Венозные трофические язвы
ственным пребыванием в горизонтальном положении
с элементами постурального дренажа для пораженной
конечности (положение Тренделенбурга или на шине
Беллера).
Для венозных трофических язв разделение на фазы
раневого процесса весьма условно, поэтому выбор лечеб-
ной программы, зачастую, носит эмпирический характер
и базируется на превалирующих симптомах, состоянии
мягких тканей и переносимости тех или иных препара-
тов. Вначале, когда отмечается обильное раневое отде-
ляемое, выраженная перифокальная воспалительная
реакция мягких тканей и бактериальная контаминация,
первоочередной задачей лечения является эрадикация
патогенной микрофлоры, удаление некротических тка-
ней, а также подавление воспалительной реакции.
Показанием к антибактериальной терапии служат
объективные признаки инфицирования трофической
язвы (гнойное отделяемое, острое воспаление окру-
жающей кожи, пиодермия, лимфангоит и лимфаденит),
а также результаты микробиологического исследова-
ния. Во всех случаях проводят системную анти-
бактериальную терапию, местное использование
большинства антибиотиков бессмысленно. Дело в
том, что под действием раневых протеаз они быстро
расщепляются и дезактивируются. Спектр действия
антибиотиков должен включать активность в отноше-
нии стрептококков и стафилококков, а при стационар-
ном лечении — и приоритетных возбудителей госпи-
тальной инфекции (включая синегнойную палочку).
Продолжительность антибактериальной терапии — до
полного разрешения явлений целлюлита. Как правило,
это 7—10 суток. При необходимости прием антибиоти-
ков может быть пролонгирован.
Важнейшее место занимает местное лечение трофи-
ческой язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-,
трехкратный туалет язвенной поверхности с исполь-
зованием антисептических растворов с последующим
наложением раневого покрытия и компрессионного
бандажа.
Для быстрого очищения трофической язвы от некро-
тических тканей и фибрина целесообразно использо-
вать дополнительные средства. При этом подавляющее
большинство специалистов категорически отрицают
возможность применения таких с виду привлекатель-
ных методов, как вакуумирование и кюретаж. Доказано,
что эти способы, хорошо зарекомендовавшие себя при
лечении гнойных ран, в условиях нарушения венозного
оттока лишь увеличивают площадь поражения мягких
тканей и замедляют их регенерацию.
Ферментативное очищение трофических язв
широко используют в повседневной практике. Чаще
всего применяют различные протеолитические фермен-
ты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.),
которые способствуют быстрому отторжению нежиз-
неспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены
на трофическую язву в виде мазей (ируксол), а также с
помощью специально изготовленных пленок или салфе-
ток. Применение ферментов в виде порошка не оправ-
дано, поскольку энзимы активны только во влажной
среде при нормальном значении рН. То есть использу-
емый фермент необходимо предварительно растворить
и пропитать им марлевую салфетку. Принципиальными
недостатками такого способа лечения являются: низкая
ферментативная активность в условиях кислой среды
трофической язвы, быстрое расщепление фермента
раневыми протеазами и его смывание экссудатом.
С учетом этих особенностей аппликацию ферментов в
той или иной форме необходимо проводить не реже
3—4 раз в сутки. При этом необходимо учитывать,
что у ряда пациентов в короткие сроки (3—5 дней)
могут возникнуть системные или местные аллергичес-
кие реакции. В случае появления чувства зуда, жжения,
явлений дерматита ферментное лечение приходится
прекращать.
Аутолитическое очищение венозных трофичес-
ких язв в настоящее время признается методом выбора
и входит в концепцию «влажного заживления раны»,
сформулированную Winter и Maibach (1962—1963).
В 70-х годах прошлого века теория влажного заживления
ран была подтверждена большим количеством клиничес-
ких исследований. Данный факт связывают с созданием
оптимальной физиологической среды, обеспечивающей
высокую активность раневых протеаз, а также увеличени-
ем клеточных группировок макрофагов и фибробластов.
В рамках этой концепции категорически запрещается
использовать растворы антисептиков в стандартной кон-
центрации, т.к. они оказывают цитотоксическое действие
не только на патогенную микрофлору, но и на молодые
клетки соединительной ткани.
Larval therapy — метод очищения трофической язвы
с использованием специально выращенных личинок зеле-
ных мух. При помещении в рану они выделяют широкий
спектр мощных протеаз и поглощают некротизированные
ткани, переведенные в полужидкую форму. В настоящее
время терапия личинками считается последним этапом
возможного очищения раны, когда все другие методы
исчерпаны, например, в случаях гигантских трофичес-
ких язв смешанной этиологии (сахарный диабет, ате-
росклероз).
После очищения раневой поверхности, появления
грануляций, стихания перифокального воспаления и
уменьшения экссудации, основной задачей лечения
271