Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 10.3. Начальная стадия очага

Абрикосова. КТ. Обведена тень

очага.

твором натрия хлорида. Их

раздражающее действие на

слизистую оболочку дыха-

тельных путей способствует

выделению небольшого коли-

чества мокроты, которую

больной откашливает. Иногда

исследуют промывные воды

бронхов или смывы со стенок

бронхов, полученные во вре-

мя бронхоскопии.

Бактериоскопию и культу*

ральное исследование (по-

сев) мокроты или бронхиаль-

ного содержимого проводят

не менее 3 раз. Увеличение

кратности исследований по-

вышает информативность бактериологической диагностики.

Рентгенологическое исследование — важнейший компонент

обследования при очаговом туберкулезе.

Основной рентгенологический синдром очагового туберку-

леза — очаговая тень, т. е. затемнение диаметром не более

12 мм.

Самые ранние рентгенологические проявления свежего

очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ.

Они представлены локальной нежной сетчатостью, обуслов-

ленной внутридольковым бронхитом или лимфангитом

(рис. 10.3). Эти изменения соответствуют начальной стадии

образования очага Абрикосова. Более поздняя стадия с разви-

тием ацинозно*нодозной и лобулярной внутридольковой ка*

зеозной пневмонии может быть обнаружена при стандартной

рентгено* или флюорографии. На рентгеновском снимке

обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интен-

сивности, округлой формы, с нечеткими контурами.

Размеры

теней преимущественно средние и крупные — от 4 до 12 мм.

Заметна тенденция к их слиянию. Очаги, имеющие такое ото-

бражение на рентгенограмме, нередко называют мягкими

(рис. 10.4). При КТ можно уточнить характер поражения —

определить уплотнение перибронхиальной и периваскулярной

ткани вокруг очагов, визуализировать просвет пораженного

туберкулезным воспалением бронха (рис. 10.5). Иногда в оча-

ге обнаруживают полость распада (рис. 10.6). Такая рентгено-

логическая картина характерна для свежих очагов с преобла-

данием экссудативной тканевой реакции. Развитие продук-

тивной тканевой реакции способствует изменению характери-

стики очаговых теней на рентгенограмме. Они приобретают

среднюю интенсивность, более четкие контуры, их размеры

210

Рис. 10.4. Свежий очаговый туберкулез легких. Рентгенограммы в

прямой проекции. Обведены тени очагов.

уменьшаются до 3—6 мм (рис. 10.7). Очаговые тени хорошо

отграничены от окружающей ткани и не имеют тенденции к

слиянию (рис. 10.8, 10.9).

В результате специфической химиотерапии экссудативные

очаги могут полностью рассосаться. Продуктивные очаги ча-

ще постепенно уменьшаются и уплотняются. Интерстициаль*

ная ткань вокруг пораженных бронхов и лимфатических сосу-

дов также уплотняется, что приводит к развитию ограничен-

ного пневмофиброза. Так формируется рентгенологическая

картина хронического очагового туберкулеза, при котором на

фоне деформированного легочного рисунка обнаруживают

211

Рис. 10.5. Свежий очаговый туберкулез легких.

а — перибронхиальные и периваскулярные уплотнения; б — просвет бронха

среди очагов. КТ.

очаговые тени малого и среднего размера, высокой или сред-

ней интенсивности (рис. 10.10).

КТ позволяет отчетливо визуализировать наряду с плотны-

ми, хорошо отграниченными очагами уплотнение ткани во-

круг очагов, выявить деформированные мелкие бронхи и со-

суды, фиброзные тяжи, направленные к плевре, участки эм-

физемы (рис. 10.11). Такие изменения нередко называют фиб*

розно*очаговыми.

При обострении хронического очагового туберкулеза кон*

212

туры некоторых очаговых теней

становятся размытыми, в окру-

жающей легочной ткани появля-

ются новые очаговые тени малой

интенсивности. В очагах могут

быть обнаружены участки дест-

рукции, а вокруг очагов призна-

ки бронхита и лимфангита

(рис. 10.12, 10.13). Значительная

давность процесса и отсутствие

тенденции к прогрессированию

проявляются преобладанием

признаков фиброзного уплотне-

ния легочной ткани и плевры.

Очаги смещаются в область вер-

хушки легкого и постепенно

трансформируются в фиброзные

образования.

Туберкулезное поражение

бронхиального дерева у больных со свежим очаговым туберку-

лезом легких при фибробронхоскопии диагностируют редко.

Оно может иметь место при реактивации эндогенной туберку-

лезной инфекции во внутригрудных лимфатических узлах. В

этих случаях иногда выявляют нодулобронхиальный свищ.

Однако чаще на слизистой оболочке бронха виден рубец как

след перенесенного в первичном периоде туберкулеза бронха.

При хроническом очаговом туберкулезе во время бронхоско-

пии можно обнаружить деформацию бронхов и диффузный

неспецифический эндобронхит.

В общем анализе крови у большинства больных очаговым

туберкулезом изменений нет. У некоторых больных выявляют

небольшое увеличение содержания палочкоядерных нейтро*

филов, лимфопению или лимфоцитоз, повышение СОЭ (не

более 10—18 мм/ч).

При иммунологическом исследовании можно обнаружить не-

значительные сдвиги показателей гуморального и клеточного

иммунитета, чаще у больных со свежим очаговым туберкулезом.

ОВД при очаговом туберкулезе обычно не нарушается. Не-

значительные нарушения дыхания у отдельных больных обу-

словлены интоксикацией, а не поражением паренхимы легко-

го. Под влиянием интоксикации могут также наблюдаться та-

хикардия, лабильность артериального давления.

Верифицировать диагноз очагового туберкулеза посредством

традиционно применяемых в медицинской практике исследо-

ваний часто не удается. В этих случаях целесообразно исполь-

зовать молекулярно*биологические методы диагностики, в ча-

стности ПЦР.

Для уточнения туберкулезной этиологии очагов в легких

Рис. 10.6. Свежий очаговый

туберкулез легких. Полость

распада в очаге. КТ.

213

Рис. 10.7. Эволюция свежего очагового туберкулеза легких.

а— экссудативные очаги; б — продуктивные очаги. Рентгенограммы в прямой

проекции с интервалом 2 мес.

безусловное значение имеет реакция на специфическую хи-

миотерапию: уменьшение и тем более рассасывание очагов

подтверждают диагноз очагового туберкулеза. Косвенным

признаком, позволяющим предполагать специфическую при-

роду заболевания, считают отсутствие положительной дина-

мики процесса на фоне применения антибиотиков широкого

спектра действия, которые не активны в отношении возбуди-

теля туберкулеза.

214

Рис. 10.8. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. Рентге-

нограмма в прямой проекции.

Дифференциальная диагностика. Очаговый туберкулез лег-

ких обычно выявляют при контрольной флюоро* или рентге-

нографии. При оценке рентгенологической картины учитыва-

ют малосимптомное клиническое течение, верхнедолевую

(верхушечную) локализацию поражения, наличие свежих и

плотных (старых) очагов, фиброза в легочной ткани. Эти при-

знаки являются типичными, но не патогномоничными для

очагового туберкулеза. Его необходимо дифференцировать с

периферическим раком или доброкачественной опухолью, не-

специфической очаговой пневмонией, грибковым поражени-

ем легкого.

Рис. 10.9. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. КТ.

215

Рис. 10.10. Хронический очаговый туберкулез легких. Фиброзные

очаги. Рентгенограммы в прямой проекции.

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза может

быть подобна опухоли легкого — периферическому раку или,

реже, доброкачественному новообразованию. Рак мелкого

бронха и бронхоальвеолярный рак на ранних стадиях прояв-

ляются очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе

в верхушках. При дифференциальной диагностике учитывают

эпидемиологические моменты и более частое возникновение

рака в пожилом возрасте у курящих мужчин. Анализируют де-

тали КТ*картины и пытаются бактериологическим и цитоло-

гическим исследованием бронхиального содержимого обнару-

жить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этих

попыток в клинической практике иногда используют пробу

216

Рис. 10.11. Варианты фиброзно*очаговых изменений в легких. КТ.

Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распростра-

нено пробное назначение противотуберкулезных препаратов

на 2—2,5 мес с последующим КТ*контролем. Положительная

динамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие измене-

ний или увеличение размеров — об опухоли. Важно разъяс-

нить подобную тактику больному и не превышать сроки

пробного лечения и контроля.

Неспецифическая очаговая пневмония отличается более ост-

рым началом и выраженностью клинических проявлений за-

болевания. Повышенная температура тела, кашель с мокро-

той, влажные хрипы в легких у больных очаговой пневмонией

бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберку-

лезом. Пневмонические очаги локализуются преимуществен-

но в нижних долях легких, а на рентгенограммах, в отличие от

туберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интен*

217

Рис. 10.12. Обострение хронического очагового туберкулеза легких,

а — рентгенограмма; б — продольная томограмма в прямой проекции.

сивности. Через 2—3 нед лечения антибактериальными препа-

ратами широкого спектра действия очаговые тени, обуслов-

ленные пневмоническими очагами, исчезают.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза,

очаговой пневмонии, периферического рака и доброкачест-

венной опухоли представлена в табл. 10.1.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и

грибковых заболеваний основывается на исследовании мокроты

или содержимого бронхов на грибы, а также результатах ис-

следования биоптатов из зоны уплотнения легкого при транс-

торакальной игловой биопсии.

Рис. 10.13. Обострение хронического очагового туберкулеза легких.

КТ.

218

Таблица 10.1. Дифференциальная диагностика очагового туберкуле-

за, очаговой пневмонии, периферического рака, доброкачественной

опухоли

Признак

Возраст, пол

Перифери-

ческие лим-

фатические

узлы

Начало и те-

чение забо-

левания

Рентгеноло-

гические

признаки

Бронхоско-

пия

Бактериоло-

гическое ис-

следование

мокроты

Очаговый ту-

беркулез

Взрослые,

чаще муж-

чины

Не увеличе-

ны

Чаще мало*

симптом*

ное посте-

пенное

Группа оча-

говых те-

ней (иногда

полиморф-

ных), чаще

в I,

II,

сегментах;

возможен

локальный

пневмофиб*

роз

Норма,

иногда руб*

цовые изме-

нения

Иногда

МБТ+

Очаговая

пневмония

Независи-

мо от воз-

раста и по-

ла, чаще по-

сле переох-

лаждения

Не измене-

ны

Острое, по-

степенное,

прогресси-

рующее

Группа оча-

говых те-

ней малой

интенсивно-

сти, чаще в

VIII, IX, X

сегментах,

усиление

легочного

рисунка;

быстрое

рассасыва-

ние

при

адекватной

терапии

Разлитая ги-

перемия

слизистой

оболочки,

слизисто*

гнойный

секрет в

просвете

Неспецифи-

ческая мик-

рофлора,

МБТ*

Перифериче*

ский рак

Чаще муж-

чины стар-

ше

40 лет —

курильщики

Увеличение

при мета*

стазирова*

нии

Чаще скры-

тое, посте-

пенное,

прогресси-

рующее

Очаговая

тень, чаще в

III,

IV, V

сегментах;

увеличение

регионар-

ных лимфа-

тических уз-

лов

при

ме*

тастазирова*

нии; воз-

можно ло-

кальное

усиление

легочного

рисунка

Часто нор-

ма; иногда

при метаста*

зировании в

лимфатиче-

ские узлы

выбухание

стенки

МБТ*

Доброкачест*

венная опу-

холь

Независимо

от возраста и

пола

Не изме-

нены

Чаще дли-

тельно скры-

тое, возмож-

но медлен-

ное прогрес*

сирование

Очаговая

тень, чаще в

III,

IV, V

сегментах на

неизменен-

ном фоне

Норма

МБТ*

219