Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

ли, что лечение в амбулаторных условиях не обеспечивает

должного гигиенодиетического режима, затрудняет контроль

за проведением и переносимостью химиотерапии и поэтому

эффективность его ниже, чем в стационаре.

В настоящее время эта концепция пересмотрена. Основа-

ниями для пересмотра явились изменение социально*эконо-

мических условий, совершенствование методики обследова-

ния больных, расширение возможностей терапии и хирургии

туберкулеза легких и, наконец, накопление мирового опыта.

Социальная структура впервые выявленных больных тубер-

кулезом легких отличается большим разнообразием. Многие

из них являются алкоголиками, наркоманами, ведут асоциаль-

ный образ жизни. Одновременно туберкулез легких выявляет-

ся у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим и

средним специальным образованием.

Общей тенденцией является все более резкая дифферен-

циация больных на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза

быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара

не слишком аккуратно выполняет медицинские назначения.

В этих условиях госпитализация всех впервые выявленных

больных туберкулезом легких мало осуществима и нецелесо-

образна. Следует также иметь в виду, что стационарное лече-

ние по меньшей мере в 3 раза дороже амбулаторного.

Прежнее представление о необходимости обязательной

госпитализации больного туберкулезом легких для полноцен-

ного обследования

устарело. Современные лабораторные и

рентгенологические методы исследования позволяют быстро

осуществить полное обследование впервые выявленного боль-

ного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они по-

зволяют уточнить диагноз, решить вопрос об активности ту-

беркулезного процесса и определить рациональную лечебную

тактику. По существу, во фтизиатрической клинике нет мето-

дов исследования, которые бы требовали обязательной госпи-

тализации. Исключение составляют торакоскопическая и от-

крытая биопсии. Однако эти методы используются редко.

Научный прогресс и расширение возможностей лечения

туберкулеза легких позволяют определить место амбулаторной

химиотерапии в системе противотуберкулезных мероприятий.

Широкое введение в практику новых противотуберкулезных

препаратов, в частности рифампицина, позволило существен-

но повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочис-

ленные исследования подтвердили высокий эффект, достигае-

мый при одновременном назначении рифампицина и изониа*

зида, и возможность относительной стерилизации туберкулез-

ного очага.

Применение современных комбинаций противотуберкулез-

ных препаратов при неосложненном туберкулезе легких по-

зволяет в течение 3—4 нед добиться практически полного

450

прекращения бактериовыделения и делает больного неопас-

ным для окружающих. Главную опасность для контактирую-

щих с ним лиц больной*бактериовыделитель представляет до

выявления заболевания и начала лечения. С этих позиций

госпитализация по эпидемиологическим соображениям оп-

равдана лишь в случаях массивного бактериовыделения и ле-

карственной устойчивости микобактерий.

Принципиально важными для расширения амбулаторной

химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и

лучшей переносимости основных противотуберкулезных пре-

паратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при

их приеме 1 раз в день.

Современные высокоэффективные схемы химиотерапии

позволяют не только существенно сократить длительность ле-

чения, но и более широко использовать интермиттирующую

методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных

условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у

впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые

формы многокомпонентных противотуберкулезных препара-

тов. При должном лабораторном контроле опасность развития

побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не

отличается от таковой в стационаре

Расширение возможностей лечения туберкулеза легких

обусловлено также развитием хирургии. Риск при оператив-

ных вмешательствах существенно уменьшился, а при ряде

форм туберкулеза стал минимальным. В некоторых ситуациях

хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения

дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокра-

щение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Дли-

тельное пребывание в условиях стационара делает больных

пассивными, снижает их заинтересованность в быстром изле-

чении. Частота отказов от предложенных операций резко воз-

растает, несмотря на имеющиеся показания и возможности.

Амбулаторное лечение не оказывает столь существенного не-

благоприятного влияния на социальный и психологический

статус пациентов и позволяет более полно использовать воз-

можности современной хирургии туберкулеза.

В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые

выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила

широкое применение. Специальные исследования выявили,

что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявлен-

ных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как

приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение

у впервые выявленных больных туберкулезом легких в боль-

шинстве случаев не только высокоэффективно, но и не при-

водит к увеличению заболеваемости контактирующих с боль-

ными лиц. Частота обострений и рецидивов туберкулеза также

не увеличивается.

451

К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных ус-

ловиях относятся:

• исключение возможности перекрестной внутри больнич-

ной инфекции и внутрибольничного заражения лекарст-

венно*устойчивыми штаммами МБТ;

• предотвращение частой деградации личности в условиях

длительной госпитализации в противотуберкулезном ста-

ционаре;

• меньшая стоимость лечения и возможность экономии

средств противотуберкулезных учреждений для больных,

действительно нуждающихся в госпитализации.

Есть все основания полагать, что амбулаторная химиотера-

пия станет основной организационной формой лечения боль-

ных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к

этому является дневной стационар, получивший широкое рас-

пространение. В таком стационаре пациенты в течение дня

находятся под наблюдением медицинского персонала, прини-

мают лекарства, проходят необходимые обследования, получа-

ют лечебные процедуры, а вечером уходят домой. Пребывание

в дневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиенодие*

тического режима и создает хорошую основу для эффектив-

ной химиотерапии.

Особое значение дневной стационар имеет для больных, у

которых нет удовлетворительных жилищно*бытовых условий

и имеются трудности материального плана. Для них, по*види-

мому, дневной стационар сохранит большое значение и в

дальнейшем.

Госпитализация больных туберкулезом легких необходима

в следующих ситуациях:

• остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберку-

лез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит;

• распространенный туберкулез с массивным бактериовы*

делением;

• устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

• осложненное течение туберкулеза: легочное кровотече-

ние, спонтанный пневмоторакс, легочно*сердечная не-

достаточность и др.;

• сложные в диагностическом отношении случаи заболева-

ния и необходимость проведения специальных исследо-

ваний в условиях стационара;

• тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная бо-

лезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);

• социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные

и материальные условия жизни;

• деградация личности больного на почве хронического

алкоголизма и наркомании.

Выбор организационной формы лечения туберкулеза лег-

ких должен быть строго индивидуальным. Большое значе*

452

ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпиде-

мическая опасность больного, а также его социальное поло-

жение, материальная обеспеченность и отношение к ле-

чению.

23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом ста-

рались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал

принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника.

Известны также единичные случаи резекции легких. Однако

крайняя примитивность методов диагностики и хирургиче-

ских возможностей того времени была причиной плохих исхо-

дов операций.

В конце XIX — начале

XX вв. для лечения больных

туберкулезом легких стали

широко применять искусст-

венный пневмоторакс, для

эффективности которого

часто требовалось хирурги-

ческое разрушение сраще-

ний между париетальной и

висцеральной плеврой. В

1910—1913 гг. для осмотра

плевральной полости и раз-

рушения плевральных сра-

щений в Стокгольме тера-

певт X. Якобеус использовал

торакоскопию и термокау-

стику (рис. 23.1). В России

первую торакоскопию с тер-

мокаустикой плевральных

сращений (торакокаустику)

произвел К. Д. Есипов в

1929 г. За короткий срок

многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако-

каустику и она стала самой распространенной операцией при

туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика за-

ложила основы современной мини*инвазивной хирургии (эн*

дохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственно-

го пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пора-

женного легкого путем резекции ребер — торакопластики.

Позже стали применять и ряд других операций. Современный

этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широ-

ким применением резекции легких.

Рис. 23.1. Якобеус выполняет

первую торакоскопию.

453

Показаниями к операции обычно являются:

• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно

при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

• необратимые морфологические изменения, вызванные

туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре,

лимфатических узлах;

• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа-

ют жизни, имеют клинические проявления или могут

привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых

часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле-

ма, кавернозный и фиброзно*кавернозный туберкулез. Реже

хирургическое лечение применяют при цирротическом пора-

жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно*

некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной

пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса,

требующими хирургического лечения, могут быть:

• легочное кровотечение;

• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

• нодулобронхиальный свищ;

• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

• бронхоэктазы с нагноением;

• бронхолит (образование камня в бронхе);

• пневмофиброз с кровохарканьем;

• панцирный плеврит или перикардит с нарушением

функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза

обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания

к оперативному вмешательству могут быть неотложными и да-

же экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным

прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин-

тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных

кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профуз*

ные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс.

В таких случаях необходимо устранить непосредственную

угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту-

беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль-

шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения-

ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для

оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследова-

ние больного, консультации терапевта и анестезиолога*реани-

матолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале*

454

ния основного очага инфекции и источника интоксикации

функциональные показатели улучшаются и даже нормализу-

ются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии,

легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с ши-

роким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле-

зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов,

бронхов:

• резекция легких и пневмонэктомия;

• торакопластика;

• экстраплевральная пломбировка;

• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, ка*

вернопластика);

• видеоторакоскопическая санация полости плевры;

• торакостомия;

• плеврэктомия, декортикация легкого;

• удаление внутригрудных лимфатических узлов;

• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,

реампутация культи);

• разрушение плевральных сращений для коррекции ис-

кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану-

ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндова*

скулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном

кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как

самостоятельные вмешательства в настоящее время не произ-

водят.

В процессе предоперационного обследования больных и

дифференциальной диагностики туберкулеза, рака, доброка-

чественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней в

необходимых случаях следует прибегать к инвазивным мето-

дам исследования и биопсии (трансторакальная игловая био-

псия, бронхоскопия и торакоскопия с биопсией, медиастино*

скопия).

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку-

леза в дооперационном и послеоперационном периодах про-

водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез-

ными препаратами. Применяют также патогенетическую, сти-

мулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специаль-

ным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентераль-

ное питание. После операции некоторых больных целесооб-

разно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре,

внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят

под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусствен-

ной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

455

Лев Константинович Богуш

(1905*1994).

Создатель отечественной школы

фтизиохирургов.

операции стали планомерно

применять с конца 40*х годов

прошлого века после введе-

ния в практику стрептомици-

на и изониазида.

В нашей стране первую ус-

пешную пневмонэктомию

при туберкулезе произвел

Л. К. Богуш в 1947 г. С нача-

ла 50*х годов пневмонэкто*

мия и резекция легких при

туберкулезе получили широ-

кое распространение и посте-

пенно стали основными опе-

рациями при легочном тубер-

кулезе.

Резекции легких представ-

ляют собой операции разного

объема. У больных туберку-

лезом чаще применяют так

называемые малые, или эко-

номные, резекции с удалени-

ем части одной доли легкого

(сегментэктомия, клиновид-

ная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной

является прецизионная («высокоточная») резекция, когда

конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с

очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое вы-

полнение большинства малых резекций легких значительно

облегчается применением сшивающих аппаратов и наложе-

нием механического шва скобками из тантала (рис. 23.2).

Прецизионную резекцию выполняют посредством разделе-

ния легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лу-

чом неодимового лазера с изолированным наложением лига-

тур на относительно круп-

ные сосудистые и бронхиаль-

ные ветви.

Показания к плановой ре-

зекции легкого и выбор вре-

мени для операции у впервые

выявленных больных в усло-

виях комбинированной хи-

миотерапии определяются

индивидуально. Обычно лече-

ние продолжают до тех пор,

пока химиотерапия обеспечи-

вает положительную динами-

ку процесса. Прекращение

Рис. 23.2. Линия механического

шва на легком (указана стрел-

кой).

456

положительной динамики

служит основанием для обсу-

ждения вопроса об оператив-

ном вмешательстве.

У большинства больных с

туберкулезным поражением

ограниченной протяженно-

сти после 4—6 мес лечения

нет лабораторно определяе-

мого бактериовыделения, но

стабильная рентгенологиче-

ская картина может быть ос-

нованием для малой резекции

легкого (рис. 23.3). Суммарно

среди впервые выявленных

больных с активным туберку-

лезом показания к операции

имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легко-

го предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса,

сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реаби-

литировать больного в клиническом, трудовом и социальном

плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифферен-

циальной диагностике туберкулемы и периферического рака

легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости

МБТ резекция легкого, если она осуществима, является аль-

тернативой длительной химиотерапии препаратами второго

ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо

максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Опера-

цию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп*

Рис. 23.3. Очаговый туберкулез с

ограниченным поражением II

сегмента правого легкого после

5 мес лечения инфильтративно*

го туберкулеза. КТ.

Рис. 23.4. Туберкулема легкого с небольшими полостями распада.

а — разрез операционного макропрепарата; б — гистотопографический срез

(окраска по Ван*Гизону).

457

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологиче-

ским данным. При этом следует учитывать, что слишком дли-

тельная подготовка больного к операции может осложниться

усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной

вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также

показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания

операции больные часто отказываются от предложенного опе-

ративного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей

(билобэктомию) обычно производят при кавернозном или

фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими

кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят так-

же при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с круп-

ными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, руб*

цовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легко-

го оказывается недостаточной для заполнения всей плевраль-

ной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум

для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема со-

ответствующей половины грудной клетки резецируют задние

отрезки 3—4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сто-

рон. При этом различают последовательные операции с ин-

тервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешатель-

ства. Их можно производить из отдельных оперативных

досту-

пов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые ре-

зекции легких хорошо переносятся больными и высокоэф-

фективны. Абсолютное большинство оперированных больных

излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распро-

страненном одностороннем поражении — поликавернозном

процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно*кавернозном

туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской кавер-

не (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главно-

го бронха. При обширном поражении легкого, осложненном

эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэк*

томия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

Пневмонэктомия нередко является единственно возможной,

абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число

излеченных от туберкулеза достигает 93—95 %. После лобэк*

томии летальность равна 2—3 %, после пневмонэктомии — 7—

8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком

течении варьирует от 2—3 нед (после малых резекций) до 2—

3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты

после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие.

Трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. По-

сле пневмонэктомии функциональные результаты у лиц моло-

дого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

458

Рис. 23.5. Множественные каверны в правом легком («разрушенное

легкое»).

а — прямая томограмма; б — гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки

должны быть ограничены. Неудовлетворительные функцио-

нальные результаты после пневмонэктомии могут быть связа-

ны с иногда возникающим резким смещением сердца и маги-

стральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсе-

менением.

459