину, застосовується бинт Вербова. По показанням проводиться перінеотомія або епізіотомія.

При неефективності медикаментозного посилення пологової діяльності і наявності умов застосовується

накладання акушерських щипців, а при відсутності гіпоксії і умов для накладання щіпців можливе застосування

вакуум-екстрактора. Вижимання плоду за Кристеллером – є досить травматичним для матері і плоду і не

повинно застосовуватися.

20.1.3. Надмірно сильна пологова діяльність

(гіперактивність матки)

Ця форма патології зустрічається в 0,4-0,8% і характеризується сильними переймами (силою понад

50мм рт.ст.), швидким чергуванням перейм (більше 5 перейм за 10 хвилин) та підвищеним тонусом матки

(більше 12мм рт.ст.).

При надмірно сильній пологовій діяльності пологи закінчуються через 1-3 години, при цьому

порушується матково-плацентарний кровообіг і газообмін у плода.

Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу і такі пологи часто супроводжуються

передчасним відшаруванням плаценти, розривами шийки матки, промежини, піхви, може виникнути кровотеча,

травма і внутрішньочерепні крововиливи у новонародженого.

Для зняття тривалих і сильних перейм ефективним є застосування токолізу β-адреноміметиками

(партусистен 0,5мг на 250мл ізотонічного розчину хлориду нитрію або бріканіл, або рітодрін), сульфат магнію

внутрішньовенно (25%–10мл), розчин промедолу або омнопону (2%–1мл) внутрішньом’язово.

Роділлю потрібно покласти на бік, протилежний позиції плоду, в другому періоді – проводити

пудендальну анестезію.

20.1.4. Дискоординована пологова діяльність

При дискоординованій пологовій діяльності порушена координація скорочень або між різними

відділами матки: правою і лівою її половинами, між верхнім (дно, тіло) і нижнім відділом матки, між усіма

відділами матки (фібриляція, тетатонус матки). Це ускладнення зустрічається в 1-3 % випадків.

Причинами дискоординованих скорочень матки можуть бути:

– дистоція шийки матки (ригідність, рубцьові зміни, атрезія, пухлини шийки матки);

– вади розвитку матки (двурога, сідловидна матка, перетинки в порожнині матки);

– клінічна невідповідність розмірів плоду і тазу;

– дегенеративні, запальні та неопластичні процеси в матці;

Клінічно виділяють:

– дискоординацію (порушення координації скорочень між різними відділами матки);

– гіпертонус нижнього сегменту (звортній градієнт);

– циркулярну дистоцію;

– тетонія матки.

Клінічно дискоординована пологова діяльність проявляється наявністю болючих нерегулярних перейм.

При пальпації матки відмічається неоднакова її напруга в різних відділах матки. Часто відзначається “незріла”

шийка матки і її повільне відкриття. Дискоординація спостерігається в першому періоді пологів до відкриття

шийки матки на 5-6см. Різко порушується плацентарно-матковий кровообіг і виникає гіпоксія плоду.

Для нормалізації пологової діяльності застосовують аналгетики (20-40мг промедола), спазмолітики

(но-шпа 2 мл, баралгін 5мл) та седативні (седуксен 10мг) засоби. При стомленні роділлі надають

медикаментозний сон-відпочинок на 2,5-3 години, проводять профілактику гіпоксії плода.

20.1.5. Передчасний розрив плідного міхура

Плідний міхур сприяє фізіологічному розкриттю шийки матки, забезпечує правильне функціюнування

плаценти, захищає організм матері і плода від несприятливих і травмуючих факторів. При його відсутності

передлегла частина виконує роль плідного міхура.

При фізіологічному перебігу пологів плідний міхур розривається при повному відкритті шийки матки

(10см), наприкінці першого періоду пологів. Якщо плідний міхур розривається до початку пологової діяльності

після 28 тижнів вагітності, то це буде передчасний розрив плідного міхура. Якщо цілісність плідного міхура

порушується з початком пологової діяльності, але до повного розкриття шийки матки, то це буде ранній розрив

плідного міхура. Якщо спостерігається вилиття навколоплодових в ОД і при обстеженні пальпується цілий

плідний міхур – це буде високий боковий надрив плідного міхура.

При передчасному розриві плідного міхура в терміні вагітності від 28 до 35 тижнів і відсутності

запальних процесів в організмі жінки (нормальний аналіз крові, в аналізі виділень з піхви до 10-12 лейкоцитів у

полі зору) обирається очікувальна тактика, проводиться терапія, спрямована на збереження вагітності,

профілактику запальних ускладнень, профілактику гіпоксії плода, та на дозрівання легеневої тканини плода.

При наявності запальних ускладнень – проводиться дострокове розродження. При передчасному розриві

плідного міхура після 35 тижнів вагітності і “незрілій” шийці матки необхідно призначити препарати для

дозрівання шийки матки і проводити родозбудження утеротонічними препаратами (окситоцин, простагландини

, F

α, дезаміноокситоцин, обзідан та ін).

В пологах необхідно вводити спазмолітики, анальгетики, проводити профілактику гіпоксії плода та

інфекційних ускладнень.

Після пологів проводять профілактику кровотечі (оскитоцин – 5 ОД або метилергометрин 1мл з 20%

розчином глюкози внутрішньовенно).

При відсутності ефекту від родозбудження своєчасно вирішується питання про операцію кесарського

розтину.

Контрольні запитання

1. Класифікація аномалій скоротливої діяльності матки.

2. Причини первинної та вторинної слабкості пологової діяльності.

3. Що таке патологічний прелімінарний період?

4. Випишіть рецепти на спазмолітичні препарати.

5. Назвіть препарати, які використовуються для профілактики гіпоксії плода.

6. Яка тактика лікаря при слабкості пологової діяльності?

7. Що повинен робити лікар при надмірно сильній пологовій діяльності?

8. Які препарати використовуються для профілактики кровотечі?

9. Що таке дискоординована пологова діяльність?

10. Визначте поняття передчасного, раннього та високого бокового розриву плідного міхура.

11. Визначте тактику лікаря при несвоєчасному розриві плідного міхура.

12. Які препарати використовуються для збудження пологової діяльності?

РОЗДІЛ 21

АНОМАЛІЇ КІСТКОВОГО ТАЗУ

21.1. Анатомічно звужений таз

Більшість акушерів вважає таз вузьким, коли всі розміри або хоча б один з них скорочений в

порівнянні з нормальними на 1,5-2см і більше (анатомічно вузький таз). Основний показник звуження тазу –

справжня (істинна) кон’югата. Якщо вона менше 11см, а саме 10см і нижче, таз вважається вузький. При цьому

зовнішня кон’югата менша 19см, а саме 18см і нижче.

Причинами цієї патології є різні фактори. В дитячому віці ними являються недостатнє харчування,

рахіт, поліомієліт та інші. До деформацій тазу призводять також туберкульоз, травматичні ушкодження тазу,

хребта, нижніх кінцівок.

В період статевого дозрівання важливу роль в формуванні тазу відіграють статеві гормони – естрогени

та андрогени. Так, естрогени стимулюють ріст тазу в поперечних розмірах і його дозрівання (окостеніння), а

андрогени – ріст скелету і тазу в довжину. При порушенні цих співвідношень формується таз неправильної

форми. Наприклад, при вродженому адреногенітальному синдромі часто спостерігається андроїдний

(чоловічий) тип тазу.

В сучасних умовах значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, посилені заняття спортом

(спортивна гімнастика, фігурне катання та ін.) в ранньому віці викликають “компенсаторну гіперфункцію”

гормональної системи організму дівчинки і дівчини, що призводить до формування поперечнозвуженого тазу

(нагадує чоловічий).

21.1.1. Класифікація вузьких тазів

Класифікація вузького тазу за формою звуження:

А. Форми, які порівняно часто зустрічаються.

1. Загальнорівномірнозвужений таз.

2. Поперечно звужений таз.

3. Плоский таз:

а) простий плоский таз;

б) плоскорахітичний таз.

4. Загальнозвужений плоский таз.

Б. Форми, які рідко зустрічаються:

1. Косозміщений та косозвужений таз.

2. Асиміляційний таз.

3. Лійкоподібний таз.