Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Пульпа постоянного зуба во время формирования коронки

морфологически сходна с пульпой временного зуба. Периоды раз-

вития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных

(табл. 4). Выделяют следующие возрастные периоды:

1-й период — развития функциональной зрелости пульпы (фор-

мирования корня зуба);

2-й период — наступившей функциональной зрелости (полно-

стью сформированных корней зубов без признаков старения);

3-й период — снижения функциональной активности пульпы

(полностью сформированных корней зубов с признаками старения

зуба).

Гисто-функциональные особенности пульпы зуба

в различные возрастные периоды

Пульпа временных зубов. Для более глубокого понимания не-

которых механизмов возникновения и развития патологических

процессов в пульпе немаловажное значение имеет знание анато-

мии, морфологии и физиологии пульпы временных зубов от начала

их прорезывания до рассасывания корней. Возрастная инволюция

пульпы молочных зубов выражается в изменении ее анатомической и

микроскопической структуры, биохимии и функции.

К анатомическим особенностям пульпы временных зубов от-

носятся более выраженный рисунок рогов полости зуба, чем в по-

стоянных зубах, более широкие корневые каналы и апикальные

отверстия. Отчетливо представлены разветвления корневой пуль-

пы как в однокорневых, так и во многокорневых зубах. В детском

возрасте, когда корни еще не сформированы, пульповое ложе на-

ходится в коронке зуба и дна не имеет. Только с ростом корней

пульповое ложе через устья каналов продолжается в корни. Во

временных зубах нередко определяются добавочные каналы, число

верхушечных отверстий достигает 3—5. Пульпа в течение корот-

кого периода подвергается значительным морфологическим и фун-

кциональным изменениям, связанным с различным состоянием

корней временных зубов.

Для пульпы временного зуба характерно более высокое содер-

жание клеток, в особенности, в центральном слое, при меньшем

количестве коллагеновых волокон. По сравнению с размерами зуба

объем пульпарной камеры, а, следовательно, и самой пульпы, боль-

ше во временных зубах, причем из-за более тонких слоев дентина

и эмали пульпа находится ближе к внешней среде, чем в постоян-

ных зубах. Различия между строением коронковой и корневой пуль-

100

пы во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба,

как и постоянного, содержит большое количество кровеносных

сосудов, однако нейральные элементы развиты в ней значительно

слабее.

Период развития функциональной активности пульпы (пери-

од формирования корня зуба). Полость прорезавшегося временно-

го зуба не имеет постоянной формы и размеров вследствие проис-

ходящего формирования корней. Наружная часть коронки зуба

прорезывается уже сформированной. Пульпа коронки в этот пери-

од рыхлая, массивная, соответствует незрелой (эмбриональной)

соединительной ткани. В периферическом слое одонтобласты рас-

положены в 3—4 ряда. В центральном слое определяются много-

численные малодифференцированные клетки мезенхимы: звезд-

чатые, веретенообразные, адвентициальные. В основном аморф-

ном веществе пульпы преобладают несульфатированные кислые

мукополисахариды (МПС) — гиалуроновая кислота. Под слоем

одонтобластов находятся преколлагеновые и ретикулиновые во-

локна. Почти не представлены коллагеновые волокна. В первые

годы роста зуба, когда пульпа морфологически напоминает эмб-

риональную ткань, пластические свойства пульпы особенно выра-

жены.

Период функциональной зрелости пульпы (период стабили-

зации сформированного корня зуба). Пульповое ложе временных

зубов со сформированным корнем имеет относительно стабильные

форму и объем; корни фронтальных зубов прямые, тонкие, кону-

совидные. Каналы их малого объема, повторяют форму корней,

нередко в апикальной части раздвоены. Апикальное отверстие в

состоянии стабильного функционального положения обеспечива-

ет кровоснабжение и лимфоотток пульпы.

Во временных молярах корни расходятся, между ними нахо-

дится зачаток соответствующего постоянного премоляра. Пульпа

массивная, слой дентина и эмали тонкий.

Структура пульпы отличается от структуры пульпы зубов с

формирующимися корнями. В центральном слое находится боль-

шое количество созревших соединительнотканных клеток — фиб-

робластов. Помимо фибробластов, в ней определяются звездчатые,

веретенообразные, адвентициальные клетки. Слой одонтобластов

выражен на всем протяжении, при этом в корневой части пульпы

он тоньше.

Широкое верхушечное отверстие и короткие корневые каналы

обеспечивают тесную связь пульпы временных зубов с периодон-

101

102

том. Это, по-видимому,

обусловливает быстрый пе-

реход воспалительного

процесса из пульпы в пе-

риод ойт.

Кровоснабжение пуль-

пы временных зубов

обильное. Сосуды пульпы

анастомозируют между

собой и через добавочные

дельтовидные канальцы

корня зуба с сосудами пе-

риодонта.

Лимфатические сосуды

проходят между кровенос-

ными сосудами и нервами,

Рис. 26.

Усиленная продукция заместительного

дентина пульпой временного зуба

образуя сплетения вокруг кровеносных сосудов в коронковой и

корневой частях пульпы временных зубов.

Пульпа ийнервируется чувствительными веточками тройнич-

ного нерва, которые в составе сосудисто-нервного пучка входят в

верхушечное отверстие корня. На границе корневой и коронковой

пульпы нервные волокна разветвляются й образуют два сплетения

— пододонтобластическое и надодонтобластйческое. В пульпе вре-

менных зубов, в отличие от постоянных, имеются нервные клет-

ки. Наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе

временных зубов определяется в период сформированных корней,

то есть в возрасте 2,5 — 3,5 года.

Пульпа сформированного зуба, участвуя в обменных процес-

сах в зубе, продолжает дентинообразовательную функцию. В пульпе

временных зубов происходит отложение вторичного дентина, при-

чем структура его во временных зубах более правильная, чем в

постоянных (рис. 26). Защитная функция осуществляется благо-

даря наличию в пульпе гистиоцитов и макрофагов — клеток, об-

ладающих высокой фагоцитарной актйвностью. Гистиоциты рас-

полагаются в коронковой и корневой пульпе, концентрируясь пре-

имущественно в апикальной части ее. Большую защитную функцию

выполняет развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов,

а также гиалуроновая кислота.

Период угасания функциональных свойств пульпы — период

рассасывания корней зубов. Пульпа временного зуба в течение его

резорбции не только длительно сохраняет жизнеспособность, но и

1 11 8

234 567 9 10

Рис. 27.

Резорбция корня временного зуба

1 — многоядерные одонтокласты; 2 — кровеносные сосуды; 3 — пульпа зуба;

4 — околопульпарный дентин; 5 — плащевой дентин; 6 — цемент; 7 — периодонт;

8 — сосудисто-нервные пучки; 9 — кость зубной альвеолы; 10 — канал остеона;

11 — лакуны (по W. Bargmann, 1967)

принимает участие в процессах разрушения зуба. В ней дифферен-

цируются остеокластоподобные клетки (одонтокласты), которые

осуществляют резорбцию предентина и дентина со стороны пуль-

пы зуба. Процесс начинается в корне и захватывает коронковую

пульпу (рис. 27).

Пульпа временных зубов в период рассасывания корней под-

вергается инволютивным изменениям: уменьшается клеточный

состав и увеличивается количество коллагеновых волокон, межу-

точного аморфного вещества и тканевой жидкости (рис. 28). В

этот период в пульпе происходят дистрофические изменения —

ретикулярная или жировая дистрофия, фиброз. Часть кровенос-

ных сосудов редуцируется, незначительно изменяются нервные эле-

менты пульпы. По мере рассасывания корней временных зубов

нервные окончания в апикальной части пульпы перестают выяв-

ляться; в устьевой части пульпы они обнаруживаются в большем

количестве, чем во временных зубах с нерассосавшимися корнями.

Жизнеспособность пульпы сохраняется благодаря резорбционному

103

органу, откуда доставляются пи-

тательные вещества. Сохранение

чувствительности объясняется

тем, что рассасывание, начина-

ясь в области верхушки корня,

происходит не в вертикальном

направлении, а вдоль корня зуба

(рис. 29), что дает возможность

сохранить иннервацию пульпы

даже в конечной стадии резорб-

ции. Жизнеспособность пульпы

оказывает сопротивление расса-

сыванию.

Таким образом, анатомо-

морфологические особенности

пульпы временных зубов под-

тверждают ее высокие реактив-

ные способности, ярко выражен-

ные защитные механизмы, ко-

торые по-разному проявляются

в зависимости от состояния кор-

ня временного зуба. Так, в пе-

риод начавшегося формирования

корней временных зубов более четко выражена пластическая фун-

кция пульпы. В сформированном зубе на первый план выступает

питательная функция. В период рассасывания корней временных

зубов снижается реактивность пульпы, угнетаются защитная и

пластическая функции. Значение анатомии, гистологии и физио-

логии пульпы в различные периоды функционирования временно-

го зуба, начиная от формирования корня и заканчивая его расса-

сыванием, позволяет целенаправленно использовать компенсатор-

ные механизмы пульпы при лечении ее воспаления.

Пульпа постоянных зубов

Период становления функциональной зрелости пульпы —

период формирования корня зуба. Пульповое ложе четко очер-

чено, определяются высокие вершины рогов пульпы. Форма кор-

невой части пульпы и корневых каналов схематически адекват-

на форме зуба. Ответвления и сквозные канальцы стенки корне-

вого канала, располагаясь на различной высоте, формируют

систему дополнительных каналов. Предентин в зубах с несфор-

Рис. 28.

Лимфомакрофагальная

инфильтрация ткани пульпы

временного зуба при резорбции

корня на 1/3 его длины

J 04

мированными корнями представлен

широкой полосой одинаковой толщи-

ны. Клеточный состав пульпы имеет

свою топографо-морфологическую ха-

рактеристику. Одонтобласты располо-

жены радиально в несколько рядов.

Форма и величина их варьируют: гру-

шевидные или колонкообразные, ци-

линдрические и кубовидные, сплющен-

ные. Разнообразие форм одонтоблас-

тов объясняется различными

условиями развития этих клеток в пе-

риод раннего дентиногенеза и, возмож-

но, дифференцированными особенно-

стями функции.

Слой одонтобластов в зубах с фор-

мирующимися корнями массивный,

включает 8 — 12 рядов клеток . Рас-

положены они компактно — «палиса-

дом». Число клеточных рядов зави-

сит от функции: их больше в местах

интенсивного дентиногенеза. Слой

одонтобластов в корневой пульпе уже,

чем в коронковой (8 — 9 рядов). По-

додонтобластический слой представлен равномерно расположен-

ными гистиоцитами, фибробластами, преодонтобластами, мало-

дифференцированными клетками пульпы (звездчатыми, веретено-

образными).

Центральная зона пульпы зубов состоит из равномерно рас-

средоточенных малодифференцированных звездчатых клеток ме-

зенхимы, элементов ретикулоэндотелиальной системы (гистоци-

ты, эндотелиальные клетки сосудов) и тучных клеток.

Аморфное вещество в коронковой части пульпы содержит очень

мало нейтральных и больше кислых МПС. В корневой части пульпы

количество их почти одинаковое. В ростковой зоне, по мере при-

ближения к верхушке корня, содержание кислых МПС нарастает.

Волокнистые структуры соединительной ткани представлены ар-

гирофильными и коллагеновыми волокнами. Ретикулиновые во-

локна представлены в основном дифинитивными (преколлагено-

выми), переходящими в коллагеновые. Коллагеновые волокна в

ткани пульпы имеют диффузное (в коронковой части пульпы) и

Рис. 29.

Резорбция корня

временного зуба

1 — временный зуб;

! — зачаток постоянного

105

пучковое (в корневой части) расположение. В пульпе с незрелой

соединительной тканью (до закрытия верхушечного отверстия)

коллагеновые волокна содержат кислые МПС: гиалуроновую

кислоту, хондроитинсерные кислоты А и С и нейтральные МПС.

Содержание гликогена и гликопротеидов незначительное. К

окончанию формирования корня усложняется строение корне-

вой пульпы.

Таким образом, пульпа зубов с несформированными корнями

характеризуется как неоформленная созревающая соединительная

ткань.

Период функциональной зрелости пульпы (период полнос-

тью сформированного корня зуба). Вершены рогов пульпы, соот-

ветствующие буграм на прверхности зуба, приобретают более ту-

пые очертания. Корневая пульпа также соответствует форме кор-

ня зуба. Слой одонтобластов компактный.

Интенсивное клеточное денинообразование продолжается до

наступления признаков старения зуба; благодаря этому с воз-

растом уменьшается объем полости зуба, может изменяться ее

форма.

Одонтобласты уменьшены в размерах, располагаются более

компактно. Пододонтобластический слой при полностью раз-

вившихся корнях представлен более сосредоточенными группа-

ми клеток.

Клетки центрального слоя более округлой формы. Число их

уменьшено.

Обнаруживается заметная активность дифференциации фиб-

робластов. В периферических отделах пульпы расположены мезен-

химные клетки, утратившие свою первоначальную веретенообраз-

ную форму и принявшие овальную форму.

Соединительнотканные волокна пульпы содержат гистохими-

чески определяемые нейтральные МПС. В пульпе однокорневых

зубов выявляются тонкие коллагеновые пучки; в коронковой час-

ти пульпы количество коллагеновых волокон незначительное, в

корневой — они огрубевшие и расположены пучками. В пульпе

многокорневых зубов количество коллагена несколько большее.

Волокна грубее, толще, особенно в корневой пульпе. Межклеточ-

ное вещество пульпы содержит большое количество кислых (хонд-

роитинсульфаты типа В и гиалуроновая кислота) и мало нейт-

ральных МПС.

С возрастом происходит коллагенизация аргирофильной сети

пульпы. Уплотнение в корневой пульпе наступает значительно

106

раньше, чем в коронковой. В одном зубе можно наблюдать огру-

бевшую корневую и рыхлую коронковую пульпу, в которой замет-

ны тонкие коллагеновые волокна и аморфное вещество.

Таким образом, в период после окончания формирования

верхушечного отверстия коронковая пульпа богата межуточным

веществом, в которое погружены хорошо развитые фибрилляр-

ные структуры (ретикулиновые, аргирофильные и коллагеновые

волокна).

Намечается процесс дифференциации корневой пульпы. В цен-

тральном слое корневой пульпы вокруг кровеносных сосудов и

нервов заметны скопления коллагеновых волокон. Толщина слоя

одонтобластов уменьшается по направлению к верхушке корня,

истончается пододонтобластический слой.

Пульпа содержит достаточное количество энергетического ма-

териала — гликогена; в ней определяются кислые и нейтральные

МПС, обеспечивающие нормальные процессы волокнообразования,

а также РНК и ДНК, участвующие в обмене белка. Пульпа в этот

период хорошо кровеснабжена, ярко выражены ее функции денти-

нообразования, защиты, трофики. Таким образом, структура пульпы

полностью сформированного зуба соответствует зрелой соедини-

тельной ткани с установившейся высокой физиологической актив-

ностью.

Период снижения функциональной активностью пульпы зуба

— период наступивших признаков старения зуба. Вершины рогов

пульпы уплощаются, объем пульповой полости уменьшается в

процессе физиологического беспрерывного дентинообразования при

сохранении основной конфигурации. Наблюдается характерный

возрастной признак — сужение просветов дентинных канальцев в

результате истончения отростков одонтобластов и замещения ден-

тином пространств, ранее ими занимаемых. Устья корневых кана-

лов зуба сужены. Объем пульпы зубов с наступившими признака-

ми старения уменьшается вдвое.

С возрастом происходит уменьшение числа клеток во всех слоях

пульпы (до 50% исходного); в периферическом слое одонтобласты

из призматических превращаются в кубические, причем их высота

снижена вдвое. Уменьшается число рядов этих клеток, и у пожи-

лых людей они часто лежат в один ряд.

Часть клеток подвергается атрофии: слой одонтобластов ко-

ронковой пульпы, как правило, сохраняется лишь местами. Обна-

руживается замещение этих клеток грубоволокнистыми соедини-

тельными тяжами, что ведет к уплотнению пульпы.

107

В пододонтобластическом слое сохраняются лишь отдельные

дифференцирующиеся клетки (вплоть до единичных включений) с

митотическими фигурами деления. Заметно также уменьшается

весь пододонтобластический слой, уменьшается запас малодиффе-

ренцированных клеток. Таким образом, резерв пульпы — мало-

дифференцированные мезенхимные клетки пододонтобластическо-

го слоя — «израсходован» в зубах с признаками старения. Эти

участки замещены грубоволокнистыми структурами.

Синтетическая активность фибробластов также снижается, а

фагоцитарная — увеличивается. В межклеточном веществе коли-

чество кислых МПС уменьшается.

Процессы уплотнения и склероза постепенно нарастают, уве-

личивается количество хондроитинсульфатов, нейтральных МПС

и различных белков. В результате их накопления создаются усло-

вия для образования аморфного коллагена, что ведет к разлитому

склерозу с участием минерализации.

Содержание коллагеновых волокон нарастает, прогрессивно

увеличиваясь с возрастом. В пульпе зубов у пожилых людей оно

почти в три раза выше, чем у молодых. Коллаген, вырабатывае-

мый фибробластами при старении пульпы, характеризуется изме-

ненным химическим составом и сниженной растворимостью. Кро-

воснабжение пульпы ухудшается за счет редукции микроциркуля-

торного русла, в особенности, элементов субодонтобластического

сплетения. При старении отмечаются регрессивные изменения не-

рвного аппарата зуба: происходит утрата части безмиелиновых

волокон, демиелинизация и гибель миелиновых. Возрастные изме-

нения иннервации пульпы сказываются на регуляции ее крово-

снабжения.

Для пульпы зубов с наступившими признаками старения ха-

рактерен тип плотной соединительной ткани. Ткань пульпы по-

степенно подвергается фиброзу, а затем кальцифицируется. В во-

локнах накапливаются известковые включения и соли, происхо-

дит постепенный переход склерозирования в кальцификацию.

Обызвествленные образования имеют характер диффузных или

локальных отложений солей кальция. Большая их часть (более

70%) сосредоточена в корневой пульпе. Диффузные участки обыз-

вествления (петрификаты) обычно обнаруживаются в корне по

периферии нервных волокон и сосудов, а также в стенке после-

дних и характеризуются слиянием мелких участков отложения

кристаллов гидроксиапатита. Локальные обызвествления носят

название дентиклей.

108

Дентикли — округ-

лые или неправильной формы»

обызвествленные образования

вариабельных размеров (до 2 —

3 мм). По расположению в

пульповой камере дентикли

подразделяются на свободные

(со всех сторон окруженные

пульпой), пристеночные (сопри-

касаются со стенкой пульпар-

ной камеры) и интерстициалъ-

ные> или замурованные (вклю-

ченные в дентин) (рис. 30).

Пульпа зубов с наступив-

шими признаками старения со-

храняет стойкость к процессам

инволюции и способность к

участию в защитно-приспосо-

бительных механизмах. Вы-

ражены приспособительные ре-

акции пульпы в виде коллаге-

низации и склероза ее

основного вещества, волокни-

стых структур, стенок сосудов и оболочечных компонентов не-

рвных волокон.

Заболевания пульпы временных и постоянных зубов отлича-

ются по характеру клинических признаков. Распознавание пуль-

питов затруднено вследствие разной неспецифической реактивнос-

ти организма у детей и взрослых, а также неодинаковой структу-

ры пульпы в разные возрастные периоды.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ

Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и

нервы, способна отвечать на воздействия повреждающих факторов

развитием защитных реакций. Главным видом защитных реакций

пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направлен-

ный на устранение действия повреждающего фактора и восстанов-

ление ее структуры. При пульпите возникают сложные биохими-

ческие, гистохимические, ультраструктурные, сосудистые и мор-

фологические тканевые реакции. Воспаление пульпы происходит в

109

Рис. 30.

Дентикли в пульпе зуба

1 — свободный дентикль;

2 — пристеночный дентикль;

3 — интерстициальный дентикль