Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 8.

Клиническая картина циркулярного кариеса

Рис. 9.

Рентгенологическая картина циркулярного кариеса

Рис. 10.

Рентгенологическая картина плоскостного кариеса

Для временных зубов не характерны пигментированные пятна и

пигментированный дентин, что в свою очередь свидетельствует о

быстротекущей деминерализации.

При поверхностном и среднем кариесе определяются деструк-

тивные и реактивные изменения эмали и дентина.

Эмалево-дентинное соединение обладает наименьшей стойкос-

тью к кариозному процессу. Поэтому кариозный процесс в этой

области наиболее быстро распространяется вдоль эмалево-дентин-

ного соединения и несколько в меньшей степени в глубь дентина,

что придает кариозному поражению вид треугольника с вершиной

в глублежащих слоях дентина. Этим фактором некоторые авторы

также объясняют развитие кариозного процесса по плоскости, т.е.

плоскостного кариеса.

Дентинно-пульпарный комплекс реагирует на кариозное пора-

жение усилением минерализации дентина, что способствует бло-

кированию дентинных канальцев. Эта реакция является результа-

том усиления функции одонтобластов в ответ на процессы демине-

рализации. По степени реакции дентина на кариозный процесс

различают три типа:

— реакция на длительный, медленно текущий процесс с низ-

ким уровнем кислотной деминерализации;

— реакция на умеренно-интенсивный процесс;

— реакция на активный, быстропрогрессирующий кариозный

процесс с высоким уровнем кислотной минерализации.

В эмали зубов при поверхностном кариесе различают следую-

щие зоны поражения:

1. Зона полной деструкции и бактериальной инвазии.

2. Зона полной деминерализации.

3. Зона частичной деминерализации.

4. Зона видимо нормальной эмали.

В дентине зубов при среднем и глубоком кариесе можно выде-

лить такие зоны патоморфологических изменений:

1. Зона заместительного дентина и изменений в пульпе.

2. Наиболее глубокий слой — зона нормального дентина. В

ней имеются нормальные дентинные канальцы с отростками одон-

тобластов, в канальцах нет кристаллов и бактерий.

3. Полупрозрачный дентин. Это зона деминерализации интер-

глобулярного дентина и начала формирования очень тонких крис-

таллов в просвете канальцев. Заметны повреждения отростков одон-

тобластов, однако бактерий в канальцах нет.

4. Прозрачный дентин. Этот слой характеризуется дальней-

шей уменьшением минеральных веществ в интерглобулярном

дентине и отложением значительного количества больших крис-

таллов в просветах канальцев. Этот дентин значительно мягче

в сравнении с интактным дентином. Бактерий нет. Коллагено-

вые волокна сохраняют свою структуру, что способствует про-

цессам самовосстановления дентина при нормальной функции

пульпы.

5. Зона нарушений гистологического строения дентина. Ха-

рактеризуется расширением и изменением формы дентинных ка-

нальцев, которые заполняются большим количеством микроорга-

низмов. Количество минеральных веществ минимальное, а колла-

геновые волокна полностью разрушены.

6. Инфицированный дентин. Это зона разрушенного дентина с

большим количеством бактерий. Структура дентина не определя-

ется поскольку полностью отсутствуют минеральные вещества и

коллагеновые волокна.

При среднем кариесе происходят определенные изменения в

пульпе зуба. Слой одонтобластов истончается, вакуолизируется.

При электронно-микроскопическом исследовании определяется уве-

личение количества митохондрий и слаборазвитая эндоплазмати-

ческая сеть.

При глубоком кариесе, особенно в случае его острого течения,

отсутствует зона прозрачного дентина и зона интактного дентина.

Дентин дна кариозной полости значительно больше деминерали-

зован с различной степенью дегенеративных изменений органичес-

ких веществ. При этом в пульпе выявляются значительные изме-

нения, которые могут характеризоваться как начальная форма

воспаления, а именно — гиперемией пульпы.

Для правильного выбора метода лечения кариеса зачастую не-

обходимо оценить степень активности кариозного процесса, кото-

рая характеризуется следующими признаками:

• Кариозная полость — выполнена светлым дентином —

высокая степень активности,

выполнена темным дентином —

низкая степень активности;

• Края полости — хрупкие, острые, легко ломаются —

высокая степень активности,

закругленные, плотные —

низкая степень активности;

• После

препарирования

— дентин мягкий, светлый, продолжает

легко сниматься — высокая степень

активности — лечится в 2-а посещения,

дентин светлый или пигментированный,

но плотный — низкая степень активности

— лечится в одно посещение.

Кариозная полость у детей с высокой степенью активности

кариеса характеризуется острыми краями, обилием мягкого и свет-

лого дентина, стенки полости, даже после обработки будут оста-

ваться податливыми, плохо высушиваться. Неосторожная обра-

ботка такой полости таит в себе опасность вскрытия пульповой

камеры. Очень коварны пигментированные фиссуры в зубах с вы-

сокой активностью кариозного процесса. После их раскрытия об-

наруживается обширная кариозная полость, меловые пятна шеро-

ховатые, при обработке бором они легко рассыпаются. Часты ре-

цидивы кариеса.

У детей с низкой степенью активности кариеса кариозные по-

лости пигментированные, края их сглажены, патологически изме-

ненный дентин сухой, плотный, пигментированный. После обра-

ботки полости дно и стенки хотя и пигментированы, но плотные,

болезненные при зондировании. А пигментированная фиссура час-

то трудно поддается раскрытию.

Дифференциальная диагностика проводится с некариозными

пораженями зубов у детей, в первую очередь с такими как гипоп-

лазия и флюороз, а также с наследственными нарушениями разви-

тия эмали и дентина. Дифференциальная диагностика проводится

на основании сбора анамнеза, характера клинических признаков,

таких характерных для гипоплазии, как симметричность пораже-

ния определенных групп зубов, гладкая и не окрашивающаяся

органическими красителями поврехность дефекта твердых тканей

зуба, характерность поражения зубов при флюорозе, высокое со-

держание фтора в питьевой воде.

Кариес временных зубов на стадии формирования корня ха-

рактеризуется тем, что предпосылкой для его формирования в воз-

расте 1—3 лет являются нарушения процессов образования струк-

тур твердых тканей временных зубов. Это может возникнуть в

ОСОБЕНЙОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ КАРИЕСА

ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

результате хронических общесоматических заболеваний матери еще

до беременности, затем во время беременности (токсикозы бере-

менности). Раннее поражение зубов и их быстрое разрушение

часто наблюдается у недоношенных детей, а также у переболев-

ших в первые месяцы жизни инфекционными заболеваниями или

рахитом.

Особенностью клинической картины кариеса временных зубов

на стадии формирования корня является острое и острейшее тече-

ние. Кариозные поражения наиболее часто локализуются в при-

шеечной области верхних резцов и в фиссурах первых и вторых

временных моляров. Кариозный процесс быстро прогрессирует, при

этом распространяясь по плоскости, охватывает кариесрезистент-

ные поверхности зубов, такие как, вестибулярные поверхности

резцов, бугры моляров). Характерно быстрое поражение дентина

временного зуба в силу слабой его. минерализации и отсутствия

защитных реакций со стороны морфологически и функционально

незрелой пульпы.

Характерным для раннего кариеса является и

множественное поражение временных зубов и симметричное пора-

жение групп зубов.

Несмотря на активное течение кариеса он протекает как пра-

вило практически бессимптомно. Это в значительной степени ос-

ложняет дифференциальную диагностику различных стадий кари-

еса по глубине поражения, а также и с осложненным кариесом,

что часто является спутником такого множественного поражения.

Кариес временных зубов на этапе формирования корня харак-

теризуется быстрым переходом в осложненный. Это обусловлено

анатомическими особенностями строения дентина и пульпы.

Кариес временных моляров у детей 2-3 лет характеризуется

острым течением , локализуется в фиссурах и распространяется за

пределы эмалево-дентинной границы. Таким образом преобладает

средний и глубокий кариес. Кариозная полость как правило свет-

лая, края эмали истончены легко ломаются, дентин кариозной

полости светлый, влажный, снимается пластами. Кариозный про-

цесс носит неограниченный характер.

КАРИЕС ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ В ЗУБАХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ

Острый начальный кариес - эта форма является быстротеку-

щим кариозным процессом и из-за этого в клинике диагностиру-

ется редко. Кариозные пятна локализуются в типичных местах

- фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечные области.

Однако наиболее часто эта форма кариеса в клинике впервые

диагностируется на вестибулярной поверхности временных рез-

цов, поскольку эти участки наиболее доступны осмотру. Зача-

стую эти участки покрыты зубным налетом, а субъективные

ощущения отсутствуют, и только после удаления зубного на-

лета открываются участки эмали беловатого цвета, утратив-

шие блеск.

Поверхностный кариес. Эта форма также имеет

тенденцию к быстрому и острому течению. В эмали образуется

дефект, который непроникает за пределы эмалево-дентинной гра-

ницы. Локализация кариеса типичная, поскольку является про-

должением процесса начального кариеса. При обследовании кари-

озного поражения отмечается шероховатая, с участком хрупкой

эмали в центре. Жалобы как правило отсутствуют, но иногда от-

мечаются реакция на действие химических раздражителей.

Хроническое течение поверхностного кариеса в зубах со сфор-

мированными корнями встречается весьма редко. Выявляется, как

правило, во время профилактических осмотров. Кариозный дефект

имеет вид темно-коричневого цвета с дефектом эмали, зондирова-

ние безболезненное.

Средний кариес. Острый средний кариес временных

зубов — одна из наиболее распространенных клинических форм

кариеса в зубах со сформированными корнями. Дети жалуются на

неприятные ощущения при попадании пищи в межзубные проме-

жутки, чувствительность на химические и термические раздражи-

тели. Но иногда жалобы вовсе отсутствуют. При объективном об-

следовании отмечается кариозная полость с узким входным отвер-

стием. Подрытые края эмали имеют матово-белый цвет. Дентин

светло-желтого или желтого цвета, мягкий, легко снимается пла-

стами. Зондирование дна и стенок кариозной полости безболезнен-

ное. Хронический средний кариес локализуется как правило на

апроксимальных поверхностях, реже на жевательной поверхности

или в пришеечной области. При этой форме кариеса входное от-

верстие кариозной полости широкое, стенки и дно представлены

плотным пигментированным дентином. Зондирование дна и сте-

нок безболезненное.

Глубокий к а. р и е с во временных зубах со сформиро-

ванными корнями также имеет острое течение. При этом дети мо-

гут жаловаться на болевые ощущения при действии механических

или термических раздражителей. При осмотре необходимо обра-

тить внимание на состояние кариозной полости, оценить интен-

сивность кариеса и обще-соматическое состояние ребенка. Кариоз-

ная полость при остром глубоком кариесе локализуется в преде-

лах околопульпарного дентина. Глубина кариозной полости во

временных зубах меньше, чем в постоянных, что обусловлено

соответственно меньшей толщиной твердых тканей зуба. Необ-

ходимо учитывать и локализацию кариозной полости, поскольку

при локализации ее на апроксимальных поверхностях зубов,

где слой твердых тканей тоньше, значительно быстрее кариоз-

ный процесс распространяется до полости зуба и влечет за собой

развитие осложненного кариеса. Учитывая особенности строе-

ния дентина кариозный процесс, даже при неглубоких пораже-

ниях, оказывает влияние на пульпу зуба, где происходят вна-

чале функциональные, а затем и органические изменения. По-

этому при обнаружении глубокой кариозной полости во временных

зубах следует быть весьма осторожным в отношении постановки

окончательного диагноза и в обязательном порядке проводить

дифференциально-диагностическое исследование с осложненным

кариесом.

Хронический глубокий кариес во временных зубах со сформи-

рованными корнями встречается не часто. Он как правило диагно-

стируется только у соматически здоровых детей и при компенсиро-

ванной форме кариозного процесса. Хронический глубокий кариес

характеризуется вялым течением, образованием плотного, склеро-

зированного дентина, образующегося в результате активизации

защитных функций морфологически зрелой пульпы. При объек-

тивном исследовании обнаруживается кариозная полость с широ-

ким входным отверстием. Дентин темно-коричневого цвета, плохо

снимается экскаватором, при зондировании зонд легко скользит

по поверхности дентина.

Наряду с острыми и хроническими формами кариеса в детс-

ком возрасте встречаются так называемые промежуточные фор-

мы кариозного поражения. Они несут в себе признаки как ост-

рого течения кариеса, так и хронического. При этом наблюдает-

ся умеренно выраженная декальцинация и пигментация дентина

в кариозной полости. Дентин как правило желто-коричневого

цвета, однако его консистенция мягкая и без труда снимается

экскаватором. Однако при некрэктомии все же удается добиться

тщательного удаления некротизированного дентина и сохранить

плотную его прослойку между кариозной полостью и полостью

зуба.

КАРИЕС ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПРИ РЕЗОРБЦИИ КОРНЕВОЙ СИСТЕМЫ

Развитие кариозного процесса во временных зубах при резорб-

ции корней встречается реже. В клинической практике чаще диаг-

ностируют осложненный кариес в виде хронических пульпитов и

периодонтитов. Однако у соматически здоровых детей встречается и

классическая форма течения хронического кариеса. По глубине по-

ражения чаще всего встречается средний и глубокий кариес, очень

редко поверхностный. Наиболее часто кариес во временных зуба с

резорбирующимися корнями встречается в клыках.

Острое течение кариеса в зубах с резорбирующимися корнями

встречается кране редко и как правило у детей с общесоматически-

ми заболеваниями и сниженным иммунитетом. Такие формы ка-

риеса протекают у детей с полным отсутствием жалоб.

ОСОБЕННОСТИ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

Кариес постоянных зубов у детей и подростков также имеет

ряд особенностей касающихся клинического течения. Эти особен-

ности прежде всего связаны со стадией формирования корней по-

стоянных зубов и в значительной степени от общего состояния

здоровья ребенка.

Частота поражения отдельных зубов постоянного прикуса у

детей имеет достаточно четкую закономерность. Чаще всего пора-

жаются первые постоянные моляры нижней челюсти, за ними сле-

дуют вторые постоянные моляры нижней челюсти, после чего по

частоте поражения следуют одноименные зубы верхней челюсти.

На втором месте по частоте поражения находятся верхние резцы и

премоляры. Наиболее редко поражаются верхние клыки и нижние

премоляры. И наиболее стойкими к поражению кариесом являют-

ся нижние резцы и клыки.

У детей превалируют острые формы поражения кариесом по-

стоянных зубов, что обусловлено незавершенностью процессов ми-

нерализации и недостаточно выраженной защитной функцией пуль-

пы в период завершения формирования корневой системы и мине-

рализации.

Отмечается определенная закономерность между сроками про-

резывания зубов и пораженности их кариесом. Так отмечено, что

у детей с задержкой прорезывания зубов значительно реже наблю-

дается кариозный процесс. Вместе с тем, чем короче срок после

прорезывания зуба и поражения его кариесом, тем глубже и острее

протекает кариозный процесс.

В течении кариеса в зубах со сформированными корнями чаще

наблюдаются промежуточные формы кариозного процесса, несу-

щие в себе признаки как острого так и хронического процессов.

Это объясняется постепенным усилением процессов минерализа-

ции и более адекватной реакцией со стороны более сформирован-

ной пульпы зуба. Поскольку в этой стадии уже более выражены

пластические функции пульпы, в большей степени выражено об-

разование заместительного дентина.

Множественный кариес постоянных зубов в большей степени

свидетельствует о иммунодефицитном состоянии организма ребен-

ка. Поэтому необходимо тщательное обследование таких детей у

педиатра, консультации смежных специалистов.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ,

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ, ПОКАЗАНИЯ К

ПРИМЕНЕНИЮ

Лечение кариеса временных зубов является весьма важной и

сложной проблемой детской стоматологии. От качества лечения

неосложненного кариеса зависит в дальнейшем судьба временного

зуба — его анатомическая и функциональная ценность. Посколь-

ку патологический процесс во временных зубах распространяется

очень быстро, то только своевременное и качественное врачебное

вмешательство может предотвратить дальнейшее разрушение твер-

дых тканей и развитие осложнений. А осложненный кариес, в

свою очередь, приводит к нарушению минерализации зачатков по-

стоянных зубов вплоть до гибели его фолликула. Преждевремен-

ное удаление временного зуба ведет к нарушению формирования

челюстей, развитию зубо-челюстных аномалий и деформаций. В

связи с этим методика лечения кариеса временных зубов должна

быть такой же тщательной и радикальной, как и постоянных.

Лечение кариеса зубов у детей может проводиться беспрепаро-

вочным методом (метод импрегнации) или методом препарирова-

ния зубов с последующим пломбированием.

Лечение кариеса зубов у детей имеет возрастные отличия. Преж-

де всего, необходимо соблюдать величайшую осторожность при

стоматологических манипуляциях у детей любого возраста, по-

скольку успех лечения ребенка в дальнейшем зависит от безболез-

ненности первого врачебного вмешательства. За рубежом этому

вопросу посвящены целые монографии, объем которых составляет

не одну сотню страниц. Поэтому любое лечение детей должно на-

чинаться с применения средств снижающих психоэмоциональное

напряжение и саливацию. Крайне важно применение обезболива-

ющих средств.

Лечение поверхностных и средних кариозных полостей фрон-

тальных временных зубов очень часто производится путем со-

шлифовывания пораженных апроксимальных или пришеечных

поверхностей зубов с последующим покрытием их реминерализи-

рующими препаратами, например фторлаком, или импрегнирую-

щими препаратами, например нитратом серебра. Последний ме-

тод получил широкое распространение, особенно при плоскостном

кариесе. Для этого используется от 4% до 30% раствор нитрата

серебра и 4% раствор гидрохинона для восстановления (осажде-

ния) нерастворимых солей серебра в кариозной полости. Нера-

створимые соли серебра соединяются с декальцинированным по-

верхностным слоем твердых тканей зуба. Нитрат серебра в комп-

лексе с органическими соединениями образует альбуминаты,

которые и образуют защитную пленку на поверхности твердых

тканей зубов. Осажденное серебро выполняет также и бактери-

цидную роль за счет денатурации белков бактериальных клеток.

При импрегнации нитрата серебра оно проникает в дентинные

канальцы на глубину до 0,5 мм (олигодинамическое действие),

блокирует их и это обеспечивает стабилизацию кариозного про-

цесса. Этот метод приостанавливает развитие кариозного процес-

са весьма эффективно и на достаточно длительный срок, как пра-

вило, не менее чем на пол года. Необходимость в проведении

повторного серебрения определяется по степени интенсивности

окраски кариозной полости восстановленным нитратом серебра,

которая непосредственно после импрегнации имеет черную окрас-

ку. По мере появления участков светлого дентина на фоне имп-

регнированной поверхности, серебрение кариозного поражения

повторяют.

В случае необходимости пломбирования таких кариозных по-

лостей применяют ряд приемов, при которых создаются дополни-

тельные площадки для лучшей фиксации пломбировочного мате-

риала, как показано на рисунках.

Препарирование кариозных полостей производится с большой

осторожностью. При этом, если в первое посещение не удается

провести полноценную некрэктомию, то лечение проводят в два

посещения.