Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 13. Пересечение большой грудной мышцы.

Рис. 14. Пересечение малой грудной мышцы.

в цен i ре удаляемого сектора. Железистую

• кань иссекают до фасции большой груд-

ной мышцы. Образовавшийся дефект . тканей

послойно зашивают наглухо без дренажей.

Целесообразно по окончании операции нало-

жить давящую повязку или предложить жен-

щине надеть лифчик. Секторальную резекцию

молочной железы чаще выполняют при уз-

ловых формах мастопатии или для срочного

''истоло! ического исследования в целях опре-

деления истинной природы заболевания.

Радикальную мастэктомию применяют

только при злокачественных опухолях молоч-

ной железы. Операцию начинают с кожного

разреза. Наиболее часто выполняемые разрезы

представлены на рис. 12. В настоящее время

чаще используют поперечный разрез кожи

но Чей ну. Разрез удобен, так как при лю-

"°й локализации опухоль може( быть в

Петре удаляемой железы. В случае высокого

Расположения новообразования к поперечному

разрезу добавляют клиновидное рассечение

кожи. Разрез Чейна обеспечивает хорошую

функцию верхней конечности (он должен про-

ходить по нижнему краю волосистой части

подмышечной впадины) и с косметической

стороны больше удовлетворяв женщин. Для

абластичности операции разрез кожи проводят

не менее чем на 5 — 6 см от края опухоли.

После рассечения кожи края ее отпрсиаро-

вывают кверху до ключицы, кнутри до сред-

ней линии грудины, книзу до реберной дуги,

кнаружи на 4 — 5 см кзади от края широ-

чайшей мышцы спины. Намечают границы

удаляемого препарата, рассекают подкожную

жировую клетчатку и фасцию, отделяют клю-

чичную часть большой грудной мышцы и

перерезают прикрепление последней к пле-

чевой кости (рис. 13). Пересекают но-

Рис. 15. Отделение клетчатки и лимфатических

узлов от подкрыльцовой вены.

Рис. 16. Вид операционной раны перед заши-

ванием.

Рис. 17. Радикальная мастэктомия по Пэйти.

а — молочная железа вместе с кожным лоскутом

отсепарована кнаружи; 6 — общий вид после

удаления молочной железы с малой грудной мыш-

цей, подмышечной и подключичной клетчаткой.

перек малую грудную мышцу (рис. 14).

Вскрывают влагалище подкрыльцовой вены

и последовательно освобождают ее на участке

от ключицы до уровня сухожилия широкой

мышцы спины (рис. 15). Всю клетчатку, со-

держащую лимфатические узлы, сдвигают

книзу, к молочной железе. Отслаивают во-

локна большой грудной мышцы от подле-

жащих ребер и межреберных мышц и пре-

парат удаляют единым блоком (рис. 16).

Кеггутовыми нитями подшивают малую груд-

ную мышцу к грудной стенке. Через конт-

рапертуры дренируют подмышечную область.

Накладывают швы на кожу.

Радикальная мастэктомия по Пэйти. Вме-

шательство начинают гак же, как операцию

Холстеда. Поверхностную фасцию рассекают

по средней линии грудины и вместе с железой

отделяют от большой грудной мышцы до

ее латерального края. Ассистент широким

крючком поднимает кверху большую грудную

мышцу. Медиальный и латеральный края ма-

лой I рудной мышцы острым путем освобож-

дают от фасции. Мышцу отсекаю! от клюво-

видного от рост ка лопатки и передней груд-

ной стенки и низводят к общему операцион-

ному препарату, создавая свободный доступ

к сосудисто-нервному пучку. Обнажение и ос-

вобождение сосудистого пучка подключичной,

подмышечной и подлопаточной областей от

лимфатических узлов и клетчатки выполняют

аналогично операции Холстеда. Молочную

железу с малой грудной мышцей, лимфатиче-

скими узлами и клетчаткой удаляют единым

блоком (рис. 17).

Помимо этих операций, при раке молочной

железы применяют расширенную радикальную

мастэктомию с удалением парастернальных

лимфатических узлов (подмышечно-грудинная

мастэктомия).

Врожденные заболевания

Среди врожденных заболеваний чаще встре-

чаются пороки развития и уродства.

Амастия — полное отсутствие молочных же-

лез, чрезвычайно редкое уродство, одно- или

двустороннее. Обычно сочетается с недораз-

витием яичников или с другими уродствами.

Одновременно с амастией иногда бывает и

недоразвитие грудных мышц. Для восстановле-

ния формы железы делают пластические опе-

рации.

Ателия — врожденное отсутствие сосков.

Также крайне редкий порок развития. Чаще

наблюдается втянутый сосок, называемый пуп-

ковидным. Предложены различные способы

для вытягивания соска; тяжелые степени ум-

биликации подлежат хирургическому лечению.

Аплазия, микромастия — недоразвитие мо-

лочных желез, может быть односторонним

и двусторонним. Недоразвитые молочные, же-

лезы оказываются функционально неполно-

ценными.

Полителия, гипертелия — избыточное число

сосков. Данный порок развития встречается

чаще, чем предыдущие уродства. Иногда соски

избыточно развиты и имеют ареолу. Описаны

случаи многочисленных дополнительных со-

сков. Располагаются соски по так называемым

молочным линиям. Чаще добавочной сосок

находится под молочной железой у переход-

ной складки. На сосках возможны папилло-

матозные расрастания или одиночная папил-

лома значительных размеров на ножке.

Лечение. Для профилактики рака ре-

комендуется добавочные соски и папилло-

матозные образования удалять.

Добавочные молочные железы (полимастия)

могут располагаться также по молочным

линиям. Чаще они бывают в подмышечных

впадинах. Обычно добавочные молочные же-

лезы, будучи лишены выводных протоков и

сформированного соска, не функционируют.

Лечение оперативное.

Гипертрофия молочных желез (гипермастия,

макромастия) бывает обусловлена или массив-

ным отложением жировой клетчатки, или

истинной диффузной гипертрофией железис-

той ткани. О т н есе на к данному ра з д ел у

условно, поскольку не является истинным по-

роком развития молочной железы.

В зависимости от периода и условий раз-

вития различают три типа гипертрофии мо-

лочных желез — гипертрофия в детском воз-

расте, в период полового созревания и в

период беременности.

Лечение макромастии может быть ле-

карственным или оперативным. Лекарственная

терапия андрогенами малоэффективна. Хи-

рургическое вмешательство состоит в частич-

ной резекции или в полном удалении мо-

лочных желез. Гипертрофия молочных желез

во время беременности требует только гигие-

нического ухода; если регрессия по окончании

кормления грудью ребенка не наступает, сле-

дует ставить вопрос об оперативном лечении.

Мастит

Мастит — воспаление молочной железы.

Классификация. Чаще всего мастит

развивается у кормящих матерей (82%), осо-

бенно у первородящих (65 %) —лактационный

мастит, но бывает и у беременных в послед-

ние недели перед родами и гораздо реже

у девушек или женщин в климактерическом

периоде (мастит в нефункционирующей молоч-

ной железе).

По клиническому течению различают ост-

рый и хронический мастит; последний разде-

ляют на неспецифический и специфический.

Выделяют следующие стадии острого мастита:

серозного воспаления, инфильтративную, аб-

спедирования, гангренозную. В зависимости

от локализации различают субареолярную

(вблизи от ареолы соска), интрамаммарную

(в толще железы) и ретромаммарную (по-

зади молочной железы) формы мастита.

Этиология и патогенез. При остром

мастите инфекция (в подавляющем боль-

шинстве стафилококк, чаще в чистом виде,

реже в составе микробных ассоциаций) внед-

ряется через ссадины, царапины, трещины об-

ласти соска и распространяется лимфоген-

ным, реже внутрипротоковым путем. Возмож-

но также распространение инфекции гемато-

генным путем из эндогенных очагов инфекции.

Существенным патогенетическим фактором

является нарушение оттока молока — лакто-

стаз. Предполагающими моментами могут

быть осложнения в послеродовом периоде,

ослабление реактивности организма матери со-

путствующими заболеваниями.

Патологическая анатомия. Вос-

палительный процесс может ограничиться

млечными протоками, при прогрессировании

процесса он переходит на железистую ткань.

В стадии серозного воспаления она пропиты-

вается серозным экссудатом с единичными

скоплениями лейкоцитов вдоль сосудов. Далее

развивается диффузная гнойная инфильтрация

паренхимы железы, появляются мелкие очаги

гнойною расплавления железистой ткани. При

их слиянии формируются абсцессы, локализую-

щиеся чаше всего субареолярно и интраммар-

но. Обширные тромбозы сосудов способст-

вуют возникновению участков гангрены. Этот

процесс, прогрессируя, при несвоевременном

лечении может захватить всю железу.

Дагностика. Серозная стадия характе-

ризуется увеличением молочной железы, болью

и болезненностью при пальпации. Контуры

железы сохранены, кожа над молочной железой

нормальной окраски. Имеются явления ин-

токсикации—температура до 39°С, головная

боль, нарушение сна и др.

В инфильтративной стадии молочная же-

леза значительно увеличена. Кожа над об-

ластью воспаления гиперемирована. Пальпа-

ция железы резко болезненна, прощупывается

инфильтрат с нечеткими границами. Темпера-

тура тела 39 — 40 °С, головная боль, бессон-

ница, озноб, слабость. Иногда увеличены под-

мышечные лимфатические узлы, болезненные

при пальпации.

Абсцедируюшая стадия является результа-

том прогрессирования процесса при отсутст-

вии эффекта от применяемой общей и местной

терапии и характеризуется нарастанием всех

клинических явлений и формированием гной-

ных полостей. Появляется флюктуация.

При флегмонозной стадии молочная железа

увеличена, пастозна, кожа гиперемирована,

блестяща, иногда с цианотичным оттенком.

Определяются резкое расширение подкожных

вен и нередко явления лимфангита. Сосок

чаще втянут. Процесс захватывает всю или

значительную часть железы. При пальпации

определяют пастозность и флюктуацию в не-

скольких участках железы.

Общее состояние больной тяжелое, темпе-

ратура 38—40 °С, язык и губы сухие; жа-

лобы на бессонницу, головную боль, отсут-

ствие аппетита.

Гангренозная фаза мастита — запущенная

форма заболевания, является результатом или

позднего обращения больных к врачу, или

тромбоза и застоя в сосудах молочной железы.

Крайне тяжелое состояние больных объясня-

ется резко выраженными местными и общими

симптомами.

Хронический неспецифический мастит встре-

чается редко. Возникает он после длительного

нерационального местного применения анти-

биотиков в острой стадии заболевания. Со-

стояние больных удовлетворительное, темпера-

тура субфебрильная, иногда нормальная. Мо-

лочная железа несколько увеличена, в ней

пальпируется плотный (хрящевидной плотнос-

ти) малоболезненный инфильтрат, не спаянный

с кожей. Кожа над инфильтратом слегка гипе-

ремирована. Иногда пальпируются увеличен-

ные подвижные, малоболезненные регионар-

ные лимфатические узлы.

Лечение. Консервативное лечение приме-

няют в серозной и инфильтративной фазах

заболевания. Следует предупредить застой мо-

лока и венозный застой (приподнять молочную

железу при помощи косынки или повязки).

Антибиотикотерапия, ретромаммарные ново-

каиновые блокады с раствором антибиотиков,

физиотерапия (ультрафиолетовое облучение,

УВЧ, соллюкс), иммунотерапия (анатоксин,

гамма-глобулин), общеукрепляющая терапия.

Производят посевы молока (определение воз-

будителя, его чувствительности к антибиоти-

кам) и по их результатам корригируют ан-

тибиотикотерапию. Одновременно с лечением

мастита продолжают лечение трещин.

Хирургическое лечение показано в абсцеди-

рующей, флегмонозной и гангренозной фазах

мастита. Операцию следует производить под

общим обезболиванием и всегда в условиях

стационара.

Разрез длиной 7—10 см производят в ра-

диальном направлении, не доходя на 2 — 3 см

до ареолы соска. Пальцем, введенным в по-

лость гнойника, разделяют тяжи и перемычки.

При затруднении опорожнения гнойника из

одного разреза надо сделать второй разрез

(иротивоотверстие). Явно некротизированные

ткани иссекают. Операцию заканчивают дре-

нированием гнойной полости, предпочтитель-

нее активным. При ретромаммарной локали-

зации гнойника производят овальный разрез

под железой и дренируют полость. При осо-

бых формах мастита (гингрена всей железы,

присоединение гнилостной инфекции) произво-

дят ампутацию железы.

В послеоперационном периоде продолжают

антибактериальную терапию с учетом чувст-

вительности микрофлоры, иммунотерапию,

при выраженной интоксикации — дезинтоксика-

ционную терапию. Местное лечение — в соот-

ветствии с принципами лечения гнойных ран.

Кормление грудью допускается при се-

розной и инфильтративной стадиях мастита.

При появлении в молоке видимого на глаз

гноя, а также в тех случаях, когда консер-

вативными мероприятиями оборвать прогрес-

сирование воспалительного процесса невоз-

можно, тем более после вскрытия гнойников,

надо сразу прекратить кормление и принять

меры для прекращения лактации. Молочные

железы туго бинтуют, назначают препараты

камфоры; матери резко ограничивают суточ-

ный прием жидкости.

При хроническом мастите иссекают ин-

фильтрат в пределах здоровых тканей с обя-

зательным гистологическим исследованием.

Дисгормоналъные гиперплазии

молочной железы

Нейрогормональные связи молочной желе-

зы разнообразны и сложны. В течение многих

лег жизни функциональное и морфологическое

состояние молочной железы меняется в зависи-

мости от возраста, беременности и лактации.

Дисгормональные гиперплазии — это пролифе-

ративные изменения железистой ткани самого

разнообразного характера. В ряде случаев про-

I рессирование пролиферативных процессов мо-

жет привести к развитию рака. Дисгормо-

нальные дисплазии принято объединять назва-

нием «мастопатия».

Классификация. Международная гистологи-

ческая классификация пролиферативных про-

цессов в молочной железе:

А. Доброкачественные дисплазии молочной же-

лезы.

I. Киста;

а) простая киста;

б) папиллярная киста.

И. Аденоз.

III. Правильная типичная пролиферация

эпителия протоков или долек.

IV. Эктазия протока.

V. Фибросклероз.

VI. Гинекомастия.

VII. Другие неопухолевые пролифератив-

ные процессы.

Б. Доброкачественные опухоли (или внешне

доброкачественные).

I. Аденома железы.

II. Аденома соска.

III. Папиллома протока.

IV. Фиброаденома:

а) околопротоковая фиброаденома;

б) внутрипротоковая:

1) простой тип; 2) клеточная внутри-

протоковая фиброаденома.

V. Доброкачественные опухоли мягких тка-

ней.

На основании клинических признаков мас-

топатии делят на узловые и диффузные.

Узловая форма особо опасна переходом в рак.

Диагностика. При диффузных мастопа-

тиях определяют разлитое уплотнение по всей

железе или чаще в верхненаружном квадра-

нте; отдельные мелкие, как дробинки, плот-

ноэластической консистенции образования ука-

зывают на преобладание кистозных элемен-

тов. При узловой форме мастопатии опре-

деляют уплотнение чаще с гладкой поверх-

ностью, болезненное при пальпации. Регионар-

ные лимфатические узлы при этом не увели-

чены.

Лечение узловых форм мастопатии и

доброкачественных опухолей может быть толь-

ко оперативным. Удаляют сектор молочной

железы и производят срочное гистологическое

исследование. Перед началом операции следует

предупредить больную о возможном расши-

рении объема хирургического вмешательства.

Диффузные формы мастопатии подлежат

консервативной терапии. Необходимы норма-

лизация половой жизни и устранение пато-

логии женской половой сферы. Для лечения ре-

комендуют применять микройодтерапию.

Больным назначают 0,25 % раствор йодида

калия по 1 столовой ложке 3 раза в день

после еды в межменструальном периоде. Ле-

чение непрерывное в течение года и более.

Необоснованное прекращение схемы вызывает

у большинства женщин рецидив заболевания.

При резко выраженной диффузной мастопа-

тии, тем более со стойким болевым синд-

ромом, у женщин старше 45 лет можно

прибегнуть к лечению андрогенами. Назна-

чают метилтестостерон в габлетках по 25 мг

ежедневно или тестобромлецит по 1 таблетке

2 раза в день на протяжении 2 мес.

Женщины с масгоиатией подлежат постоян-

ному врачебному наблюдению.

Гинекомастия — дисгормональная гипер-

плазия молочных желе) у мужчин. Морфо-

ло! и чески в молочных железах наблюдаются

те же изменения, чю при мастопатии у

женншн. однако в оiношении мужчин термин

«мастопатия» не принят.

Д и а г н о с 1 и к а. Клинически определяется

увеличение одной или обеих молочных же-

ле i, часто сопровождающееся умеренными

болевыми ощущениями. Нередко единственная

жалоба пациентов — косметический дефект.

Различают диффузную и узловую форму гине-

комастии. Диагноз может быть подтвержден

рентгеномаммш рафией. В сомнительных слу-

чаях при узловых формах обязательно произ-

водят пункционную биопсию.

Лечение. При юношеской гинекомастии,

наблюдающейся в период полового созре-

вания, специального лечения не требуется.

Рекомендуется общеукрепляющее лечение. Не-

обходимо исключить заболевания, при кото-

рых 1Инекомастия является одним из симпто-

мов (заболевания яичка, щитовидной железы,

хронические воспалительные процессы в лег-

ких). Гинекомастия у мужчин среднего возрас-

та плохо поддается лечению. Необходимо

исключить заболевания печени, желудка.

Гормонотерапию (андротены) назначают после

консультации с урологом. Гинекомастия у

стариков в 90 % случаев связана с андро-

генной недостаточностью. Необходимо исклю-

чи гь аденому предстательной железы, хрони-

ческое заболевание легких. Показана гормоно-

терапия.

Хирургическое лечение осуществляют при

узловой гинекомастии во всех случаях, а при

диффузной — при наличии жалоб. Железу уда-

ляют, сохраняя сосок и ареолу.

Рак молочной железы

Частота. Рак молочной железы в настоя-

щее время является одной из наиболее частых

форм злокачес! венных опухолей у женщин.

Сшласно большинству статистик рак молоч-

ной железы занимает второе-третье место

среди всех злокачественных заболеваний.

Классификация рака по стадиям не-

обходима для составления плана лечения,

унификации методов терапии, единообразного

уче(а и оценки отдаленных результатов те-

рапии.

Существует две основные классификации

рака молочной железы; отечественная клас-

сификация с учетом 4 стадий рака молоч-

ной железы и классификация по системе

TNM.

Coi ласио отечественной классификации

различают 4 стадии рака молочной железы.

Стадия /; опухоль имеет диаметр менее

3 мм, располагается в толще железы, не

переходит на окружающую клетчатку и покро-

вы и не имеет метастазов в регионарных

лимфат ических узлах.

Стадия II: а) диаметр опухоли до 5 см;

она переходит на подкожную клеикику, дакая

сими томы связи с кожей, но не сопровож-

дается Mei ас таза ми в pei ионарные лимфа-

тические узлы; б) диаметр опухоли до 5 см,

но установлено поражение одиночных под-

мышечных лимфа!ических узлов.

Стадия III: а) опухоль превышает в

наибольшем диаметре 5 см, прорастает кожу

или проникает в подлежащий фасциально-

мы шечный слой, но не имее» мете газов

в лимфатических узлах; б) опухоль неза-

висимо от размеров имеет множественные

метас!азы в подмышечных или подключич-

ных лимфатических узлах; в) опухоль неза-

висимо от размеров имеет мекюгазы в над-

ключичных или парастернальных лимфатиче-

ских узлах.

Стадия IV: опухоль поражает большую

часть молочной железы и сопровождается

диссеминацией в коже или изъязвлением, либо

опухоль независимо от размеров плотно сра-

щена с грудной стенкой; имеет отдаленные

метастазы.

Система TN М учитывает 3 фактора:

опухоль — Т, поражение лимфатических уз-

лов — N и наличие отдаленных метастазов — М.

Точно сопоставить отечественную классифи-

кацию и классификацию по системе TNM

трудно. Примерное сопоставление: I и Па ста-

диям соответствует Tl — 2N0M0, ГГб стадии —

Tl — 2N1M0, III стадии — любые значения Т

при N2 — 3M0, IV стадии — любые значения

Т и N при наличии М. Окончательная

стадия рака определяется после операции.

Особое место занимает преинвазивная не-

инфилътрирующая форма рака — карцинома

in situ, относящаяся к ранней онкологиче-

ской патологии. Карцинома in situ характери-

зуется атипичной пролиферацией эпителия

с гиперхроматозом ядер и фигурами ми-

тоза.

Диагностика. Рак молочной железы —

рак видимый, осязаемый. В то же время,

по наблюдениям многих лечебных учреждений,

число больных с I стадией рака молочной

железы не превышает 20%.

П ути вы явлен и я ра ка мол оч ной железы

различны. Подавляющее число женщин

(81,5%) обнаруживают опухоль у себя сами.

Чаще всего это уже II и III стадии рака.

В поликлиниках врачами общей лечебной сети

рак установлен у 10% больных. При помощи

флюоромаммографии он заподозрен у 6.4%.

Профилактические осмофы позволили только

в 2,1 % наблюдений установить рак.

Задача современной онкологии — выявле-

ние в первую очередь малых форм рака.

Для этого необходимо постоянно прово-

дить ряд организационных мероприятий: са-

нитарное просвещение населения, обучение

женщин самообследованию молочных желез,

высокая организация комплексных профилак-

тических осмотров, создание специальных

диагностических центров в амбулаторно-но-

ликлинической сети.

Главное в выявлении малых форм рака

молочной железы — тщательное квалифици-

рованное обследование женщин.

Диагноз рака устанавливают в первую оче-

редь на основании осмотра молочной железы.

Симптом морщинистости кожи, симптом пло-

щадки, умбиликации, втяжение соска, асиммет-

рия стояния молочных желез, отек молочной

железы дают основание думать о раке. Паль-

пация молочной железы и регионарных лим-

фатических узлов выявляет плотную опухоль,

возможную фиксацию железы к грудной стенке

и увеличение лимфатических узлов.

Уточняющими и дополняющими клиниче-

ский диагноз могут быть маммография и

цитологическое исследование пунктата опухо-

ли железы и лимфатических узлов. Если при

помощи этих исследований достоверный диаг-

ноз не установлен, необходимо хирургическое

вмешательство — удаление сектора молочной

железы. Срочное гистологическое исследование

помогает установить точный диагноз.

Лечение осуществляют местно-регио-

нарным воздействием (операция, лучевая те-

рапия) и общим (системная химиотерапия,

гормонотерапия) с учетом стадии болезни.

Преинвазивная — неинфильтрирующая фор-

ма рака — карцинома in situ. Лечение опера-

тивное — секторальная резекция молочной же-

лезы. До операции у этих больных диаг-

ностируется узловая мастопатия, и произ-

веденная секторальная резекция является для

них радикальным вмешательством.

Стадия I (TIN0M0). Хирургическое ле-

чение — операции Холстеда, Пэйти. При внут-

ренней и центральной локализациях опухоли

показана расширенная радикальная мастэк-

томия с парастернальной лимфаденэктомией.

Стадия Па (T2N0M0) — лечение такое же,

как и при I стадии.

Стадия Но (Tl — 2N1M0). Лечение комби-

нированное: предоперационная дастанционная

гамма-терапия, а затем радикальная мастэк-

томия. При медиальной и центральной ло-

кализациях расширенная мастэктомия. В тех

случаях, когда хирургическое вмешательство

проводят но поводу I или Па стадий, а при

гистологическом изучении в операционном пре-

парате обнаруживают 1—2 лимфатических уз-

ла, пораженных метастазами, в послеопера-

ционном периоде проводят лучевое воздейст-

вие на зоны регионарного метастазирования

или системную химиотерапию.

Стадия Ilia (T3N0M0)- Лечение комбини-

рованное: предоперационная лучевая терапия,

а затем оперативное вмешательство, которое

при соответствующих показаниях (у женщин

в периоде перед менопаузой или во время

нее) дополняют химиогормонотерапией.

Стадия 1116 (Т2 - 3N1 - 2М0). Лечение

комплексное, включающее предоперационную

лучевую терапию, операцию и последующую

химиогормонотерапию. Овариэктомию и ра-

дикальную мастэктомию можно делать одно-

временно.

Стадия Шв (Tl—3N3MO). Ведущее тера-

певтическое воздействие у этой труппы боль-

ных, у кото р ы х по ражен ы метает а зам и на д-

ключичные лимфатические узлы, — лучевая и

химиогормонотерапия, овариэктомия. Вопрос

об операции решается индивидуально с учетом

распространенности процесса и эффективности

предыдущей терапии.

Стадия IV (T0-4N0-ЗМ1). Лечение пер-

вичной опухоли и метастазов паллиативное —

химиогормоно- и лучевая терапия. Наиболее

целесообразно начинать его с овариэктомии

у менструирующих женщин и находящихся в

менопаузе до 5 лет. После удаления яични-

ков лечение продолжают глюкокоргикоидами

и андрогенами. У женщин, находящихся в

продолжительной менопаузе, можно приме-

нить эстрогены. Лучевую терапию на первич-

ную опухоль и зоны регионарного метастази-

рования проводят в высоких дозах. Кроме

того, необходима системная полихимиотерапия

в виде периодических курсов неоднократно.

Гормонотерапию продолжают в течение не-

определенно долгого времени, практически всю

жизнь больной.

Простую мастэктомию (удаление только

железы — без грудных мышц и подмышечной

клетчатки) выполняют в сугубо паллиатив-

ных целях — при изъязвленных и кровоточа-

щих опухолях. При остротекущих «воспали-

тельных» формах (рожеподобных, маститопо-

добных и панцирных) проводят только консер-

вативное лечение — химиогормоно-лучевое и

симптоматическое (овариэктомия).

При двустороннем поражении молочных

желез раком и отсутствии метастазов в ре-

гионарных лимфогенных областях, т. е. в слу-

чаях билатеральных синхронных опухолей мо-

лочных желез, возможно выполнение одно-

блочной двусторонней мастэкгомии. Наиболее

целесообразно применение поперечного разре-

за с иссечением участка кожи и фасции,

соединяющих оба органа. При распадаю-

щихся опухолях также возможна одномомент-

ная двусторонняя мастэктомия с паллиатив-

ными целями.

При метахронно развившихся опухолях мо-

лочных желез план лечения избирают в за-

висимости от стадии поражения второй мо-

лочной железы.

Хирургическое вмешательство является до-

минирующим в лечении больных раком мо-

лочной железы. Характер операции зависит

от распространенности процесса.

Лучевое лечение выполняют на гамма-

терапевтических аппаратах, линейных ускори-

телях, бетатронах. Предоперационная гамма-

терапия состоит из одновременного и еже-

дневного облучения всей молочной железы и

зон регионарного лимфооттока.. Используют

4 поля. Суммарная поглощенная доза со-

ставляет 40 — 45 Гр.

Предоперационное облучение показано при

метастазах в регионарных коллекторах и при

больших размерах опухоли (стадии ПБ. III).

Послеоперационную лучевую терапию выпол-

няют больным с ме гас (азами, выявленными

при изучении операционного npenapaia.

Гормонотерапию проводят больным с рас-

пространенным раком молочной железы (ста-

дни III —IV). Овариэктомию выполняют жен-

щинам в возрасте 30 лег и старше, а также

в менопаузе до 5 лег. После удаления яич-

ников с целью подавления функции надпо-

чечников назначают коргикостероиды. Прием

их должен быть длительным и под посто-

янным контролем онколога.

Воздействие на гипофиз и надпочечники

(хирургическое или лучевое) используют при

далеко зашедших формах опухоли в спе-

циализированных онкологических учрежде-

ниях. Для гормонотерапии применяют андро-

генные, эсгрогенные. кортпкостероидные син-

тетические препараты, а также прогестины

как в отдельности, так и в комбинации

между собой.

Химиотерапия. Для достижения онкологи-

ческого эффекта необходимо проведение не-

скольких последовательных курсов (не менее

3 — 4) с ингервалом 6 — 8 нед. Иногда при-

меняют поддерживающую химиотерапию в

сроки о г 9—12 нед.

Противоопухолевую лекарственную тера-

пию необходимо сочетать со стимуляцией

гемоиоэза или в процессе лечения, когда

возникает необходимость в срочной гемо-

стимуляции, или по окончании очередного

курса.

Прогноз. Успешное лечение возможно

только при малых по размеру формах рака

молочной железы. Наблюдения, проведенные

в МНИОИ им. П. А. Герцена, показали,

что при наличии только одного опухолевого

узла размером до 2 см 92,5% женщин живут

5 лет и более без дальнейшей генерали-

зации. При опухоли до 0,5 см только после

хирургического вмешательства все женщины

здоровы в продолжение длительного времени.

Рак молочной железы у мужчин встре-

чается редко. Среди всех злокачественных

опухолей составляет 0,1%. Несмотря на ма-

лые размеры молочной железы, что облегчает

диаыюстику, у мужчин чаше встречается рак II

и III стадий; I стадия составляет 25 — 27%.

Лечение рака в ранних стадиях (I и Па)

с использованием только радикальноймаст-

эктомии обеспечивает 5-летнюю выживае-

мость в среднем 90% больных. При рас-

пространенном процессе применение комбини-

рованной и комплексной терапии излечивает

не более 45% заболевших со сроком наблю-

дения 5 лет.

Рак Педжета (болезнь Педжета) относится

к редким формам рака молочной железы.

Это своеобразная форма рака, протекающая

в виде поражения соска и ареолы. По дан-

ным МНИОИ им. П. А. Герцена, больные

раком Педжета составили 1,8% от общего

числа больных раком молочной железы.

Диагностика. Заболевание начинается с

поражения соска, реже ареолы; появляются

шелушение, трещины, эрозии с мокнущей

поверхностью. Процесс может сущеегвова ть

долго, не поддаваясь обратному развитию.

В дальнейшем, иногда через несколько лет,

появляется раковый узел в ткани молочной

железы, обычно не связанный с поражением

кожи. На стадии шболсвания, проявляющейся

только поражением кожи, лимфогеннос мс-

тастазированис развивается сравнительно

редко.

Первичная диагностика рака Педжета в

62%. по данным МНИОИ им. П. А. Гер-

цена, бывает ошибочной прежде всего в связи

с тем, что практические врачи недоста-

точно осведомлены о существовании этой

формы рака. Чаще всего при болезни Пед-

жета ставят диагноз экземы, дерматита, с

которыми и следует в первую очередь про-

водить дифференциальный диагноз. Помимо

этого, требуется дифференциальный диат ноз

с туберкулезом молочной железы, первичным

шанкром, болезнью Бовена, аденомой соска.

Лечение такое же, что и при других

формах рака.

Редкие заболевания

молочных желез

Туберкулез молочной железы по отношению

к раку составляет менее 1 %. В наблюде-

ниях МНИОИ им. П. А. Герцена за 32 года

(1945 — 1976) среди больных с первично опера-

бельным раком молочной железы было 18 че-

ловек с туберкулезом (0,48%)- Они были на-

правлены с диагнозом рака молочной же-

лезы.

Диагностика. Болезнь распознается

трудно. Туберкулез молочной железы имеет

четыре формы: узловую, склерозирующую,

натечную и язвенно-свищевую. При узловой и

склерозирующей формах чаще ставят диагноз

рака. Морфологическое исследование устанав-

ливает окончательный диагноз.

Лечение противотуберкулезное; у от-

дельных больных молочная железа подлежит

удалению.

Сифилис молочной железы в настоящее

время практически не встречается. В конце

XIX века поражение молочной железы со-

ставляло 5 % экстрагенитального сифилиса.

Чаще поражается сосок, и заболевание при-

нимают за начальную форму рака Педжета.

Серологические реакции и микроскопическое

исследование устанавливают диагноз. Лечение

специфическое.

Эхинококк молочной железы описан за

последние годы в отечественной литературе у

9 больных. Заражение происходит гемато-

генным путем. Киста медленно увеличивается;

возможно ее нагноение. Поражение других

органов (легкие, печень) облегчает диагноз.

Лечение хирургическое.

Саркома молочной железы встречается

реже рака, составляя до 2% всех опухолей

железы. Разнообразие гистологического строе-

ния обусловливает характер и темп роста, а

также распространение опухоли и ее клини-

ческое течение. Некоторые виды сарком дают

метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Лечение хирургическое. При всех видах

сарком необходима радикальная мастэктомия.

Г лава VI

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Общие вопросы диагностики

повреждений грудной клетки

С и м п т о м а г и к а. Симптомы травма-

тических повреждений груди подразделяю гея

на общие, местные и специфические. Общими

симптомами являю гея признаки нарушения

дыхания и кровообращения, связанные с по-

вреждением каркаса грудной клетки, а также

шоком и кровопотерей. К местным симпто-

мам относят боль, наружное кровотечение,

признаки переломов костей (патологическая

подвижность, крепитация). Наибольшее значе-

ние в распознавании повреждений груди имеют

специфические синдромы и симптомы: под-

кожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Подкожная эмфизема — одно из довольно

частых проявлений раневого пневмоторакса.

Находящийся в плевральной полости воздух

проникает через поврежденный плевральный

листок в подкожную клетчатку и распро-

страняется по ней на грудную клетку, шею,

лицо. Отчетливо видна характерная припух-

лость, при пальпации слышен своеобразный

хруст, вызываемый перемещением воздушных

пузырьков, при перкуссии — высокий тимпани-

ческий звук.

Пневмоторакс, возникающий при травме

груди, может быть закрытым (воздух, ско-

пившийся в плевральной полости, не сооб-

щается с атмосферным) и открытым (через

отверстие в грудной стенке атмосферный воз-

дух свободно попадает в плевральную по-

лость). Открытый пневмоторакс может быть

клапанным (напряженным), когда на вдохе

воздух засасывается в плевральную полость,

а на выдохе не выходит обратно.

При открытом пневмотораксе атмосфер-

ный воздух, проникая в плевральную полость,

воздействует на рецепторные зоны плевры,

усугубляя расстройства дыхания и кровооб-

ращения. Легкое сжимается, его жизненная

емкость уменьшается. Происходит смещение

средостения в сторону неповрежденной по-

ловины грудной клетки и при дыхательной

экскурсии его баллотирование. Это приводит

к смещению сердца и аорты, перегибу и

сдавлению крупных кровеносных сосудов,

бронхов (рис. 18).

Клапанный пневмоторакс протекает преиму-

щественно по инспираторному типу и может

быть наружным и внутренним. Наружный

клапанный пневмоторакс возникает тогда,

когда мягкие ткани грудной клетки, через

которые проходит раневой канал, начинают

действовать как клапан: при вдохе они раз-

мыкаются, воздух свободно поступает в плев-

ральную полость, при выдохе края раны смы-

каются и препятствуют его выходу. Внут-

ренний клапанный пневмоторакс чаще бывает

при лоскутной ране легкого с одновремен-

ным повреждением достаточно крупного

бронха. В этих случаях воздух поступает в

Рис. 18. Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом

пневмотораксе.

Рис. 19. Схема наружного клапанного пневмоторакса.

плевральную полость, но при выдохе путь

для его выхода оказывается закрытым ле-

гочным лоскутом. Каждый последующий вдох

увеличивает количество воздуха в плевраль-

ной полости, повышая в ней давление. Воз-

никает грозная картина прогрессирующего пнев-

моторакса (рис. 19).

При закрытом пневмотораксе, если не

возник клапанный механизм, все нарушения

обычно менее выражены. Отверстие, через

которое первоначально поступает в плевраль-

ную полость некоторое количество воздуха

из раны легкого, быстро закрывается кро-

вяным сгустком. Вследствие этого количест-

во воздуха в плевральной полости остается не-

изменным в обеих фазах дыхания, а смещение

и колебание средостения незначительны.

Гемоторакс — излияние крови в плевраль-

ную полость. Различают малый гемоторакс,

когда объем излившейся крови не превышает

500 мл (уровень жидкости ниже угла ло-

патки); средний — объем крови до 1000 мл

(уровень жидкости достигает угла лопатки);

большой — объем крови свыше 1000 мл (жид-

кость занимает всю или почти всю плев-

ральную полость). Любой гемоторакс может

бытье продолжающимся кровотечением. В за-

висимости от наличия инфекции в плевраль-

ной полости говорят об инфицированном

гемотораксе. Пели кровь свернулась, гемо-

торакс называют свернувшимся. При наличии

в плевральной полости одновременно и воз-

духа, и крови (жидкости) последняя образует

горизонтальный уровень. Такое состояние на-

зывается гемопневмотораксом.

Данные объективного исследо-

вания. Осмотр позволяет выявить характер

дыхания, его частоту, симметричность участия

вдыхании (рудной

CICHKH,

фломшню участки

трудной стенки, наличие ран и т. п.

Пальпация грудной стенки дает возмож-

ность в ряде случаев установить или уiоч-

нить причину болевого синдрома, выявить

или подтвердить наличие подкожной эмфи-

земы, определить интенсивность голосового

дрожания.

При перкуссии укорочение звука свидетель-

ствует о наличии жидкости в плевральной

полости, ателектаза легкого, массивных ин-

фильтративных процессах в легких. Тимпанит

характерен для пневмоторакса.

При аускультации отмечают отсутствие или

ослабление дыхания. Воспалительные и ин-

филыративные процессы проявляются при аус-

культации различными хрипами, шумом тре-

ния плевры и др.

Диагностические методы. Рент-

генологическое исследование — один из основ-

ных методов диагностики повреждений груди.

Исследование начинают с рентгенографии,

которую выполняют в прямой и боковой

проекциях, в положении больного стоя, лежа

на спине или на боку. Основными рентге-

нологическими симптомами повреждения лег-

ких являются подкожная и межмышечная

эмфизема (светлые полоски газа в мягких

тканях грудной клетки), нневмо- или гидро-

торакс, различные изменения бронхолегочной

структуры.

При пневмотораксе определяют газ в плев-

ральной полости, поджимающий легкое к

корню. При большом или напряженном пнев-

мотораксе тень средостения смещается в про-

I ивоположную с I ороиу. II ри гемотораксе за-

(смпспис соотве I с гву с г стороне поражения.

11невматизапия легкого на этой стороне не-

сколько снижена. Смешение средостения вы-

являют только при большом гемотораксе.

При исследовании больного в вертикальном

положении в случаях темойневмоторакса оп-

ределяют горизонтальный уровень жидкости.

При отсутствии воздуха кровь в плевраль-

ной полости образует косой уровень, как при

плеврите.

Пункция плевральной полости. Показанием

к диагностической плевральной пункции при

травме служит предполагаемое наличие в

плевральной полости газа (воздуха) или жид-

кости (кровь, экссудат). Для удаления воз-

духа пункцию производят во втором межре-

берье по ереднеключичной линии (в положе-

нии больного сидя) или пятом —шестом меж-

реберье по среднеподмышечной линии (в по-

ложении больного лежа на здоровом боку).

Для удаления жидкости или крови пункцию

производят в шестом - седьмом межреберье

между средней и задней подмышечной ли-

нией (в положении сидя) или ближе к задней

подмышечной линии (в положении лежа). Пунк-

цию производят по верхнему краю ребра

(во избежание повреждения межреберных со-

судов).

Перед проколом париетальной плевры

целесообразно создать в шприце разрежение,

что обеспечивает своевременный контроль по-

ступления в шприц плеврального содержимого.

Используя пробу Петрова, при пункции

можно дифференцировать стерильный и инфи-

цированный гемоторакс: полученный пунктат

разводят дистиллированной водой в 5 раз;

при отсутствии инфекции после гемолиза

эритроцитов жидкость остается окрашенной

в красный цвет и сохраняет прозрачность,

при наличии инфекции она бывает мутной.

Судить о прекращении кровотечения в плев-

ральную полость можно с помощью пробы

Рувилуа — Грогуара: если полученная при плев-

ральной пункции кровь свертывается в шприце

или пробирке, кровотечение продолжается;

если кровь не свертывается,- кровотечение

прекратилось или продолжается крайне мед-

ленно.

Торакоскопия показана при закрытых по-

вреждениях, осложненных травматическим

пневмотораксом, для уточнения характера

повреждения и выбора рациональной лечеб-

ной тактики.

Методы

хирургического лечения

Блокады. Cnupm-новокаиновая блокада мест

переломов ребер показана при переломе III —

V ребер, активно участвующих в акте дыха-

ния. Состав сиирт-новокаиновой смеси: раст-

вор новокаина 2 % 8 мл; спирт этиловый

96% 2 мл. Примерно на 3 — 5 см кзади от

места перелома, ближе к нижнему краю ребра,

вкалывают иглу до упора в кость. Затем

конец иглы смещают книзу, углубляют на

3-4 мм, переводят иглу в горизонтальное

положение, продвигают еше на 2 — 3 мм и не-

посредственно под край ребра вводят 2 — 3 мл

смеси.

Иаравертебралышя новокашшвая д. гокада

показана при множественных переломах ре-

бер. На рас< юянии 3 — 4 см от задней

срединной линии вкалывают иглу и про-

двигают ее до верхнего края ребра или

поперечного отростка. Затем иглу частично

извлекают, немного отклоняют кнаружи от

средней линии, продвигают по направлению

к позвоночному столбу и вводят 10—15 мл

0,5% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по Виш-

невскому показана при травматическом плев-

ропульмональном шоке. Пострадавшего укла-

дывают на спину, голову поворачивают в сто-

рону, противоположную блокаде. Иглу вкалы-

вают на границе верхней и средней трети

заднего края грудиноключично-сосцевидной

мышцы, выше пересечения ею наружной ярем-

ной вены. Иглу медленно проводят вглубь

несколько кнутри и кверху. По ходу про-

движения иглы вводят небольшое количество

0,25% раствора новокаина, после достижения

иглой позвонка вводят 35 — 50 мл раствора,

Загрудинная блокада показана при перело-

мах грудины. Согнутую под углом 90° инъек-

ционную иглу (длина согнутой части околс

5 см) вкалывают в области яремной вырезкт

грудины и проводят по ее задней поверхности

на 4 — 5 см. Вводят до 80 мл 0,5 % раст-

вора новокаина.

Дренирование плевральной полости пока-

зано при напряженном или не KynnpyeMOv

пункциями пневмотораксе. После обезболи-

вания (местная анестезия раствором ново-

каина) в месте предполагаемого торакоцен-

теза (второе межреберье по средней клю-

чичной линии при пневмотораксе, пятое-

шестое межреберье по задней подмышечной

линии при жидком содержимом) скальпелем

надсекают кожу на протяжении 1 —1„5 см.

Через разрез кожи в плевральную полость

проводят троакар. Стилет извлекают, а через

гильзу троакара вводят на глубину 8-10 см

дренажную трубку с несколькими (2 — 3) окон-

чатыми отверстиями на конце. При от-

сутствии троакара введение дренажной трубки

в плевральную полость .можно осуществить

с помощью кровоостанавливающего зажима.

Дренажную трубку фиксируют к коже шелко-

вым швом после ушивания раны и соединяют

с аспирационной системой.

Торакотомия. Для свободы манипуляций

в грудной полости производят широкую тора-

котомию по ходу межреберья бет пересече-

ния костной части ребер. Выбор доступа за-

висит от локализации входного отверстия на

грудной клетке. Наиболее удобным является

типичный боковой разрез по четвертому —

пятому межреберью. У женщин он окаймляет

снизу молочную железу и доходит до задней

подмышечной линии. Производят торакото-

мию при продолжающемся кровотечении,

прежде всего обнаруживают источник кровоте-

чения и быстро осуществляют гемостаз. При

завершении вмешательства плевральную по-

лость дренируют через восьмое —девятое меж-

реберье п< задней аксилтярной линии.

Фиксация ребер с помощью пластмассовой

шины. Пластину и поли тилена толщиной

несколько ми лиме ров со сквозными отвер-