Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей

Подождите немного. Документ загружается.

понента (

больных). В настроении преобладает угнетенность, нарастают вя-

лость и апатия. Относительно глубокий уровень нарушений характеризуется

предобморочными и обморочными состояниями вазовагального типа, орто-

статическим синдромом, транзиторными гипопатическими и психосенсор-

ными расстройствами. При гипопатии восприятие окружающей реальности

не сопровождается эмоциональными переживаниями (симптом дереализа-

ции), носит неяркий, неочерченный характер. Например, больная 14 лет вре-

мя от времени видит предметы, людей «как будто через пленку., смутно... люди

двигаются как тени». С тревогой спрашивает — «не нарушилось ли у нее

зрение».

При утрате субъективного компонента эмоциональных реакций у боль-

ных появляется мучительное чувство опустошенности, безразличия (симпто-

мы психической анестезии). Больная 14 лет жалуется, что стала «равнодуш-

ная, как робот... все делаю как во сне... перестала радоваться встречам с

матерью». Добавляет с горечью: «Раньше я не была такая».

Нарушения психосенсорного синтеза проявляются в искажении восприя-

тия формы, массы, частей собственного тела, оптико-вестибулярных рас-

стройствах («голова тяжелая, большая... под ногами плывет пол, качается»).

Аффективные расстройства проявляются тревогой и страхом, астенодепрес-

сивным и депрессивно-дистимическим явлениями.

Структурно-динамический анализ тревожного симптомокомплекса выяв-

ляет тенденцию его развития от субклинических нарушений типа повышен-

ной тревожности до клинических расстройств синдромального уровня. При

формировании тревожных реакций содержание определяется интерпретаци-

ей таких субъективно значимых симптомов, как продолжительные маточные

кровотечения. Тревога за свое здоровье сопровождается опасениями послед-

ствий болезни — бесплодия.

Интенсивность тревожных переживаний нарастает по механизму куму-

ляции. Начальные формы трансформируются в патологическое образова-

ние. Аффективный компонент тревоги начинает значительно преобладать

над вербальным, что находит свое выражение в тревожно окрашенном ожив-

лении, суетливости. Этим закономерностям соответствует и динамика со-

матовегетативных проявлений — их преимущественно парасимпатическая

направленность и пароксизмальная форма течения. Вагоинсулярные кризы

проявляются понижением артериального давления, брадикардией, сердеч-

ными болями, неприятными ощущениями в эпигастрии, тошнотой, повы-

шенным слюноотделением, ощущением жара, гиперемией, гипергидрозом.

На высоте их развития наблюдаются синкопальные состояния в виде обмо-

рочных реакций или обмороков вазовагального типа. Активация симпати-

ческой и парасимпатической систем на этапе перехода к патологическим

формам тревоги отражает нарушение центральных механизмов вегетатив-

ной регуляции.

В структуре симптомокомплекса наблюдается ряд относительно патогно-

моничных симптомов. Среди них следует отметить маточную гипералгезию,

повышенную чувствительность к маточной боли. Для болевых реакций ха-

160

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

рактерно преобладание эмоционального компонента — чувства страдания,

иногда отчаяния, страха. Как известно, между болью и страхом возникают

двусторонние ассоциации. Их взаимное усиление по механизму «эмоциональ-

ной лавины» приводит к значительной интенсификации боли, причем пос-

ледняя становится независимой от ее первоначальной основы. При опреде-

ленном уровне ее интенсивности наблюдается интериоризация болевых

ощущений. Характерны, например, представления о боли как о «раскален-

ном сгустке», перемещающемся в разные стороны от низа живота с непере-

носимым ощущением жжения, резания, разрывов.

Среди других симптомов выделяется повышенная чувствительность к та-

ким специфическим сенсорным раздражителям, как цвет кровоотделений.

Хроматические цвета, особенно оттенки красного, обладают выраженным

аффективным воздействием. Эмоционально-зрительные ассоциации связы-

вают тревожное состояние со зрительным восприятием теряемой крови. При

анализе содержания сновидений больных наблюдается доминирование спе-

цифических образов — «разбитая голова с текущей из раны кровью», «зали-

тое кровью лицо». Характерна гиперестезия слизистых оболочек половых

органов и иллюзорная интерпретация ощущений при отхождении сгустков

крови («льется струей»).

Повышенная чувствительность к запахам — характерная особенность обо-

няния у женщин в период полового созревания. При ювенильных кровотече-

ниях отмечается гиперосмия и избирательная непереносимость различных

запахов — красителей, табака, пота, чеснока, сыра и др. Наряду с этим харак-

терна гиперосмия к запаху кровяных сгустков. Иллюзорная интерпретация

этих ощущений лежит в основе сенситивных идей отношений. Некоторые из

больных «замечали», как окружающие отворачивались от них, возмущались,

давали понять, что они подозревают, от кого исходит запах.

Синдром страха характерен для больных с альгодисменореей и возникает,

как правило, приступообразно. В продромальном периоде у больных наблю-

дается тревожное ожидание боли перед началом менструаций. С появлением

приступа страх перед болью трансформируется в тревожные переживания

угрозы жизни. Острая боль воспринимается не только как раздражитель, свя-

занный со всем комплексом ощущений при менструациях, но в большей сте-

пени — как сигнал опасности — внезапного ухудшения здоровья. В субъек-

тивном восприятии острой боли аффективный компонент преобладает над

сенсорным. С трудом перенося приступы, больные испытывают чувство стра-

дания, стонут, кричат от боли. Страх перед последней по механизму взаим-

ной индукции повышает чувствительность к ней.

В структуру приступа входят пароксизмальные вегетативные расстройства,

характерные для страха — чувство сжатия в груди, перебои сердцебиений,

тошнота, озноб, головокружение, «позывы на низ», слабость.

На высоте приступа боли развивается страх смерти. Он появляется в ре-

зультате вторичной тревожной переработки всей первичной перцепторнои

симптоматики — патологических ощущений, парестезии, гиперестезии,

гипералгезии. Преобладание тревоги в эмоциональном восприятии боли вли-

Зак 3836

161

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

яет на интенсивность, длительность и качество болевых ощущений. Боль

включается в патологический процесс, резко его усиливая. Страх смерти вы-

ражается в виде неопределенного чувства, переживания угрозы для жизни —

«такое ощущение, что вот-вот умру».

Болевые раздражители порождают страх в связи с непосредственным воз-

действием на защитную инстинктивную активность организма. Ввиду этого

они в полной мере не осознаются. Их значение связывается больными с пря-

мой угрозой для жизни. Граница между нормальным и патологическим стра-

хом при пограничных состояниях относительная. Среди патологических при-

знаков выделяют частоту, интенсивность, длительность, связь с ситуациями

и объектами, обычно не вызывающими страха.

Астенодепрессивный синдром наблюдается преимущественно при продол-

жительном прекращении менструаций. В начальной стадии основное место

занимают астеновегетативные расстройства с выраженными колебаниями

настроения. При нарастании продолжительности и глубины эмоциональ-

ных нарушений на первый план выходит гипотимия с преобладанием деп-

рессивного аффекта. В сознании больных доминируют представления о соб-

ственной малоценности и ненужности. Постоянные сомнения в своей

способности к деторождению вызывают тягостные переживания о тяжелой

участи, ожидающей их в будущем — обреченности на бездетность и одино-

чество. Мысль о том, что их никто не полюбит, наполняет жизнь горечью.

К тоскливым переживаниям добавляется чувство жалости к себе. Некото-

рые больные высказывают мысль об утрате смысла жизни. Характерна пря-

мая зависимость между глубиной гипотимии и тяжестью астеновегетатив-

ных расстройств. При выраженной депрессии преобладает гипостенический

компонент астении с парасимпатической направленностью вегетативных на-

рушений.

Депрессивно-дистимический синдром отмечается в основном при альгодис-

менорее. Для динамики синдрома характерна определенная закономерность —

по мере генерализации и нарастания интенсивности болевых ощущений сим-

патическая тонизация сменяется компенсаторной активностью парасим-

патической системы. Снижается мышечный тонус, появляются тошнота, жар,

предобморочное или обморочное состояния.

На фоне общего упадка сил снижается настроение. От жалости к себе де-

вочки часто плачут. Размышляя о своей участи, думают об обреченности, бе-

зысходности. Иногда возникают мысли о нежелании жить. При общении боль-

ные легко раздражаются. Просят оставить в покое. В то же время тяготятся

одиночеством. Испытывают потребность в поддержке — «хочется видеть кого-

нибудь рядом с собой... подержать за руку».

Для настроения больных характерны колебания от подавленности, опус-

тошенности, усталости и апатии до повышенной раздражительности, мрач-

ности, обостренного чувства недовольства. Эпизодически отмечаются тревож-

ные реакции, связанные с опасениями при появлении внезапных болей в

сердце, ощущения перебоев, недостатка воздуха.

Приводим описание типичного случая из практики.

162

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ПРИМЕР

Больная М., 13 лет, направлена для обследования и лечения в гинекологическую клинику

в связи с острыми болями в правом боку, с рвотой в первые дни менструаций.

Анамнестические сведения. После 8 лет совместной жизни родители развелись из-за

пьянства отца, мать воспитывает дочь вместе с бабушкой. Мать по натуре сдержанная

требовательная. Бабушка также строга, внучка не скрывает своей неприязни к ней («не

дает прохода»), однако при матери сдерживается. К отцу безразлична.

Родилась от первой беременности с тяжелым токсикозом на всем протяжении, недоношен-

ной (масса тела — 1570 г), была помещена в кувез. С раннего возраста повышена эмоцио-

нальная и двигательная возбудимость, боязливость. Сосала палец, обкусывала ногти. Не

выносила шумных игр, отходила в сторону, садилась на корточки, закрывала уши руками.

В школе так уставала, что к концу дня ложилась на парту и закрывала глаза. Эпизодически

наблюдались обмороки в духоте, при виде крови, после испуга. Уставая, легко раздража-

лась. Строгое отношение к себе считала «придирками», «систематическим издевательством».

Менархе в 13 лет, менструации по 5-6 дней, нерегулярные. За 2-3 дня до начала —

острые боли внизу живота, особенно в правом боку, с рвотой. Боли настолько сильные,

что каждый раз вызывали «скорую помощь», дважды госпитализировали.

Психическое состояние. Жалуется на сильное головокружение, пошатывание. При рез-

ком изменении положения тела «все плывет перед глазами, подкашиваются ноги». Кож-

ные покровы бледные, глаза «ввалились». Повышенная утомляемость, «в груди постоянно

кипит раздражение на всех». В настроении перепады от вялого безразличия к «взвинчен-

ной» раздражительности и с трудом подавляемой озлобленности. Тяжело переживает

свою болезнь: «Ни на что не надеюсь... понимаю, что вряд ли мне помогут». Не может

удержаться от слез. Всхлипывая, говорит, что «всем с ней тяжело., никому она не нуж-

на... никто ее не любит». С неожиданной ожесточенностью добавляет — «ну и пусть, мне

никто не нужен... и, вообще, ну умру и умру». Потом просит не верить ей — «это я от

обиды на себя... но мне одной тяжело».

Сомато-неврологический статус. Сухожильные и периостальные рефлексы неравномер-

ные, справа выражены больше. Инфантильный тип сложения. На рентгенограмме чере-

па — признаки повышения внутричерепного давления. На ЭЭГ — умеренные изменения

биоэлектрической активности, свидетельствующие о повышенной активности срединных

структур. Умеренная эстрогенная насыщенность.

Акцентуация характера по астеноневротическому типу. По шкале самооценки Спилбергера:

показатель личностной тревожности — 52, реактивной — 49. По опроснику Айзенка: пока-

затель ЭИ — 9, эмоциональной стабильности-нестабильности — 14, неискренность — 4.

В процессе психотерапии снизилась интенсивность болевых ощущений, изменилось отно-

шение к своему заболеванию, появилась уверенность в хорошем исходе.

Катамнез. Окончила в.классов. Менструальный цикл нерегулярный, приступы альгодисме-

нореи редуцировались, настроение лабильное с преобладанием раздражительной угрю-

мости. Отношения с близкими неровные, особенно с бабушкой. Депрессивные пережива-

ния не выявляются.

В представленном наблюдении на всех этапах психического развития вы-

ступали проявления резидуально-органическои психической недостаточно-

сти. В раннем возрасте — в виде невропатии, осложнившейся церебрастени-

ей и вегетативнососудистыми расстройствами с вазовагальными обмороками.

В препубертатном периоде отчетливо выступали черты психического инфан-

тилизма с истериформными реакциями. Поведенческие нарушения частич-

но были связаны с воспитанием в условиях повышенной требовательности.

163

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Острые приступы альгодисменореи сопровождались гипотимией. В струк-

туре депрессии преобладали астенический и дистимический компоненты,

пароксизмальные вегетативнососудистые расстройства парасимпатического

типа. Достаточно глубокий уровень аффективных нарушений, преобладание

дистимии, пароксизмальность вегетативных расстройств свидетельствуют о

значительных изменениях церебральной реактивности, развивающейся на

резидуально-органической основе. На это указывают и диффузно-органичес-

кие изменения биоэлектрической активности мозга, а также преморбидные

особенности характера астеноневротического типа. Пограничные нервно-

психические нарушения и приступы альгодисменореи имеют, по-видимому,

общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями центральной

регуляции вегетативной и эндокринной функций.

Ипохондрические расстройства проявляются тревожно-ипохондрическим,

сенестопатически-ипохондрическим, депрессивно-ипохондрическим и дис-

морфофобически-дисморфоманическим синдромами.

Тревожно-ипохондрический синдром наблюдается при ювенильных кро-

вотечениях. В начале заболевания представления больных о последствиях

кровопотери не достигают, как правило, уровня чрезмерного страха за свое

здоровье. После обращения за помощью у большинства из них появляется

уверенность в возможности хорошего исхода болезни. При отсутствии изме-

нений или нарастании тяжести общего состояния и тем более после внезап-

ного ухудшения наблюдается интенсификация тревоги.

Формирование тревожно-ипохондрической структуры базируется на от-

носительно глубоком уровне тревоги, во время которой возникает ипохонд-

рическая переработка сенсорной и перцепторной симптоматики. Это прежде

всего разнообразные по локализации патологические ощущения, парестезии,

связанные с повышенной болевой чувствительностью к маточной боли, и

реже — сенестопатии. В отличие от парестезии последние имеют неопреде-

ленную локализацию, но по характеру болевых ощущений сходны с ними.

Внимание больных сосредоточено и на болезненных ощущениях при парок-

сизмальных вегетативных расстройствах: боли в эпигастрии, сжатие в груди,

ощущение «камня на сердце», онемения конечностей. Имеет значение и ил-

люзорное восприятие запаха кровоотделений как запаха гнили или интер-

претация ощущений при отхождении сгустков крови как усиления кровоте-

чения.

В результате доминирующие опасения за свое здоровье превращаются в

сверхценный страх смерти от кровотечения, протекающий по типу острого

приступа. По механизмам развития синдром относится к сенсогенному вари-

анту ипохондрии, при котором сенсорные расстройства являются первичны-

ми по отношению к ипохондрическим представлениям.

Сенестопатически-ипохондрический симптомокомплекс наблюдается при

альгодисменорее. В структуре синдрома ведущее значение имеют нарушения

висцеральной чувствительности — прежде всего перестезии и сенестопатии,

которые возникают на фоне выраженной тревоги. Сенестопатии проявляют-

ся в форме болевых ощущений с постоянно меняющейся локализацией и

164

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

выраженной чувственной окраской. Для парестезии также характерен чув-

ственный компонент — ощущение стягивания, рези, жжения и давления, с оп-

ределенной локализацией на кожной поверхности живота, поясницы, крест-

ца или бедер. Механизм их возникновения связан с повышенной болевой

чувствительностью кожных рецепторов на участках тела, соответствующих

зонам Захарьина—Геда при болезнях половых органов.

В результате сверхценной интерпретации патологических ощущений раз-

виваются вторичные ипохондрические переживания. В их основе лежат кон-

кретные мысли о тех или иных болезнях генеративных органов, например, об

опухоли матки, ее «разрыве», эндокринных болезнях и др. Постоянной ипо-

хондрической фиксации внимания на состоянии здоровья способствуют па-

расимпатические пароксизмы с полиморфными болевыми ощущениями. Эти

расстройства — еще один источник сенестопатии и ипохондрических опасе-

ний за свое здоровье. Тревожные переживания вызывают транзиторные на-

рушения сенсорного синтеза и рудиментарные гипопатические расстройства

(«перед глазами как будто стоит легкая дымка... я почти не чувствую своего

тела, как будто оно из пластмассы»).

При значительной интенсивности циклически протекающих приступов

альгодисменореи происходит обострение симптоматики — тяжести сенесто-

патии, глубины тревоги и ипохондрических опасений. Напротив, при купи-

ровании болей, снижении интенсивности вегетативных и других расстройств

отмечается сначала уменьшение чувственного компонента сенестопатии, а

затем и их постепенное исчезновение, а также смягчение ипохондрических

переживаний.

Депрессивно-ипохондрический синдром наблюдается преимущественно

при рецидивирующем течении ювенильных кровотечений. На начальной ста-

дии эмоциональные нарушения проявляются тревогой с выраженным ипо-

хондрическим компонентом. При повторных обострениях интенсивность

тревоги снижается и отмечается ее трансформация в собственно депрессив-

ный аффект. На возможность такого перехода указывают общие особенности

аффективного компонента тревоги и тоски при расстройствах невротическо-

го уровня — субъективное чувство внутреннего волнения и беспокойства с

локализацией в груди. Отмеченные признаки дают основание рассматривать

тревогу в данном случае как вариант депрессии.

При развитии депрессивной структуры наблюдается видоизменение со-

держания ипохондрических переживаний за исход болезни от ее ближайших

к отдаленным последствиям. На первый план выходят опасения возможных в

будущем нарушений генеративных функций. Эти переживания частично от-

ражают представления девочек о характере болезни и, что особенно важно, ее

последствий для их здоровья. Мысленная переработка этих представлений

связана с относительной специфичностью психосексуального развития деву-

шек в пубертатном периоде. Для этого возраста характерен интерес к взаимо-

отношению между полами, стремление обратить на себя внимание. Их опа-

сения вызывают мучительные сомнения в своем праве отвечать взаимностью

На увлечения ими. Кажущаяся неразрешимость этих вопросов приводит в от-

165

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

чаяние. Постепенно больной овладевает чувство безысходности, подав-

ленности.

Депрессивный аффект сочетается со сверхценными представлениями о

нарушении своей физической способности к деторождению и убеждением в

собственной малоценности. Снижение настроения не достигает степени вы-

раженной тоски и проявляется чувством подавленности с общим снижением

активности. При частых рецидивах и затяжном течении приступов болезни в

настроении преобладает апатия. Появляются мысли о полной обреченности,

отсутствии выхода, а иногда и нежелании жить. Например, больная 14 лет с

вялым безразличием говорит, что «не видит никакого смысла в дальнейшей

учебе... зачем все это... кем я буду работать, я же никогда не выздоровею...

какой смысл в такой жизни, не понимаю».

Приводим одно из наблюдений.

ПРИМЕР

Больная П., 12 лет, поступила в стационар повторно в связи с рецидивирующими юве-

нильными кровотечениями. Из анамнеза известно, что мать девочки умерла 4 года назад

в родах, от маточного кровотечения. Живут с отцом, мачехой и младшим братом. Отец

заботлив и ласков. Через некоторое время после смерти матери женился второй раз.

Мачеха внимательна к детям, но девочка не смогла привыкнуть к ней и постепенно замк-

нулась в себе. Родилась от первой беременности, в родах — ножное предлежание, ас-

фиксия. Масса тела 2850 г, длина — 49 см. Росла боязливой. К детскому саду привыкла

не сразу, первое время с детьми не играла, стояла в дверях, ожидая прихода матери. В

школе была прилежной, училась хорошо. Смерть матери пережила тяжело — «жизнь

стала неинтересной, скучной». Постоянно думала о ней, «жалела ее». Появились страхи.

Оставаясь одна, включала в квартире свет, «вздрагивала от каждого стука», боялась

выходить на улицу, «казалось, кто-то идет за мной».

Менархе в 12 лет. Кровотечение продолжалось 14 дней. Повторилось спустя месяц, дли-

лось 22 дня. Возникла сильная слабость, головные боли, тошнота. О кровотечениях нико-

му из родных не говорила, отцу — стыдилась, мачехе — не хотела. При третьем обостре-

нии рассказала родной тете. Но ее советом не воспользовалась, «боялась осмотра врача...

боли». От двоюродной сестры слышала, что «женщины кричат от боли», их осматривают

«зеркалами». Четвертое обострение началось спустя несколько дней после третьего. Воз-

ник страх, что «кровотечение не остановится». Сказала обо всем мачехе и была госпита-

лизирована.

Психическое состояние. Настроение сниженное, подавленное, чувствует себя одинокой.

Жалуется на общую слабость, приступы тошноты, иногда рвоту, жар, потливость. Отмеча-

лись обмороки. Удручена, что «тяжело больна». Не может объяснить, чем больна, но

убеждена, что «не сможет иметь детей». Переживает — «я не такая как все... жалко

себя... я не буду счастлива... навсегда останусь одна». Плачет. Стало безразлично, что с

ней будет — «умру или останусь жива». «Появилась какая-то тупость... не могла ни сме-

яться, ни плакать». Когда к ней обращались, «не понимала, что от нее хотят». Из окна

видела, как «деревья в саду как будто наложены на стены домов... стали какими-то

плоскими». Жаловалась на «пленку перед глазами». Иногда по ночам становилось тре-

вожно, казалось «в палате кто-то есть... подойдет и убьет меня». Закрывалась от страха

с головой одеялом, «вся замирала». С постели не поднималась, ни к кому из сверстников

не обращалась, отвечала односложно. «В голове одно — ничего хорошего не будет».

Сомато-неврологический статус. Кожные покровы бледные. Гипохромная анемия. При

антропометрическом исследовании — признаки ускоренного созревания.

166

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Гинекологическое обследование: гипоплазия срамных губ и матки, низкая эстрогенная

насыщенность.

Астеноневротический тип акцентуации характера. По шкале самооценки Спилбергера:

показатель личностной тревоги — 60, реактивной — 52. По опроснику Айзенка: показа-

тель ЭИ — 7, эмоциональной стабильности-нестабильности — 13.

Лечение в общем комплексе лечебного воздействия (кровоостанавливающие средства,

антианемические препараты, витамины, рефлексотерапия и др.), применялись индивиду-

альная рациональная и коллективная психотерапия в малой группе. Настроение постепен-

но выровнялось, купировались вегетативные пароксизмы. Появилось желание выздоро-

веть, однако общая слабость еще оставалась.

Катамнез через 2 года. Окончила 7 классов. Менструальный цикл нерегулярный. Отноше-

ния с родными хорошие, но по-прежнему чувствует себя в семье одинокой. Часто вспоми-

нает мать, плачет.

В этом наблюдении течение ювенильных кровотечений имеет рецидиви-

рующий характер. Нарастает тяжесть астении и глубина постгеморрагичес-

кой анемии. Вегетативные расстройства протекают приступами с парасим-

патической направленностью. Тревога за исход болезни и страх смерти при

первых обострениях сменяются опасениями за отдаленные последствия: по

мере нарастания глубины аффективных расстройств появляются сверхцен-

ные убеждения в своей физической неспособности к деторождению. Для ди-

намики гипотимии характерна трансформация тревожного аффекта в тоск-

ливый. Снижение настроения не достигало психотического уровня, но тем

не менее тоска сопровождается характерными идеаторными и двигательны-

ми расстройствами, доминированием представлений о собственной малоцен-

ности. Большую выраженность приобретают апатия и рудиментарные гипо-

патические расстройства (симптомы психической анестезии и дереализации).

Формирование депрессивно-ипохондрического синдрома, его структура

и динамика зависят от преимущественного влияния соматонейроэндокрин-

ного фактора — глубины астении и постгеморрагической анемии, выражен-

ных нарушений центральных регулирующих функций гипоталамуса.

Одним из внутренних факторов, предопределяющих патогенность острых

и хронических конфликтных ситуаций (смерть матери, неполная, а в после-

дующем деструктогенная семья), является акцентуация характера астенонев-

ротического типа. В катамнестическом периоде выявляются сенситивные

черты, с которыми были связаны колебания настроения.

Дисморфофобически-дисморфоманический синдром встречается преимуще-

ственно при психогенной аменорее в виде транзиторной реактивной дисмор-

фофобии и рудиментарного синдрома нервной анорексии.

Дисморфофобические переживания больных выражаются в мыслях о внеш-

ней непривлекательности из-за недостатков телосложения. При реактивной

дисморфофобии переживания связаны с чрезмерно высоким, по мнению де-

вочек, ростом. В их сознании это отличие от окружающих приобретает все бо-

лее очевидное значение — из-за отсутствия, по их мнению, женственности во

внешнем облике. Болезненные представления избирательно влияют на пове-

дение подростков, их отношения с окружающими. Отчетливо выступают чер-

167

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ты удрученности, уныния, недоверия, настороженности и, временами, убеж-

дения, что всем неприятен их внешний вид (нестойкие идеи отношения).

При втором варианте — рудиментарной нервной анорексии — пережива-

ния больных отражают их мысли о реальной или, чаще, воображаемой из-

лишней полноте. Формирование внешних черт, свойственных женскому об-

лику, они переживают с чувством стыда, пытаются скрыть развивающиеся

формы тела, предпочитая свободную одежду. Дисморфофобические пережи-

вания имеют доминирующий или сверхценный характер, сопровождаются

снижением настроения, нестойкими идеями отношения, частичным ограни-

чением приема пищи при относительной сохранности аппетита. По сравне-

нию с развернутым синдромом нервной анорексии, для динамики его ру-

диментарного варианта не характерна тенденция к прогредиентности с

развитием дисморфоманического и кахектического этапов [Коркина М. В.,

1986]. Отмечается положительная динамика с обратным развитием анорек-

тических расстройств и восстановлением менструальной функции.

Внутренние механизмы психогенеза при обоих вариантах синдрома свя-

заны с процессом полового созревания и патологической переработкой от-

носительно специфических для подросткового возраста проблем взросления.

Этому способствует ускоренный темп физического и полового развития де-

вочек с выраженными изменениями внешности. С одной стороны, они по-

нимают естественный характер происходящих изменений, с другой — испы-

тывают опасение перед наступающей зрелостью. Стремление к похуданию

отражает заботу о привлекательности. Вместе с тем нельзя исключить и то,

что в основе опасений может лежать обостренное чувство одиночества, не-

уверенности в себе, тревоги за будущее.

Обсессивно-фобический синдром наблюдается при ювенильных кровотече-

ниях. Характерная особенность фобии в этих случаях состоит в страхах перед

внезапным началом маточных кровотечений. Причем основное значение

имеют, по-видимому, не столько опасения за свое здоровье, сколько острое

чувство стыда и страха, что окружающим известно о характере этой болезни.

Страхи не достигают такой степени, чтобы больные полностью теряли спо-

собность контролировать свои действия. Иногда страхи сочетаются с мизо-

фобией — боязнью загрязнения выделениями, «распространения инфекции»,

«местного воспаления», «нагноения». Для больных с мизофобией характерна

гиперестезия кожной поверхности промежности.

При обсессивных реакциях навязчивые состояния проявляются чувством

неуверенности в правильности и завершенности некоторых действий после

пробуждения (застилания постели, одевания и др.). Так, больные повторно

перестилают постель, разглаживают складки на простынях, одеяле. Они мно-

го раз проверяют, хорошо ли пригнано нижнее белье, колготки, верхняя одеж-

да, все ли застегнуто. В основе обсессий лежат, по-видимому, опасения, что

внезапное кровотечение может привести к обнаружению окружающими про-

явлений болезни. Привычные действия ритуала частично уменьшают отри-

цательные эмоциональные переживания, что способствует их фиксации как

патологических защитных механизмов.

168

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Основные формы нервно-психических нарушений у описываемых боль-

ных отражают относительно неглубокий невротический уровень реагирова-

ния, объединяющий наименее специфическую симптоматологию. Выделен-

ные формы относятся к пограничным состояниям, находящимся на границе

между нормой и патологией. Психические расстройства имеют парциальный

характер и непрогредиентное течение с тенденцией к обратимости и компен-

сации. Речь идет о патологических состояниях, для которых, с одной сторо-

ны, адекватен психологический подход, особенно в начале их формирования,

а с другой — психопатологический анализ, где тесно переплетаются взаимо-

влияния биологических и социально-психологических факторов.

Патогенез и динамика пограничных

нервно-психических нарушений

Клинико-психопатологические исследования дают основание для пред-

положения об общих патогенетических звеньях функциональных расстройств

менструального цикла и возникающих при них соматогенных нервно-психи-

ческих нарушений. Эти звенья связаны с нарушением церебральных интег-

ративных механизмов и, в первую очередь, центральных регулирующих

функций гипоталамуса. Они имеют ведущее значение как в расстройстве ве-

гетативной и нейроэндокринной систем, так и в нарушении эмоциональности.

При ювенильных кровотечениях и альгодисменорее общие механизмы свя-

заны также с изменениями церебральной реактивности резидуально-органиче-

ского характера. Влияние этих механизмов на клиническую картину психиче-

ских нарушений проявляется в относительно глубоком уровне аффективных

расстройств, преобладании дистимии, пароксизмальности вегетативных нару-

шений, появлении парестезии, гиперестезии, гипералгезий и сенестопатий.

Клиническая вариабельность соматогенных неврозоподобных нарушений

в значительной степени зависит от особенностей преморбидной структуры

личности и ее реакции на болезнь (формообразующие факторы патогенеза).

Влияние преморбидных свойств связано в основном с лабильным, астено-

невротическим, сенситивным и психастеническим типами акцентуаций ха-

рактера. Преобладание при гипотимии аффекта тревоги зависит от характер-

ной личностной тревожности, постоянного ожидания неприятных событий,

от переработки субъективно значимых симптомов болезни в этом смысле.

Депрессия с преобладанием тоски чаще наблюдается у больных с лабильны-

ми и сенситивными свойствами характера. Депрессивные переживания с пре-

обладанием дистимии и ипохондрического компонента связаны с астенонев-

ротическими чертами. Психастеническая структура преморбидной личности

является предрасполагающим фактором для развития обсессивно-фобических

расстройств. Ограниченное влияние преморбидного фона отмечается при

астеновегетативном синдроме. Исключение составляет вегетативная неустой-

чивость, которая чаще сочетается с лабильными чертами личности.

169

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru