Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

ппг?

.477

Раздел 10 Пороки развития тканей и органов челюстно-

лицевои

Рис. 327. Тот же ребенок перед велоплас-

тикой

Рис. 328. Мягкое нёбо после велопластики

у того же ребенка

ластика с ретротранспозицией нёба. Смысл велопластики заключается в

восстановлении анатомической формы мягкого нёба и его функции — достаточного

нёбно-глоточного замыкания, которое достигают эффективной ретротранспозицией

(нёбо должно быть достаточно длинным). Кроме того, велопластика, проводимая в

период ортодонтической коррекции положения фрагментов, способствует сужению

дефекта в средней зоне твердого нёба (рис. 326-328).

Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на нёбе

В последнее тридцатилетие определилась тенденция отечественных и

зарубежных хирургов к проведению оперативных вмешательств на нёбе в более

ранние сроки — до 2 лет. По данным нашей клиники, этому способствовали такие

причины:

1. Анализ историй болезней, бесед с родителями, динамика наблюдений за не-

оперированными детьми показали, что в период с 2-3 до 6-7 лет у ребенка с не-

оперируемым несращением возникают тяжелые проблемы и чаще не из-за дефор-

мации зубного ряда после уранопластики, а в первую очередь из-за непонятной для

собеседника речи. Уже в детском саду, где словесное общение со своими

сверстниками является наибольшей радостью и привилегией, такой ребенок вы-

зывает улыбки, его дразнят, не берут играть и т.п. Все это формирует негативные

черты характера, замкнутость, нерешительность, приносит ребенку тяжелые

страдания. Эти годы влияют на формирование характера уже взрослого человека, о

чем свидетельствует анализ последующего профессионального становления

таких детей. Если (даже теоретически) представить себе, что все дети с несраще-

нием нёба будут окружены необходимым вниманием в обществе, им будут созданы

оптимальные условия для предоперационных занятий с логопедом, лечение у

ортодонта и так далее, даже тогда нет оснований для того, чтобы оперировать ре-

бенка позже. Почему нельзя заменить раннее хирургическое лечение обтуратором?

Потому что в более старшем возрасте оперативное вмешательство, во-первых, будет

более травматичным, во-вторых — послеоперационный период будет требовать

больших усилий логопеда для становления речи, поскольку мышцы мягкого нёба,

глотки и языка привыкают работать в неправильном положении.

2. В связи с большим значением коммуникабельности в настоящее время сло-

весное общение является главным фактором в становлении человека в его соци-

альном, гражданском понимании.

3. Одна из главных причин того, что детей с несращением оперируют в ранние

сроки, — увеличение с каждым годом фоновых заболеваний у ребенка с таким

пороком (то есть осложнений соматического состояния), что задерживает его ме-

дицинскую реабилитацию.

4. Проведенные иммунологические, антропометрические, биохимические ис-

следования свидетельствуют: соматическое состояние ребенка, а также местные

условия для проведения ураностафилопластики наиболее благоприятны в возрасте

1-3 лет, что отвечает времени формирования основных речевых механизмов. Это не

значит, что каждый ребенок с несращением в этом возрасте готов к операции и

может быть прооперирован, однако следует стремиться к этому периоду закончить

подготовку ребенка к хирургическому вмешательству.

5. У практически здоровых детей те или иные деформации челюстей или зубных

рядов наблюдаются в 68-79 % случаев, поэтому деформации челюстей у детей с

несращениями нёба в послеоперационный период, сведенные к минимуму за счет

пред- и послеоперационного ортодонтического лечения и щадящих методик

ураностафилопластики, не являются доминирующими среди всей популяции

больных.

6. В послеоперационный период возникают деформации, требующие ортопе

дического лечения. Но для ребенка будет лучше, если их устранять на фоне пра

вильной речи.

Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба

Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффективная

ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное

кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть

восстановление функции нёба.

Базовая методика щадящей ураностафилопластики предусматривает прове-

дение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зави-

симости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и

мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих

лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края

горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного

отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка

крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы,

Рис. 326. Ребенок после двусторонней

хейлопластики на этапе подготовки к ве-

лопластике

379

Раздел 10

I ЮрОКИ раЗВИТИЯ Тканей И opi сшив чншчпи-ницсвии иилск-т

Рис. 329. Этап снятия сухожилия т. tensor velipalatini с крючка крыловидного отростка клино-

видной кости

напрягающей нёбную занавеску (рис. 329). Выполнение этих этапов позволяет

максимально переместить ткани нёба назад, в ретроположение. На последнем этапе

освежают края несращения и послойно накладывают швы на рану мягкого нёба

кетгутом и полиамидной нитью. Слизисто-надкостничный нёбный лоскут,

отслоенный от костного остова нёба, фиксируют к последнему в новом положении

клеем КЛ-3 (рис. 330) или тампоном и защитной пластинкой, изготовленной до

операции. Дефект в переднем отделе нёба по показаниям закрывают посредством

перевернутого на 180° слизисто-надкостничного лоскута (по М.Д. Дубову или Б.Д.

Кабакову) или лоскутом на ножке со стороны слизистой оболочки верхней губы.

При односторонних сквозных несращениях, когда ширина сошника достаточная

для перекрытия дефекта нёба в самой широкой его части и отвечает ей по длине,

показана методика щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута

с сошника.

Операция предусматривает последо-

вательное выполнение таких действий:

1. Выкраивание и отсепаровку сли-

зисто-надкостничного лоскута сошника с

основанием на большом фрагменте

(размеры лоскута должны превышать

ширину дефекта твердого нёба).

2. Рассечение слизистой оболочки и

надкостницы на малом фрагменте па-

раллельно краю дефекта твердого нёба,

отступив от него на 3-4 мм.

3. Сшивание лоскута с сошника с поднятым краем мягких тканей на про-

тивоположной стороне на протяжении всего дефекта твердого нёба.

Рис

о.

Нёбо ребенка на этапе ураноста-

4. На границе твердого и мягкого не- филопластики (слизисто-надкостничные ба

выкраивают и отсепаровывают два лоскуты фиксированы в новом положении

клеем КЛ-3)

Рис. 331. Схема щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника. А: 1 —

линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии разреза на малом

фрагменте; 3 — линии выкраивания треугольных лоскутов; Б: 1 — поднятый сошниковый лоскут

с основанием на большом фрагменте; 2 — треугольные лоскуты, отслоенные от твердого нёба,

крючка и крыловидного отростка; В: 1 — линия швов на твердом и мягком нёбе; 2 — раневые

поверхности, заживающие вторичным натяжением

угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края

твердого нёба, крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыло-

видного отростка клиновидной кости.

5. Освежают края несращения в области мягкого нёба и язычка.

6. Послойно накладывают швы на рану язычка, мягкого нёба, лоскута с

сошника на границе мягкого и твердого нёба (рис. 331).

Основным преимуществом такого способа ураностафилопластики является то,

что на твердом нёбе не выкраивают и не отслаивают слизисто-надкостничные

лоскуты. Это предотвращает образование рубцов и развитие вторичной деформации

верхней челюсти. В то же время операция обеспечивает эффективную и щадящую

ретротранспозицию.

Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях

нёба лоскутом с большого фрагмента. При односторонних сквозных несращениях

нёба фрагменты его обычно разные по размерам. В некоторых случаях малый

фрагмент резко недоразвит, намного короче и расположен значительно дис-тальнее

срединной линии сравнительно с большим. Поэтому, учитывая основную идею

операций по восстановлению нёба — максимально щадящее отношение к костным

структурам, предложено при ураностафилопластике использовать один слизисто-

надкостничный лоскут с большого фрагмента. То есть ни один травмирующий этап

на малом фрагменте не проводится.

Суть операции заключается в проведении таких этапов, как (рис. 332):

1 — выкраивание и отсепаровка нёбного слизисто-надкостничного лоскута на

большом фрагменте;

2 — выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала;

3 — отсечение лоскута от заднего края твердого нёба и отделение его от крючка

и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка

клиновидной кости;

4 — освежение краев несращения;

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой

области

5 - отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лоскута

на меньшем фрагменте;

6 - выкраивание двух треугольников на границе твердого и мягкого нёба для Z-

пластики;

7 - отделение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на меньшем фрагменте

со стороны слизистой оболочки носа;

8 — ликвидация дефекта нёба путем послойного наложения швов;

9 — выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с

основанием в ретромолярном пространстве со стороны большого фрагмента, пе-

ремещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру

основным нёбным лоскутом.

Рис. 332. Схема щадящей ураностафилопластики лоскутом с большого фрагмента при однос-

тороннем несращении нёба : А — линии разрезов на большом и малом фрагменте; Б — моби-

лизация лоскута с большого фрагмента, поднятие освеженного края несращения на малом

фрагменте, выкраивание лоскута со щеки; S — линии швов после репозиции лоскутов

Рис. 333. Правостороннее сквозное нес- Рис. 334. Через 3 мес после хейлорино-

ращение верхней губы, альвеолярного от- пластики у того же ребенка

ростка, твердого и мягкого нёба до хирур-

гического вмешательства

Одномоментная хейлоураностафилопластика. Проведение ураностафило-

пластики щадящим методом позволяет в некоторых случаях (при благоприятном

общем и местном статусе) проводить одновременно и хейлопластику. Такое од-

номоментное хирургическое вмешательство (хейлоураностафилопластика пли

хепловелопластика) показано при односторонних сквозных несращениях верхней

губы и нёба в возрасте 6-9 мес (рис 'ХУЛ, 334). Сначала проводят ураноста-

филоп.тастику или велопластику, а затем хейлопластику.

Планируя одномоментную операцию на губе и нёбе, учитывают:

1. Общесоматическую подготовленность организма ребенка к такому вмеша-

тельству (детальное обследование ребенка педиатром, анестезиологом). Адекватное

анестезиологическое обеспечение.

2. Наличие торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка при

сквозных несращениях.

3. Положительные данные индекса несращения на границе твердого и мягкого

нёба.

4. Отсутствие синдрома Пьера-Робина или несиндромного недоразвития нижней

челюсти.

Преимущества одномоментной хейлоураностафилопластики:

1) сокращение количества этапов лечения, поскольку исключается вторичная

госпитализация для проведения ураностафилопластики или велопластики;

2) обеспечение стойкого анатомического и функционального эффекта без

проведения традиционных травматических вмешательств на кости;

3) наиболее важное преимущество — ранняя социальная и медицинская реа-

билитация больных, поскольку создаются условия для правильного развития речи

ребенка даже без занятий с логопедом.

Осложнения, возникающие в ранние сроки после ураностафилопластики, наб-

людаются у 10 % пациентов. Они проявляются образованием различных видов

вторичных дефектов нёба (чаще всего на границе твердого и мягкого нёба), развития

велофарингеальной недостаточности (в результате грубого рубцевания мягких

тканей или неправильно проведенной ретротранспозиции). В поздние сроки после

операции на нёбе (при отсутствии ортодонтического лечения) могут образовываться

деформации челюстей по сагиттали и трансверзали. Принципиальные ошибки

возникают при изменении сроков, а также принципов хирургического,

ортодонтического и логопедического лечения. Необходимым условием

комплексного лечения является участие психолога, занятие с которым позволяет

ослабить влияние врожденных несращений на психику ребенка.

Принципы комплексного лечения детей с

врожденными несращениями губы и нёба

В настоящее время у нас нет достаточных знаний и возможностей для профи-

лактики несращений. Мы не всегда можем своевременно диагностировать (на

ранних этапах внутриутробного развития плода) дефекты лица, поэтому реальная

помощь таким детям заключается в умении лечить, а эффективность лечения за-

висит, в первую очередь, от согласованного действия команды специалистов.

Современные принципы и подходы к лечению детей с врожденными несраще-

ниями предусматривают такие положения:

QOO

383