Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 11.7. Инфильтрат Ассманна—Редекера в левом легком. Фрагмен-

ты рентгенограмм легких в прямой проекции.

(рис. 11.6). На обзорной рентгенограмме в прямой проекции

затемнение часто локализуется в подключичной области

(классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера,

рис. 11.7). От медиальных отделов затемнения к корню легко-

го отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выяв-

ляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной

ракетки» — рис. 11.8, 11.9). При распаде инфильтрата в его

центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся по-

лости (рис. 11.10). В нижележащих отделах легкого нередко

заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии

в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальци-

нированные очаги — важный признак туберкулезной этиоло-

гии поражения.

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит

как неравномерное затемнение, ограниченное пределами од-

ного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемне-

ния не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и

как бы растворяются в окружающей легочной ткани (рис.

11.11, 11.12). При локализации облаковидного инфильтрата у

междолевой щели (перисциссурит) он приближается к тре-

угольной форме (треугольник Сержана — рис. 11.13). Верхняя

граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — дос-

таточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели.

Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основа*

230

ние обращено кнаружи. КТ

позволяет рассмотреть струк-

туру инфильтрата, образовав-

шегося при слиянии многих

очагов. Для облаковидного

инфильтрата характерно на-

личие в зоне поражения не-

скольких небольших полос-

тей распада, ограниченных

воспалительно*уплотненной

легочной тканью (рис. 11.14,

11.15). Однако образование

крупных полостей также воз-

можно (рис. 11.16). При про*

грессировании процесса в

отдаленных от инфильтрата

отделах легкого, а также в

противоположном легком

могут быть обнаружены мяг-

кие очаговые тени.

Рентгенологическая кар-

тина лобарного инфильтрата

(лобита) соответствует син-

дрому распространенного за-

темнения. Расположение и

форма затемнения зависят от

того, какая доля легкого по-

ражена. При поражении верхней доли затемнение локализует-

ся в верхнем легочном поле (рис. 11.17). Границы лобита под-

черкнуты уплотненными плевральными листками. В боковой

Рис. 11.8. Округлый инфильтрат

в левом легком с «дорожкой» к

корню. Фрагмент рентгенограм-

мы в прямой проекции.

Рис. 11.9. Округлый инфильтрат в правом легком с «дорожкой» к

корню. КТ.

231

Рис. 11.10. Полость распада в округлом инфильтрате. Фрагменты

рентгенограмм легких в прямой проекции.

проекции форма затемнения приближается к треугольной. За-

темнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответ-

ствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму тре-

угольника с широким основанием у средостения и вершиной

Рис. 11.11. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легко-

го. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

232

Рис. 11.12. Облаковидный инфильтрат в верхней доле левого легкого.

КТ.

кнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплош-

ного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пора-

женной доле обнаруживают деформированные и частично об*

турированные казеозными массами бронхи, а также множест-

венные полости распада малого и среднего диаметра. Такую

пораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными

сотами или хлебным мякишем (рис. 11.18). При прогрессиро*

Рис. 11.13. Правосторонний перисциссурит. Рентгенограмма легких в

прямой проекции.

233

вании лобита часто выявля-

ют очаговую диссеминацию

в противоположном легком,

главным образом в IV и V

сегментах (рис. 11.19).

Анализ рентгенологиче-

ской картины с большой до-

лей вероятности позволяет

подтвердить туберкулезное

поражение, установить кли*

нико*рентгенологический

тип инфильтрата и фазу про-

цесса. Могут быть обнаруже-

ны остаточные изменения

после перенесенного ранее

туберкулеза — возможные

источники эндогенной ту-

беркулезной инфекции. На

рентгенограмме у больных

инфильтративным туберку-

лезом легких нередко «много

видно» несмотря на малую

выраженность клинических

и физикальных данных. Это

наблюдение имеет диагно-

стическую ценность.

Показания к бронхоскопии

у больных инфильтративным туберкулезом легких возникают

при формировании деструкции в легочной ткани. В этих слу-

чаях примерно у 5 % больных обнаруживают туберкулезное

Рис. 11.14. Облаковидный ин-

фильтрат в верхней доле правого

легкого в фазе распада. Фрагмент

рентгенограммы легких в прямой

проекции.

Рис. 11.15. Облаковидный инфильтрат во II сегменте левого легкого.

КТ.

234

Рис. 11.16. Облаковидные инфильтраты в фазе распада.

а —в правом легком; б —в левом легком. Рентгенограммы легких в прямой

проекции.

поражение дренирующего бронха. Нередко выявляют неспе-

цифический дренажный эндобронхит.

Иногда показания к бронхоскопии обусловлены необходи-

мостью получения диагностического материала для бактерио-

логической или морфологической верификации диагноза.

Изменения показателей общего анализа крови зависят от ве-

личины инфильтрата и характера воспалительной реакции. У

больных с выраженной экссудацией в легочной ткани количе-

ство лейкоцитов увеличивается до 15,0—25,0•10

/л. Отмечают

увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтро*

филов, лимфопению, моноцитоз, повышение СОЭ до 20—

235

Рис. 11.17. Лобит с поражением верхней доли правого легкого. Рент-

генограммы легких в прямой проекции.

40 мм/ч. При относительно ограниченном поражении обнару-

живают некоторое увеличение СОЭ и нормальные показатели

гемограммы. Обращают внимание на сочетание невысокого

лейкоцитоза с лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной форму-

лы влево и повышением СОЭ. Эти изменения нередко обна-

руживают при активном туберкулезном воспалении.

Выраженность характерных биохимических сдвигов (гипо*

альбуминемия, повышение содержания альфа*2* и гамма*гло-

булинов) соответствует выраженности туберкулезной инток-

сикации.

В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации

появляются белок, гиалиновые цилиндры.

236

Рис. 11.18. Лобит с множественными полостями распада в нижней

доле левого легкого. КТ.

Формирование в легочной ткани инфильтратов ограничен-

ной протяженности обычно не приводит к существенным из-

менениям показателей ФВД и кровообращения. При распро-

страненных формах инфильтративного туберкулеза легких, а

также при прогрессирующем течении заболевания и нараста-

нии интоксикационного синдрома функции дыхания и крово-

обращения могут значительно ухудшаться. Ранние нарушения

вентиляции в зоне поражения можно обнаружить посредством

регионарной сцинтиграфии.

Верификация диагноза инфильтративного туберкулеза не

Рис. 11.19. Лобит с поражением верхней доли правого легкого и оча-

говой диссеминацией в средних отделах левого легкого. Рентгено-

грамма легких в прямой проекции.

237

вызывает особых затруднений при наличии МБТ в мокроте.

При отсутствии бактериовыделения в диагностически слож-

ных случаях прибегают к молекулярно*биологическим мето-

дам исследования (ПЦР с праймером, специфичным для ту-

беркулезного возбудителя). Следует также учитывать безус-

пешность терапии антибиотиками широкого спектра дейст-

вия, которую нередко используют у многих больных, ошибоч-

но предполагая неспецифическую природу воспаления.

Дифференциальная диагностика. Инфильтративный тубер-

кулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с

неспецифической пневмонией, периферическим раком легко-

го, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарк-

том или ателектазом легкого, осложненного пневмонией

(табл. 11.1).

В процессе дифференциальной диагностики следует учиты-

вать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному

туберкулезу легких. Он развивается у давно инфицированных

МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные

изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов,

фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата в рент-

генологическом изображении неоднородная, в окружающей

легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенно*

го обсеменения, нередко определяется «дорожка» к корню

легкого из*за периваскулярных и перибронхиальных воспали-

тельных и фиброзных изменений. Развивается туберкулезный

инфильтрат менее динамично, чем бактериальная или вирус-

ная пневмония, но активнее опухолевых и микотических про-

цессов. Большое значение в подтверждении диагноза ин*

фильтративного туберкулеза принадлежит бактериологическо-

му исследованию.

При неспецифической пневмонии начало заболевания, в от-

личие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быст-

рым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, го-

ловной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто

поражаются верхние дыхательные пути.

Больные жалуются на

кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких

можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемо-

граммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследо-

вании мокроты или бронхиального содержимого у больных с

неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая

бактериальная микрофлора. При рентгенологическом иссле-

довании, чаще в нижних долях легких, определяются участки

более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с не-

четкими контурами. Легочный рисунок усилен и деформи-

рован.

При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно го-

могенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией

плевры рентгенологическая картина может быть похожа на

238

Т а б л и ц а 11.1. Дифференциальная диагностика инфильтративного

туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального и перифериче-

ского рака легкого

Признак

Возраст,

пол

Перифери-

ческие

лимфати-

ческие уз-

лы

Начало и

течение за-

болевания

Рентгено-

логиче-

ские при-

знаки

Бронхоско-

пия

Инфильтра*

тивный тубер-

кулез

Взрослые,

чаще муж-

чины

Не увеличе-

ны

Постепен-

ное, про-

грессирую-

щее, часто с

преоблада-

нием инток-

сикацион-

ного син-

дрома

Преимуще-

ственно не-

однородное

ограничен-

ное или

распростра-

ненное за-

темнение,

чаще в 1, II

или VI сег-

ментах; «до-

рожка» к

корню лег-

кого, брон*

хогенные

очаги

Ограничен-

ный ката-

ральный эн*

добронхит,

иногда руб*

Неспецифиче*

ская пневмо-

ния

Независимо

от возраста и

пола

Не изменены

Острое, ре-

же постепен-

ное, прогрес-

сирующее с

выраженны-

ми симпто-

мами пора-

жения легких

и интоксика-

цией; неред-

ко герпес губ

и носа

Относитель-

но гомоген-

ное ограни-

ченное или

распростра-

ненное за-

темнение ча-

ще в VIII, IX

и X сегмен-

тах; быстрое

рассасыва-

ние на фоне

адекватной

терапии

Диффузный

эндоброн*

хит, слизи*

сто*гнойный

секрет в про*

Центральный

рак

Чаще мужчи-

ны старше

40 лет — ку-

рильщики

Увеличены

при метаста*

зировании

Постепен-

ное, прогрес-

сирующее с

выраженны-

ми симпто-

мами брон-

хита

Ограничен-

ное затемне-

ние в корне и

прикорневой

зоне; локаль-

ное усиление

и деформа-

ция легочно-

го рисунка в

прилежащей

ткани; при-

знаки нару-

шения брон-

хиальной

проходимо-

сти; увеличе-

ние лимфати-

ческих узлов

Опухоль с

эндо* или

перибронхи*

альным рос-

том; наруше*

Перифериче*

ский рак

Чаще муж-

чины стар-

ше

40 лет —

курильщики

Увеличены

при метаста*

зировании

Скрытое

или посте-

пенное,

прогресси-

рующее

Ограничен-

ное затемне-

ние чаще в

III,

IV, V

сегментах;

возможно

локальное

усиление ле-

гочного ри-

сунка; при

метастазиро*

вании уве-

личение ре-

гионарных

лимфатиче-

ских узлов

Норма

239