Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 9.12. Подострый диссеминированный туберкулез легких. Очаго-

вые тени в верхних и средних отделах обоих легких. Рентгенограмма

в прямой проекции.

легкого и средостении часто обнаруживают значительно уве-

личенные, уплотненные, частично кальцинированные лимфа-

тические узлы.

При хроническом диссеминированном туберкулезе легких

изменения на рентгенограмме отличаются большим разнооб-

разием. Характерным признаком является субтотальная или

тотальная относительно симметричная полиморфная очаговая

диссеминация (рис. 9.14).

Множественные очаговые тени имеют различную величи-

ну, форму и интенсивность, что обусловлено разной давно-

стью образования очагов. В верхних и средних отделах легких

очаговые тени более крупные, их значительно больше, чем в

нижних. Наклонности к слиянию очагов нет. Симметрич-

ность обнаруженных на рентгенограмме изменений нарушает-

ся по мере появления новых высыпаний. У некоторых боль-

ных в обоих легких видны полости распада в виде тонкостен-

ных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружны-

ми контурами — так выглядят штампованные или очковые ка-

верны (рис. 9.15, 9.16).

В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен,

деформирован и имеет сетчато*ячеистый характер в связи с

выраженным интерстициальным фиброзом. Хорошо видны

двусторонние кортико*апикальные плевральные наслоения

(шварты). В базальных отделах легочный рисунок обеднен,

прозрачность легочной ткани повышена из*за викарной эм-

физемы. Отмечают горизонтальное расположение ребер и бо-

лее низкое стояние куполов диафрагмы. В связи с фиброзом и

уменьшением объема верхних долей тени корней легких сим*

190

Рис. 9.13. Подострый диссеминированный туберкулез легких. Круп-

ные очаговые тени в легких.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — КТ.

метрично подтянуты вверх (симптом «плакучей ивы»). Тень

сердца на рентгенограмме имеет срединное положение, а его

поперечный размер в области крупных сосудов сужен («ка-

пельное сердце») (рис. 9.17).

Остаточные изменения после подострого и хронического

диссеминированного туберкулеза легких на рентгенограммах

имеют вид множественных очаговых теней высокой интенсив-

ности в обоих легких (рис. 9.18).

Медленное прогрессирование хронического диссеминиро-

ванного туберкулеза нередко приводит к формированию фиб*

191

Рис. 9.14. Хронический диссеминированный туберкулез легких. По-

лиморфные очаговые тени в обоих легких. Рентгенограмма в прямой

проекции.

розно*кавернозного процесса. На фоне грубых фиброзных из-

менений и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации

появляются стабильные в размерах большие каверны (рис. 9.19).

Осложненное течение всех форм диссеминированного ту-

беркулеза легких с развитием лобулярной казеозной пневмо-

нии характеризуется появлением в обоих легких множества

крупных (от 5 до 10 мм в диаметре) очаговых теней непра-

вильной формы без резких очертаний. Хорошо выявляемые

очаги напоминают хлопья снега. Нередко очаги сливаются с

Рис. 9.15. Хронический диссеминированный туберкулез легких. По-

лиморфные очаги и каверны в обоих легких. КТ.

192

Рис. 9.16. Штампованные каверны при диссеминированном туберку-

лезе. КТ.

образованием фокусов и больших конгломератов. Рентгеноло-

гическую картину при лобулярной казеозной пневмонии не-

редко называют «снежной бурей» в легких. При расплавлении

зон казеозного некроза и образовании на месте казеозно*нек*

ротических фокусов полостей в обоих легких обнаруживают

кольцевидные тени различного диаметра.

При фибробронхоскопии у больных гематогенно*диссемини*

рованным туберкулезом легких нередко обнаруживают мно-

жественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке

бронхов (рис. 9.20). Иногда при ранней гематогенной генера-

лизации выявляют туберкулез бронха или остаточные измене-

ния после его излечения. Во время фибробронхоскопии мож-

но получить бронхоальвеолярный смыв и произвести щипцо-

вую биопсию бронха, легкого или пункционную биопсию

лимфатического узла. В бронхоальвеолярном смыве определя-

ют содержание клеточных элементов, и преобладание лимфо-

цитов считают косвенным признаком специфического про-

цесса. Подтвердить туберкулезную этиологию заболевания

можно чрезбронхиальной биопсией при обнаружении элемен-

тов туберкулезной гранулемы.

Общий клинический анализ крови у больных острым диссе-

минированным туберкулезом легких обычно выявляет неболь-

шой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов,

снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов. Наблюда-

ются абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом

лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение

СОЭ. При прогрессировании заболевания развиваются лейко-

пения и тромбоцитопения. Анемический синдром обычно от-

сутствует. В общем анализе мочи иногда определяют белок и

положительную диазореакцию.

193

Рис. 9.17. «Капельное сердце» при хроническом диссеминированном

туберкулезе легких. Рентгенограммы легких в прямой проекции (ва-

рианты).

Для подострого диссеминированного туберкулеза характер-

ны умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палоч*

коядерный сдвиг и повышение СОЭ. Возможны уменьшение

числа эритроцитов и олигохромазия. Аналогичные изменения

в гемограмме отмечают и при обострении хронического дис-

семинированного туберкулеза. При стабилизации туберкулез-

ного процесса изменения воспалительного характера в общем

анализе крови бывают редко, иногда несколько увеличивается

содержание тромбоцитов.

194

Рис. 9.18. Множественные очаговые тени высокой интенсивности

как исход подострого диссеминированного туберкулеза легких. Рент-

генограмма в прямой проекции.

При иммунологическом исследовании у больных острым ми*

лиарным туберкулезом нередко выявляют значительное

уменьшение популяции Т*лимфоцитов (особенно субпопуля-

ции Т*хелперов) и падение их функциональной активности,

которую оценивают по реакции бласттрансформации лимфо-

цитов. Процентное содержание В*лимфоцитов повышается.

Иммуноферментный анализ нередко выявляет значительное

повышение титра антител к МБТ.

Биохимическое исследование крови при диссеминирован-

ном туберкулезе легких иногда позволяет обнаружить при-

знаки недостаточности коры надпочечников в виде умень-

шения глюкокортикоидной фракции и увеличения продук-

ции минералокортикоидов. Возможны нарушения секре-

ции прогестерона, тестостерона и других гормонов, кото-

рые способны влиять на клетки, участвующие в иммунном

ответе.

Исследование ФВД у больных диссеминированным туберку-

лезом легких выявляет вентиляционные нарушения в основ-

ном рестриктивного характера. Они обусловлены распростра-

ненными морфологическими изменениями в легких и тубер-

кулезной интоксикацией. При обследовании больных обычно

отмечают увеличение частоты дыхания, уменьшение ЖЕЛ,

снижение содержания кислорода в артериальной и венозной

крови. Коэффициент использования кислорода значительно

ниже нормы.

При хроническом диссеминированном туберкулезе легких

наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточ-

ности может развиться вентиляционная недостаточность об*

структивного типа вследствие частого осложнения хрониче*

195

Рис. 9.19. Фиброзно*кавернозный туберкулез как исход диссемини-

рованного туберкулеза легких. Рентгенограммы легких в прямой про-

екции (варианты).

ским обструктивным бронхитом. У этих больных, как прави-

ло, наблюдают признаки хронического легочного сердца. На

ЭКГ обнаруживают повышение, расширение и деформацию

зубца Р во II и III отведениях, при эхокардиографии — увели-

чение толщины стенки и объема правого желудочка.

Для верификации диагноза диссеминированного туберку-

леза легких клинических, рентгенологических и лабораторных

данных часто бывает недостаточно, поэтому возникает необ-

ходимость морфологического подтверждения. При его невоз-

можности в клинических условиях прибегают к молекулярно*

биологической диагностике (ПЦР со специфичным для МБТ

праймером). Используют также диагностическую терапию ех

juvantibus.

Дифференциальная диагностика. Большое разнообразие

196

клинических и рентгенологи-

ческих проявлений диссеми-

нированного туберкулеза лег-

ких обусловливает необходи-

мость дифференциальной ди-

агностики со многими други-

ми диссеминированными по-

ражениями.

Следует учитывать, что

факторы, вызывающие дисба-

ланс иммунологических меха-

низмов, могут быть обнару-

жены у многих больных с

диссеминированным пораже-

нием легких не только тубер-

кулезной, но и нетуберкулез-

ной природы.

Клинические проявления

при диссеминированных по-

ражениях легких разной этио-

логии довольно однообраз-

ны — это одышка, кашель су-

хой или с небольшим количеством мокроты, реже кровохарка-

нье. Симптомы поражения легких нередко сочетаются с более

или менее выраженными проявлениями интоксикационного

синдрома. При объективном клиническом обследовании боль-

ного, анализе лабораторных и рентгенологических данных

прояснить диагностическую ситуацию часто не удается.

В процессе дифференциальной диагностики диссеминиро-

ванного туберкулеза наиболее ценными методами исследова-

ния являются бактериологическое исследование бронхиаль-

ного содержимого, КТ с высоким разрешением и морфоло-

гическое исследование биоптата легкого, полученного при

бронхоскопии, трансторакальной пункции, видеоторакоско-

пии или, надежнее всего, мини*торакотомии. К сожалению,

в силу объективных трудностей верифицировать диагноз

иногда не удается. В этих случаях для уточнения возможной

туберкулезной этиологии процесса используют терапию ех

juvantibus.

Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких

приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, кар*

циноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пнев-

монией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альве*

олитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким

вследствие сердечной патологии, некоторыми системными за-

болеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность

лекарственных, септических, ревматических и травматических

поражений легких.

Рис. 9.20. Выбухание в просвет

бронха пораженного лимфатиче-

ского узла. Туберкулезные бугор-

ки на слизистой оболочке. Зари-

совка бронхоскопической кар-

тины.

197

Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогенно*

диссеминированный туберкулез, может протекать бессим-

птомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорогра-

фии или рентгенологическом исследовании. В других случаях

больные обращаются за медицинской помощью в связи с по-

явлением умеренно выраженных симптомов интоксикации,

кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, периоди-

чески возникающих болей в груди. Течение саркоидоза у

большинства больных доброкачественное со склонностью к

спонтанному рассасыванию гранулематозных поражений. При

дифференциальной диагностике диссеминированного тубер-

кулеза и саркоидоза легких учитывают, что саркоидозом чаще

заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают

полное несоответствие между большими размерами внутри*

грудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с од-

ной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой.

Одышка у больных саркоидозом бывает относительно редко.

Характерна системность поражения — это не только лимфати-

ческая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце,

околоушные железы. На коже голеней примерно у

/4 больных

наблюдают узловатую эритему. Реакция на туберкулин отри-

цательная или слабоположительная. Характерны гиперкаль*

циемия и повышение количества гамма*глобулинов в крови.

Рентгенологическое исследование наряду с увеличением внут*

ригрудных лимфатических узлов выявляет наибольшее скоп-

ление очагов в средних и нижних отделах легких. При брон-

хоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнару-

жены саркоидные гранулемы. Сканирование с изотопом

позволяет обнаружить его накопление в лимфатических узлах.

Верифицируют диагноз саркоидоза биопсией с гистологиче-

ским исследованием лимфатического узла, слизистой оболоч-

ки бронха или ткани легкого. Для получения материала при-

меняют медиастиноскопию, бронхоскопию, видеоторакоско-

пию. В биоптате обнаруживают свежую или рубцующуюся

эпителиоидно*клеточную гранулему без перифокального экс*

судативного воспаления и казеозного некроза. В поздних ста-

диях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и

фиброзу.

Множественные мелкие метастазы злокачественной опухоли

в легкие (карциноматоз) в большинстве случаев наблюдаются у

больных, которые уже были оперированы или прошли другое

лечение по поводу онкологического заболевания. Однако

иногда метастазы в легких обнаруживают раньше первичной

опухоли.

Основными клиническими проявлениями карциноматоза

являются упорный сухой кашель и некупируемая одышка. Со-

стояние больных обычно прогрессивно ухудшается. При рент-

генологическом исследовании выявляют густую мелкоочаго*

198

вую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Оча-

ги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию

и распаду. В отличие от туберкулеза они более крупные и мо*

номорфные. При подозрении на карциноматоз необходимо

исследовать желудок, молочные железы, почки, толстую киш-

ку, щитовидную, предстательную и поджелудочную железы,

половые органы с целью выявления первичной опухоли.

В случаях необходимости верификации диагноза для получе-

ния биоптата лучше использовать открытую биопсию легкого

путем мини*торакотомии.

Двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония отличает-

ся от диссеминированного туберкулеза более выраженными

симптомами поражения органов дыхания. Отмечаются ка-

шель, выделение слизисто*гнойной мокроты, многочислен-

ные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число оча-

говых теней в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно

относительно небольшое, тени корней легких могут быть уве-

личены. Бактериологическое исследование мокроты выявляет

рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная тера-

пия быстро приводит к улучшению состояния и положитель-

ной рентгенологической динамике.

Дифференциальная диагностика диссеминированного ту-

беркулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторон-

ней очаговой пневмонии представлена в табл. 9.1.

Таблица 9.1. Дифференциальная диагностика диссеминированного

туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней оча-

говой пневмонии

Признак

Возраст,

пол

Перифе-

рические

лимфати-

ческие уз-

лы

Начало и

течение

заболева-

ния

Диссеминирован-

ный туберкулез

Лица любого

возраста, муж-

ского и жен-

ского пола

Не увеличены

Острое и под*

острое, про-

грессирующее,

с преобладани-

ем симптомов

интоксикации

Саркоидоз II

стадии

Чаще жен-

щины моло-

дого и сред-

него возраста

Множествен-

ны е до 1,5 см

в диаметре

Чаще посте-

пенное с воз-

можным по-

ражением

других орга-

нов и неред-

кой спонтан*

Карцино*

матоз

Чаще у

взрослых

независи-

мо от по-

ла

Увели-

ченные

при мета*

стазиро*

вании

Чаще по-

степен-

ное; не-

редко по-

сле лече-

ния по

поводу

Двусторонняя

очаговая пнев-

мония

Независимо

от возраста

и пола, чаще

после пере-

охлаждения

Норма

Острое или

подострое,

прогресси-

рующее, с

выраженны-

ми симпто-

мами пора*

199