Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 6.18. Катетеризация бронха под рентгенотелевизионным кон-

тролем.

Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через опера-

ционный канал фибробронхоскопа.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных,

субсегментарных и даже более мелких бронхов можно произ-

водить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный

управляемый катетер вводят под местной анестезией через нос

и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологи-

ческой тени (рис. 6.18). Специальными инструментами скари-

фицируют прилежащую ткань и забирают материал для цито-

логического исследования. При наличии в легком полости рас-

пада целесообразно в конце исследования ее промыть и ввести

антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положи-

тельный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно.

После всех чрезбронхиальных диагностических процедур

необходимо 2—3 дня собирать мокроту для цитологического

исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты уда*

120

ется обнаружить важный диагностический материал, который

ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и

шприца является распространенным способом получения ма-

териала для гистологического и цитологического исследова-

ния из плевры и легкого. Его применяют при поражениях

плевры, периферических отделов легкого и нежелательности

по каким*либо причинам трансбронхиальной биопсии.

Противопоказания к игловой биопсии: нарушение сверты-

вающей системы крови, эмфизема, поражение единственного

легкого.

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие

иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более тол-

стые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют раз-

личную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры

или легкого, пригодные не только для цитологического, но и

для гистологического исследования.

Игловую биопсию производят под местной анестезией в

горизонтальном положении больного. Место прокола грудной

стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находи-

лось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение

иглы контролируют лучевыми методами — рентгенологиче-

скими или ультразвуком. Из рентгенологических методов

можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно

лучше — КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введе-

ния иглы, строго контролировать направление прокола и

обеспечить попадание конца иглы в объект (рис. 6.19). Путь

иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при

контроле ультразвуком с применением пункционного датчика.

При этом возможны непрерывный режим контроля за поло-

жением и направлением иглы, изменение режима визуализа-

ции.

Процедура не сопровождается ионизирующим излучени-

ем. В этом отношении она совершенно безопасна для пациен-

та и персонала и поэтому не имеет каких*либо ограничений

во времени. После забора в иглу материала срочно готовят

препарат и делают цитологическое или гистологическое ис-

следование. При необходимости забор материала можно по-

вторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной

игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше

при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных

заболеваниях легких.

Возможными, но практически редкими осложнениями

трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарка-

нье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу

пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмеча-

ется крайне редко. С целью ее профилактики предложен спе-

циальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок

пункционного канала.

121

Рис. 6.19. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией

изображения. Визуализация патологической тени и пункционной иг-

лы в процессе трансторакальной игловой биопсии.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в

хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов,

расположенных на передней лестничной мышце. Операцию

производят под местной анестезией. Разрез длиною 4—5 см

проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологиче-

ского исследования удаляют прескаленную клетчатку с лим-

фатическими узлами.

При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпо-

читают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, ко-

гда лимфатические узлы не пальпируются, информативность

прескаленной биопсии значительно уступает медиастино*

скопии.

Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры

или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости.

В основном открытую биопсию применяют при диффузных и

диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае от-

сутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию

производят под наркозом из небольшого межреберного разре-

за (мини*торакотомии). Используют обычные хирургические

инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии.

Основные преимущества открытой биопсии — высокая сте-

пень надежности и возможность получения крупных биопта*

тов из одного или обычно из 2—3 разных отделов легкого. Та-

кие биоптаты используют не только для гистологического, но

122

и для электронно*микроскопического, иммуногистохимиче*

ского, иммунофлюоресцентного исследования.

Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмото-

ракс, гидроторакс, гемоторакс, а у тяжелобольных — дыха-

тельная недостаточность.

Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов.

Получить диагностический материал из лимфатического узла

можно с помощью аспирационной или трепанационной био-

псии. Для аспирации ткани узла используют обычный шприц

с иглой. После анестезии кожи и прокола лимфатического уз-

ла делают 2—3 аспирации, каждый раз разъединяя шприц с

иглой. Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо

снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц.

Затем шприцем полученный материал выдувают из иглы на

предметное стекло и подвергают цитологическому и микро-

биологическому исследованию.

Трепанационную биопсию производят специальной иглой,

которая позволяет получить кусочек ткани лимфатического

узла для гистологического исследования. Информативность

трепанационной биопсии по сравнению с аспирационной бо-

лее высокая.

6.9. Исследование крови и мочи

У больных туберкулезом легких изменения в общем анали-

зе крови не являются патогномоничными. В остром периоде

заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению,

моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значитель-

ное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), уве-

личение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным

поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает

гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспа-

ления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лим-

фоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови производят для оценки

фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, оп-

ределения функционального состояния печени и исключения

сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулез-

ном воспалении уменьшается альбумин*глобулиновый коэф-

фициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и

сиаловых кислот, появляется С*реактивный белок. У больных

с большим количеством мокроты, обильным гнойным плев-

ральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться

гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспараги*

новой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина,

остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляци*

123

онные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о

функции печени и переносимости лекарственной терапии.

С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом са-

харного диабета в крови определяют содержание глюкозы и

гликозилированного гемоглобина.

Иммунологическое исследование крови иногда используют

для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, оп-

ределения его активности и оценки эффективности лечения.

Для этого применяют иммуноферментный анализ, который ос-

нован на реакции антиген—антитело. Антитела к МБТ выяв-

ляют с помощью специального препарата туберкулина — это

диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувстви-

тельность иммуноферментного анализа при туберкулезе со-

ставляет 60—70 %, а специфичность — около 90 %.

При активном туберкулезе нередко обнаруживают положи-

тельные реакции бласттрансформации лимфоцитов и тормо-

жения миграции лейкоцитов в условиях их стимуляции тубер-

кулином, а также уменьшение числа иммунокомпетентных

клеток. Результаты этих иммунологических исследований за-

висят от фазы туберкулезного процесса. У больных с прогрес-

сирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция

торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфи-

ческого воспаления снижается число Т* и повышается число

В*розеткообразующих лимфоцитов с одновременным умень-

шением содержания G* и А*иммуноглобулинов. Для инволю-

ции туберкулезного процесса характерна выраженная реакция

бласттрансформации лимфоцитов в присутствии туберкулина

ППД.

Иммунологические тесты используют и для дифференци-

альной диагностики туберкулеза. Так, при раке и саркоидозе в

отличие от туберкулеза отмечают подавление активности Т*

лимфоцитов в реакции бласттрансформации с фитогемагглю*

тинином.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом

иногда выявляет серьезные осложнения основного заболева-

ния. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в мо-

че могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложне-

ние легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой

протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в мо-

че обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у

некоторых больных также МБТ.

6.10. Оценка функций дыхания и кровообращения

Туберкулез легких, особенно хронический и распростра-

ненный, как правило, сопровождается нарушениями дыха-

тельной функции и изменениями сердечно*сосудистой систе*

124

мы. Они могут быть обусловлены интоксикацией, поражени-

ем легких, плевры, бронхов.

Исследование функций дыхания и кровообращения обыч-

но не имеет значения для установления нозологического ди-

агноза, но играет несомненную роль в оценке общего состоя-

ния больного, определении лечебной тактики и особенно в

решении вопросов об оперативных вмешательствах и оценке

их результатов. Цель исследования состоит в выявлении воз-

можной дыхательной, сердечно*сосудистой недостаточности и

компенсаторных резервов этих систем.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на

основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, из-

мерения артериального давления, электрокардиографии и

рентгенологических данных. Более глубокое исследование

проводят с помощью специальной аппаратуры и лаборатор-

ных методов диагностики в условиях дозированной физиче-

ской нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нару-

шений дыхания существует множество методик. Важнейшими

из них являются спирография, общая плетизмография, опре-

деление газов и кислотно*основного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыха-

тельных движений, которые отражают изменения объема лег-

ких во времени. В процессе спирографии может быть осуще-

ствлена и проба Вотчала—Тиффно для оценки трахеобронхи*

альной проходимости. Она заключается в определении объема

воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсиро-

ванного выдоха

после максимального вдоха (в норме не менее

70 %). В настоящее время спирографию с оценкой многих по-

казателей функций внешнего дыхания (ФВД) производят на

компьютеризированных аппаратах, позволяющих сделать ис-

следование более простым, быстрым, не обременительным

для пациента, с незамедлительным получением цифровых по-

казателей.

Общая плетизмография основана на использовании баро-

метрического принципа. Ее осуществляют в плетизмографе

тела — большой герметичной камере с постоянным объемом.

Пациента помещают в плетизмограф и регистрируют измене-

ния объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмогра-

фия позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление

дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного ды-

хания, рассчитать работу дыхания.

Интегральными показателями функции внешнего дыхания

являются газовый состав и кислотно*основное состояние кро-

ви. При дыхательной недостаточности нормальный газовый

состав крови не обеспечивается или достигается повышенной

работой дыхания. Следовательно, определения газового соста-

ва крови и работы дыхания в покое и при дозированной на*

125

грузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии

или наличии дыхательной недостаточности.

При выявлении дыхательной недостаточности проводят

разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Ре*

стриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и ле-

гочного газообмена вследствие уменьшения объема функцио-

нирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер,

слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, а

обструктивный — нарушением проходимости дыхательных пу-

тей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем го-

ворят о преобладании того или иного типа дыхательной не-

достаточности.

Нарушения деятельности сердечно*сосудистой системы

при туберкулезе легких обусловлены главным образом тубер-

кулезной интоксикацией и гипертензией в малом круге кро-

вообращения. При электрокардиографическом исследовании

интоксикация проявляется синусовой тахикардией, снижени-

ем зубца Т, нарушениями возбудимости и проводимости. Из-

менения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка

и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляют при физической

нагрузке в виде увеличения зубца Р во II и III отведениях с

одновременным снижением зубца Т и уменьшением интерва-

ла S—T. Однако ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную

гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно

большую информацию дает эхокардиография — с ее помощью

можно количественно оценить состояние камер сердца и

тол-

щину их стенок.

Глава 7

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Принципы, на которых основывались классификации ту-

беркулеза, различны. В начале прошлого столетия получила

признание классификация Турбана—Герхарда (1902). Она бы-

ла основана на так называемой апикокаудальной теории про*

грессирования туберкулеза легких. Считалось, что вначале ту-

беркулезный процесс поражает легочные верхушки (I стадия),

затем распространяется на средние отделы легких (II стадия)

и, наконец, поражает все легкое или оба легких (III стадия).

Классификация Турбана—Герхарда была простой и подчерки-

вала роль распространенности процесса для прогноза болезни.

Однако последующие патологоанатомические и рентгенологи-

ческие наблюдения показали несостоятельность апикокау-

дальной теории. Было установлено, что заболевание туберку-

лезом может начинаться и с нижних долей легких. Кроме то-

го, течение процесса может быть сразу же тяжелым прогрес-

сирующим. В связи с этим были предложены другие, более

совершенные классификации туберкулеза.

Во многих странах получила распространение классифи-

кация туберкулеза органов дыхания, согласно которой разли-

чают деструктивные и недеструктивные формы этого заболе-

вания с указанием наличия или отсутствия бактериовыде*

ления.

В настоящее время большинство стран мира пользуются

международной статистической классификацией болезней,

которая периодически совершенствуется. Десятый пересмотр

этой классификации (МКБ*10) опубликован ВОЗ в 1995 г.

Важным принципом, положенным в ее основу, является опре-

деление степени верификации диагноза. В международной

классификации болезней словесные формулировки диагнозов

преобразуются в буквенно*цифровые коды. Этим обеспечива-

ются однотипность и возможность сравнения показателей в

одной и в разных странах мира. Кодирование информации

создает возможности ее всесторонней компьютерной обра-

ботки.

В МКБ*10 туберкулез обозначен кодами А15—А19. Коды

А15—А16 — это туберкулез органов дыхания (с МБТ+ и

МБТ*), А17 — туберкулез нервной системы, А18 — туберкулез

других органов и систем, А19 — милиарный туберкулез.

В нашей стране коллективными усилиями отечественных

патологоанатомов, фтизиатров и рентгенологов еще в 30*годах

128

прошлого века была создана весьма подробная оригинальная

классификация туберкулеза. В последующем ее совершенство-

вали и детализировали. В основу принятой в России класси-

фикации положены патогенез, патологическая анатомия и

клинико*рентгенологические особенности разных форм ту-

беркулеза, фаза его течения, протяженность и локализация

патологических изменений, наличие бактериовыделения и ос-

ложнений, а также характер остаточных изменений после пе-

ренесенного туберкулеза.

Клиническая классификация туберкулеза

(утверждена Министерством здравоохранения РФ)

1. Клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно*кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми

профессиональными заболеваниями легких

Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатиче-

ских узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

2. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность

в легких — по долям и сегментам;

в других органах — по локализации поражения

Фаза

инфильтрация, распад, обсеменение;

рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бактериовыделение

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ*)

129