Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия. Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

179

Суставные поверхности

голеностопного сустава

Если представить себе голеностопный сустав в виде

механической модели (рис. 6), то он будет состоять

из следующих компонентов:

• Нижней детали А или таранной кости, на верх-

ней части которой имеется поверхность прибли-

зительно, цилиндрической формы, с поперечной

осью XX';

• верхней детали В или дистальных концов больше-

берцовой и малоберцовой костей (здесь они показа-

ны прозрачными), образующих единую структуру,

которая внизу имеет цилиндрическую полость, со-

ответствующую цилиндрической форме верхней

суставной поверхности таранной кости.

Прочный цилиндр, заключенный в цилиндрическую по-

лость верхней детали и удерживаемый составляющи-

ми ее костями, способен выполнять такие движения,

как сгибание (синяя стрелка) и разгибание (красная

стрелка) по отношению к общей оси XX'.

На скелете (рис. 7, вид голеностопного сустава в «ра-

зобранном состоянии» спереди и изнутри; рис. 8, вид

сзади и снаружи) этот цилиндр соответствует телу та-

ранной кости, которое имеет три поверхности — вер-

хнюю, или блоковидную, и боковые (щечки): внут-

реннюю и наружную.

• Верхняя, или блоковидная поверхность выпуклая

в переднезаднем направлении, имеет в центре про-

дольную бороздку блока 1, ограниченную его внут-

ренней 2 и наружной 3 губами. По бокам располо-

жены щечки тела таранной кости.

• Внутренняя поверхность (щечка) 7 тела таранной

кости почти плоская, за исключением ее передней

части, наклоненной кнутри и располагающейся в

сагиттальной плоскости. Внутренняя щечка отделе-

на от внутренней губы 3 тела таранной кости ост-

рым ребром 11.

Она сочленяется с суставной фасеткой 8 на наруж-

ной поверхности внутренней лодыжки 9, которая

выстлана суставным хрящом, переходящим в хрящ

на нижней суставной поверхности большеберцовой

кости.

• Наружная поверхность (щечка) 12 ориентирована

наклонно кпереди и кнаружи (рис. 8). Она вогнутая

в верхненижнем (рис. II, стр. 183) и в переднеза-

днем (рис. 9, стр. 183) направлениях. Ее поверхность

слегка скошена кпереди и кнаружи и контактируете

суставной фасеткой 13 внутренней поверхности

(рис. 7) наружной лодыжки 14. Фасетка отделена

от большеберцовой кости линией нижнего межбер-

цового синдесмоза 15 с его синовиальной складкой

16 (см. стр. 185), которая сочленяется с острым реб-

ром 17, проходящим между наружной и блоковид-

ной поверхностями тела таранной кости. На этом

крае происходит изменение направления скошеннос-

ти — скос кпереди 18 меняется на скос кзади 19 (см.

рис. 12, стр. 183). Сустав, образованный по типу

синдесмоза, удерживается передней 27 и задней 28

болыпеберцово-малоберцовыми связками.

Блоковидная поверхность таранной кости соответс-

твует форме суставной поверхности нижнего кон-

ца большеберцовой кости (рис. 7 и 8), вогнутой в

переднезаднем направлении (рис. 12, стр. 183: сагит-

тальный срез, вид снаружи) и имеет небольшой сагит-

тальный гребень 4, прикрепленный к бороздке блока

(рис. 11, стр. 183, фронтальный срез, вид спереди).

По обе стороны от этого гребня внутренняя 5 и наруж-

ная б бороздки вмещают в себя губы таранной кости.

Эта поверхность ограничена сзади краем 20 больше-

берцовой кости, который иногда называют третьей

лодыжкой Дэсто (Destot)

Наружные связки голеностопного сустава

видны

на рис. 7, вид спереди и изнутри:

• передняя таранно-малоберцовая связка 21;

• наружная пяточно-малоберцовая связка 22;

• задняя таранно-малоберцовая связка 23.

Внутренние связки голеностопного сустава видны

на рис. 8, вид сзади и снаружи. Они расположены в

два слоя — глубокий и поверхностный:

• глубокая задняя таранно-малоберцовая связка 24;

• глубокая передняя таранно-малоберцовая связка 25;

• поверхностный слой дельтовидной связки 26.

180

Суставные поверхности

голеностопного сустава (продолжение)

Вид спереди (рис. 9, срез голеностопного сустава на

уровне лодыжек) позволяет ясно представить, как

тело таранной кости встроено между двумя лодыжка-

ми. Хирурги называют это явление межлодыжечные

щипцы. На рисунке также видно, что блоковидная

поверхность таранной кости спереди L шире, чем сза-

ди I. Это имеет огромную механическую ценность, в

чем мы убедимся позднее.

Верхняя поверхность таранной кости, имеющая фор-

му блока, содержит внутреннюю фасетку 2, которая

участвует в построении медиальной голеностопной

бороздки 5, и наружную фасетку 3, которая симмет-

рично образует латеральную голеностопную борозд-

ку 6. Эти фасетки разделены неглубокой бороздой 1,

которая лежит не строго сагиттально, а слегка скошена

кпереди и кнаружи (стрелка Z) в том же направлении,

что и продольная ось стопы. А шейка таранной кости

направлена кпереди и кнутри (стрелка T), поэтому та-

ранная кость как бы скручена вокруг своей оси.

Внутренняя щечка 7 тела таранной кости, показан-

ная на рис. 10, вид изнутри сустава, расположена са-

гиттально (рис. 9) и практически плоская, за исключе-

нием передней части, где она скошена кнутри (рис. 7).

Внутренняя щечка сочленяется (рис. 9) с суставной

фасеткой 8 наружной поверхности медиальной ло-

дыжки 9, покрытой хрящом, идущим от нижней по-

верхности большеберцовой кости 4. Между этими

двумя поверхностями имеется угол, в который входит

острое ребро 11, разделяющее внутреннюю губу и

внутреннюю щечку тела таранной кости.

Наружная щечка 12 сильно изогнута кнаружи

(рис. 8), вогнута в верхненижнем (рис. II) и перед-

незаднем направлениях (рис. 9). Ее поверхность

слегка скошена кпереди и кнаружи (пунктир). Она

сочленяется с суставной фасеткой 13 внутренней

поверхности (рис. 7) латеральной лодыжки 14.

Фасетка отделена от поверхности большеберцовой

кости дистальной большеберцово-малоберцовой

бороздкой 15 (рис. 11). Этот синдесмоз удерживает-

ся нижними большеберцово-малоберцовыми связ-

ками 40. Он заполнен синовией 16 (см. также стр.

194) и контактирует с ребром 17, которое разделяет

наружные губу и щечки тела таранной кости - ост-

рым в центре, уплощенном (рис. 12) спереди 18 и

сзади 19 (см. стр. 192).

Внутренняя и наружная поверхности тела таранной

кости зажаты между двумя лодыжками (красные

стрелки). Соединение ствола большеберцовой кости и j

двух лодыжек можно сравнить с правильно подобран-

ными пазлами, и его можно назвать большеберцово-

малоберцовым пазом. Лодыжки, в свою очередь, су- j

щественно отличаются друг от друга:

• Латеральная лодыжка больше медиальной.

• Латеральная лодыжка выстоит ниже m медиаль-

ной (рис. 11).

• Латеральная лодыжка имеет более заднее распопо- I

жение по сравнению с медиальной (рис. 9), что объ-

ясняет косое направление (20°) кнаружи и кзади оси

XX'.

Под понятием третья лодыжка Дэсто (рис. 12) подра-

зумевается задний край большеберцовой поверхности

20, который опускается дальше р, чем передний.

По;

182

Связки голеностопного сустава

Связки голеностопного сустава состоят из двух ос-

новных групп - наружной и внутренней коллате-

ральных связок и двух добавочных групп - передней

и задней связок.

Коллатеральные связки образуют с каждой стороны

сустава мощные фиброзные веерообразные пучки,

вершины которых прикрепляются к соответствующим

лодыжкам, вблизи оси сгибания-разгибания XX', а пе-

риферическая часть пучков крепится к двум костям

дорсальной части стопы.

Наружная коллатеральная связка (рис. 13, вид сна-

ружи) представлена тремя пучками, два заканчива-

ются на таранной кости и один - на пяточной кости:

• Передний пучок 21, берущий начало на переднем

крае медиальной лодыжки 14, направляется наклон-

но книзу и кпереди и прикрепляется к таранной кос-

ти между наружной щечкой и входом в таранный

синус;

• Средний пучок 22, идущий от верхушки лодыжки

наклонно книзу и кзади, прикрепляется к наружной

поверхности пяточной кости; вдоль его нижнего края

проходит латеральная таранно-пяточная связка 32;

• Задний пучок 23, начинающийся на медиальной

поверхности лодыжки (см. рис. 7, стр. 181) позади

суставной фасетки. Он проходит горизонтально и

наклоняется кнутри и слегка кзади, прикрепляясь к

задненаружному бугорку таранной кости 37. Из-за

его расположения и направления он лучше виден

сзади (рис. 14). Этот пучок продолжает задняя та-

ранно-пяточная связка 31.

От наружной лодыжки отходят две большеберцово-

малоберцовые связки (межберцовые) (рис. 14 и 15) —

передняя 27 и задняя 28 нижние межберцовые связки.

Их значимость станет ясна позже.

Внутренняя коллатеральная связка (рис. 16, вид

изнутри) состоит из двух слоев - поверхностного и

глубокого.

Глубокий слой представлен двумя таранно-болыпе-

берцовыми пучками:

• передний пучок 25 идет наклонно книзу и кпереди

и прикрепляется к внутренней поверхности шейки

пяточной кости. Он показан прозрачным на рис. 16

и виден на рис. 15.

• Задний пучок 24 идет наклонно книзу и кзади и за-

канчивается в глубокой ямке (рис. 10), расположен-

ной под внутренней щечкой тела таранной кости;

его самые задние волокна прикрепляются к заднев-

нутреннему бугорку 39.

Поверхностный слой треугольной формы, широкий,

составляет дельтовидную связку 26. На рис. 15 (вид

спереди) в дельтовидной связке сделали вырезку и от-

тянули ее, чтобы показать передний глубокий пучок

25, а на рис. 16 (вид изнутри) она представлена как

прозрачная структура. От места начала на больше-

берцовой кости 36 дельтовидная связка идет веером и

прикрепляется непрерывной линией к ладьевидной

кости 33 вдоль внутреннего края суставной связки 34

и к малому отростку пяточной кости 35. Таким обра-

зом, дельтовидная связка, как и средний пучок наруж-

ной коллатеральной связки, не имеет прикрепления к

таранной кости.

Передняя (рис. 15, вид спереди) и задняя (рис. 14,

вид сзади) связки голеностопного сустава являются

всего лишь капсульными утолщениями.

Передняя связка 29 проходит наклонно от переднего

края нижнего конца большеберцовой кости к верхней

поверхности передней части шейки таранной кости

(рис. 13, см. также рис. 19, стр. 209), тем самым со-

единяя их.

Задняя связка 30 состоит из волокон, берущих нача-

ло на большеберцовой и малоберцовой костях и при-

крепляющихся к внутреннему бугорку заднего отрос-

тка таранной кости 39. Этот бугорок вместе с наруж-

ным 37 образует глубокую бороздку для длинного сги-

бателя большого пальца 38, которая продолжается

дистально вдоль нижней поверхности отростка, под-

держивающего тело таранной кости (sustentaculum

tali) 41.

Эти четыре рисунка вдохновлены Рувьером. Подписи являются общими для этих рисунков, а также рисунков на предыдущей странице.

Рис. 15

185

Переднезадняя стабильность

голеностопного сустава и факторы,

ограничивающие сгибание и разгибание

Амплитуда сгибания и разгибания прежде всего опре-

деляется размером и степенью развития суставных

поверхностей (рис. 17, схема в профиль). Суставная

поверхность большеберцовой кости напоминает дугу,

сектор которой составляет 70°, а блоковидная поверх-

ность таранной кости - дугу с сектором 140-150°, по-

этому с помощью простого арифметического дейс-

твия можно подсчитать, что общий объем сгибания и

разгибания составляет от 70° до 80°. Поскольку «дли-

на дуги» блоковидной поверхности больше сзади, чем

спереди, то амплитуда разгибания больше, чем сгиба-

ния.

Сгибание контролируется (рис. 18) рядом факто-

ров:

• Фактор костного контакта. При крайнем сгибании

верхняя поверхность шейки таранной кости прихо-

дит в контакт 1 с передним краем суставной повер-

хности большеберцовой кости. Если сгибание про-

должается, может произойти перелом шейки таран-

ной кости. Передняя часть суставной капсулы не

ущемляется между двумя костями, потому что ее

подтягивают 2 кверху (стрелка) сгибатели, влага-

лища которых прикрепляются к капсуле.

• Факторы натяжения капсулы и связок. Задняя

часть капсулы растягивается 3, как и задние волокна

коллатеральных связок 4.

• Мышечный фактор. Сопротивление, оказываемое

тонически активными подошвенной и икроножной

мышцами 5, обычно ограничивает сгибание еще до

того, как в действие вступят два вышеназванных

фактора. Поэтому укорочение этих мышц может

привести к преждевременному ограничению сгиба-

ния, и стопа окажется постоянно зафиксированной

в положении разгибания (конская стопа). Эта де-

формация устраняется хирургически, путем удлине-

ния ахиллова сухожилия.

Разгибание контролируется (рис. 19) подобными же

факторами:

• Костные факторы. Бугорки таранной кости, осо-

бенно задний, сталкиваются 1 с задним краем сус-

тавной поверхности большеберцовой кости. Иногда

при переразгибании происходит перелом латераль-

ного бугорка, но чаще встречается его отрыв от

таранной кости; такую ситуацию называют os

trigonum (добавочная таранная кость). Капсула при

этом защищена от ущемления 2 благодаря меха-

низму, идентичному тому, который действует при

сгибании.

• Факторы натяжения капсулы и связок. Передняя

часть капсулы натягивается 3, как и передние волок-

на коллатеральных связок 4.

• Мышечный фактор. Сопротивление, оказываемое

тонически активными сгибателями 5, является пер-

вым ограничивающим фактором. Гиперактивность

сгибателей приводит к сгибательной контрактуре

голеностопного сустава (пяточная стопа).

186

Переднезадняя стабильность

голеностопного сустава и факторы,

ограничивающие сгибание

и разгибание (продолжение)

Переднезадняя стабильность голеностопного сус-

тава и соответствие его сочленяющихся поверхнос-

тей (рис. 20) зависят от действия силы тяжести 1, ко-

торая прижимает таранную кость к дистальной повер-

хности большеберцовой кости, а передний 2 и задний

3 края суставной поверхности большеберцовой кости

образуют костные шпоры, которые не дают блоку та-

ранной кости сместиться кпереди, а чаще кзади, пос-

кольку стопа при разгибании очень сильно ударяется

об пол. Коллатеральные связки 4 пассивно участвуют

в кооптации суставных поверхностей, им помогают

мышцы (здесь они не показаны), которые являются

активными коаптаторами, если сустав интактен.

Когда сгибание или разгибание превышает нормаль-

ные пределы, это означает, что один из ограничиваю-

щих факторов перестает действовать. Так, при пере-

разгибании может произойти задний вывих (рис. 21)

с частичным или полным разрывом связок капсулы

или же перелом заднего края большеберцовой кос-

ти (рис. 22) с вторичным задним подвывихом в суста-

ве. Этот подвывих имеет тенденцию к рецидиву даже

после соответствующего хирургического лечения.

Если «длина дуги» отделившегося фрагмента превы-

шает треть «длины дуги» суставной поверхности

большеберцовой кости, необходимо фиксировать та-

кой отломок спицами.

Подобным же образом при избыточном сгибании

может произойти передний вывих (рис. 23) или пе-

релом переднего края суставной поверхности боль-

шеберцовой кости (рис. 24).

Когда повреждается наружная коллатеральная

связка, первым страдает ее передний пучок (рис. 25).

При легком повреждении он просто растягивается, а

при тяжелом - разрывается. При этом клинически, а

еще лучше - рентгенологически, можно продемонс-

трировать симптом переднего выдвижного ящика

Таранная кость смещается кпереди, и суставные по-

верхности болынеберцово-таранного сустава, напо-

минающие шип и паз, перестают быть концентричес-

кими. Если центры дуг не совпадают на 4-5 мм, это

говорит о разрыве переднего пучка наружной кол-

латеральной связки.

188