Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 18.

Местная гипоплазия

ется стенка фолликула и повреждается зачаток постоянного зуба,

что проявляется нарушением его формы, величины, цвета, струк-

туры тканей на том или ином протяжении. Более часто причиной

местной гипоплазии является воспалительный процесс, распрост-

раняющийся из области верхушки корня временного зуба или из

остеомиелитического очага челюсти. Зачаток любого постоянного

зуба может оказаться вовлечённым в воспалительный процесс, но

чаще всего страдают именно зачатки премоляров, располагающие-

ся между корнями временных моляров. Как известно, временные

моляры наиболее часто поражаются кариесом, а, следовательно, и

верхушечным периодонтитом.

Механическая травма и воспаление нарушают функцию эна-

мелобластов, а в отдельных случаях и одонтобластов, в результа-

те чего на эмали появляются пятна различной окраски (от белой

до желтовато-коричневой) с чёткими или размытыми контурами.

Эмаль коронки зуба может частично или полностью отсутство-

вать. Такие зубы по имени описавшего их автора получили наова-

ние зубов Турнера.

Дифференциальная диагностика местной и системной гипоп-

лазии обычно не вызывает трудностей.

Что касается лечения местной гипоплазии, то при значитель-

ной деформации коронки зуба показано изготовление искусствен-

ной коронки. При диагностировании кариеса или его осложнении

в зубе Турнера рекомендуется его лечение. При клиническом де-

фекте эмали, не распространяющемся на всю вестибулярную по-

верхность коронки зуба, следует отдавать предпочтение пломбе из

силантов (консайз, адаптик, эвикрол, и др.) с минимальным пре-

парированием твёрдых тканей или вкладкам.

Гиперплазия зубов

Гиперплазия эмали, или «эмалевые капли» («жемчужи-

ны»), — это избыточное образование ткани зуба при его развитии.

«Эмалевые капли» наблюдаются у 1,5% пациентов. Возможно,

что это несколько уменьшенная цифра, так как небольшую гипер-

плазию зуба не всегда легко обнаружить, особенно на контактной

поверхности зуба. Диаметр «эмалевых капель» от 1 до 2-4 мм. Обыч-

но они расположены в области шейки зуба на границе эмали и це-

мента, а иногда и в области бифуркации (трифуркации) корней. В

отдельных случаях образование представлено в виде бугорка, но чаще

«эмалевая капля» имеет округлую форму, отграничена от зуба шей-

кой и по форме действительно напоминает каплю.

Эмаль, покрывающая каплю, обычно отграничена от основ-

ной эмали зуба участком цемента. Некоторые «эмалевые капли»

построены из дентина, покрытого эмалью, но чаще внутри них

имеются небольшие полости, заполненные пульпой.

Клинически гиперплазия обычно ничем не проявляется и не

вызывает каких-либо функциональных нарушений. По существу,

эти образования ближе к другой форме аномалии - срастанию

коронок или корней хорошо сформированных зубов. Предполага-

ют, что это связано с близким расположением зачатков зубов в

зубообразовательной пластинке. Чаще наблюдается срастание цен-

тральных резцов с боковыми, реже - слияние нормального и сверх-

комплектного зубов.

Эндемический флюороз

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окре-

стностей Неаполя неизвестные до этого времени изменения зубов и

назвал такие зубы крашеными, или чёрными. Это явление Чийя

связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязнённой

вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов

у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.

Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у от-

дельных людей во многих странах, и подобные зубы стали назы-

вать «испещрёнными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Пос-

леднее название, данное Блэком в 1916 году, нашло наиболее

широкое распространение в специальной литературе.

Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов

была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности,

предполагалось, что этиологическим фактором является содержа-

ние в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931

году было установлено, что в питьевой воде населённых пунктов,

где наблюдается пятнистость эмали, было повышенное содержание

микроэлемента фтора. Учитывая латинское название фтора (fluor),

данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее э

ндемическим флюорозом.

Флюорозом поражаются зубы детей, проживающих в эндеми-

ческих очагах с момента рождения или поселившихся там в ран-

нем детстве (в возрасте 3-4 года), когда их зубы ещё находились в

стадии неполного формирования. Данное заболевание не возника-

ет у взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза

после прорезывания зубов. Считают, что в районах с высокой кон-

центрацией фтора в воде (20 мг/л и выше) флюорозом могут пора-

жаться также зубы взрослых людей, особенно занятых тяжёлым

физическим трудом и употребляющих много воды.

Тяжесть поражения зубов человека флюорозом в эндемичес-

ком очаге зависит, в основном, от количества фтора, содержаще-

гося в питьевой воде. В климатических условиях средних широт

начальные формы флюороза зубов можно наблюдать даже при кон-

центрациях фтора 0,5 - 0,7 мг/л.

В странах с жарким климатом даже меньшие концентрации

фтора в воде могут вызывать ярко выраженные формы этого забо-

левания, что связано с повышенным потреблением воды, в резуль-

тате чего в организм систематически вводится большое количество

фтора.

Из приведенных данных следует, что в одной и той же местности

при одинаковой концентрации фтора в воде и идентичных условиях

жизни организм людей по-разному реагирует на введение избытка

фтора. У определённого процента людей, проживающих в очаге энде-

мического флюороза, зубы остаются интактными. У остальных на-

блюдаются более или менее выраженные формы флюороза. Таким

образом, тяжесть флюороза зубов обуславливается степенью чувстви-

тельности организма к фтористой интоксикации и его способностью

противостоять этому воздействию. Это можно видеть на таком при-

мере: в очаге эндемии дети, перенёсшие одно или несколько сомати-

ческих заболеваний, чаще поражались более выраженными формами

флюороза по сравнению с неболевшими детьми.

Помимо концентрации фтора в питьевой воде и потребляемых

продуктах, на частоту поражения зубов детей флюорозом влияет и

возраст, в котором дети начинают пользоваться водой с избыточ-

ным содержанием" фтора.

По данным И. В. Бабеля (1968), среди школьников от 7 до 17

лет, проживавших в очаге эндемического флюороза с концентра-

цией фтора в воде 4 мг/л, флюороз постоянных зубов выявлен у

91,8%, а при концентрации 1-2 мг/л - лишь у 80,4% обследован-

ных. Что касается тяжести поражения постоянных зубов (степень

флюороза), то, по данным И. В. Бабеля этот показатель зависит не

только от концентрации фтора в водоисточнике, но и от возраста,

в котором вода с повышенной концентрацией фтора начинает по-

ступать в организм школьника. .

Наименьшее количество зубов с тяжёлыми формами флюороза

определяется у приезжих школьников по сравнению с родившими-

ся и длительно проживающими в очаге эндемии.

Представление о том, что временные зубы у детей не поража-

ются флюорозом, устарело. Доказано, что в очагах эндемического флю-

ороза среди дошкольников 3-5 лет частота начальных форм флюороза

временных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса

чаще всех поражаются вторые временные моляры, затем первые вре-

менные моляры и клыки, ибо их минерализация продолжается до 11-

12 мес. после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило,

не поражаются. Это можно объяснить тем обстоятельством, что пол-

ная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу

жизни, когда ещё не вводится прикорм.

Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не

способны вызвать флюороза.

Клиническая картина. У детей, потреблявших с раннего дет-

ства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее час-

то на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мело-

подобные пятна. Эмаль зубов в поражённых участках теряет блеск и

прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой»

белесоватый фон, что объясняется особенностями светопреломления

эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой

интоксикации.

У больных с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие

пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности

коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысо-

Рис. 19.

Эндемический флюороз

ких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концен-

трации фтора у других детей пятна множественные, захватывают

значительную часть эмали и видны при осмотре невооружённым

глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна

светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2

мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множествен-

ных точечных эрозий (крапинки).

Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режу-

щего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При

более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливают-

ся» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятна-

ми придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма

флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не

переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового

водоисточника.

Типичной особенностью выраженных стадий заболевания яв-

ляется поражение разных групп зубов одного и того же больного

флюорозом разных степеней (форм). Местоположение флюорозных

изменений эмали зубов находится в полном соответствии со срока-

ми нарушения её минерализации. Даже значительные концентра-

ции фтора в воде (до б мг/л) не способны вызвать флюороза зубов

после того, как завершилась кальцификация эмали. Более редко

Характер питания, потребле-

ние молока, климатические усло-

вия и т. д. могут до некоторой сте-

пени нейтрализовать неблагопри-

ятное влияние избытка фтора на

поражение постоянных премоля-

ров и вторых постоянных моля-

ров следует объяснить их более

поздней минерализацией (с 2-2,5

лет) по сравнению с постоянными

резцами и первыми постоянными

молярами детей.

Рис. 20.

Флюороз.

«Подгоревшие резцы»

эмаль развивающихся зубов детей.

Классификация. В. К. Патрикеев различает пять степеней флю-

ороза зубов.

Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных

меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат

эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и бо-

ковые резцы верхней челюсти, несколько реже - нижней. Процесс

захватывает преимущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже

премоляров и моляров более выражено проявляется в виде мело-

видных пятен, расположенных на различных участках коронки

зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в цен-

тральной его части; к периферии пятно постепенно, без резких

границ, переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в об-

ласти меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда не резко

выражена светло-жёлтая пигментация отдельных участков корон-

ки зуба.

Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы

всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иног-

да вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет мело-

видный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобрета-

ет матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются

отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или

тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной

поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверх-

ность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней

могут наблюдаться небольшие, округлой фбрмы дефекты эмали -

крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их

светло-жёлтого или тёмного цвета.

Эрозивная форма - более тяжёлое поражение тканей зуба, при

котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное измене-

ние эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших кра-

пинок возникают более обширные и глубокие дефекты - эрозии. В

отличие от крапинок, эрозии могут иметь различную форму. Выяв-

ляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флю-

ороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо

характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза,

наблюдается изменение формы коронок за счёт эрозий, стирания и

отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает пора-

жение не только эмали, но и дентина.

Ценно в классификации то, что наряду с клиническими про-

явлениями описываются патоморфологические изменения. Однако

гистохимических изменений в зубах при различных степенях флю-

ороза автор не изучал.

П. Т. Максименко, А К. Николишин (1976) выделяют: а) ограни-

ченный и б)распространенный (генерализованный) флюороз зубов.

При ограниченном флюорозе поражаются лишь

отдельные зубы, чаще всего верхние центральные резцы и первые

постоянные моляры. В некоторых случаях поражаются только пре-

моляры и моляры. Это связано со временем поступления фтора в

организм, возрастом ребёнка и общим состоянием организма. При

употреблении питьевой воды, содержащей фтор в концентрации,

незначительно превышающей допустимую норму, детьми первого

года жизни (период минерализации зубов) развивается ограничен-

ный флюороз резцов и первых моляров.

Если же в организм ребёнка начал поступать фтор в тех же

концентрациях на 2-3 году жизни — развивается ограниченный

флюороз премоляров и вторых моляров (период их минерализа-

ции). Как правило, при ограниченном флюорозе наблюдаются едва

заметные одиночные или множественные меловые пятна, волнис-

тости, штрихи на поверхности зуба, отличающиеся от нормаль-

ной эмали лишь несколько белесоватой меловой окраской. Окра-

шивание эмали зубов не наблюдается.

Распространённый (генерализованный)

флюороз зубов наблюдается у детей, длительно проживающих в

эндемическом очаге при употреблении питьевой воды с высоким

содержанием фтора (1,6 мг/л и более).

При распространённом (генерализованном) флюорозе зубов по-

ражается большинство или все зубы. В этом случае, как правило,

наблюдается различная картина поражения зубов пятнистостью.

Лишь в редких случаях зубы поражаются одной и той же степе-

нью флюороза. Эмаль зубов при распространённом флюорозе в от-

дельных местах окрашивается в жёлтый или коричневый цвет. В

некоторых случаях отмечается деструкция эмали, в то время как

другая группа зубов имеет едва заметные следы флюороза.

При массовых эпидемиологических обследованиях населения

ВОЗ рекомендует использовать классификацию И. Мюллера

(1965), согласно которой различают пять разновидностей флюо-

роза зубов:

1 форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на

эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;

2 форма — очень слабый флюороз, характеризуется наличием

белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверх-

ности эмали;

3 форма — слабый флюороз — белые непрозрачные пятна в

эмали зуба более обширные, но более 50% поверхности эмали не

поражено;

4 форма — умеренный флюороз, характеризуется наличием

коричневых пятен, истёртости эмали, обезображивающих её по-

верхность;

5 Форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба пораже-

ны, отмечаются обширные участки коричневого окрашивания и

деструкции эмали.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том,

что классификации флюороза зубов весьма многообразны, порой гро-

моздки и не позволяют практическим врачам дать чёткие рекоменда-

ции, что, вероятно, связано с определёнными затруднениями в диффе-

ренциальной диагностике различных проявлений флюороза.

Классификация флюороза

(Л. К. Николишин, 1989)

Согласно этой классификации следует различать три степени

тяжести; лёгкую, среднюю и тяжёлую. В основе разделения на

степени тяжести лежит изучение объективных показателей - изме-

рение флюоресценции эмали в УФ-лучах и определение показате-

лей омического электрического сопротивления твёрдых тканей зуба,

так как эти показатели взаимосвязаны. И только во вторую оче-

редь следует оценивать клинические проявления на эмали в виде

наличия меловых пятен, мелового перерождения эмали, её фраг-

ментарного или тотального коричневого окрашивания (по опти-

ческому клину); наличия или отсутствия микротрещин, сколов,

отломов, деструкции эмали.

Иными словами в основе дифференциальной диагностики раз-

личных степеней тяжести флюороза зубов должно лежать опреде-

ление толщины образования на поверхности поражённой эмали

нового соединения — фторида кальция, которое можно опреде-

лить по объективным критериям диагностики.

При лёгкой степени флюороза зубов эмаль представляет со-

бой гидроксифторапатит. Это соединение стойкое и поэтому лёг-

кая степень флюороза практически не меняет свои клинические

проявления на протяжении жизни больного.

При средней степени тяжести флюороза зубов, при которой

процесс минерализации эмали зуба нарушался по мере её обызве-

ствления, происходит процесс фрагментарного образования фтори-

да кальция. Зубы при этой степени тяжести заболевания, как

правило, прорезываются неокрашенными, и фрагментарное (по зо-

нам минерализации) окрашивание эмали от светлого до тёмно-

коричневого цвета образуется спустя некоторое время. Средняя

степень тяжести отражает какой-то период жизни ребёнка, когда

избыток фтора привёл к нарушению процесса минерализации ог-

раниченного участка эмали.

И, наконец, при тяжёлых проявлениях флюороза зубов на

поверхности коронковой части зуба (эмали) образуется слабо или

хорошо выраженный слой фторида кальция. Такая эмаль, как

показали наши исследования, резко отличается по своим характе-

ристикам от гидроксифторапатита. Особенно разительно это за-

метно на основании изучения проницаемости эмали.

Таким образом, представленная классификация различных про-

явлений флюороза зубов в полной мере охватывает всё многообра-

зие клинических форм проявления заболевания в динамике своего

развития и построена на основе объективных критериев диагнос-

тики, отражающих в известной степени изменение состава, струк-

туры и свойств поражённой эмали.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ

Изменение цвета временных зубов

(жёлтый, серо-жёлтый, тёмно-коричневый, жёлто-зелёный, корич-

нево-зелёный, чёрно-коричневый, серый, зелёный, голубой, лило-

вый, чёрный) наблюдается у детей, перенёсших гемолитическую

болезнь новорождённых. Образующийся при гемолизе эритроци-

тов непрямой билирубин, откладываясь в тканях зуба, приводит

к окрашиванию зубов в различные цвета и может влиять на про-

цесс гистогенеза, приводя к недоразвитию эмали - системной ги-

поплазии. В отличие от системной гипоплазии, вызванной други-

ми заболеваниями, гипоплазия после гемолитической желтухи,

вызванной несовместимостью крови матери и ребёнка по резус-

фактору, обязательно сочетается с изменением окраски коронок

молочных зубов. Отсутствие гипоплазии при изменённой окраске

коронок следует объяснить невысоким титром антител в организ-

ме матери и лечением новорожденного дробными переливаниями

крови.

Такие зубы следует дифференцировать от «тетрациклиновых»

зубов, дисплазии Капдепона. Уточнению причины изменения ок-

раски зубов способствует анамнез, осмотр зубов под ультрафиолето-

выми лучами и гистохимические тесты на желчные пигменты.

«Тетрациклиновые» зубы. «Тетрациклиновыми» называют

зубы с изменённой окраской, что вызвано отложением тетрацик-

лина в тканях зуба. Он откладывается в эмали и дентине развива-

ющихся зубов, а также в костях плода или ребёнка при введении

в организм беременной женщины или ребёнка тетрациклина при

лечении различных заболеваний. Тетрациклин может вызвать не

только окрашивание зубов, но и гипоплазию эмали [Патрике-

ев В. К. и др., 1965; Neymann, Porteous, 1962; Nitkop et al., 1963].

Это доказано экспериментально. Опыты на молодых крысах [Го-

линская М. С.,1965; Larson, Zipkin, 1961, и др.] показали, что этот

препарат отрицательно влияет на минеральный обмен в тканях

зуба и костях скелета.

При введении в организм даже небольших доз тетрациклина

формирующиеся в этот период зубы окрашиваются в жёлтый цвет.

Интенсивность окраски от светло-жёлтой до тёмно-жёлтой, что

зависит от вида тетрациклина и его количества. Более интенсив-

ная окраска наблюдается при приёме диметилхлортетрациклина,

менее интенсивная — при употреблении окситетрациклина.

Локализация окрашенных участков зуба связана с периодом

одонтогенеза во время приёма тетрациклина. Лечение беременной

тетрациклином приводит к изменению окраски у ребёнка передних

зубов, а именно трети коронок резцов, начиная от режущего края,

и жевательной поверхности моляров. Полагают, что тетрациклин

проникает через плацентарный барьер.

Введение тетрациклина ребёнку в первые месяцы жизни так-

же приводит к окрашиванию коронок временных зубов - пришееч-

ной части резцов и бугров у моляров и клыков. Применение тетра-