Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

ние, косая остеотомия сошника решает этот вопрос. Выполненная в правильном

направлении и участке, она дает свои положительные результаты — возможность

проведения одномоментной двусторонней хейлопластики.

При значительной протрузии межчелюстной кости и малом количестве мягких

тканей на ней, а также невозможности проведения дооперационной ортодон-

тической коррекции положения ее, осуществляют хейлопластику в два этапа по

методикам D. Millard, К. Kobus.

После решения вопроса относительно положения межчелюстной кости хирург,

оценив ширину дефекта, состояние мягких тканей на фрагментах и положение пос-

ледних относительно друг друга, избирает ту или иную методику. Для выбора ме-

тодики двусторонней хейлопластики одним из определяющих факторов является

степень недоразвития мягких тканей срединного фрагмента. На основании

клинических и антропометрических исследований установлено, что наиболее оп-

тимальным раскроем тканей верхней губы при недоразвитии срединного фрагмента

на 1/3 или 1/2 его высоты является тот, который предусматривает формирование

линейных рубцов на кожной части (D. Millard, W. Manchester, Л.В. Харьков-Л.Н.

Яковенко), а при недоразвитии на 2/3 высоты — прямоугольных либо Z-формы

рубцов (С. Hagedorn, Tenisson-Обухова, Л.В. Харьков-Л.Н. Яковенко) (рис. 309-317).

Рис. 309. Схема раскроя тканей при двусто- Рис. 310. Схема раскроя тканей при двусто

роннем несращении верхней губы (а) по ме- роннем несращении верхней губы (а) по ме

тодике Харькова-Яковенко и схема распре- тодике Харькова-Яковенко и схема распре

деления ее тканей {б) после наложения швов деления ее тканей (б) после наложения швов

В ранний послеоперационный период

особое внимание уделяют обеспечению

свободного дыхания ребенка. Это

касается тех случаев, когда хейлопласти-

ка проводилась при широких одно- или

двусторонних несращениях. После хи-

рургического вмешательства на губе наз-

начают антибиотики, обезболивающие и

антигистаминные препараты. Ежедневно

хирург делает перевязку, стремясь к тому,

чтобы линия швов на губе была чистой и

сухой. На 7-8-е сутки снимают швы и для

укрепления и развития круговой мышцы

рта, увеличения ее массы, а также

повышения эластичности кожных

покровов верхней губы и формирования

атрофичного косметического рубца наз-

начают массаж (разные его виды), обра-

ботку рубца мазями-эластопротектора-ми

("Ворен", "Контрактубекс", "Цепан"),

гелий-неоновое облучение, магнитотера-

пию, ультрафонофорез и т. п.

Врожденные несращения верхней гу-

бы обычно сопровождаются деформацией

носа. При первичной хейлопластике

деформация кончика носа устраняется

частично, поэтому после операции же-

лательно изготовить эндоназальный

активатор, формирующий носовой ход и

крыло.

Последствиями неправильно прове-

денной хейлопластики будут деформации

губы и носа: уменьшение высоты верхней

губы, несимметричность ноздрей,

образование мелкого преддверия ротовой

полости, уменьшение сагиттальных и

трансверзальных размеров верхней

челюсти.

Принципы и время лечения таких де-

формаций определяются их степенью:

чем значительнее они выражены и чем

большие функциональные нарушения они

вызывают (то есть они являются ис-

точником формирования последующих

деформаций прилегающих тканей), тем

раньше их нужно ликвидировать.

Рис. 311. Врожденное двустороннее нес-

ращение, справа — сквозное верхней губы,

альвеолярного отростка, твердого и мягкого

нёба, слева — частичное несращение

верхней губы

Рис. 312. Вид дефекта того же пациента в

профиль

шшшшш^шшшшяш

Рис. 313. Вид того же ребенка через полгода

после двусторонней хейлопластики

371

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой

области

Рис. 314. Врожденное двустороннее Рис. 315. После двусторонней одномо-

сквозное несращение верхней губы, альве- ментной хейлопластики

олярного отростка и нёба

Рис. 316. Двустороннее сквозное несра- Рис. 317. Вид верхней губы и носа сразу

щение верхней губы, альвеолярного отро- после двусторонней хейлопластики у того

стка и нёба, протрузия и поворот межчелю- же ребенка

стной кости

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА,

ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА

Врожденные несращения нёба классифицируют таким образом: 1 .

Явные (сквозные) и скрытые (несквозные).

2. Полные и неполные (частичные).

3. Односторонние, двусторонние и срединные.

4. Твёрдого и (или) мягкого нёба.

5. Сочетанные с несращением губы и (или) альвеолярного отростка. Жалобы. При

врожденных несращениях нёба родители ребенка жалуются на

наличие дефекта тканей нёба и попадание еды в нос при кормлении, что вызывает

кашель и попёрхивание. В старшем возрасте ребенок гнусавит, нечетко произносит

слова (Rhinolalua aperta).

Клиника. В случаях срединных изолированных несращений при осмотре ротовой

полости альвеолярный отросток цел, твердое и мягкое нёбо состоит из двух

фрагментов, сошник расположен посредине (рис. 318). При скрытом изолированном

несращении твердого и мягкого нёба определяется: на твердом — участок

втянутости тканей посредине, просвечивающийся синеватым цветом, а при паль-

пации в нем определяется отсутствие костной ткани; на мягком — такая втяну-тость

тканей хорошо видна при произношении ребенком гласной "А" или крике. Часто

изолированные несращения сопровождаются пороками развития опорно-

двигательного аппарата и других систем (рис. 319-321). Именно поэтому такие дети

нуждаются в тщательном обследовании.

При одностороннем сквозном несращении альвеолярного отростка твердое и

мягкое нёбо состоит из двух фрагментов, один из них больший, второй — меньший;

сошник сращён всегда с большим на всем протяжении или частично (на 1/3, 2/3

длины). Ротовая полость сообщается с носовой на стороне несращения. Обычно

малый фрагмент недоразвит, короче, западает внутрь, а большой вывернут наружу.

Если ребенка с таким видом несращения определенное время (2-3 мес) кормят через

соску, врожденная деформация фрагментов становится более выраженной.

Расстояние между фрагментами по протяжению разное, но наибольшее — на

границе твердого и мягкого нёба (рис. 322).

При двусторонних сквозных несращениях альвеолярный отросток состоит из

трех фрагментов — двух боковых и срединного. Последний представлен межче-

люстной (резцовой) костью, частью альвеолярного отростка с резцами и сошником,

расположенным между боковыми фрагментами посредине. В остальных случаях

межчелюстная кость выступает вперед — это так называемая протрузия, которая

может быть врожденной или приобретенной в результате неправильного кормления

ребенка. Значительная протрузия межчелюстной кости требует ор-тодонтического

предоперационного лечения. Боковые фрагменты представлены альвеолярным

отростком и горизонтальными пластинками нёбной кости (в большинстве случаев

смещены ксереднне и кзади). Ротовая полость сообщается с носовой. В некоторых

случаях в дефект нёба выступают гипертрофированные носовые раковины,

покрытые синюшной слизистой оболочкой (рис. 323).

При всех видах несращений фрагменты мягкого нёба обычно короткие, могут

быть асимметричными. Средний отдел глотки — мезофарингс — широкий. У детей

старшего возраста определяются гипертрофированные миндалины и аденоидные

вегетации на задней стенке глотки.

Таким образом, постановка диагноза "врожденное несращение нёба" не вызывает

трудностей. Последние начинаются после рождения ребенка с решения вопросов

организации вскармливания и продолжаются весь период комплексного лечения и

реабилитации.

Естественное вскармливание новорожденного снижает смертность среди ма-

лышей, удовлетворяет сосательный рефлекс, усиливает мышечную активность

ребенка.

Дефицит питания на 1-м году жизни не может быть компенсирован ни в какие

последующие периоды. Поэтому обеспечение качественным по составу питанием и

выбор правильного способа вскармливания являются основополагающими для

гармоничного развития детей с несращением нёба, у которых с первых Дней жизни

нарушены функции сосания, глотания, дыхания, что затрудняет их

373

Рис. 318. Изолированное срединное нес-

ращение твердого и мягкого нёба

Рис. 320. Синдактилии пальцев нижних ко-

нечностей, сопровождающие изолирован-

ное несращение нёба

Рис. 322. Левостороннее несращение

альвеолярного отростка, твердого и мягкого

нёба

Рис. 319. Деформация стоп у ребенка с

изолированным несращением нёба

Рис. 321. Врожденная деформация пяст-но-

фаланговых суставов (типа морской

звезды) у ребенка со скрытым несращени-

ем нёба

Рис. 323. Двустороннее несращение аль-

веолярного отростка, твердого и мягкого

нёба

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

вскармливание и создает условия для развития различных воспалительных за-

болеваний дыхательной системы, пищеварительного тракта и т.п. У малышей

сосание влияет на секреторную и моторную функции органов пищеварения, обмен

веществ, гармоничный рост челюстей и лицевого скелета в целом. Нарушение одной

из цепей функциональной системы сосания (дефект твердого и мягкого нёба, мягких

тканей верхней губы) вызывает несогласованные действия всех ее составляющих и

создает условия, делающие невозможным естественное вскармливание такого

ребенка. Так, по нашим данным, 23 % матерей детей с несращениями кормили их

своим молоком лишь до 3 мес, 16 % — до 2 нед, 12 % — ни одного дня. То-есть

соблюдение одного из главных положений совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ

по грудному вскармливанию о не допустимости кормления младенцев никакой

другой пищей или питьем, кроме грудного молока, у детей с несращениями губы и

нёба практически невыполнимо.

Существует несколько искусственных способов кормления детей с несраще-

ниями нёба: с использованием зонда, ложечки, соски и обтураторов. Первые два

способствуют угасанию одного из важнейших рефлексов младенца — сосания, под

действием которого укрепляются мышцы околочелюстных тканей, нижняя челюсть

растет, благодаря чему нивелируется физиологическая микрогения. При зондовом

кормлении травмируется слизистая оболочка глотки, пищевода, возникает ее отек,

воспаление, а в дальнейшем возможно формирование пролежней, стриктур.

Поэтому эти способы кормления детей с врожденными несращениями губы и нёба

должны быть исключены, если не существует других показаний (например, синдром

Пьера-Робина, 1923).

Применение обтураторов различной конфигурации оправдано у детей со

сквозными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и

мягкого нёба или изолированных несращений мягкого и твердого нёба. В настоящее

время основным назначением обтураторов является обеспечение возможности

естественного вскармливания таких детей.

Обтуратор (типа съемного полного протеза на верхнюю челюсть) изготавливают

сразу после рождения ребенка в челюстно-лицевом отделении в присутствии

анестезиолога. Для изготовления полноценного обтуратора нужно качественно снять

оттиск с верхней челюсти. Это очень важный и сложный этап работы, поскольку

ортодонт работает с ребенком первых дней и недель жизни, у которого ротовая

полость соединена с носовой, а поэтому может возникнуть главное осложнение на

этом этапе — попадание оттискной массы в дыхательные пути. Чтобы

предотвратить это, необходимо подготовить индивидуальную ложку для оттиска

соответственно размеру челюсти малыша, правильно выбрать оттискную массу;

манипуляцию у ребенка проводят натощак в присутствии анестезиолога в

перевязочной или операционной, ребенка держат в вертикальном положении с

наклоненной вперед головой. После получения оттиска изготавливают обтуратор

типа съемного протеза из прозрачной пластмассы на верхнюю челюсть. Пластинка

должна быть легкой, тонкой, охватывать альвеолярный отросток с обеих сторон, что

существенно повышает фиксацию, не заходить за границу твердого нёба.

Достаточная адгезия достигается путем перебазирования пластинки мягкой

пластмассой. В последнее время обтуратор изготавливают по "ESSlX''-техноло-гии

из термопластического материала. Такой способ значительно сокращает сро-

Раздел 10

•XI/,

Ч7Я

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой

области

ки и облегчает изготовление обтуратора. Обтуратор не содержит мономера, поэтому

не вызывает аллергических реакций со стороны слизистой оболочки полости рта.

Первое кормление ребенка с обтуратором проводится в присутствии хирурга и

ортодонта, которые проверяют фиксацию, дают рекомендации по поводу его ги-

гиены и контроля положения в ротовой полости. Еще раз обращают внимание ро-

дителей на то, что кормление ребенка с врожденным несращением верхней губы и

нёба проводится обязательно в полувертикальном положении.

Известный, наиболее распространенный, способ искусственного вскармливания

обычной соской можно использовать лишь у детей с частичным несращением

твердого и мягкого нёба и с неповрежденным альвеолярным отростком. Но и соска в

результате своей полукруглой формы и упругих качеств материала, из которого она

изготовлена, частично входит в дефект нёба, а давление, возникающее при сосании,

деформирует горизонтальные пластинки верхней челюсти — переводит их в

вертикальное положение. Это в дальнейшем затрудняет проведение

ураностафилопластики. Поэтому форма соски и материал, из которого она изго-

товлена, а также диаметр отверстия в ней имеют важное значение для предотвра-

щения таких деформаций верхней челюсти.

В Украинском центре по оказанию помощи детям с врожденными и приобретен-

ными заболеваниями челюстно-лицевой области предложена и апробирована соска

для кормления детей с несращениями нёба, которая имеет плоскую форму. Над ее

поверхностью прикреплена тонкая латексная пластинка. Форма соски и дополни-

тельная пластинка способствуют плотному перекрытию дефекта нёба и отделению

носовой полости от ротовой, что, в свою очередь, создает оптимальные условия для

сосания. Применение такой соски у детей с врожденными несращениями верхней

губы и нёба позволяет исключить из этапов реабилитации такие травмирующие

способы, как кормление через зонд, применение в течение дооперацион-ного

периода нескольких обтураторов, а также предотвратить деформацию твердого нёба.

Кроме того, такая соска является универсальной и может быть использована при

всех видах сквозных несращений (рис. 324, 325).

После выписки из роддома педиатру-неонатологу необходимо направить ре-

бенка к хирургу-стоматологу по месту жительства, который расскажет родителям о

последующих этапах лечения малыша, направить их в Украинский или один из

межобластных центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобре-

тенными заболеваниями челюстно-лицевой области. 11есращение губы и нёба не

является противопоказанием для плановых прививок, если соматическое состояние

ребенка позволяет это сделать.

Лечение детей с врожденным сквозным и изолированным несращением нёба

комплексное и включает хирургическую, ортодонтическую, логопедическую и

психологическую реабилитацию. В зависимости от вида несращения нёба, сома-

тического состояния ребенка определяют сроки, последовательность проведения

того или другого вида лечения, но на каждом этапе они взаимодействуют, имея свои

закономерности.

Сегодня в Европе решающей хирургической тактикой у 90 % детей со сквозны-

ми (редко — изолированными) несращениями губы и нёба является:

—до 3 мес — ребенок пользуется обтуратором или специальной соской, обес-

печивающей условия вскармливания, близкие к естественным;

—до 3-5 мес при неправильном соотношении несросшихся фрагментов нёба

(смещение малого фрагмента кзади, протрузия межчелюстной кости) проводится

ортодонтическое лечение, направленное па коррекцию их положения;

—в возрасте 3-6 мес оперируют неосложненные несращения верхней губы;

—в 6-9 мес оперируют сквозные широкие несращения верхней губы (двусто-

ронние, возможно, в два этапа), сочетая иногда хейлоринопластику с велопласти-

кой. Некоторые хирурги проводят хейлопластику с ликвидацией дефекта альве-

олярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

—в 6-12 мес (при первичной хейлопластике) — велопластика или щадящая

ураностафилопластика;

—в 9-18 мес одноэтапно по щадящей методике оперируют изолированные

несращения нёба;

—в 18-24 мес после первичной велопластики — уранопластика;

—в возрасте от 2-3 до 12-14 лет оперируют вторичные деформации верхней

губы и носа, вторичные и остаточные дефекты нёба;

—в 8-10 лет — костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти;

—в 12-16 лет — завершающая ликвидация вторичных деформаций верхней

губы, носа, при необходимости — верхней челюсти.

Решая вопрос о сроках хирургического вмешательства на нёбе, необходимо

придерживаться такой тактики:

—при правильном соотношении свободных концов фрагментов альвеолярного

отростка первичной будет урано-стафилопластика, которую проводят в возрасте от

1 до 3 лет, причем при односторонних несращениях дефект закрывают полностью, а

при двусторонних — мягкого и 2/3 твердого нёба, а в переднем отделе нёба

преднамеренно оставляют дефект, обеспечивающий условия для развития

фронтального отдела верхней челюсти;

—при неправильном соотношении фрагментов при односторонних и дву-

сторонних несращениях (решающую роль играют положение резцовой костп,

ширина дефекта и количество тканей на боковых фрагментах) проводится велоп-

Рис. 324. Модифицированная соска для Рис. 325. Кормление ребенка с несраще-

кормления детей с врожденным несраще- нием нёба посредством модифицирован-

нием нёба ной соски