Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

ваний, наличие включений, деструкция, «до-

рожка» к корню легкого, особенности состоя-

ния стенки и просвета бронхов.

Томография — послойное рентгенологичес-

кое исследование — позволяет получить изоб-

ражение определенных слоев (срезов) сни-

маемого объекта. Можно выявить или

уточнить структуру и особенности контуров

патологических образований, их отношение к

бронхам, сосудам, грудной стенке. Наиболее

распространена продольная томография —

прямая и боковая. Этим методом широко

пользуются в качестве обзорного дтя уточ-

нения состояния легких, сосудов малого круга

кровообращения, главных, долевых и сег-

ментарных бронхов, внутригрудных лимфа-

тических узлов, особенно в онкологической и

фтизиохирургической практике. Однако мето-

дика томографии не всегда может быть

стандартной и часто определяется результата-

ми предварительного рентгенологического ис-

следования и конкретной диагностической за-

дачей.

Компьютерная томография — поперечное

послойное исследование легких и плевры —

отличается очень высокой разрешающей

способностью. На поперечных срезах грудной

клетки можно точно локализовать полости и

различные образования, рассчитать их разме-

ры, оценить плотность, однородность, а так-

же отношение к грудной стенке, позвоночни-

ку, средостению. По коэффициентам погло-

щения рентгеновских лучей удается дифферен-

цировать плотные образования и жидкость.

Бронхография. Контрастное рентгенологи-

ческое исследование бронхов производят, как

правило, под местной анестезией 5 — 10 % раст-

вором новокаина или 1 — 2% раствором лидо-

каина. Резиновый или пластмассовый катетер

вводят через нос в трахею и затем в бронх.

Контрастирование бронхов производят с од-

ной стороны под контролем рентгенотеле-

видения водорастворимыми контрастными ве-

ществами (иропилйодон). Желательно исполь-

зовать малые количества контрастного ве-

щества для получения так называемых кон-

турных бронхограмм. В случае стеноза бронха

или опухоли, когда необходимо определить

состояние более мелких бронхов, применяют

самые жидкие контрастные вещества — уро-

графин, урограст. Снимки производят в раз-

личных проекциях. После бронхографии

контрастное вещество по возможности отса-

сывают через тот же катетер. Метод бронхо-

графии особенно важен для распознавания

бронхоэктазов, деформирующего бронхита и

различных осложнений после операций на лег-

ких.

Катетеризация бронхов пол контролем

рентгенотелевидения, выполняемая рентгено-

логами или бронхологами, является одним из

способов получения клеточного материала для

цитологического исследования из сегментар-

ных, субсегментарных и более мелких брон-

хов.

Ангиопульмонография — контрастирование

и рентгенологическое исследование сосудов

малого круга кровообращения. Исследование

производят на лнгиографическом рентгеновс-

ком аппарате, позволяющем осушест ви i ь

рентгенотелсвизионный контроль и серийную

ангиографию. Под местной анестезией спе-

циальный рентгеноконтрастный катетер через

подкожную вену верхней или нижней конеч-

ности продвигают в правое предсердие, пра-

вый желудочек, ствол легочной артерии. Как

правило, регистрируют давление в легочной

артерии, берут пробы крови для газового ана-

лиза. В зависимости от конкретных целей ис-

следования конец катетера оставляют в стволе

или продвигают в правую, левую легочную

артерию либо в их ветви (селективная

ангиопульмонография). Через катетер быстро

вводят 20 — 30 мл контрастного раствора

(урографин, верографин, гипак) и делают 8—10

рентгенограмм со скоростью 2 снимка в 1 с.

Ангиопульмонография является важным и

точным методом диагностики аневризм ле-

гочной артерии, артериовенозных аневризм

легочных сосудов, тромбоза и тромбоэмбо-

лии легочной артерии и ее ветвей.

Бронхиальная артериографин. Катетериза-

ция и контрастное рентгенологическое исследо-

вание бронхиальных артерий требуют, как и

ангиопульмонография, рентгенотелевизионно-

го контроля и возможности производства

серийных снимков. Под местной анестезией

пунктируют бедренную артерию и по

способу Сельдингера вводят через нее в груд-

ную аорту рентгеноконтрастный катетер Эд-

мана-Ледина с двойным изгибом. Затем

проникают кончиком катетера в устье соот-

ветствующей бронхиальной артерии, вводят

контрастный препарат и делают снимки.

Бронхиальная артериографня является

высокоинформативным методом для оценки

состояния бронхиальных артерий, выявления

артериоартериальных анастомозов между

сосудами большого и малого круга крово-

обращения и особенно для установления ис-

точников легочного кровотечения так называе-

мой неясной этиологии. После бронхиальной

артериографии возможна лечебная эмболиза-

ция артерии, из которой происходит кровоте-

чение.

Плеврография. Исследование применяют у

больных с хронической эмпиемой плевры для

уточнения размеров полости, ее границ и ло-

кализации бронхоплеврального свища. Обыч-

ная методика плеврографии состоит в пунк-

ции плевральной полости, максимально воз-

можной аспирации ее содержимого и введении

в полость под контролем рентгенотелевидения

контрастного вещества — йодолипола, иропил-

йодона. При наличии бронхоплеврального

свища объем вводимого контрастного ве-

щества должен быть небольшим. Рентге-

нограммы получают в различных проекциях

при разных положениях тела больного. После

плеврографии контрастное вещество лучше

отсосать.

Фистулография — метод контрастного рен-

тгенологического исследования различных

торакальных свищей. Он позволяет выяснить

111

Рис. 29. Пункция полости

плевры и возможные не-

удачи.

а — игла прошла в полость

плевры над выпотом; 6 —

игла прошла спайку между

листками плевры реберно-

диафрагмального синуса;

в—игла прошла над выпо-

том в ткань легкого; г — иг-

ла прошла в брюшную по-

лость.

длину свищевого хода, локализацию, размеры

и форму полости, с которой сообщается свищ,

установить наличие боковых карманов и сооб-

щений с бронхиальным деревом. В качестве

контрастного вещества используют йодоли-

пол или пропилйодон, которые вводят через

мягкий Kaierep. Рентгенограммы получают в

нескольких проекциях при оптимальных по-

ложениях больного.

В случаях проникновения контрастного ве-

щества через свищевое отверстие в бронхиаль-

ное дерево получается ретроградная фистуло-

бронхография. При этом важно, чтобы боль-

ной хорошо откашлялся во избежание ателек-

тазов и пневмонических вспышек.

Эндоскопические методы. Брон-

хоскопия, Визуальное исследование бронхиаль-

ного дерева является важнейшим диагности-

ческим методом, который позволяет сочетать

осмотр и фотографирование с инструмен-

тальным ощупыванием и получением материа-

ла для цитологических, гистологических и бак-

териологических анализов.

Для бронхоскопии используют как жесткие,

так и гибкие бронхоскопы — бронхофибро-

скопы. За последнее время в большинстве

случаев предпочтение отдают бронхофиброс-

копии. Ее основные преимущества заклю-

чаются в значительно лучшей переносимости

под местной анестезией и возможности

исследования не только главных и доле-

вых, но и сегментарных и субсегментарных

бронхов.

Одним из главных элементов бронхоско-

пического исследования является биопсия и

получение ткани для гистологического или ци-

тологического исследования.

Торакоскопия — визуальное исследование

плевральной полости с помощью оптических

инструментов с осветительной системой — то-

ракоскопов. Необходимое условие торакоско-

пии — наличие пневмоторакса. Перед исследо-

ванием необходимо сделать рентгеноскопию

и рент I enoi рафию легких, чтобы убедиться в

дост а I очных размерах газового пузыря и

уточни и, его расположение. Торакоскоп

вводя 1 под местной анестезией через троака.р,

ко юрым прокалываю \ грудную стенку в

межреберном промежу!ке. При большом га-

зовом пузыре и использовании торакоскопа

с прямой и боковой оптикой можно хорошо

осмотреть легкое, париетальную плевру,

диафрагму, средостение. Через торакоскоп

можно взять материал для гистологического

и цитологического исследования.

Торакоскопию применяют при туберкулезе

легких у больных с лечебным и спонтанным

пневмотораксом, а также при спонтанном

пневмотораксе другой этиологии. Иногда то-

ракоскопию применяют при плевритах и забо-

леваниях легких неясного генеза. В таких

случаях предварительно накладывают искус-

ственный пневмоторакс.

Хирургические методы. Пункция

полости плевры. Наиболее частыми показания-

ми к диагностической плевральной пункции

являются экссудативный плеврит, эмпиема

плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс,

спонтанный или травматический пневмото-

ракс. Реже плевральную пункцию производят

при подозрении на опухоль плевры. Обыч-

но пункцию производят в положении боль-

ного сидя на перевязочном столе, кушетке или

стуле. Классическим местом для пункции

плевральной полости с целью удаления

жидкости является седьмое или восьмое меж-

реберье между средней подмышечной и лопа-

точной линией (рис. 29). Для отсасывания

воздуха пункцию производят во втором или

третьем межреберье по среднеключичной ли-

нии. Место пункции уточняют перкуссией,

аускультацией и особенно рентгеноскопией.

Трон с то рака льна я игловая биопсия. Сущ-

ность метода состоит в проколе грудной

стенки и получении через иглу материала из

плевры или легкого для морфологического

исследования. Трансторакальную игловую

биопсию производят под местной анестезией

и контролем однопроекционного или лучше

двухпроекционного рентгенотелевидения. Раз-

личают две методики игловой биопсии: аспи-

рационную и пункционную. При аспирацион-

ной биопсии пользуются тонкой иглой и наса-

сывают в шприц материал, пригодный только

для цитологического исследования. Для пунк-

ционной биопсии нужны троакары диаметром

до 2,5 мм со специальными иглами, конец

которых расщеплен или имеет блокирующее

112

устройство для удержания кусочка ткани. С

помощью i а к* их игл можно получить материал

для гистолог ического исследл ания.

Ирсскалетшя биопсия. Операция заклю-

чается в удалении с целью гистологического

исследования лимфатических узлов шеи у мес-

та прикрепления передней лестничной мышцы

к I ребру. Показанием к операции является

подозрение на наличие в этих узлах метаста-

зов злокачественной опухоли. Операцию про-

изводят под местной анестезией из разреза

длиной 3 — 5 см. При достаточно четко паль-

пируемых лимфатических узлах вместо прес-

каленной биопсии можно произвести пункцию

с аспирационной биопсией.

Методы функциональной диаг-

ностики. Функцию дыхания оценивают при

решении вопросов о противопоказаниях к

операции, определении допустимого объема

резекции легких, степени операционного риска

и функционального прогноза.

Спирография и радионуклидная сцинтигра-

фия легких с изотопом технеция являются ин-

формативными и неинвазивными методами ис-

следования для оценки состояния легочной

вентиляции и кровотока в малом круге крово-

обращения. Спирография позволяет получить

ряд показателей для оценки физиологических

особенностей легочного дыхания, а сцинти-

графия с компьютерной обработкой данных —

для количественной характеристики венти-

ляции и кровотока в отдельных зонах каж-

дою легкого.

Исследование газового состава артериаль-

ной крови и кислотно-основного состояния име-

ет интегральное значение при оценке состояния

дыхательной функции. Данные функциональ-

ных исследований должны быть сопоставле-

ны с клинической оценкой состояния боль-

ного.

Интраоперационная диагности-

к а. Большинство операций на легких соче-

тается с последним, но важным этапом

исследования — интраоперационной диагнос-

тикой. Лишь в отдельных случаях, когда

хирургическая тактика представляется совер-

шенно ясной, дополнительные диагностические

мероприятия после торакотомии можно не

производить. Такие случаи бывают, например,

при множественных больших абсцессах или

кавернах, когда заранее установленная не-

обходимость удаления всего легкого не вы-

зывает сомнений.

Задачи интраоперационной диагностики

заключаются в уточнении распространенности

и анатомо-топографических особенностей ос-

новного заболевания и вторичных изменений

в легком, бронхах, плевре, лимфатических уз-

лах, органах средостения. Иногда необходимо

также установить способность легкого и его

долей к расправлению и спадению, оценить

объемный кровоток гго крупным легочным

артериям и венам.

В процессе интраоперационной диагностики

основными методами являются осмотр, паль-

пация, исследование плевральной жидкости и

различные виды биопсии. Дополнительные ме-

тоды — пробное раздувание легкого, трансил-

люминация, бронхотомия.

Биопсию для срочного гистологического

или цитологического исследования тканей из

легкого, бронха, лимфатических узлов произ-

водят эксцизионным, аспирационным или

пункционным способом. Эксцизионный способ

обычно применяется при поверхностно рас-

положенных образованиях, когда можно без

технических трудностей иссечь скальпелем

участок ткани и затем коагулировать или

ушить раневую поверхность.

Пробное раздувание легкого необходимо для

решения вопроса о возможности его сохра-

нения после длительного ателектаза, вызван-

ного травматической окклюзией бронха или

эндобронхиальной доброкачественной опу-

холью.

Трансиллюминацию применяют для выявле-

ния иногда трудно определяемых границ

бронха или краев внутрибронхиальной опухо-

ли. С этой целью через интубационную труб-

ку со стороны трахеи вводят включенный

бронхофиброскоп. Затемняют операционное

поле и оценивают картину тканей, освещае-

мых со стороны просвета бронха.

Бронхотомия как метод интраоперацион-

ной диагностики чрезвычайно важна во время

вмешательства по поводу доброкачественных

эндобронхиальных опухолей. Обычно только

после диагностического вскрытия просвета

бронха можно точно установить особенности

основания опухоли и выбрать оптимальный

вариант резекции.

Методы

хирургического лечения

Общие сведения. Операции на легких - это

большие хирургические вмешательства, кото-

рые часто требуют проведения предоперацион-

ной подготовки и, как правило, специализи-

рованного анестезиологического обеспечения,

наличия специальных инструментов, аппа-

ратов и ведения послеоперационного периода

в отделениях интенсивной терапии.

Предоперационная подготовка обычно не-

обходима у больных с гнойными заболевания-

ми легких и туберкулезом. В процессе лече-

ния нужно ликвидировать обострение воспали-

тельного процесса и добиться улучшения об-

щего состояния, нормализации температуры

тела и картины крови, снятия явлений

интоксикации, уменьшения количества мокро-

ты. В таких условиях значительно снижается

риск осложнений во время операции и осо-

бенно в послеоперационном периоде. Для

снятия вспышки воспалительного процесса

при гнойных заболеваниях используют посту-

ральный дренаж, санацию бронхов через брон-

хоскоп или лечебную катетеризацию бронхов.

При этом отсасывают гнойную мокроту,

промывают бронхи антисептическими жид-

костями, вливают в них протеолитические

ферменты и антибиотики. При облитериро-

ванной плевральной полости санацию больших

113

пересечения хрящей; в — верхний заднебоковой дос-

туп; г—боковой межреберный доступ; д —нижний

переднебоковой доступ; е— продольная стерното-

мия. Показаны линии разрезов.

гнойных полостей в легком можно также

проводить пункциями или через катетер, ко-

торый вводят в гнойник через грудную стен-

ку. Одновременно с местным лечением прово-

дят общеукрепляющую и дезинтоксикацион-

HVK> терапию. Обычно удается подготовить

больного к операции в течении 2 — 3 нед.

Если же существенного улучшения состояния

не наступает, приходится оперировать в усло-

виях повышенного риска. У больных туберку-

лезом перед операцией, как правило, необ-

ходимо специфическое противотуберкулезное

лечение в течение срока, обычно определяемо-

го во фтизиатрических учреждениях.

Все большие операции на легких произ-

водят под общей анестезией с полной мышеч-

ной релаксацией и искусственной вентиляцией

легких. По ходу операций образуется одно-

или двусторонний пневмоторакс, нередко при-

ходится вскрывать просветы трахеи и брон-

хов, имеется опасность затекания мокроты,

гноя и крови из пораженных отделов легких

в здоровые. В связи с этими обстоятельствами

анестезиологическое обеспечение предусматри-

вает такие методы, как раздельная интубация

бронхов и интубация бронха здорового лег-

кого, дренирование или блокада бронха пора-

женного легкого, постоянный тщательный

туалет дыхательных путей, послеоперационная

санационная бронхофиброскопия.

После всех операций на легких плевраль-

ную полость дренируют одним или двумя

дренажами с внутренним диаметром не менее

—

8 мм.

После операции в отделении интенсивной

терапии больные должны находиться в тече-

ние 2 — 4 дней. При необходимости, особенно

у лиц пожилого возраста с дыхательной недос-

таточностью, продолжается искусственная вен-

тиляция легких. У больных, перенесших пнев-

монэктомию, плевральный дренаж должен

быть подводным и через 12 — 24 ч может быть

удален. После всех других операций дренажи

соединяют с аспирационной системой и уста-

навливают разрежение в 20 — 40 см вод. ст.

Дренажи обычно удаляют через 2-3 сут

после операции.

В послеоперационном периоде всегда важно

обеспечи гь хорошее обезболивание, о гкаш-

ливание мокроты, раннее расправление остав-

шейся част легкого. Среди профилактиче-

ских и лечебных мероприятий существенное

место занимают массаж грудной клетки, ды-

хательная тмнаешка, ранняя двига 1ельная

активность, а при необходимое!и »уалет ды-

хательных путей с помощью катетеризации

бронхов или бронхофиброскопии.

Основные виды оперативных вмешательств.

Доступ. Стандартным оперативным досту-

пом для операций на легких является досга-

тчно широкий межреберный разрез в четвер-

том, пятом или шестом межреберье. В зависи-

мости от положения больных на операцион-

ном столе, месга и длины разреза различают

передние, боковые и задние доступы (рис. 30).

Наиболее часто пользуются боковым

доступом в положении больного на здоровом

боку и передним доступом в положении на

спине, реже задним доступом в положении

на животе. Ткани рассекают послойно, делают

тщательный гемостаз. При переднем и боко^

вом доступах желательно широко не рассекать

мощную широчайшую мышцу спины, а толь-

ко надсекай, ее передний край или от-

тягивать дорсально без разреза. При опера-

циях на элементах корня легкого или одномо-

ментных двусторонних операциях часто ис-

пользуют срединную стернотомию.

Наиболее распространенными операциями

на легких являются пневмонэктомия и резек-

ция лс! ког о. энуклеация опухоли, пневмото-

мия, кавернотомия, цистэктомия, эхинокок-

кэкюмия, удаление инородного тела.

Пневмонэктомия — полное удаление

легкого. При одновременном удалении па-

риетальной плевры операцию называют плев-

ропневмонэк томней. Основными этапами

пневмонэктомии после вскрытия плевральной

полости являются разделение плевральных

сращений, выделение, обработка и пересечение

легочной артерии, двух легочных вен и глав-

HOI о бронха. На каждый сосуд перед его

пересечением накладывают две лигат уры —

простую и прошивную или механический шов

танталовыми скобками аппаратом УС и лига-

туру нейтральнее шва (рис. 31). Бронх уши-

вают танталовыми скобками аппаратом УО

или тонкими узловыми швами через все слои

(рис. 32). Культю бронха по возможности ук-

рывают плеврой — плевризируют.

Резекции легкого различают в зави-

симости от их объема и метода выполнения.

Удаление доли легкого называют лобэкто-

мией, двух долей — билобэктомией, удаление

сегмента — сегментэктомией. Все эти операции

выполняют в пределах строгих анатомичес-

ких границ с выделением, обработкой и пере-

сечением соответствующих долевых или сег-

ментарных сосудов и бронхов. Доли разде-

ляют тупым или острым путем, прошивая и

пересекая участки легочной ткани. Выделение

сегмента осуществляют после обработки и пе-

ресечения сегментарной артерии и бронха

путем потягивания и тупого разделения

тканей в межсегментарном слое. Вены пере-

вязывают и пересекают по ходу выделения

сегмента (рис. 33). Образовавшуюся после

сегментэктомии раневую поверхность легкого

оставляют в открытом виде или ушивают.

Атипичную резекцию легкого производят без

учета анатомических границ между сегмен-

тами и субсегментами легкого. При этом

Рис. 32. Наложение швов на

культю правого главного брон-

ха.

116

Рис. 33. Перевязка и пересе-

чение межсегментарных вен

при сегментэктомии.

обычно удаляют небольшую часть одной

доли или участки из двух долей, прошивая

легочную ткань по границе резекции танта-

ловыми скобками с помощью аппаратов

УО.

Пневмотомия, которую ранее часто

производили при абсцессах легких, в настоя-

щее время потеряла свое значение и при-

меняется главным образом для удаления из

легкого инородных тел. Большее значение

сохраняет кавернотомия при туберкулезе лег-

ких. После широкого вскрытия каверны с

иссечением наружной стенки и санацией по-

лости ее ушивают, закрывают мышечным

лоскутом или тампонируют марлей и про-

водят открытое лечение.

Повреждения легких

Закрытая травма. Результатом закрытых

травм легких могут быть ушибы, разрывы

и крайне редко отрывы легкого. В случаях

ушибов и так называемых субплевральных раз-

рывом висцеральная плевра остается неповреж-.

Денной. Однако при большинстве разрывов

вместе с легким разрывается и висцеральная

плевра.

Патологические изменения при ушибах

легких могут быть различными: мелкие

кровоизлияния, геморрагическая инфильтра-

ция ткани легкого, размозжепие легочной тка-

чи, разрывы бронхов и сосудов с образо-

ванием в легких полостей, заполненных воз-

Духом и жидкой или свернувшейся кровью.

Разрывы легких бываю! поверхностными

Глубокими, одиночными и множественными.

а по форме линейными, многоугольными,

лоскутными, кратерообразными. При всех

разрывах легкого с повреждением висцераль-

ной плевры в плевральную полость прони-

кает воздух и изливается кровь. Пневмоторакс

при закрытых разрывах может быть малым

(легкое спадается на 7зХ средним (спадение

на V2) и большим (полное спадение легкого).

У ряда пострадавших пневмоторакс ослож-

няется эмфиземой средостения, подкожной

эмфиземой. Изредка при закрытых разрывах

легких возникает особая тяжелая форма пнев-

моторакса — внутренний клапанный пневмото-

ракс.

Гемоторакс при закрытых разрывах лег-

кого, как правило, бывает малым или сред-

ним. Большой (тотальный) гемоторакс наблю-

дается редко.

Диагностика. При разрывах легких

часто возникает травматический шок. Типичны

кровохарканье или выделение пенистой мокро-

ты с примесью алой крови, цианоз, под-

кожная эмфизема. Физикальное исследование

больных с разрывом легких часто бывает

затруднительным или даже невозможным из-

за их беспокойства, резкой болезненности

грудной стенки, одышки, подкожной эмфи-

земы. Поэтому основными методами диагнос-

тики являются рентгенологическое исследова-

ние (рентгеноскопия, рентгенография) и

плевральная пункция, позволяющая под-

твердить или исключить наличие воздуха и

жидкой крови в полости плевры. После зак-

рытой травмы груди сочетание гемоторакса,

пневмоторакса и кровохарканья делает диаг-

ноз разрыва легкого достоверным. При тяже-

лом состоянии пострадавших всегда следует

117

иметь в виду возможность клапанного пнев-

моторакса, который наблюдается в 6 — 8 %

случаев,

В первые сутки после травмы на рентгено-

граммах легких выявляются малоинтенсив-

ные одиночные или множественные тени без

четких контуров — очаги кровоизлияний. Они

исчезают через 7—10 дней. Иногда могут

быть гшювентиляция и ателектаз доли или

всего легкого. При субплевральных разрывах на

рентгенограммах и томограммах в легких

нередко обнаруживаются полости. Обширные

внутрилегочные кровоизлияния дают картину

массивного затемнения.

Иногда при тяжелой закрытой травме гру-

ди, сопровождающейся кровопотерей, возни-

кает синдром шокового легкого. В основе

этого синдрома лежит свертывание крови в

легочных капиллярах. Клинически шоковое

легкое проявляется острой дыхательной не-

достаточностью при скудных аускультативных

данных: дыхание везикулярное, ослабленное

или жесткое, хрипы отсутствуют. На рентге-

нограммах отмечаются понижение прозрач-

ности легких, усиление легочного рисунка,

очаговые затемнения в обоих легких.

Тяжелым осложнением закрытой травмы

легких является также возникновение синдро-

ма влажного легкого. Этот синдром разви-

вается главным образом при нарушениях

дренажной функции бронхов и гиперсекреции

бронхиальных желез. Больные испытывают

чувство страха от удушья, беспокойны, пы-

таются сесть. Дыхание очень частое — до 40 —

50 в минуту, поверхностное, прерывистое. На

расстоянии бывают слышны трахеальные хри-

пы. Над легкими выслушивается ослабленное

везикулярное дыхание с множеством раз-

нокалиберных влажных хрипов. В связи с рас-

стройствами газообмена иногда наступает по-

теря сознания и быстро может наступить

смерть.

Лечение. Первая помощь при всех за-

крытых травмах легких — введение обезболи-

вающих средств. Дальнейшие лечебные меро-

приятия в условиях стационара определяются

общим состоянием пострадавших, особен-

ностями повреждений и характером возникаю-

щих осложнений. При одновременном перело-

ме ребер делают спирт-новокаиновую блока-

ду мест перелома. В случаях множествен-

ных переломов ребер эффективна пролонги-

рованная иеридуральная анестезия. Нарушения

трахеальной проходимости из-за плохого от-

кашливания требуют трансназальной кате-

теризации с отсасыванием мокроты или ле-

чебной фибробронхоскопии.

У больных с шоковым легким проводят

антикоагулянтную терапию и при серьезных

расстройствах газообмена искусственную вен-

тиляцию легких. Реже показания к искусст-

венной вентиляции легких с частым отсасы-

ванием мокроты возникают при влажном лег-

ком. В случае необходимости длительной ис-

кусе» венной вентиляции лет ких и санации

бронхиального дерева накладывают трахеос-

гому.

На всех этапах лечения закрытых травм

легких показана дыхательная гимнастика, а

при угрозе или возникновении инфекцион-

ных осложнений — антибактериальная тера-

пия.

Выбор метода лечения закрытого разрыва

легкого зависит от выраженности пневмото-

ракса, гемоторакса, медиастинальной и под-

кожной эмфиземы, кровохарканья.

При остановившемся кровотечении в плев-

ральную полость и небольшом пневмото-

раксе показаны плевральные пункции для рас-

правления легкого. У больных с клапанным

пневмотораксом или рецидивирующим пнев-

мотораксом производят межреберный* тора-

коцентез, вводят в плевральную полость ка-

тетер и налаживают через него постоянную

аспирацию. Если же в течение 3 — 4 дней через

катетер продолжает поступать воздух и легкое

не расправляется, возникают показания к

торакотомии и ушиванию раны легкого.

Срочная торакотомия показана только при

продолжающемся кровотечении в плевраль-

ную полость и отсутствии положительного эф-

фекта от дренирования и аспирации в случаях

клапанного пневмоторакса.

Открытые травмы легких возникают в ре-

зультате колото-резаных и огнестрельных ра-

нений. Почти при всех открытых травмах

легких развиваются пневмоторакс и гемото-

ракс. Их может не быть только в тех редких

случаях, когда плевральная полость в области

раны облитерирована.

При колото-резаных ранениях разрушение

и геморрагическое пропитывание легочной

ткани обычно не бывают обширными и на

первый план выступают расстройства, связан-

ные с пневмо- и гемотораксом.

Степень повреждения легких при огне-

стрельных ранениях определяется особен-

ностями снаряда, характером повреждения

грудной стенки. Размеры кожной раны часто

не соответствуют разрушениям легкого. Если

ранящий снаряд проходит у поверхности лег-

кого касательно, на легком остается дефект

в виде борозды. При сквозных ранениях раз-

рушение легочной ткани бывает различным —

от узкого раневого канала до обширных раз-

рывов легкого и образования больших травма-

тических дефектов легочной ткани.

Диагностика. При ранах грудной стен-

ки признаками одновременного повреждения

легкого являются выделение пенистой крови

из раны, кровохарканье (особенно в сочетании

с пневмотораксом), гемоторакс. Нарастающий

гемоторакс с несомненностью указывает на

ранение крупных сосудов легкого, средостения

или грудной стенки.

При рентгеноскопии и рентгенографии

свежие раны легкого обычно не выявляются.

Только на томограммах и в более поздние

сроки можно видеть ход раневого канала.

Поэтому основная цель рентгенологического

исследования состоит в оценке степени рас-

правления легкого и выяснении наличия и ко-

личества воздуха и крови в плевральной по-

лости.

118

Лечение. Раны грудной клетки подвер-

гают первичной хирургической o6pa6oi ке.

После этого накладывают послойные швы.

При клапанном пневмотораксе в плевральную

полость срочно вводят катетер или в крайнем

случае толстую иглу для эвакуации поступаю-

щего воздуха. Дальнейшее ведение больных

осуществляют при систематическом рентге-

нологическом контроле. Полость плевры

пунктируют или дренируют с целью удаления

крови, воздуха, экссудата и создания условий

для полного и быстрого расправления легкого.

Во всех случаях повреждения легких с от-

крытым пневмотораксом необходимо восста-

новление герметизма плевральной полости,

освобождение ее от крови и воздуха, расп-

равление легкого. Эти мероприятия имеют

решающее значение для коррекции острых

расстройств дыхания и кровообращения, а так-

же для предупреждения более поздних ослож-

нений в легких и плевре и виде гнойных

процессов.

Показаниями к оперативной ревизии плев-

ральной полости и легкого являются тяжелое

кровотечение, интенсивное просачивание воз-

духа, наличие инородных тел.

Торакотомию производят в положении

больного на спине или здоровом боку широ-

ким разрезом по четвертому — пятому меж-

реберью, а при подозрении на повреждение

диафрагмы — по седьмому межреберью. Кровь,

излившуюся в плевральную полость, можно

использовать для реинфузии и восполнения

кровопотери. Противопоказаниями к реинфузии

являются гемолиз и торакоабдоминальные

ранения с повреждениями полых органов.

Мелкие поверхностные раны легкого захва-

тывают зажимом, под которым накладывают

обычную лигатуру. Более крупные раны лег-

кого ушивают тонкими узловыми или П-об-

разными швами синтетическими нитями на

атравма гической игле. Дополнительная герме-

тизация линии шва может быть сделана циан-

акрилатным клеем. Глубокие раны легкого

ушивают с захватыванием дна во избежание

образования внутрилегочных воздушных кист

и гематом. Перед ушиванием таких ран

целесообразно предварительно перевязать или

обшить поврежденные сосуды и бронхи. При

наличии рваных и размозженных ран легкого

удаляют нежизнеспособные ткани и в зависи-

мости от конкретной анатомической ситуации

производят атипичную резекцию легкого,

сегментэктомию, лобэктомию или в крайнем

случае пневмонэктомию. Во всех случаях

операцию заканчивают дренированием плев-

ральной полости одним или двумя катете-

рами.

При интенсивном просачивании воздуха в

первые 12—14 ч от аспирации лучше воздер-

жаться и ограничиться подводным клапан-

ным дренированием. После уменьшения проса-

чивания воздуха переходят к постоянной аспи-

рации с разрежением 15 — 20 см вод. ст.

Более сильное разрежение нежелательно, гак

как оно может препятствовать закрытию ран

легкого фибрином.

Воспалительные заболевания

легких и плевры

К л а с с и ф и к а ц и я. К наиболее часто

встречающимся в практике хирурга воспали-

тельным заболеваниям легких и плевры о i но-

сятся следующие (по классификации Н. В. Пу-

това).

1. Острые инфекционные деструкции лег-

ких: а) абсцесс легкого острый гнойный;

б) абсцесс легкого острый гангренозный;

в) гангрена легкого распространенная; г)ин-

фекционная деструкция легких детского типа;

д) абсцесс легкого хронический.

2. Бронхоэктазии.

3. Эмпиема плевры.

Абсцесс и гангрена легкого. Абсцесс — огра-

ниченное гнойно-некротическое поражение ле-

гочной ткани с наличием одной или нес-

кольких полостей, гангрена — омертвение ле-

гочной ткани с наклонностью к прогрес-

сирующему распространению. Абсцесс легкого

иногда может переходить в гангрену. В свою

очередь гангрена при благоприятном течении

может закончиться формированием одного

или множественных абсцессов.

Этиология и патогенез. В этиоло-

гии абсцесса и гангрены легкого основное зна-

чение имеют патогенные возбудители, наруше-

ние бронхиальной проходимости, расстройства

кровообращения и лимфообращения, иннерва-

ции в зоне поражения. Однако главная роль

принадлежит реактивности организма, ибо

только при снижении иммунитета эти факторы

могут вызвать воспалительно-деструктивный

процесс в легких. Если при этом преобладают

элементы гнойного расплавления, то образует-

ся абсцесс; если же преобладают некротичес-

кие изменения, то возникает гангренозный

процесс в легком.

Специфического возбудителя абсцесса и

гангрены легкого нет. Бактериальная флора

чаще бывает полиморфной. В очаге поражения

находят белый и золотистый гемолитический

стафилококк, зеленящий и гемолитический

стрептококк, фузоспирохегную флору, кишеч-

ную палочку, бациллу Фридлендера, анаэроб-

ные микробы. Существенную роль играют

также вирусы, в частности гриппозный, и ми-

коплазмы (агент Итона). Таким образом,

бактериальную флору можно характеризовать

как микробно-вирусную.

Абсцесс и гангрена легкого чаще имеют

постпневмоническое или аспирацнонное, реже

гематогенно-эмболическое, травматическое,

лимфогенное происхождение. Весьма сущест-

венна роль гриппозных пневмоний, при кото-

рых быстро развиваются деструктивные изме-

нения стенок бронхов, нарушается их дренаж-

ная функция, происходит тромбоз мелких

легочных сосудов.

Абсцедирование пневмоний происходи г

обычно по одному из трех вариантов. При

первом варианте через 12 — 20 дней после

начала пневмонии после стихания острых яв-

лений и кажущегося выздоровления наступает

значительное ухудшение: повышается темпе-

ра тура, вновь появляйся боль в боку, с каш-

лем начинает выделяться обильная i нойная

мокрота. В юрой вариант пневмония при-

нимает за гян\ 1*1 пи пся характер, и спустя

20 30 дней о 1 начала болезни на фоне

подъема гемнершуры увеличивается количест-

во 1 нойной мокро 1 ы, а рен тгенологически

п юпе поспали тельного фокуса появляется

полость. При третьем варианте на фоне 1-

2-недельнот о недомогания, субфебрильной

темперагуры, боли в труди отмечается подъем

iCMiicpaiypbi до высоких цифр, а через 2 — 3

дня больной начинает огкашливаiь мокроту

«потным рюм». В таких случаях иногда

говорят о первичном абсцессе ле! кого.

Существенную роль в патогенезе абсцесса и

ram репы легкого поело острых пневмоний

траст ноеючнно нарастающее число больных

с устойчивой микробной флорой к ангибио-

Iнкам. Особенно велика устойчивость штам-

мов кокковой I рупны. Среди тяжелых боль-

ных устойчивая к антибиоiнкам микробная

флора наблюдае1ся

/з

случаев.

Аспирационный путь развишя абсцесса и

гашрены легкою связан со вспышкой инфек-

ции в доле или сегменте легкого вследствие

попадания в соответствующий бронх инород-

ного 1ела, рвотных масс, крови, желудочного

содержимою. Этот путь чаше имеет место в

святи с алкоюльным опьянением, диабетичес-

кой комой, эпилепсией, а также различными

ранениями и хирургическими операциями, осо-

бенно на i олове и шее.

Значительно более редким путем развития

абспесса и гангрены легкого является гемато-

1 енно-эмболический. При нем септический

шбо-1, попав с током крови в одну из ветвей

тегочнон артерии, приводит к развитию инфи-

цированною инфаркта легкого. В этой зоне

довольно быстро наступает гнойное расплав-

ление. Эмболические абсцессы развиваются

при тромбофлебите глубоких вен голеней и

кпп. септическом эндокардите, остеомиелите,

послеродовом сепсисе. Отрыву громба и его

lanocy в сосуды легких могут способствовать

также операции на инфицированных тканях.

Д п a i нос г и к а. Различают острый гной-

ный, i ант рено'жмй и хронический абсцесс

легкою. Заболевание встречается главным об-

разом у мужчин 30 — 50 лет, т. е. у лиц, ко-

горыс чаще курят. упо1ребляют алкогольные

j' шипи, подвергаются переохлаждению.

Острый спайный аб< tecc легкого в 75 — 80%

случаев бывает одиночным и локализуется в

1. II и IV ceiMCHrax правого легкого. Боль-

шие абсцессы злхва тывают несколько сег-

ментов одной доли или разных долей лег-

•<)К>. И течении абспесса легкого различают

(R фа ы Первая фаза характеризуется ост-

рым июйпым воспалением и деструкцией лс-

iочной 1кани oi прорыва июйно-некроги-

мссги> мисс в проенс! бронх! Iльного дерева.

Ьо ьные жалуюiся на кашель, боль в груди,

обшую ' "^ocib, повышение темперазу >ы,

но'. он if- чеутетвие аппетита, жажду. '1 см-

ог] tryp и- стигасм высоких цифр и часто

носит интермипирующий характер. Во время

перкуссии и аускультации выявляются различ-

ные изменения, во многом зависящие от

протяженности и локализации патолог ичес-

кою процесса, наличия плеврального выпота.

При большом объеме или субнленральной

локализации поражения и выпоте в плевраль-

ной полости дыхательные экскурсии соот-

ветствующей половины грудной клетки огра-

ничены, перкуторный звук укорочен, дыхание

ослаблено, а при массивном выпоте вообще

не прослушивается; над другими отделами

легких часто выслушиваются сухие и влажные

разнокалиберные хрипы. СОЭ достигает высо-

ких цифр, уровень тсмоглобина в крови сни-

жается, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейко-

цитарной формулы влево вплоть до юных

форм нейтрофилов с токсической зернистостью

в них. Рентгенологически в легком выявляют-

ся грубые инфильтративные изменения.

В юра я фаза течения острого абсцесса

легкого начинается после прорыва его содер-

жимого в просвет бронха. Обычно такой

прорыв происходит на 2 — 3-й неделе от

начала заболевания. Больные отмечают, что

мокрота отходит «полным ртом». Температу-

ра и другие симптомы интоксикации посте-

пенно уменьшаю гея, снижается лейкоцитоз,

замедляется СОЭ. Аускультативно в зоне

деструкции выслушиваются крупнопузырча-

тые хрипы, при больших и гигантских полос-

тях — на фоне дыхания с амфорическим от-

тенком. Рентгенологически в легком на месте

массивной инфильтрации начинает определять-

ся полость с горизонтальным уровнем жидко-

сти. При относительно раннем прорыве и хо-

рошем опорожнении^ что чаще наблюдается

при абсцессах верхних долей и интенсивном

лечении, гнойная полость может быстро

уменьшиться и затем зажить рубцом. Иногда

же на месте абсцесса остается тонкостенная

полость без признаков воспаления — ложная

киста. При плохом или недостаточном опо-

рожнении, которое чаще бывает при лока-

лизации абсцесса в средней доле и нижних

долях, гнойно-некротическое воспаление стен-

ки полости и окружающей легочной ткани не

имеет тенденции к стойкому затиханию.

Возникают повторяющиеся обострения, в стен*

ке абсцесса происходит прогрессирующее раз-

витие соедини тельной ткани, в окружающей

ткани легкого развивается пневмофиброз. Че-

рез 2 — 3 мес от начала заболевания такой

абсцесс теряет наклонность к заживлению

и переходит в хронический.

Острый гангренозный абсцесс легкого воз-

никает в результате начавшейся гангрены,

которая не распространяется на все легкое, а

поражает лишь его часть. Обычно исходное

поражение локализуется в верхней доле лег-

кого, но процесс быстро распространяется,

оставляя интактными чаше всего только

базальные отделы нижней доли.

Заболевание с самого начала протекает

очень тяжело. Больные жалуются на боль в

груди и мучительный кашель, который внача-

ле сопровождается выделением лишь огно-

120