Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Местная реминерализирующая терапия основана на активном

проникании микро- и макроэлементов в эмаль и дентин зубов в

процессе местного воздействия в виде аппликаций. В связи с тем,

что реминерализирующие аппликации больной должен делать ежед-

невно и, как правило, длительный срок, то наиболее целесообраз-

но, чтобы осуществлял их сам пациент или его родители, если

ребенок мал и не может еще этого делать. С этой целью назнача-

ются ежедневные аппликации фосфатосодержащих зубных паст

"Жемчуг", "Чебурашка", "Бемби". Эти зубные пасты содержат гли-

церофосфат кальция, некоторые микроэлементы, активно прони-

кающие в эмаль и дентин и способствующие их минерализации

(Барон Л. X., Леус П. А., 1971; Федоров Ю. А., 1979, 1984; Федо-

ров Ю. А. с соавт, 1997).

Подобные аппликации следует проводить постоянно в течении

всего периода лечения. Кальций и фосфат проникают в ткани зуба

из пасты в количестве 0,8-0,9%. Важным фактором успешного

лечения является регулярный и тщательный уход за зубами так-

же с использованием фосфатосодержащих зубных паст.

Процедура аппликации зубной пасты может проводиться пос-

ле чистки зубов двумя путями:

Первый — ватными валиками изолируют зубы от щек, губ и

языка, а затем, сидя перед зеркалом, больной наносит зубную

пасту тонким слоем на зубы, покрывая их со всех сторон, а не

только в участке поражения.

Второй заключается в использовании для аппликации стан-

дартных поролоновых капп, на которые наносят зубную пасту и

вводят в полость рта. Процедура продолжается 10-15 минут. У

маленьких детей время процедуры может быть сокращено до 5-7

минут, но в таком случае ее следует проводить два раза в день.

После истечения времени аппликации рот необходимо пропо-

лоскать водой и в течении 45-60 минут не рекомендуется прини-

мать пищу.

В качестве еще одного местного фактора воздействия для де-

тей старше 10 лет может быть рекомендован электрофорез 2,5%

раствором глицерофосфата кальция, 10 сеансов по 15 мин. через

день. При этом следует учесть следующее:

— глицерофосфат кальция лучше растворяется в холодной

дистиллированной воде и получается насыщенный раствор, кото-

рый необходимо взбалтывать перед процедурой электрофореза;

— смоченные раствором глицерофосфата кальция салфетки и

тем более электроды не должны касаться десны и слизистой обо-

лочки губ и щек, т.к. в противном случае эффекта от процедур

не будет;

— после процедуры электрофореза целесообразно обработать

зубы 1% раствором натрия флуората в течении 10-15 сек., чтобы

зафиксировать кальций и фосфат в тканях зуб;.

— электрофорез следует проводить в перерывах между общим

реминерализирующим лечением 2-3 раза в год.

Лечение системной гипоплазии следует проводить в зависи-

мости от ее клинической формы и в соответствии с вышеуказан-

ной схемой. Например, при пятнистой форме системной гипопла-

зии эффективны мероприятия, способствующие минерализации

участков эмали. Приступая к лечению данной формы следует в

амбулаторной карте пациента зафиксировать очаги поражения,

зарисовав их схематично и измерив по вертикали и горизонтали в

мм. Это необходимо для контроля результатов проводимой реми-

нерализирующей терапии, которую при наличии белых пятен раз-

мером 4x5 мм необходимо будет проводить в течении 8-16 месяцев

по определенной схеме. Практические наблюдения указывают на

то, что площадь пятна под действием проводимого лечения умень-

шается в течении 2-3 месяцев в среднем на 1-1,5 мм. С учетом

психологии больных, ожидающих немедленных результатов или

хотя бы после нескольких дней лечебных мероприятий, они долж-

ны быть предупреждены на длительный курс лечения, но без ка-

ких-либо оперативных вмешательств.

При лечении пятнистой формы гипоплазии лечение назначают

на весь год, контролируя его результаты и добросовестность про-

ведения больным лечебных мероприятий в среднем 1,5-2 месяца.

Больной должен пройти 3 месячных курса приема глицерофосфата

кальция, поливитаминов, антиоксидантов с перерывами в течении

3 месяцев.

Местное лечение: электрофорез 2,5% раствором глицерофос-

фата кальция — 10 сеансов в области зубов с участками гипопла-

зии, 3 раза в год между курсами общего лечения, учитывая все

положения, приведенные выше. Больного обучают гигиене полос-

ти рта и назначают фосфат содержащие зубные пасты для дву-

кратной чистки зубов и аппликаций на участки гипоплазии по 15

мин ежедневно в течении всего времени лечения. Для правильного

выполнения процедур больного следует обучить в течении одного-

двух посещений.

При наличии дефекта эмали (эрозивная или штриховая фор-

мы) необходимо провести разовый одномесячный курс комплекс-

ной реминерализирующей терапии, а затем восстановить ткани

зуба пломбой. При этом у детей 14-16 лет композиционные мате-

риалы с протравливанием эмали использовать не следует, необхо-

димо применение других пломбировочных материалов, в частно-

сти, стеклоиономерных цементов. Курс общего лечения надо по-

вторить через 4-5 месяцев, а аппликации фосфат содержащие

зубных паст продолжить в течении 5-6 месяцев. Это позволит

предупредить развитие кариеса в местах наложения пломб на дру-

гих участках зуба.

Во время проведения местного лечения следует периодически

при контрольных осмотрах определять индекс гигиены полости

рта, т.к. тщательная очистка зубов от мягкого налета является

обязательным условием успешного лечения. Не удаленный налет

препятствует прониканию фосфата и кальция в эмаль зуба, ухуд-

шая процесс реминерализации зубов. Одновременно в амбулатор-

ной карте отмечаются изменения, происходящие с пятнами —

уменьшение и изменение цвета.

ЛЕЧЕНИЕ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Лечение флюороза зависит от стадии поражения зубов и его

распространенности в полости рта. Так, согласно рекомендациям

И. О. Новика 1951 и Г. Д. Овруцкого 1962, первая стадия, ха-

рактеризующаяся появлением малозаметных белых пятен, поло-

сок, волнистости, не нуждается в специальном лечении и счита-

ется обратимой. Вторая и третья стадии характеризуются нео-

братимыми поражениями эмали и дентина, которые требуют

врачебного вмешательства. Согласны с этим мнением и П. Т. Мак-

сименко и А. К. Николишин 1976, которые при оценке пораже-

ния зубов при флюорозе учитывали его распространенность. По

их данным, при генерализованной форме требуется проведение

лечебных мероприятий, в том числе и отбеливание зубов, при

наличие пигментации. При ограниченной форме флюороза в этом

нет необходимости.

Электронно-микроскопические исследования пораженных флю-

орозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены

межпризменные пространства, снижена связь между структурны-

ми образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении ее

прочности. При более тяжелых формах поражения зубов отмече-

но снижение контуров и структурных единиц эмали, смазанность

границ эмалевых призм и даже бчаги их распада, что является

свидетельствами нарушения прочности и резистентности эмали

зубов.

Во-первых, терапия при флюорозе должна быть направлена на

реминерализацию тканей зуба и носить местный и общий характер.

Во-вторых, она должна быть реставрационной — восстанав-

ливать форму и цвет зуба.

Следуя этим положениям, многие авторы рекомендуют для

непосредственного лечения флюороза проведение общего лечения:

назначение фосфорно-кальциевых препаратов и витаминов, устра-

нение избыточного количества фтора из пищи и питьевой воды.

Большинство рекомендаций о местном лечении флюороза сво-

дится к отбеливанию пигментной эмали разными кислотами, пе-

рекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией

их действия щелочными препаратами, 10% раствором глюконата

кальция и хлорида кальция. Для этих же целей предложены спе-

циальные зубные пасты, содержащие цитрат натрия, лимонную

кислоту, протеолитические ферменты, окись алюминия в качестве

полирующего агента, а также монофосфат кальция и дикальций

фосфат. Эффект от применения подобных паст особенно выражен

после проведения профессиональной чистки зубов.

В настоящее время в свободной продаже имеется много раз-

личных средств, предназначенных для эффективной очистки и от-

беливания зубов в домашних условиях. Эти препараты содержат

сильные перекисные соединения, вызывающие необратимые изме-

нения в эмали.

Отбеливания зубов в домашних условиях может быть проведе-

но современными и безопасными методами, но только под контро-

лем врача. Для этой цели используются индивидуальные прозрач-

ные пластмассовые каппы и отбеливающие гели, в том числе 10%

перекись карбамида и некоторые другие патентованные составы.

В начале 90-х годов появилась новая концепция и технология

удаления пигментированной эмали с помощью набора материалов

"Према". В его состав.входят соляная кислота слабой концентра-

ции, мелкодисперсный.карборунд-абразив и кремниевый гель. Тех-

нология предусматривает удаление пятен этой смесью при помощи

низкооборотного углового наконечника (чтобы избежать разбрыз-

гивания кислотного материала) и специальных полирующих ча-

шек. Обработка эмали производится в течении 10-15 сек. с после-

дующим смыванием абразивного состава струей воды в течении 30

сек. После процедуры абразии зубы покрываются фторсодержа-

щим составом.

Также устранения пятен и слабой пигментации можно до-

биться комплексной реминерализирующей терапией, указанной

выше.

Штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая формы генера-

лизованного флюороза зубов следует лечить комплексами ремине-

рализирующей терапии в среднем в течении 6 мес-2 лет. Более

сложные формы требуют пломбирования дефектов эмали после

предварительного месячного курса общей и местной реминерали-

зирующей терапии. При этом пломбирование зубов у детей в этих

случаях следует проводить с использованием стеклоиономерных

цементов. Затем они частично могут быть заменены на композит-

ные пломбировочные материалы.

ПУЛЬПИТЫ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБОВ

Пульпа зуба — обильно васкуляризованная и иннервирован-

ная специализированная рыхлая волокнистая соединительная

ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня

(коронковая и корневая пульпа) (рис. 25).

Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая

основу пульпы, образована клетками и межклеточным веще-

ством. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты,

в меньшем числе — макрофаги, дендритные клетки, лимфоци-

ты, плазматические и тучные клетки, малодифференцирован-

ные клетки.

Межклеточное вещество пульпы включает

коллагеновые волокна, погруженные в основное вещество. Колла-

ген составляет 25—30% сухой массы пульпы человека, причем

его содержание с возрастом увеличивается. Собственно коллагено-

вые волокна пульпы располагаются в коронке без особой ориента-

ции, формируя сети. Ретикулярные волокна (образованные колла-

геном III типа) располагаются в виде сеточки по всей пульпе. Эла-

стичные волокна имеются только в стенке сосудов. Окситалановые

волокна не имеют строгой ориентации, более многочисленны в

периферической части пульпы и связаны с кровеносными сосуда-

ми; некоторые из них проходят между одонотобластами. Основное

вещество пульпы сходно с таковым рыхлой волокнистой соедини-

тельной ткани: оно содержит высокие концентрации гликозами-

ногликанов (преимущественно гиалуронатов, в меньшей степени

хондроитин- и дерматансульфатов), гликопротеинов (в том числе

фибронектина) и воды.

Коронковая и корневая пульпа имеют

структурные различия, которые наиболее отчетливо выражены в

постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя нео-

динаковый характер течения патологических процессов и различ-

ную тактику лечебных воздействий.

НО 18 НВ 7

Рис. 25.

Пульпа зуба

I — периферический слой; II — наружная (безъядерная) зона промежуточного

слоя (слой, Вейля); III — внутренняя (ядросодержащая) зона промежуточного слоя;

IV — центральный слой; 1 — одонтобласты (тела клеток); 2 — комплексы межкле-

точных соединений; 3 — отросток одонтобласта; 4 — предентин; 5 — кровеносный

капилляр; 6 — субодонтобластической нервное сплетение (Рашкова); 7 — нервное

волокно; 8 — нервное окончание.

Коронковая пульпа — очень рыхлая, богато

васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань. Она

содержит разнообразные клетки; расположенные в ней одонтобла-

сты имеют призматическую или грушевидную форму и располага-

ются в несколько рядов. Цитоархитектоника этой части пульпы

наиболее дифференцирована.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим

количеством коллагеновых волокон и обладает значительно боль-

шей плотностью, чем в коронке. Ближе к апикальному отверстию

коллагеновые волокна формируют плотные пучки. Корневая пуль-

па слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее

клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтоб-

ласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1—2

ряда. Промежуточный слой не выражен.

Пульпа содержит три нерезко разграниченных слоя:

периферический слой — образован компактным слоем одон-

тобластов толщиной в 1—8 клеток, прилежащих к предентину;

преомежуточный (субодонтобластический) слой развит только

в коронковой пульпе, состоит из:

а) наружной зоны (слой Вейля), содержащей многочисленные

отростки клеток, тела которых располагаются во внутренней зоне.

Здесь располагаются также сеть нервных волокон (сплетение Раш-

кова) и кровеносные капилляры, которые окружены коллагеновы-

ми и ретикулярными волокнами и погружены в основное веще-

ство;

б) внутренней зоны, содержащей фибробласты, лимфоциты,

малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также ка-

пилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна;

центральный слой — представлен рыхлой волокнистой тка-

нью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные крове-

носные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Пульпа характеризуется очень развитой сосудистой сетью и

богатой иннервацией. Сосуды и нервы пульпы проникают в нее

через апикальное и добавочные отверстия корня, образуя в корне-

вом канале сосудисто-нервный пучок.

Особенностью кровеносных сосудов пульпы является относи-

тельно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. В

апикальное отверстие входят 2—3 артериолы, которые в корневом

канале отдают боковые ветви к слою одонтобластов. В коронке

артериолы образуют аркады, от которых берут начало более мел-

кие сосуды. Капиллярные сети выявляются во всех слоях пульпы,

но особенно хорошо развиты в промежуточном слое (субодонтоб-

ластическое капиллярное сплетение), откуда капиллярные петли

проникают в слой одонтобластов.

Кровь из пульпарного капиллярного сплетения через постка-

пилляры оттекает в венулы. Из венул она собирается в более круп-

ные венулы мышечного, типа, следующие по ходу артерий.

Кровоснабжение пульпы обладает рядом особенностей. В

пульпарной камере давление составляет 20—30 мм рт. ст., что

значительно выше, чем внутритканевое давление в других орга-

нах. Объем капиллярного русла в пульпе может существенно

варьировать. Кровоток в сосудах пульпы осуществляется быст-

рее, чем во многих других органах. В пульпе имеются артерио-

ловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтиро-

вание кровотока. В состоянии покоя большая часть анастомо-

зов не функционирует; их деятельность резко усиливается при

раздражении пульпы. Активность анастомозов проявляется пе-

риодическим сбросом крови из артериального русла в венозное

при соответствующих резких перепадах давления в пульповой

камере. С деятельностью этого механизма связывают периодич-

ность болей при пульпите.

Лимфатические капилляры пульпы начинаются как мешко-

видные структуры, расположенные в ее периферическом и про-

межуточном слоях. При отеке пульпы лимфоотток усиливает-

ся. Из лимфатических капилляров лимфа оттекает в мелкие

тонкостенные собирательные лимфатические сосуды, которые со-

общаются друг с другом. Более крупные проводящие лимфати-

ческие сосуды сопровождают кровеносные сосуды и пучки не-

рвных волокон.

Пучки нервных волокон сопровождают артериальные сосуды,

образуя сосудисто-нервный пучок зуба и ветвятся вместе с ним.

Сеть нервных волокон образует субодонтобластическое нервное

сплетение Рашкова в промежуточном слое пульпы.

Течение воспалительного процесса в пульпе зависит от ее фи-

зиологической и морфологической характеристики в разные возра-

стные периоды. При этом следует учитывать данные Л. Б. Лепорс-

кой (1977) об ускорении сроков формирования корней постоянных

зубов и рассасывания корней молочных зубов на 1 — 3 года в

связи с акселерацией детей.

Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно

короткого времени (в среднем 8,3 года). За это время в своем

развитии она проходит три периода (табл. 3):

1-й период — развития функциональной активности пульпы

(с момента прорезывания зуба до завершения развития корня);

2-й период — функциональной зрелости пульпы (стабильнос-

ти сформированного корня зуба);

3-й период — угасания функциональных свойств пульпы (рас-

сасывания корня зуба).

Выделяют также период старения пульпы, который соответ-

ствует отрезку времени с завершения образования корня до выпа-

дения зуба, т.е. представляет собой суммарную длительность 2-го

и 3-го периодов.

Таблица 3.

Средние сроки состояния корней временных зубов

Зубы

Период формиро-

вания корня зуба

Период стабиль-

ности сформиро-

ванного корня

зуба

Период

рассасывания

корня зуба

Центральные

резцы

Боковые резцы

Клыки

Первые моляры

Вторые моляры

6 — 9 мес.

7 — 12 мес.

15 — 24 мес.

12 — 22 мес.

20 — 36 мес.

2,8 — 4,3 года

3 — 4,5 года

4,8 — 7 лет

3,1 — 6,2 года

4,5 — 7,5 года

5 — 7 лет

5 — 9 лет

7,5 — 13 лет

6,5 — 10 лет

7,5 — 12 лет

Таблица 4.

Средние сроки состояния корней постоянных зубов (годы)

Зубы Период

формирова-

ния корня

зуба

Период полностью

сформированных

корней зубов

(без признаков

старения пульпы)

Период полностью

сформированных

корней зубов

с наступившими

признаками

старения пульпы

Центральные

резцы 6 — 10 с 10

35 — 40

Боковые резцы 6 — 12 12 — 13

35 — 40

Клыки 8 — 13 13 — 15

с 45

Первые премоляры 7 — 13 14 — 15

40 — 45

Вторые премоляры 9 — 14 14 — 16

с 45

Первые моляры 6 — 10 10 — 12

45 — 48

Вторые моляры 12 — 16 14 — 17

После 45