Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Лимфотропные технологии в печении отеков конечностей

В Научно-исследовательском институте клинической

и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новоси-

бирск) разработана методика термоконтрастного вве-

дения лекарственных веществ через интактный кож-

ный барьер при помощи низкочастотного ультразвука

(аппарат «Пролонг-1»). Сеансы низкочастотного фоно-

фореза различных препаратов на аппарате «Пролонг-1»

в сочетании с традиционной терапией позволяют значи-

тельно улучшить лимфоотток в пораженной конечности.

Имеется опыт использования электростимуляции

для коррекции нарушений лимфатического и веноз-

ного оттока конечностей с применением аппарата

«Лимфавижн». Вырабатываемые им токи стимулируют

нервно-мышечный аппарат, влияя на тонус и просвет

лимфатических, венозных и артериальных сосудов, при-

водят к включению в кровоток коллатералей, и улуч-

шению трофики тканей. Вызываемые электрическими

импульсами ритмичные сокращения и последующие

расслабления гладкомышечного аппарата сосудистой

стенки могут приводить к навязыванию ритма сокра-

щений, идентичного спонтанному, оказывая, таким

образом, крово- и лимфостимулирующее действие.

Полученный эффект сохраняется длительное время и

после окончания воздействия.

Для стимуляции лимфооттока также применяется

физиотерапевтический аппарат «Физиомед». Токи, выра-

батываемые аппаратом, вызывают сокращения скелет-

ных мышц, которые создают эффект «мышечного насо-

са». Его действие улучшает интерстициальный дренаж.

Обязательным условием является адекватный подбор

характеристик электростимулирующих токов, позволяю-

щих оказывать воздействие, соответствующее физиоло-

гическим свойствам нервно-мышечных структур.

В НИИКиЭЛ СО РАМН разработаны и успешно внедре-

ны лимфомодулирующие блокады плечевого спле-

тения для лечения постмастэктомического синдрома.

При разработке пролонгированного способа блокады

с учетом максимальной безопасности и минимальной

травматизации тканей был выбран межлестничный

доступ к плечевому сплетению. Он особенно актуален в

связи с необходимостью параллельной коррекции име-

ющихся нарушений лимфоциркуляции в зоне шейного и

плечевого сплетений.

Для выполнения блокады больному в положении сидя

или лежа проводится воображаемая линия, соединяю-

щая край перстневидного хряща с остистым отростком

шестого шейного позвонка. В зоне пересечения этой

линии с межлестничной бороздкой в асептических усло-

виях проводится пункция кожи тонкой иглой (22—25 G).

В направлении 40—45° к сагиттальной и фронталь-

ной плоскостям игла проводится на глубину 0,5—1 см

в зависимости от выраженности подкожной клетчатки.

При получении парестезии в регионе любой из ветвей

плечевого сплетения дальнейшее продвижение иглы

прекращают. После проведения аспирационной пробы

медленно вводят комплексную лекарственную смесь:

100 мг 10% раствора лидокаина (1 мл), 4 мг дексаметазо-

на (1 мл), 30 мг кеторолака трометамина (1 мл) и 2 мл 40%

раствора глюкозы. Рекомендовано проведение 3—5 бло-

кад на курс лечения с интервалом в 48 часов.

В Кыргызском филиале НИИКиЭЛ проведен цикл

экспериментальных работ по изучению путей тока

лимфы в ЦНС и лимфо-ликворным взаимоотношениям.

В результате проведенных экспериментов было дока-

зано, что лимфа мозга распространяется по межкле-

точным промежуткам головного и спинного мозга, по

ходу проводящих путей спинного мозга, по периневрию

черепных и спинальных нервов до стыка их с твердой

мозговой оболочкой и далее в систему регионарных

лимфатических узлов головы, шеи и передней поверх-

ности спинного мозга (Песин Я.М., 1997).

В результате выполненных изысканий был разработан

и применен метод непрямой лимфостимуляции, позволя-

ющий быстро и эффективно купировать болевые кореш-

ковые синдромы, добиваться восстановления парезов и

параличей, компенсировать гипертензионно-оболочеч-

ный синдром и вегетативные пароксизмы. В НИИКиЭЛ СО

РАМН опыт коллег в лечении органических поражений

ЦНС был экстраполирован на лечение лимфатических

отеков, модифицирована методика и изменена смесь

вводимых препаратов. Так же в эксперименте были

исследованы пути распространения водорастворимых

веществ при их межостистом введении. Результатом

стала разработка способа лимфокоррекции с помощью

межостистых лимфотропных лимфостимулирующих

инъекций. Суть метода заключается в подкожном инъ-

ецировании смеси лекарственных препаратов в межос-

тистом пространстве позвоночного столба. Для лечения

лимфедемы нижних конечностей вводили смесь 1 мл

10% раствора лидокаина, 4 мг дексаметазона (1мл), тра-

мал (2 мл) — по показаниям, 32 ЕД лидазы, разведенной

2 мл 40% глюкозы на уровне LI—L5. Курс включал в се-

бя 3—5 инъекций с интервалом в 48 часов.

Способы оперативных вмешательств при лимфе-

деме можно разделить на три группы. К первой группе

относят операции, связанные с попыткой создания

новых путей лимфооттока, что достигается с помощью

различных видов лимфоангиопластики. В 1963 году

Azpurua описал лимфангиопластику на ножке, действу-

ющую как «мост», начинающийся дистально по отно-

шению к участку обструкции. Верхушка лоскута, сфор-

мированного кожей и подкожной клетчаткой, имплан-

291

Сердечно-сосудистая хирургия

тируется проксимально. В этой методике используется

высокая регенеративная способность лимфатической

системы, позволяющая создать истинный шунт между

разъединенными концами лимфатического сосуда.

Baumeister В. (1997) предложил лимфатическую

аутотрансплантацию. Эта операция состоит в удале-

нии лимфатического сосуда из здорового участка и

пересадки его выше и ниже участка обструкции. Автор

сообщает о хороших результатах. Время и опыт, а также

длительность сохранения проходимости и функциони-

рования используемого лимфатического сосуда будут

определять, станет ли эта операция рутинной или нет.

Другие виды использования собственных тканей,

богатых лимфатическими сосудами, в настоящее время

применяются редко, хотя есть отдельные сведения о

неплохих результатах операции.

Операции 2 группы можно отнести к разряду пато-

генетических устраняющих препятствие на пути лимфо-

оттока, ускоряющих ток лимфы по еще функционирую-

щим лимфатическим сосудам. Вмешательства этой группы

предусматривают формирование лимфовенозных соустий.

Качественно изменился подход к хирургическому лечению

лимфедемы после предложения Н.И. Махова в 1950 году

применить прямой лимфовенозный анастомоз. Эффект

таких операций объясняется укорочением пути тока

лимфы, а также устранением блока оттока за счет сбро-

са лимфы дистальнее препятствия в венозную систему.

В настоящее время различные варианты лимфовенозных

анастомозов достаточно подробно изучены в эксперимен-

те. Доказана возможность их длительного функциониро-

вания. При наложении лимфовенозных анастомозов ряд

авторов отдают предпочтение соустьям, по типу «конец

в конец», другие отмечают хорошие результаты при форми-

ровании соустья по типу «конец в бок», как с сохранением

кровотока по вене, так и с прекращением его. Анастомозы

формируют инвагинационным методом, либо с помощью

отдельных узловых швов. Описаны оригинальные методи-

ки с перемещением вены (Дрюк Н.Ф. и др., 1989), примене-

нием фибринового клея, наложением шунтов с использо-

ванием трансплантата из пуповины. Принципиальной раз-

ницы между описанными выше методиками формирования

лимфовенозных анастомозов не существует, проходимость

различного вида соустий, по экспериментальным данным,

колеблется в незначительных пределах — от 67 до 80%.

Выбор методики операции должен определяться в каждом

конкретном случае, исходя из положения, количества и

диаметра анастомозируемых сосудов.

Широкое применение при лимфедеме нашли также

анастомозы между лимфатическим узлом и веной.

Методики формирования таких соустий различны.

Некоторые /ирурги предлагают рассекать лимфатиче-

ский узел пополам и вшивать в большую подкожную вену

или даже бедренную вену. Функционально более выгод-

но формирование лимфовенозного соустья по методике

И.Д. Кирпатовского (1987), при которой лимфатический

узел мобилизуют минимально с сохранением афферен-

тных и эфферентных сосудов, капсула узла рассекает-

ся прецизионно без повреждения паренхимы, анасто-

моз накладывается «в бок узла». Частота проходимости

таких анастомозов составляет 87,5—88,3% через три

месяца после операции в экспериментальных условиях,

при этом отмечено значительное возрастание скорости

лимфооттока. Подобная методика с незначительными

модификациями применяется большинством хирургов

и в клинической практике. Важно отметить, что такая

техника операции позволяет сохранить сократительную

активность узла. В создании различных типов лимфо-

венозных соустий широко используется микрохирурги-

ческая техника. Это позволило уменьшить технические

погрешности в выполнении операций.

Campisi С. (1991) предложил для лечения первичной

лимфедемы у детей операцию транспозиции пахового

лимфатического узла в устье большой подкожной вены.

Автор сообщает о положительных результатах этой опе-

рации у 60% пациентов.

Нами подобный оперативный прием успешно исполь-

зовался у пациентов различного возраста при лимфедеме

нижних конечностей, когда нет условий (аплазия, гипо-

плазия периферическихлимфатических сосудов) для нало-

жения микролимфовенозного анастомоза. В дальнейшем

мы модифицировали вмешательство, дополнив его одно-

временной коррекцией остиального клапана большой

подкожной вены. Такая операция выполняется нами у

пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей

с сопутствующей недостаточностью остиального клапана

v. saphena magna. Располагая опытом лечения пациентов

с первичной патологией по вышеуказанной методике, мы

можем говорить о перспективности ее у больных с первич-

ной формой лимфедемы.

Считается, что лимфонодуловенозные анастомозы

менее эффективны, чем лимфовенозные, т.к. они быс-

трее рубцуются, в меньшей степени улучшают лимфо-

отток. Но эти предположения не нашли подтверждения в

экспериментальных исследованиях. Следует согласить-

ся, что выбор вида анастомоза должен определяться

происхождением лимфедемы и уровнем блока лимфо-

оттока. Эффективность операции зависит не столько от

ее модификации, сколько от состояния лимфатического

русла конечностей и особенностей течения заболева-

ния. Хорошие непосредственные результаты операций

по созданию различных лимфовенозных анастомозов

отмечены у 66-~85% больных с лимфедемой.

292

Линфотропные технологии в лечении отеков конечностей

В то же время имеется диссонанс между оптимисти-

ческими данными о функции лимфовенозных соустий

в эксперименте и пессимистическими выводами ряда

клиницистов. Это, вероятно, связано с тем, что при лим-

федеме анастомозы формируются на фоне нарушения

строения и функции лимфатических сосудов, в отли-

чие от эксперимента, где лимфатическое русло перво-

начально интактно. Именно функциональная непол-

ноценность лимфатических сосудов может являться

причиной неэффективности операций у части больных

лимфедемой. По мнению С. Campisi, реконструктив-

ная микрохирургия лимфатической системы дает до

80% успеха. Вместе с тем, показания к лимфовенозно-

му шунтированию следует объективизировать. Они не

должны зависеть от приверженности врача к какому-

либо методу. Группа исследователей из Франции во

главе с R.V. Cluzan полагает необходимым участие в

выборе метода лечения ряда специалистов: лимфолога,

хирурга, рентгенолога, радиолога и психотерапевта. По

их опыту, вопрос о возможном хирургическом лечении

приходится обсуждать лишь у 2,5% из всех больных

с лимфедемой. Из этого контингента лишь треть боль-

ных нуждается в операции.

Принципиальное отличие 3 группы операций (резек-

ционные или радикальные) состоит в том, что они

выполняются тогда, когда поверхностные лимфати-

ческие сосуды полностью утратили свою функцию,

и единственным средством лечения представляется

иссечение фиброзно-измененных тканей, в том числе

и лимфатических сосудов. Это предполагает создание

путей для оттока лимфы в глубокую систему. Много сто-

ронников за рубежом находит операция N. Thompson.

Вмешательство сочетает иссечение фиброзно-изменен-

ных тканей с перемещением лимфатических сосудов

в деэпителизированном кожном лоскуте в мышечный

слой. Возможно применение операции и при незначи-

тельно выраженных фиброзных изменениях. Некоторые

авторы предпочитают проводить тотальную лимфэнги-

эктомию типа операции Servelle. Н.И. Краковский и

Т.В. Савченко по существу дополнив методику Servelle

иссечением измененных тканей и фасции стопы, совету-

ют применять ее при 1—2 стадии лимфедемы. Операция

частичной дерматофасциолипэктомии, предложенная

J. Homans, используется с успехом и в настоящее

время. Основным ее недостатком является высокая

вероятность рецидива отека в отдаленном послеопе-

рационном периоде. Тем не менее удовлетворительный

непосредственный косметический результат, достаточ-

но низкая травматичность и меньшая частота ближай-

ших послеоперационных осложнений (по сравнению

с более радикальными операциями) оставляют много

приверженцев этой операции.

Наиболее радикальной операцией при 3—4 ста-

дии заболевания следует считать операцию Charles,

заключающуюся в иссечении всей измененной кожи,

подкожной клетчатки и фасции с последующей кожной

пластикой. Эта операция была предложена для лечения

лимфедемы нижних конечностей и мошонки вследс-

твие филяриоза. Цель операции — полное удаление

лимфедематозной ткани, что достигается путем резек-

ции кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Мышцы

закрываются свободным кожным лоскутом.

Оперативные вмешательства резекционного харак-

тера отличаются высокой степенью радикальности. Но в

то же время они чреваты развитием лимфорреи,трофиче-

ских язв, келоидных рубцов. Больные длительное время

находятся в стационаре, высок процент инвзлидизации.

Kinmonth отметил осложнения радикальных операций

в 26 случаях из 40. Высокая травматичность и час-

тые осложнения значительно ограничивают показания к

подобным вмешательствам. Поэтому операции резекци-

онного характера, безусловно, следует выполнять лишь

тогда, когда функция поверхностных лимфатических

сосудов достоверно безвозвратно утрачена (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика резекционных оперативных вмешательств

Оперативные

вмешательства

Преимуп1ества

Недостатки

Операция Хоманса Удовлетворительный непосредственный косме- Вероятность развития местных гношю-воспалн-

тнческий результат

тельных осложнений

Меньшая травматичность

Меньшая частота ближайших поелсоперацион-

пых осложнений ^_

Операция Чарльза Стойкий положительный эффект в отдаленном Неудовлетворительный косметический результат

послеоперационном периоде

Вероятность развития местных пюпно-воспали-

тельпмх осложнений

Высокая травматичность

^ Вероятность интраопераиионной кровопотери

293

Сердечно-сосудистая хирургия

Методом, способным заменить такое травматическое

вмешательство, может стать липосакция, которую ранее,

в основном, использовали для косметических целей.

Brorson (1998) применил ее у пациентов с постмастэкто-

мическим лимфостазом. В НИИ клинической и экспери-

ментальной лимфологии СО РАМН разработан и внедрен

способ вакуум-аспирации лимфедематозных тканей

и последующей фасциотомии с использованием эндос-

копической техники (Любарский М.С. и соавт., 2000).

Сочетание этих приемов позволяет увеличить радика-

лизм операции, уменьшить травматизм, достичь удовлет-

ворительного косметического эффекта. Методика опе-

рации заключается в следующем: под эндотрахеальным

наркозом вусловиях артериального жгута после инфильт-

рации подкожной клетчатки ледяным физиологическим

раствором из 3—4 точек производится вакуум-аспира-

ция лимфедематозно измененной жировой клетчатки по

всей окружности конечности. Затем, с использованием

набора инструментов для эндоскопической диссекции

перфорантных вен производится продольная фасциото-

мия по всей длине сегмента конечности под видеоэндос-

копическим контролем.

Показаниями для выполнения липосакции служат:

лимфедема 2 стадии (при отсутствии стойкого эффекта

от проводимого лечения): 3 стадии и 4 стадии (в качестве

подготовительного этапа перед резекционными операци-

ями). Преимуществами липосакции являются малая трав-

матичность, минимальная вероятность послеоперацион-

ных осложнений, возможность косметического модели-

рования конечности и экономическая эффективность

(уменьшение сроков пребывания больных в стационаре,

снижение затрат на лекарственные препараты, перевя-

зочный материал и т.д.). Следовательно, липосакция с

эндоскопической фасциотомией должна стать методом

выбора в лечении лимфедемы различных стадий. В то же

время в случаях выраженных кожных изменений показа-

но выполнение операций Хоманса или Чарльза.

Тактика ведения больных

с лимфедемой

Пациенты в 1 и 2 стадиях лимфатического отека под-

лежат проведению повторных курсов базовой консерва-

тивной терапии. Пациентам в 3 стадии постмастэктоми-

ческой лимфедемы предпочтительнее выполнять липо-

сакцию с фасциотомией после подготовительного курса

консервативной терапии, больным с третьей стадией лим-

федемы нижних конечностей также следует предлагать

повторные курсы консвервативного лечения. Пациентам в

4 стадии лимфедемы верхних конечностей следует выпол-

нять двухэтапные операции: первый этап — липосакция

с фасциотомией, второй — резекционная операция типа

Хоманса. Предпочтительнее оба этапа хирургического

лечения проводить симультанно. Пациентам с 4 стадией

лимфедемы нижних конечностей возможно выполнение

объемредуцирующих операций. Однако в этой группе

необходимо стремиться, по-возможности, к максимально

консервативной тактике.

У больных с выраженными фибросклеротическими

изменениями операция Чарльза дает более стойкий поло-

жительный результат по сравнению с операцией Хоманса.

Вместе с тем значительная продолжительность операции и

анестезиологического пособия, высокая вероятность зна-

чимой интраоперационной кровопотери, и развития мест-

ных гнойно-септических осложнений, неудовлетворитель-

ный косметический результат не позволяют, по нашему

мнению, рекомендовать ее для широкого применения.

Частичная резекция лимфедематозно измененных тканей

по Хомансу в силу нестойкого положительного эффекта в

отдаленные сроки и аналогичных недостатках может быть

также применима только по строгим показаниям.

Заключение

Прогресс клинической лимфологии во многом свя-

зан с объединением усилий морфологов, физиологов

и хирургов. Оценка состояния лимфатического русла

при лимфедеме с точки зрения функциональной мор-

фологии позволит правильно определить показания к

различным видам консервативного и особенно опера-

тивного лечения.

Литература

1. Бубнова Н.А., Петров СВ., Борисова Я/7, и др. Клиническая

классификация лимфедемы нижних конечностей с учетом

строения и функции лимфангиона. Структурно-функцио-

нальные основы лимфатической системы: Выпуск 1. СПб.,

1997, с. 66—68.

2. Бородин Ю.И., Григорьев В.Н. Лимфатический узел при цир-

куляторных нарушениях. Новосибирск: Наука, 1986. 272 с.

3. Дрюк Н.Ф. Чернуха Л.М., Галич СП. Наложение лимфонодо-

венозных анастомозов при лечении лимфедемы нижних

конечностей / Клиническая хирургия. 1989. № 7. с. 54—57.

4. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопиче-

ская дисекция перфорантов. Флеболимфология. 1997, № 5,

с. 95—97.

5. Клюзан Р. В., Аллио Ф. Постмастзктомическая лимфедема.

Флеболимфология. 1998. № 6, с. 5—9.

6. Савельев B.C. Современные направления в хирургичес-

ком лечении хронической венозной недостаточности.

Флеболимфология. 1999, It 1, с. 5—7.

294

пустая страница

Часть II

Торакальная хирургия

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ПУТИ РАЗВИТИЯ

ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

М.И. Перельман

После окончания второй мировой войны торакаль-

ная и, в частности, легочная хирургия была одним из

наиболее бурно развивающихся разделов хирургичес-

кой специальности. Со второй половины XX века она

уступила свое передовое место сердечно-сосудистой

хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем раз-

витии торакальной хирургии как науки и хирургической

субспециальности наметился застой. Хирургическое

лечение туберкулеза, рака, гнойных заболеваний лег-

ких и плевры, опухолей и кист средостения, заболева-

ний грудной стенки и диафрагмы было хорошо освоено

и получило широкое распространение. Затем были

разработаны восстановительные и реконструктивные

операции на трахее и бронхах, которые постепенно

вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала 80-х годов —

импульс для дальнейшего развития торакальной хирур-

гии создали новые диагностические методы, прогресс

в трансплантологии, ас начала 90-х— развитие так

называемой миниинвазивной хирургии. Одновременно

на фоне успехов фундаментальных и смежных приклад-

ных наук совершенствовалась технология выполнения

операций.

Визуализация

Улучшенные методы визуализации при различной

внутригрудной патологии позволяют получать объем-

ное изображение и точнее оценивать анатомическую

ситуацию, втом числе наличие, локализацию и распро-

страненность патологических изменений.

Признанными методами улучшения визуализации при

исследовании легких стали высокоразрешающая, затем

спиральная и в последние годы — мультипланарная

компьютерные томографии. Высокоразрешающая ком-

пьютерная томография является стандартным методом

исследования больных с локализованными и диффузными

поражениями легких. Спиральная томография открыла

пути реконструкции и создания объемных, так называ-

емых 30-изображений. Стало возможным получать кар-

тины, сходные с бронхоскопическими («компьютерная

бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная

бронхография»), а при внутривенном контрастирова-

нии — и ангиографическими («компьютерная ангиогра-

фия»). Компьютерная ангиография становится наиболее

приемлемым способом диагностики тромбоэмболии в сис-

теме легочной артерии. Мультипланарная томография,

при которой используются не один, а 4—8 детекторов,

улучшает разрешение за счет сокращения времени скани-

рования, уменьшения артефактов, улучшения пространс-

твенного разрешения и более широких возможностей

обработки изображения.

Магнитно-резонансная томография в торакальной

хирургии приобретает все большее значение. У больных

с новообразованиями средостения для выявления их

отношения к окружающим структурам магнитно-резо-

нансная томография нередко более информативна, чем

компьютерная. При опухолях заднего средостения она

позволяет выяснить их распространение в межпозвон-

ковые отверстия и позвоночный канал. Новые перс-

пективы открываются в исследованиях легочных сосу-

дов, легочного кровообращения и вентиляции. Более

сильные магниты и контрастное усиление позволяют

получить достаточно четкое изображение контрастиро-

ванных легочных сосудов при одной задержке дыхания.

Качество получаемой 30-картины мало отличается от

такового при обычной ангиографии или спиральной

компьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томог-

рафию начинают использовать для оценки вентиля-

ции различных отделов легких после предварительной

ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных

злокачественных опухолей и для выявления метастазов

все большее распространение получает позитронная

эмиссионная томография (ПЭТ). В основе этого мето-

да лежит оценка клеточного метаболизма. Внутривенно

вводят радиофармакологический препарат FDG (

F —

флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к уси-

ленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на

сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут

быть распознаны в лимфатических узлах диаметром

менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при

ее сочетании с компьютерной томографией и создании

совмещенных изображений. Чувствительность и спецн-

298

Новые технологии и пути развития торакальной хирургии

фичность метода при исследовании новообразований в

легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости

и контроля во время пункции и дренирования можно

использовать ультразвуковое сканирование, при

котором между париетальной плеврой и легким отме-

чается гипоэхогенная зона. После пневмонэктомии

динамический ультразвуковой контроль часто заменяет

более громоздкое рентгенологическое исследование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легкого

оказываются полезными спектроскопические методы —

аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоско-

пия. Аутофлюоресцентную бронхоскопию производят

без особой подготовки пациента после обычного осмотра

бронхов. Специальной световой системой созданного для

этой цели бронхоскопа индуцируют свечение подслизис-

того слоя бронха. Это свечение проникает через слизис-

тую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области

утолщенного и патологически измененного эпителия

слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно

и наряду с нормальным зеленым полем определяется

темная зона. Для выявления «интраэпителиальных» опу-

холей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в б раз

чувствительнее обычной (WeigelT. etal., 2001).

Для флюоросцентной бронхоскопии или фотодина-

мической диагностики пациенту предварительно вводят

5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухоле-

вой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение

специальной световой системой бронхоскопа выявляет

его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по

красному цвету. Флюоресцентная бронхоскопия полезна

не только в ранней диагностике, но и в процессе после-

операционного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интра-

операционной картины тканей является оптическая

когерентная томография. Этот метод заимствован

из офтальмологии и существенно модифицирован.

Оптическая томография аналогична применению уль-

тразвука, но основана на использовании света, поэто-

му она имеет пространственное разрешение на 1—2

порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном

времени черно-белые двухмерные изображения пред-

ставляют собой срезы живых тканей с микроскопи-

ческим разрешением, которое до последнего време-

ни представлялось в операционном поле совершенно

неосуществимым. Появляется возможность интраопе-

рационной оптической биопсии без удаления ткани с

разрешением, которое приближается к гистологичес-

кому (Boppart S. et al., 2000). Оптическая биопсия лим-

фатического узла во время операции позволяет, напри-

мер, без его удаления судить о наличии метастазов

рака. Очень важной является возможность более точ-

ного определение границ опухолевого роста во время

операции. Ведутся работы по созданию контрастных

препаратов, миниатюрных наконечников и компактных

аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способствуют

радионуклидные методы. Так, меченные радионуклидом

Тс-99м антитела вводят внутривенно. Они связываются

с антигеном CD-15, который экспрессируется нейтрофи-

лами. Через 2—90 минут локализацию меченых антител

и, следовательно, очага инфекции выявляют сканиро-

ванием.

Трансплантация легких

Первые аллотрансплантации одного легкого в кли-

нической практике с успехом сделал J. Cooper в Торонто

(Канада) в 1983 г. С тех пор были разработаны раздельная

одномоментная аллотрансплантация обоих легких, алло-

трансплантация обоих легких одним блоком, аллотранс-

плантация сердца с легкими, повторная аллотрансплан-

тация легких. Основными заболеваниями, при которых

производят трансплантацию легких, являются диффузная

эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легоч-

ная гипертензия. Через один год после трансплантации

выживаемость больных составляет 65—78%, процент

5-летней выживаемости равен 43 (McKellarS., 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорнийского

университета V. Starnes и R. Cohen положили начало

трансплантации легких от живых доноров. Была сде-

лана трансплантация долей легких от родителей на

место обоих удаленных легких у 22-летней женщины с

муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей

легкого от живых родственных доноров получила опре-

деленное распространение, главным образом в США.

В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами

была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с

гистиоцитозом X — он умер через 43 дня в результате

отторжения трансплантированной доли и аденовирус-

ной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам известно

лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2.

Максимальный срок жизни после этих операций соста-

вил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге

впервые успешно осуществил аллотрансплантацию тра-

хеи у больной с фиброзирующим медиастинитом и рез-

ким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких состоит

не только в расширении возможностей лечения боль-

ных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуля-

ции развития новых аспектов торакальной хирургии.

299

Торакальная хирургия

Трудности с получением донорских органов заставят

искать поиск возможности для использования органов

животных. Экспериментальные работы по ксенотранс-

плантации легких проводятся в ряде стран.

Миниинвазивная хирургия

Размеры и травматичность операционного доступа

в торакальной хирургии имеют существенное значение.

Во многих случаях именно доступ, а не внутригруд-

ное вмешательство, определяет общую переносимость

операции, темп выздоровления, срок восстановления

трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам оператив-

ного доступа классически сформулировал Th. Kocher в

конце прошлого века: доступ должен быть настолько

большим, насколько это нужно, и настолько малым,

насколько это возможно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те

стремления и подходы, которые уже имели место более

50 лет назад и закладывали основы мини-инвазивной

торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разрабо-

тал методику и технику экстраплеврального пневмолиза

при туберкулезе легких через небольшой разрез в под-

мышечной области. Отслойку легкого он производил при

освещении полости лампочкой торакоскопа. По-видимо-

му, это было первое или одно из первых мини-инвазивных

торакальных вмешательств, которое получило широкое

распространение в институтах, больницах, диспансерах и

противотуберкулезных санаториях страны. В конце пяти-

десятых — начале шестидесятых годов при операциях

на легких мы также начали пользоваться подмышечным

доступом, а затем — боковой торакотомией в положении

больного на здоровом боку. Особенностью боковой тора-

котомии стало весьма экономное рассечение мышц: на

небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую

мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем

широко разделяют мышцы межреберного промежутка.

Хорошее поле операционного действия достигается раз-

ведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными

расширителями. Постепенно этот способ торакотомии

получил довольно широкое распространение, особенно

после публикации во Французской медико-хирургичес-

кой энциклопедии в 1980 году.

Самым малым доступом для операции на легких всег-

да отличалась торакоскопическая хирургия, которую

основал Н. Jacobeus в 1910—1913 гг. Главной операцией

было разрушение плевральных сращений у больных

туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом.

Торакоскопическим способом выполняли и многие другие

операции, включая, например, грудную симпатэктомию.

В Москве первая торакоскопическая операция была сде-

лана в 1929 г. К.Д. Есиповым в Областном туберкулез-

ном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии

Московской медицинской академии им. И. М.Сеченова).

Из этого же института вышла хорошо известная моно-

графия А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика

при туберкулезе легких» (1949). Перед второй миро-

вой войной и после ее окончания торакоскопическая

хирургия получила очень широкое распространение,

и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год.

Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много нового

в методику и технику прежней торакокаустики и про-

явили чудеса хирургического мастерства. В 1960-х го-

дах, когда применение искусственного пневмоторакса

стало редким, торакоскопическая хирургия почти утра-

тила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии

началось в 80-х годах. Оно связано с прогрессом видео-

техники и возможностью передачи цветного изображе-

ния высокого качества на большие мониторы. Вначале

для видеоторакоскопии пользовались инструментами и

сшивающими аппаратами, применяемыми для лапарос-

копической хирургии. Затем были созданы специаль-

ные торакальные наборы и сшивающие аппараты.

В литературе широко используются термины «видео-

торакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия.

Однако под эндоскопической хирургией правильнее

понимать операции, выполняемые с помощью эндоско-

пов через естественные анатомические отверстия —

в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через

проколы грудной стенки — это эндохирургические опе-

рации. Миниинвазивная хирургия — более широкое

понятие. Оно объединяет эндохирургические опе-

рации — с одной стороны, и открытые операции

через малые хирургические доступы — с другой.

Фактически речь идет о наших обычных хирургичес-

ких вмешательствах из малых, экономных оперативных

доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о мини-

инвазивных доступах в торакальной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической

операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сделал,

по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г.

Его телекамера была весьма громоздкой и соединя-

лась приспособлением типа гармошки с примитивным

телескопом. Однако современная видеоторакоскопия и

торакальная эндохирургия возникли позже— в нача-

ле девяностых годов. Совместная интенсивная работа

многих медицинских коллективов и ряда промышленных

фирм, производящих необходимое оборудование, при-

вела к быстрому распространению эндохирургических

вмешательств. Пожалуй, ни один раздел торакальной

300