Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних нонечностеО

На интенсивности лимфообращения сказывается

состояние венозного давления. При венозном застое

включаются новые пути, происходит расширение лим-

фатических сосудов, а когда функция лимфатической

системы оказывается недостаточной, возникает отек.

Лимфатическая система, отводя коллоиды из тканей,

косвенно улучшает условия всасывания воды крове-

носными капиллярами. Естественно, что при венозной

гипертензии повышается проницаемость сосудистой

стенки, ухудшается трофика тканей и происходят

значительные нарушения лимфообращения, вплоть до

необратимых, а сама венозная недостаточность транс-

формируется в лимфовенозную. Поэтому отек, разви-

вающийся при венозной недостаточности, может быть

отнесен к вторичной лимфедеме.

Первый этап начальных функциональных и струк-

турных изменений, как правило, остается почти неза-

меченным самими больными, хотя именно на этом

этапе коррекция возникших отклонений может быть

наиболее эффективной.

Второй этап характеризуется значительными

функциональными и структурными изменениями

сократительного аппарата лимфатических сосудов.

Отек становится постоянным, плотным, нарастает

гипоксия, усугубляя дальнейшие нарушения.

Третий этап характеризуется глубокими структур-

но-функциональными повреждениями лимфангиона,

полным разрушением структуры и функции сократи-

тельного аппарата. Развивается склероз сосудов и

окружающих тканей. Отек постоянный, плотный, раз-

меры и уровень его увеличиваются. Изложенные пред-

ставления об этиопатогенезе лимфедемы нашли свое

отражение в интегральной схеме (рис. б).

Клиническая картина

Наиболее характерным проявлением лимфедемы

нижних конечностей служит отек, который может

быть проходящим, частично проходящим и постоян-

ным. Отек отмечен у всех больных. При первичной

лимфедеме отмечаются отеки на обеих конечностях,

тогда как при вторичной в подавляющем числе слу-

чаев поражается одна конечность. Отек может быть

мягким и плотным, как правило, безболезненным,

кожные покровы бледные, кожная складка утолщена

и формируется с трудом. Рисунок подкожных вен

выражен слабо.

При первичной лимфедеме заболевание начинается

постепенно. Часто еще в детстве больные отмечают

некоторое утолщение конечности, но не придают этому

ПЕРВИЧНАЯ

ВТОРИЧНАЯ

Врожденная недостаточность

лимфатического русла, несоответствие

его уровню лимфообразования

Венозная

гипертензия

Травма Лучевое поражение

узлов и сосудов

ПОВЫШЕНИЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГО

И ТКАНЕВОГО ДАВЛЕНИЯ

Обтурация

Нервная

регуляция

Гуморальная

регуляция

Перерастяжение

ЛИМФАНГИОН

-»- (саморегуляторный механизм) *

Воспаление

Гипоксия

Токсическое

Птомональный

Пеоеоастяжение

Начальные функциональные

нарушения моторики

Снижение насоснойфункции

Значительные функциональные и структурные

изменения Утрата фазной моторики и

насоснойфункции

Глубокие структурныеизменения

Нарушение моторики и

лимфообращения

ПРЕХОДЯЩИЙ ОТЕК

ПОСТОЯННЫЙ МЯГКИЙ ОТЕК

постоянный плотный ОТЕК

Компенсация

Обратимая стадия

Субкомпенсация

Переходная от обратимых к

необратимым

Декомпенсация

Необратимаястадия

Компенсация

Обратимая стадия

Субкомпенсация

Переходная от обратимых к

необратимым

Декомпенсация

Необратимаястадия

Субкомпенсация

Переходная от обратимых к

необратимым

Рис. 6. Схема этиопатогеиеза лимфедемы

281

Сердечно-сосудистая хирургия

значение. В последующем отек прогрессирует (рис. 7),

иногда этому способствуют провоцирующие факторы

(травма, повышенная нагрузка и прочие). При вторич-

ной лимфедеме (рис. 8) больные могут определенно

назвать время начала заболевания и предполагае-

мую причину. Большая часть больных отмечает резкое

ухудшение своего состояния летом, в жаркое время

года. Женщины страдают лимфедемой значительно

чаще мужчин.

Рис. 7. Первичная лимфедема нижних конечностей (фото

больной)

Рис. 8. Вторичная лимфедема левой нижней конечности

(фото больной)

Степени лимфедемы. Для уточнения характера

и стадии процесса при постановке диагноза лим-

федемы нижних конечностей необходимо указывать

ее степень. При первой степени заболевания отек

локализуется на тыле стопы и не распространяется

выше голеностопного сустава. Отек почти полностью

проходит после ночного отдыха. Разница в окружности

конечности не превышает двух сантиметров. Вторая

степень заболевания характеризуется распростране-

нием отека на голень, который редко проходит пол-

ностью. Окружность больной голени по сравнению

со здоровой увеличивается на 4—б см. При третьей

степени заболевания отек распространяется на бедро,

носит постоянный характер, не проходит и не умень-

шается после ночного отдыха. Разница по сравне-

нию со здоровой конечностью 6—10 см. На пальцах

появляются папилломатозные разрастания. Четвертая

степень лимфедемы проявляется выраженной дефор-

мацией конечности, плотным отеком, гиперкератозом

кожи, трещинами и лимфореей.

Из сопутствующих симптомов следует отметить

у пациентов выраженные нейро-вегетативные рас-

стройства. Эти нарушения обычно выявляются у боль-

ных с первичной лимфедемой, как правило, в возрас-

те до 30 лет. Кроме того, формируется серьезный

косметический дефект, далеко небезразличный для

больных, подавляющее большинство из которых жен-

щины. На фоне заболевания иногда отмечается изме-

нение психики пациентов. Такие больные мнительны,

погружены в свои страдания, в ряде случаев наблю-

дается депрессия.

Неспецифичность клинической картины, сходс-

тво с заболеваниями, одним из симптомов которых

является отек, определяет трудности диагностики

лимфедемы. Это диктует необходимость тщательного

сбора анамнеза, проведения детального объективно-

го обследования, а также обязательного применения

дополнительных диагностических методов.

Диагностика

Основу общеклинических методов диагностики сос-

тавляют анамнез, объективное исследование, антропо-

метрия и лабораторные исследования.

При сборе анамнеза, прежде всего, следует отме-

тить, что жалобы пациента не носят яркого характера.

Болевой синдром обычно отсутствует, а беспокоят отеки

и чувство тяжести в конечностях, иногда парестезии.

Необходимо узнать, когда появились первые жалобы,

даже минимальные отеки или пастозность стоп. Следует

обратить внимание на возможность таких пусковых

для развития лимфедемы факторов, как травмы, облу-

чения, ожог, гнойные или хирургическая инфекция,

заболевания венозной системы, беременность, роды,

наследственная предрасположенность. Для дифферен-

циальной диагностики необходимо выяснить наличие

сопутствующих заболеваний, сопровождающихся оте-

ками нижних конечностей.

При осмотре обращают внимание на уровень рас-

пространения и симметричность отека, цвет кожных

покровов, наличие рубцов, варикозного расширения

вен, трофических изменений кожи на нижних конеч-

ностях. Пальпация позволяет уточнить характеристи-

ку отека (мягкий или плотный), состояние регионар-

ных лимфатических узлов, пульсацию периферических

сосудов. Следует выявлять отеки других локализаций,

провести обследования всех органов и систем.

При подозрении на лимфедему обязательны ант-

ропометрические методы. Применяется измерение

окружности конечности на разных уровнях с помощью

сантиметровой ленты с последующими специальны-

ми математическими расчетами, волюметрия. Первый

метод самый распространенный, имеются стандартные

282

Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей

уровни измерения на симметричных участках боль-

ной и здоровой конечности. Желательно производить

измерение утром и в конце дня в одно и то же время.

Обычно этим процессом занимаются сами пациенты

и ежедневно записывают результаты в своеобразный

дневник.

К специальным методам исследования относится

лимфосцинтиграфия, хромолимфоскопия и рентгено-

контрастная лимфография, компьютерная или маг-

нитно-резонансная томография, которые позволяют

выявить структурные изменения лимфатического русла

и прогнозировать развитие заболевания.

В настоящее время в диагностике нарушения лимфо-

оттока основное значение имеет лимфосцинтиграфия.

При анализе лимфосцинтиграмм оценивают симмет-

ричность и изображение путей транспорта лимфы,

степень их проницаемости, время поступления и сим-

метричность фиксации радиофармпрепарата в паховых

лимфатических узлах (рис. 9). Преимущество метода

заключается в объективизации данных и повторного

применения с целью оценки результатов лечения и

течения заболевания в динамике.

Рис. 9. Лимфосцинтиграмма нижних конечностей. Отме-

чается асимметричное накопление радиофармпрепарата в

паховых и подвздошных лимфоузлах

Хромолимфоскопия служит информативным мето-

дом предварительной оценки лимфатического русла,

позволяющим сделать предположение о функциональ-

ной активности лимфатических сосудов, сохранности

просвета коллекторов. Распространение красителя в

виде «чернильного пятна» или заполнение внутрикож-

ной капиллярной сети на большой площади свидетель-

ствуют об аплазии лимфатических сосудов.

Лимфографическое исследование является инва-

зивным. Для его проведения используют водораство-

римые контрастные вещества, которые вводят авто-

матическим инъектором со скоростью 1 мл в минуту.

Сразу после введения необходимой дозы контрастного

вещества выполняли рентгенографию и через 5 минут

лимфоаденографию (рис. 10). Для повышения инфор-

мативности полученных данных разработаны принципы

оценки по лимфограммам сократительного аппарата

сосудов (Бубнова Н.А. и соавт., 1990). Сегментация

сосудов на лимфангионы в форме «веретен» и «бус»

свидетельствует о сохраненной сократительной актив-

ности, а в форме «трубы» — о ее отсутствии (рис. 11).

В настоящее время создание безопасных контрастных

веществ (Iopamidol — Solutrast®, Iotrolan — Isovist®)

позволило внедрить новой метод диагностики — непря-

мую рентгенолимфографию, который описывается в

монографии М. Foldi atal. (2005).

Рис. 10. Лимфограмма нижних конечностей: а — лимфати-

ческие сосуды бедра; 6 — паховый лимфатический узел

Рис. 11. Сегментация лимфатических сосудов на лимфог-

раммах: а — сосуд в форме «трубы»; б — сосуды в форме

«бус»

Компьютерная томография, как и магнитно-

резонансная томография, позволяет оценить распро-

страненность отека и фиброзных изменений в коже и

подкожной клетчатке нижних конечностей по плот-

ности тканей. С их помощью можно определить ста-

дию лимфедемы, состояние паховых, подвздошных и

парааортальных лимфатических узлов и осуществлять

оценку происходящих изменений тканей в динамике.

Такие специальные методы как биопсия лимфати-

ческих сосудов, регистрация моторики, световая элект-

ронная микроскопия биоптата проводится в настоящее

время в исключительных случаях.

Представленные методы диагностики позволяют

правильно поставить диагноз и применить патогенети-

чески обоснованные методы лечения.

283

Сердечно-сосудистая хирургия

Лечение

В настоящее время сформулированы основные прин-

ципы комплексного лечения лимфедемы:

• Лечение должно быть направлено на оптимизацию

функции сократительного аппарата лимфангиона.

• Хирургическое лечение следует проводить строго

по показаниям в зависимости от уровня блока

лимфооттока и сохранности сократительной актив-

ности лимфангиона.

• Консервативное лечение необходимо начинать

как можно раньше, на I стадии заболевания, когда

еще сохраняются структура и функция лимфати-

ческих сосудов.

• Фармакокоррекция должна быть направлена на

регуляцию моторики лимфатических сосудов, улуч-

шение оксигенации тканей, реологических свойств

крови, профилактику рожистого воспаления.

ш Наиболее патогенетически оправданным физио-

терапевтическим методом лечения представля-

ется электростимуляция лимфатических сосудов,

поскольку раздражающие стимулы по амплиту-

де, продолжительности и частоте соответствуют

естественной активности лимфангионов.

Консервативное лечение лимфедемы

нижних конечностей

Консервативная терапия занимает ведущее место в

лечении лимфедемы. Все методы консервативного лече-

ния можно разделить на три группы: механические,

физические и фармакологические. К механическим

методам относятся лечебная гимнастика, массаж, комп-

рессионная терапия, пневмокомпрессия, контроль массы

тела. К физическим — различные виды физиотерапев-

тического воздействия (амплипульс, электрофорез, элек-

тростимуляция, ультрафиолетовое облучение крови).

Фармакологическая терапия включает в себя использова-

ние препаратов, способствующих улучшению лимфоотто-

ка, нормализации сократительной активности лимфати-

ческих сосудов, улучшению венозного оттока, коррекции

воспалительных и трофических изменений тканей.

Механические методы

Лечебная гимнастика. Комплекс гимнастических

упражнений направлен на активизацию внелимфати-

ческих сил (сокращение икроножных и других групп

мышц). Крайне полезны при лимфедеме плавание, крат-

ковременная ходьба и легкие пробежки. Лечебная гим-

настика должна дополняться легким массажем, выпол-

нить который могут и сами пациенты.

Массаж. Физиологические предпосылки эффектив-

ности массажа определяются тем, что он поддержи-

вает ток лимфы, дренирует лимфу из отечных тканей,

усиливает функцию капиллярного лимфатического

насоса и стимулирует фагоцитарную активность тка-

невых макрофагов. При этом происходит экстралимфа-

тическое разрушение макромолекулярных веществ, что

имеет важное значение при лимфедеме. Специальный

«лимфатический массаж» способствует поддержанию

и усилению сохраненной активности лимфатических

сосудов, резорбтивной и транспортной функции лим-

фатического русла. Лечебный эффект лимфатического

массажа временный, поэтому необходимо проводить

повторные курсы, а значит возрастает актуальность

сочетания постоянного самостоятельного применения

массажа пациентами и профессионального массажа

(1—2 курса в год).

Компрессионная терапия. В основе этого мето-

да — обеспечение компрессии кожи и подкожной

клетчатки. Постоянное ношение бинтов (кроме ночного

времени и длительного отдыха) препятствует прогрес-

сированию отека и «закрепляет» эффект комплексного

лечения. В лимфологическом центре Е. Фельди широко

используют эластичные бинты различной ширины и

степени растяжимости. Техника наложения эластич-

ных бинтов включает бинтование каждого пальца

стопы в отдельности, затем стопы, голени и бедра

(Foldi M. и соавт., 2005).

Специальный медицинский трикотаж имеет 4 клас-

са компрессии. Для профилактики лимфедемы исполь-

зуются изделия I компрессионного класса (давление

18—21 мм рт. ст.), при лимфедеме I степени — изде-

лия I или II класса (давление 23—32 мм рт. ст.),

при лимфедеме II степени — III компрессионный

класс (давление 34—46 мм рт. ст.), при лимфедеме

III—IV степени с элементами фибредемы показано

применение компрессионного трикотажа IV класса

(давление свыше 49 мм рт. ст.).

Пневмокомпрессия заключается в последователь-

ном механическом сжатии конечности под определен-

ным давлением. Для этого используются специальные

аппараты. После предварительного массажа конеч-

ности на нее надевают специальный пневматический

сапог. Воздействие производят в режиме «нарастающей

волны», характеризующемся последовательным нагне-

танием воздуха в секции манжет в направлении отдис-

тальных отделов конечности к проксимальным. Затем

следует сброс давления, пауза и повторение цикла.

Обычная продолжительность курса — 10—14 дней.

После сеанса пневмокомпрессии желательно провес-

ти легкие гимнастические упражнения. Метод может

284

Современная идеология и методология послеоперационной аналгезии

применяться самостоятельно при любой степени лим-

федемы.

Контроль массы тела. Снижение избыточной массы

тела — обязательный компонент лечения лимфедемы.

Добиться его следует применением известных спо-

собов, в основе которых правильный образ жизни и

режим питания. Однако, особенно при нарушениях

эндокринной системы, следует применять и медика-

ментозные средства (только по рекомендации специ-

алистов).

Физические методы

Патогенетически обоснованным методом является

электростимуляция лимфатических сосудов (патент

№ 008 от 15.01.1990). Изучение сократительной актив-

ности биоптатов лимфатических сосудов голени и бедра

показало, что наибольшая производительность работы

лимфангионов происходит при электростимуляции с

частотой импульсов 8—10 в минуту. Возможно также

восстановление собственной ритмической сократитель-

ной активности и сохранение ее после прекращения

стимуляции. Процедуры повторяем ежедневно в тече-

ние 8—10 дней. Положительное действие оказывает

амплипульс-терапия, которая приводит к уменьшению

отеков, увеличению скорости лимфооттока. Эти методы

лечения дают непосредственный эффект, но продолжи-

тельность его недостаточна: срок ремиссии не превы-

шает 2—4 месяцев.

УФ0 аутокрови. Метод способствует оксигенации тка-

ней, улучшению реологических свойств крови, активации

неспецифического иммунитета и резистентности организ-

ма. Курс лечения составляет 5 сеансов 2 раза в год.

Фармакологические методы

В настоящее время в медикаментозном лечении

лимфедемы можно выделить традиционную терапию,

а также применение бензопиронов и системную энзи-

мотерапию.

Традиционная терапия с учетом влияния на сокра-

тительную активность. В работе Н. Zehman (1983)

«Фармакология лимфатиксов» в эксперименте исследу-

ется влияние лекарственных веществ на моторику и про-

ницаемость стенки лимфатических сосудов. Применялись

адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, АТФ, бра-

дикинин, папаверин, простагландины, кортикостероиды

и пр. Выявлено непрямое фармакологическое влияние

на фильтрацию плазмы, на транспорт и состав интерсти-

циальной жидкости. Полученные данные противоречивы

и неоднозначны, по заключению автора, фармакология

лимфатической системы представляет собой «невозде-

ланное поле» для исследователей.

Проведенные нами исследования изолированных

участков лимфатических сосудов, в том числе и биопта-

тов больных лимфедемой, позволили подойти к фарма-

кокоррекции лимфооттока с новых позиций. Препарат

венодинамического ряда — троксевазин — в широком

диапазоне концентраций оказывал дозозависимое уве-

личение частоты и амплитуды фазных сокращений в

эксперименте.

Солкосерил является одним из распространенных

средств лечения сосудистых заболеваний. В лимфати-

ческих сосудах человека в концентрации 1 х ю

г/л

препарат запускал фазную сократительную активность,

а дальнейшее увеличение концентрации приводило к

учащению их ритма. После 2—3 введений большинство

пациентов отмечали уменьшение отеков, чувство легко-

сти в конечностях. Улучшаются реологические показа-

тели, что наряду с прямым влиянием на сократительную

активность лимфангионов определяет эффективность

препарата при лимфедеме.

Традиционно для лечения лимфедемы, особенно при

рецидивирующем рожистом воспалении, применяют

антигистаминные препараты. Нами была изучена

эффективность использования диазолина. В экспери-

ментах этот препарат уменьшал тормозное влияние гис-

тамина на моторику лимфатических сосудов. Наиболее

эффективное действие препарата наблюдалось у паци-

ентов при I степени лимфедемы. Однако и у части боль-

ных со II степенью отмечены положительные сдвиги в

течение заболевания, что свидетельствовало о наличии

у них сосудов с сохраненной моторикой. Некоторые

пациенты, длительное время находившиеся под нашим

наблюдением при ухудшении состояния (увеличении

отека), сами начинали прием диазолина и отмечали при

этом облегчение.

Спазмолитики периферического действия (но-шпа

и папаверин) вызывают расслабление сосудов и дозо-

зависимое угнетение спонтанных сокращений вплоть

до полного исчезновения моторики лимфангионов.

Следовательно, их использование при лимфедеме неце-

лесообразно.

Важным моментом лечения больных лимфедемой

с рецидивирующим рожистым воспалением является

антибактериальная терапия. Следует отметить, что

обязательное применение при рожистом воспалении

таких антибиотиков, как полусинтетические пеницил-

лины, цефалоспорины, макролиды и тетрациклины,

предупреждает не только ранние, но и поздние реци-

дивы заболевания. Особенно хорошо зарекомендо-

вало себя лимфотропное и эндолимфатическое вве-

дение препаратов. Следует отметить также высокую

эффективность лимфотропного и эндолимфатического

285

Сердечно-сосудистая хирургия

введения антибиотиков в холодном периоде для про-

филактики очередных рецидивов рожи (предпочтение

отдаем линкомицину и цефалоспоринам). Кроме анти-

биотиков во время рецидива рожистого воспаления

необходимо применять сульфаниламидные препараты

(сульфодиметоксин, сульфален и др.), иммуностиму-

лирующую терапию (тималин, продигиозан, иммуно-

глобулины).

Бензопироны — обширная группа веществ, кото-

рые приводят куменьшению всех видов высокобелко-

вых отеков. Это связано с их способностью усиливать

нормальный протеолиз с помощью увеличения коли-

чества и активности макрофагов в зоне отеков, что

обеспечивает альтернативный путь эвакуации белков

из тканей по лимфатической системе и не влияет на

уровень белков в плазме крови. Для лечения лимфе-

демы применяется Кумарин (5,6-бензо-апирон, 1,2-бен-

зопирон). Обычная доза составляет 400 мг/день.

Аналогичное бензопиронам действие оказывает

добезилат кальция — препарат, имеющий в своей

основе замещенное бензольное кольцо. В клиничес-

кой практике наиболее известен препарат Доксиум..

Доза приема 1 капсула (500 мг) 2—3 раза в день.

Производные флавоноидов (диосмин,гесперидин)

оказывают защитное действие на микроциркулятор-

ное русло, улучшают венозный тонус и лимфатичес-

кий дренаж. Для лечения лимфедемы применяются

такие препараты, как детралекс, флебодиа 600, анти-

стакс. Курс лечения одним из препаратов составляет

два месяца. Проводится 2 раза в год.

Системная энзимотерапия. Целесообразность

системной энзимотерапии в хирургической практике

определяется главным образом ее противовоспали-

тельным и противоотечным действием, что позволя-

ет уменьшить проявления местных воспалительных

реакций, улучшить репаративные процессы, а также

снизить число тромботических осложнений. В зна-

чительной степени это связано с ингибированием

цитокиновой активности клеток крови и влиянием на

адгезивные молекулы, что приводит к уменьшению

тканевого повреждения. Немаловажное значение

имеет модуляция активности моноцитов и макрофа-

гов, способствующая снижению частоты послеопера-

ционных осложнений. Для лечения лимфедемы ниж-

них конечностей, развившейся на фоне рожистого

воспаления, целесообразно применять вобэнзим по

8—10 драже 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев.

Поддерживающая доза — 5 драже 3 раза в день еще

2 месяца.

Консервативное лечение приводит к довольно

длительной ремиссии, но в зависимости от ее продол-

286

жительности 1 или 2 раза в год необходимо повторять

курсы терапии.

При наличии показаний к хирургической коррек-

ции лимфооттока консервативная терапия должна

проводиться в предоперационном и, что особенно

важно, в послеоперационном периоде, ни в коем слу-

чае не подменяя собой хирургический метод.

Хирургическое лечение лимфедемы

нижних конечностей

Все виды хирургических вмешательств, применя-

емых при этом заболевании, можно разделить на три

основные группы: лимфангиопластика, операции ре-

зекционного характера и наложение лимфовенозных

анастомозов.

Лимфангиопластика- Операции, относящиеся к этой

группе вмешательств, направлены на создание новых

путей для оттока лимфы. Условно все эти операции

можно объединить под термином «лимфангиопластика».

Для создания новых путей оттока лимфы Н. Goldsmith

et al. (1967) предлагали протягивать на конечность из

брюшной полости прядь сальника, обладающего разви-

той лимфатической сетью. С той же целью S. Medquesi

(1983) использовал специальный кожно-мышечный лос-

кут. Эти операции имеют ограниченное применение

из-за большого риска развития послеоперационных

осложнений и сомнительного лечебного эффекта.

Операции резекционного характера. В настоящее

время применяется операция дермолипофасциоэкто-

мия, разработанная Н.И. Краковским и Т.В. Савченко

(1976) на основании операции ServeUe, заключающа-

яся в иссечении измененных участков кожи, подкожной

клетчатки и фасции стопы при III стадии лимфедемы.

Наиболее радикальной операцией при лимфедеме III ста-

дии заболевания следует считать операцию Charles (1982),

заключающуюся в иссечении всей измененной кожи, под-

кожной клетчатки и фасции с последующей свободной

кожной пластикой.

Оперативные вмешательства резекционного ха-

рактера отличаются достаточно высокой степенью

радикальности, но в то же время они связаны с разви-

тием обезображивающих рубцов — в 25—30% слу-

чаев формируются келоидные рубцы. Часто встреча-

ются такие осложнения, как лизис кожного лоскута,

лимфорея, трофические язвы, гнойная хирургичес-

кая инфекция. Высокая травматичность и частые

осложнения значительно ограничивают показания к

подобным операциям. Хирургические вмешательства

резекционного характера показаны лишь при поздних

стадиях заболевания при достоверной информации о

Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей

полной безвозвратной утрате функции лимфатичес-

ких сосудов.

Лимфовенозные анастомозы. В 1950 г. Н.И. Махов

впервые применил для лечения лимфедемы прямой

анастомоз между лимфатическими сосудами бедра и

большой подкожной веной. Большая заслуга в широком

клиническом распространении этих операций прина-

длежит А.В. Покровскому, B.C. Крылову, А.Г. Абалмасову,

Т.В. Савченко. Эффект операций, создающих лимфове-

нозные соустья, объясняется устранением блока лим-

фооттока за счет сброса лимфы дистальнее препятс-

твия в венозную систему, а также укорочением пути

оттока лимфы. Существуют два вида шунтирующих опе-

раций: сосудистые лимфовенозные анастомозы (ЛВА) и

лимфонодовенозные анастомозы (ЛНВА).

Функционально более выгодной представляется

методика И.Д. Кирпатовского и соавт. (1976), по

которой сохраняются афферентные и эфферентные

лимфатические сосуды, формируются анастомозы «в

бок» лимфатического узла, что позволяет сохранить

сократительную активность капсулы лимфатическо-

го узла. Наложение лимфовенозных анастомозов

дает лишь временный эффект, что связано с функ-

циональной неполноценностью лимфатических

сосудов. Оценка состояния лимфатического русла

при лимфедеме с точки зрения функциональной мор-

фологии позволяет правильно определить показания

к различным видам хирургического лечения и, в

конечном счете, улучшить его результаты.

Показанием к применению лимфодренирующих опе-

раций при первичной и вторичной лимфедеме является

наличие блока лимфооттока, признаки эндолимфатиче-

ской гипертензии, такие нарушения строения лимфатиче-

ского русла, как проксимальная гипоплазия. Необходимое

условие — хотя бы минимальная сохранность сократи-

тельной функции лимфатических сосудов (лимфедема

в стадии компенсации или субкомпенсации). Следует

отметить, что одним из наиболее частых показаний к

хирургическому лечению служит блок оттока лимфы на

уровне пахового узла. При этом наиболее эффективной

является операция наложение ЛНВА (рис. 12).

Рис. 12. Схема наложения лимфонодуловенозного анастомоза

После этих малотравматичных операций большинс-

тво больных отмечают уменьшение отека, чувства

тяжести в конечности, прекращаются рецидивы рожис-

того воспаления. Эффективность операции во многом

определяется правильным установлением показаний к

ней. Однако определенное значение имеют и особен-

ности ведения пациентов в пред- и послеоперацион-

ном периодах, а также техника самих вмешательств.

Используются различные виды соустий — «конец в

конец», «конец в бок», инвагинационным способом

или отдельными швами (нить 10/0). Накладывается

максимально возможное количество анастомозов,

после операции проводится комплекс мероприятий,

обеспечивающих их хорошее функционирование.

После наложения ЛВА падает градиент давления,

существовавший между лимфатическими сосудами и

венами, в связи с чем повышается роль собственной

сократительной активности лимфангионов.

Лечебная тактика

Схематично, терапию лимфедемы на разных стадиях

заболевания можно представить в следующем виде:

• I стадия (компенсации). Применяются меропри-

ятия, направленные на стимуляцию моторики лим-

фангионов: лечебная гимнастика, массаж, элект-

рофорез с хлористым калием, электростимуляция

лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил,

диазолин, детралекс, флебодиа 600, антистакс.

ш II стадия (субкомпенсации). Используют меры,

направленные на стимуляцию моторики в функци-

онально сохранных сосудах: лечебная гимнастика,

массаж, электрофорез с хлористым калием, элект-

ростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин,

солкосерил, диазолин, детралекс и на улучшение

пассивного транспорта лимфы: компрессионные

методы, УФ0 аутокрови, системная энзимотерапия.

• III стадия (декомпенсации). Проводят меропри-

ятия, направленные на усиление пассивного транс-

порта лимфы: компрессионные методы, УФ0 ауто-

крови, системная энзимотерапия, а также антигис-

таминные препараты, детралекс, симптоматическая

терапия.

Несмотря на появление новых, зачастую сложных,

трудоемких и дорогостоящих методов лечения, к сожа-

лению, приходится констатировать, что за последнее

десятилетие существенного прогресса в лечении боль-

ных лимфедемой, не произошло. Лимфедема нижних

конечностей — хроническое заболевание, требующее,

в силу особенностей патогенеза, осуществления посто-

янных консервативных мер профилактики дальнейших

287

Сердечно-сосудистая хирургия

нарушений лимфотранспорта для сохранения или улуч-

шения качества жизни.

Литература

1. Борисов А.В. Анатомия лимфангиона. Нальчик: Полиграф-

сервис, 2007, 296 с.

Бородин Ю.И., Сапин Н.Р., Этингвн Л.Е. и др. Общая анато-

мия лимфатической системы. Новосибирск: Наука, 1990.

3. Бубнова Н.А., Крупышев Г.В., Бухтеева Г.Е. Оценка сократи-

тельной активности лимфангионов при лимфографичес-

ком исследовании / Лимфангион (анатомия, физиология,

патология). Под ред. А.В. Борисова и Р.С. Орлова. Л.:ЛСГМИ,

1990, с. 82—86.

4. Бубнова Н.А., Петров СВ. Оригинальная методика нало-

жения микрохирургических лимфовенозных анастомозов в

лечении лимфедемы нижних конечностей/ Вестник арит-

мологии. 1995, № 4, с. 49.

5. Клиническая лимфология. Руководство под редакцией

А.В. Покровского. В двух томах. М.: ОАО «Издательство

Медицина, 2004, с. 843—865.

6. Краковский Н.И., Савченко Т.В. Хирургическая тактика

при легких формах слоновости нижних конечностей /

Хирургия. 1976, N°. 8, с. 69—71.

7. Кирпатовский И.Д., Горшков С.З., Сатюкова Г.С. Слоновость

как проблема жаркого климата и новые подходы к ее

хирургическому лечению. Материалы 1-й Всес. науч. конф.

М., 1976, с. 112—115.

8. Лукьянченко Б.Я. Лимфография. М.: Медицина, 1966, 217 с.

9. Махов Н.И. Новый способ лечения слоновости путей

пересадки лимфатических протоков бедра в большую под

кожную вену и пересечения некоторых ветвей подкожной

вены / Хирургия, 1950, № 12, с. 69—70.

10. О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хируп.

гия. М.: Медицина, 1981.

11. Орлов Р.С, Борисов А.В., Борисова Р.П. Лимфатические

сосуды. Структура и механизмы сократительной актив-

ности. Л.: Наука, 1983.

12.

Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С и др. Хирургическая

лимфология. СПб.: ГЭТУ, ЛЭТИ, 2002, 273 с.

13. Casley-Smith J.R. Lymph and Lymphatics. Microcirculation Ba-

lontimore. London, 1977, №- 1, p. 423—502.

14. Goldshmith H. De Los Santos R., Beattie E. Relife of chronic

lymphedema by omental transposition. Ann. Surg. 1967, v. щ

№ 4, p. 572—585.

15. Foldi M., Foldi E. Das Lymphodem. Stuttgart. Jena-New Jork,

1993,

296 с

16. Foldi M., Foldi E., Kubik S. Lehrbuch der Limphologe. Aufloge.

2005. Urbon &Fisher, p. 768.

17. Kinmonth 3.B. Lymphangiography in man. Clin Sci. 1952,

p. 13—20.

18. Medquesti S. A succesfull operation for lymphoedema using a

myocutaneos flap as a «wick». Brit. J. Plast. Surg. 1983, v. 36,

p. 64—66.

19. Mislin H., The Limphangion. Limphoangiology. Ed. by M. Foldi

etJ.R. Casley-Smith. Stuttgard. 1983, №4, p. 165—175.

20. Sullivan M. Quality of life assessments make sense — do they

make difference. Quality of life. 1998, p. 5.

288

ЛИМФОТРОПНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ЛЕЧЕНИИ ОТЕКОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

М.С. Любарский

Число больных, страдающих лимфатическими отека-

ми нижних конечностей, велико и не имеет тенденции к

снижению. По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает

лимфедемой нижних конечностей. Эти пациенты состав-

ляют категорию, так называемых «трудных больных»,

которым приходится лечиться долго и нередко безуспеш-

но. Широкий арсенал способов лечения зачастую не при-

водит к стойкому положительному эффекту. Отсутствие

специализированных центров по оказанию помощи

таким пациентам нередко приводит к тому, что они вооб-

ще перестают обращаться за медицинской помощью.

Неконтролируемое увеличение отека постепенно приво-

дит к нарушению функции конечности и инвалидизации

пациента, кроме того иногда возможна злокачественная

трансформация лимфедематозной ткани.

Аимфотропныс технологии

в лечении отеков конечностей

Патогенез

В традиционных представлениях патогенез лимфедемы

сводится к следующему: нарушение лимфодинамики в ниж-

них конечностях врожденного или приобретенного харак-

тера приводит к потере нормальной транспортной способ-

ности лимфатических сосудов. В связи с этим происходит

накопление в межуточной ткани кислых и нейтральных

мукополисахаридов, патологических парапротеинов, что

в свою очередь вызывает нарушение лимфообразования,

переполнение межуточного вещества тканей белком. Это

приводит к нарушению белкового и водного обмена, дис-

трофическим изменениям и разрастанию соединительной

ткани с последующим гиалинозом и склерозом. В финале

процесса развивается резко выраженный фиброз кожи,

подкожной клетчатки, фасции. Застой лимфы и связанные

с ним нарушения белкового обмена создают условия для

развития воспалительных процессов.

Лимфедема и рожа

Огромную по своей социальной значимости проблему

представляют последствия рецидивирующего рожистого

воспаления. Это касается возникновения стойкой лимфе-

демы, элефантиаза и трофических язв, которые могут при-

водить к потере трудоспособности и ухудшению качества

жизни пациентов. Частота таких последствий колеблется от

15 до 32%. Вопрос о роли рожистого воспаления в этиопато-

генезе лимфедемы остается до конца нерешенным. Так, одни

клиницисты рассматривают рожу как основную причину

вторичной лимфедемы, в то время как другие считают, что

рожистое воспаление возникает на фоне уже имеющихся

нарушений лимфооттока и скрытой патологии лимфати-

ческой системы и, в частности, гипоплазии лимфатических

сосудов. Несмотря на указанные различия в понимании

первичности процесса, после рожистого воспаления ранее

незначительные нарушения лимфооттока быстро прогресси-

руют. Особенно часто они наблюдаются после геморрагичес-

ких форм заболевания, т.к. поражение капиллярного звена

лимфатического русла при них бывает более выражено.

Постмастэктомический

синдром

Отдельно в ряду лимфатических отеков конечнос-

тей находится лимфедема, развивающаяся после ком-

плексного лечения злокачественных новообразований

молочной железы. Удельный вес больных с лимфатичес-

кими отеками после комбинированного лечения онко-

логических заболеваний составляет до 60% от общего

числа больных с лимфатическими отеками. Несмотря на

тенденцию к более широкому использованию органо-

сохраняющих радикальных операций по поводу злока-

чественных новообразований молочной железы, частота

развития постмастэктомической лимфедемы достигает

80,5% больных, в 40% случаев приводя к потере трудос-

пособности. Учитывая тот факт, что количество выяв-

ленных случаев заболеваний раком молочной железы

за последнее двадцатилетие увеличилось более чем в 2

раза, актуальность проблемы несомненна.

Наиболее распространенная классификация пост-

мастэктомической лимфедемы, основанная на клиниче-

ской картине, предусматривает 4 стадии заболевания:

• 1-я стадия — интермиттирующий отек. Он имеет

небольшое распространение и почти полностью

289

Сердечно-сосудистая хирургия

проходит после ночного отдыха, вновь появляясь

к вечеру после физической нагрузки. Кожные пок-

ровы обычной окраски, трофические расстройства

отсутствуют. Кожа и подкожная клетчатка в отеч-

ной области берутся в складку. После нажатия

пальцем на мягкие ткани остается ямка.

• 2-я стадия — лабильный отек, который после ноч-

ного отдыха несколько уменьшается (более чем на

1 см), но не исчезает полностью. Кожа в зоне отека

утолщена и в складку берется с трудом, после надав-

ливания пальцем остается ямка. Иногда отмечается

индурация тканей в нижней трети предплечья.

• 3-я стадия — стабильный отек. Постоянная отеч-

ность, характер которой после ночного отдыха не

изменяется (разница в антропометрических изме-

рениях утром и вечером менее 1 см). Отмечается

отек всей конечности, кожа резко утолщена и в

складку не берется.

ш 4-я стадия — стадия фибредемы. Развивается

фиброз мягких тканей. Отек всей конечности плот-

ный, непроходящий. Рука приобретает уродли-

вый, деформированный вид, выражены трофичес-

кие нарушения (гиперкератоз кожи, изъязвления,

папилломатозные разрастания).

Лимфедема может развиться сразу, через несколько

дней, недель или даже лет после лечения рака молоч-

ной железы с пиковой частотой через 18 месяцев после

лечения. Большинство исследователей выделяют ранний,

возникший в сроки до 3—б месяцев с момента дня опе-

рации, и поздний постмастэктомический отеки. Ранний

отек возникает вследствие нарушения лимфатического

дренажа верхней конечности, снижения онкотического

давления крови, задержки натрия и воды во внеклеточном

секторе. Появление его может быть связано с развитием

острого тромбоза глубоких и поверхностных вен верх-

ней конечности. Одним из предрасполагающих факторов

развития раннего отека считается длительная лимфоррея

в послеоперационном периоде, которая ведет к потере

белков плазмы и снижению онкотического давления.

Развитие позднего постмастэктомического отека свя-

зано с ожирением больных, физическим перенапряже-

нием конечности на стороне операции, рецидивирую-

щим рожистым воспалением, лучевой терапией, особенно

осложненной влажными зпидермитами, прогрессировани-

ем или рецидивированием онкологического процесса.

Лечение

Консервативные методы лечения применяют при

отсутствии показаний к операциям, а также в пред- и пос-

леоперационном периоде. Ключевым принципом терапии

считается стимуляция лимфооттока из пораженной конеч-

ности и поддержание его на высоком уровне. Одним из

основных компонентов лечения представляется эласти-

ческая компрессия, которая обеспечивает возрастание

обратного всасывания тканевой жидкости в венозном

колене капилляра и снижением ее фильтрации в артери-

альном колене за счет повышения тканевого давления.

Результатом служит регресс отека. Эластическая компрес-

сия показана при любой форме лимфедемы конечностей

и, как правило, используется длительное время. Для

компрессионного лечения больных с лимфедемой конечно-

стей патогенетически обоснованно применять эластичные

бинты короткой растяжимости. Параллельно с исполь-

зованием бинтов большое распространение получило

применение медицинского компрессионного трикотажа

(гольфы, чулки, колготы). Для пациентов с лимфатически-

ми отеками он более предпочтителен.

Одним из ведущих методов уменьшения отека и улуч-

шения кровотока является массаж. Установлено, что он

приводит к значительному возрастанию лимфооттока,

в лимфе увеличивается содержание белка и лимфоци-

тов. Поступление из массируемых тканей в кровь лим-

фоцитов и плазменных белков, участвующих в иммунных

реакциях, резорбция плазменных белков из межклеточ-

ного пространства — важные факторы положительного

влияния этого способа лечения. Эффективным методом

считается пневмокомпрессия нижних конечностей.

Известны приборы «Limpho-press», «Flowtron-plus» для

интермиттирующей компрессии с давлением от 8 до

130 мм рт. ст.

Позитивное действие на тканевый обмен и микро-

циркуляцию оказывают физиотерапевтические мето-

ды. С этой целью используют электрофорез с лидазой,

ронидазой, трипсином, гиалуронидазой. Эти препараты

способствуют устранению отеков, препятствуют обра-

зованию рубцовой ткани. Физиотерапия относительно

эффективна в 1—2 стадии заболевания, а также до и

после оперативного вмешательства.

Применение ультрафиолетового облучения конеч-

ности при лимфедеме способствует предупреждению

рецидивов рожистого воспаления. В последние годы

широко применяется УФО аутокрови (Любарский М,С.

и др., 1996), приводящее к снижению агрегационной

активности эритроцитов, структурной вязкости крови,

снятию блокады микроциркуляции, выбросу эндоген-

ного гепарина. Отмечен иммуностимулирующий эффект

этой процедуры за счет повышения бактерицидной

активности нейтрофилов, увеличения активности имму-

ноглобулинов, а также вследствие прямого бактерицид-

ного эффекта коротковолнового спектра ультрафиоле-

тового излучения.