Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ КАК КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ

Б.С. Брискин, П.В. Эктов

Холедохолитиазом называют камни, находящиеся в

желчных протоках, а не только в ductus choledochus.

Таким образом, формально термин «холедохолитиаз»

условен. Являясь причиной нарушения желчеоттока,

что чревато развитием желтухи и холангита, холедо-

холитиаз наиболее сложная форма желчнокаменной

болезни как для диагностики, так и для лечения.

Первое упоминание о холедохолитиазе было сде-

лано нюренбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Камни

желчных протоков, по данным литературы, встречают-

ся у 7—48% больных желчнокаменной болезнью, они

составляют 75% всех доброкачественных поражений

билиарного тракта.

Различают несколько видов холедохолитиаза.

К первичному холедохолитиазу относят камни, сфор-

мировавшиеся непосредственно в желчных протоках.

Вторичным холедохолитиазом называют камни жел-

чных протоков, мигрировавшие из желчного пузыря.

Рецидивный холедохолитиаз возникает после ранее

леченного холедохолитиаза. Резидуальный холедо-

холитиаз — это так называемые забытые (недиагнос-

тированные) во время оперативного вмешательства

по поводу желчнокаменной болезни конкременты в

желчных протоках.

Причины развития

холедохолитиаза

Камни желчных протоков формируются непосредс-

твенно в протоках или мигрируют из желчного пузыря.

К причинам возникновения камней относят хроничес-

кие гемолитические заболевания; печеночные парази-

тарные болезни; воспаление желчных протоков; врож-

денные аномалии желчных протоков. Конкременты

желчных протоков образуются на лигатурах, после опе-

ративных вмешательств. Отмечено образование конкре-

ментов после беременности, что связывают с нарушени-

ем желчеоттока, обмена эстрогенов и прогестерона. Это

косвенно подтверждается нарушением поглотительно-

выделительной функции печени по гиподинамическому

типу у пациенток с внутренним эндометриозом. Камни

желчных путей находят у 10% больных, перенесших

резекцию желудка. Считают, что в основе этого лежит

торможение сократительной функции желчного пузыря

как следствие дефицита холецистокинина в услови-

ях гипоацидности; нарушение функции сфинктерного

аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки

(БСДК); снижение продукции соляной кислоты как

антибактериального фактора; дуоденостаз и дуодено-

билиарный рефлкже, возникающие при пересечении

блуждающих нервов.

Большое значение в развитии холедохолитиаза при-

дают изменениям в зоне БСДК — воспаление, диверти-

кул парапапиллярной зоны (ДПЗ), стеноз БСДК. Только у

11,4% больных ЖКБ изменения БСДК не выявляются.

К папиллитам относят все воспалительные изме-

нения большого сосочка двенадцатиперстной кишки,

встречаемость которых при желчнокаменной болезни

и панкреатите достигает 15,8—100%, что указывает

на этиологическую связь между ними. Высокую час-

тоту воспалительных изменений БСДК объясняют тем,

что это пограничная зона между двенадцатиперстной

кишкой и стерильной зоной протоков, а также обилием

железистых образований, функционально-анатомичес-

кими особенностями БСДК, дискоординированностью

сфинктерного аппарата БСДК, влиянием на БСДК меха-

нических, химических и микробных раздражителей.

Воспалительные изменения БСДК приводят к его сте-

нозу, обязательной гипертензии в желчных путях, реф-

люксу желчи в панкреатический проток, являясь причи-

ной заболеваний поджелудочной железы и билиарного

тракта, проявляющихся болью и желтухой.

Первенство описания дивертикула отдают Ruysch,

описавшему в 1698 году дивертикул тонкой кишки

(дивертикул — diverticulum, переводится как «дорога в

сторону», «боковая тропинка»). Им же был введен тер-

мин «дивертикул». Авторство описания ДПЗ приписыва-

ют Абрагаму Фатеру (Vater A., 1720 г). Но дивертикул в

описании А. Фатера это и есть БСДК.

Наиболее часто дивертикулы тонкой кишки лока-

лизуются в двенадцатиперстной кишке. Доля диверти-

401

Абдоминальная хирургия

кулов парапапиллярной зоны от дивертикулов тонкой

кишки достигает 20% и составляет до 90% от всех

дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Размеры

ДПЗ могут быть с лесной орех и достигать величины

куриного яйца. В 9,4—30% наблюдают два и более

дивертикула, но чаще это солитарные образования.

В половине случаев БСДК расположен внутри диверти-

кула. В 98% наблюдений дивертикулы расположены по

медиальному контуру двенадцатиперстной кишки и в

2% по наружному контуру кишки, но всегда в той части

кишки, где ее стенка не покрыта листком брюшины.

Частота выявления ДПЗ зависит от методов обсле-

дования и изучаемого материала, на которых основыва-

лись авторы. Так, при рентгенологических исследовани-

ях дивертикулы обнаруживают в 0,7—4% от всех иссле-

дований желудка и двенадцатиперстной кишки. При

изучении аутопсийного материала эта цифра несколько

больше и составляет 3—16,3%, а при эндоскопических

исследованиях двенадцатиперстной кишки аппаратами

с боковой оптикой 0,9—22%, и только 3% с торцевой

оптикой. Диагностика эндоскопическими аппаратами

с боковой оптикой более точна по сравнению с осталь-

ными методами.

Вопрос о самостоятельной значимости ДПЗ в пато-

логическом процессе заболеваний гепатопанкреатоду-

оденальной зоны остается открытым. Дивертикулы не

имеют характерной клинической картины, не достав-

ляют больным неудобств и часто являются случайной

находкой. Но есть исследователи, однозначно опре-

деляющие ДПЗ как причину патологии панкретодуо-

денальной зоны, и на их счет относят неудовлетвори-

тельные результаты лечения ЖКБ, объясняя это тем, что

ДПЗ, при своих значительных размерах, могут вызывать

застой и воспаление в желчных пузыре и протоках,

поджелудочной железе, что проявляется симптомами

заболеваний указанных органов и позволяет заподо-

зрить наличие дивертикула парапапиллярной зоны. Есть

прямые указания, что дивертикулы приводят к желчно-

каменной болезни, а в 57,8% к нарушению желчеоттока.

Основное практическое значение дивертикулы приоб-

рели с появлением ретроградной холангиопакреатог-

рафии (РХПГ) и эндоскопической папиллотомии (ЭПТ),

т. к. в 21,8—32,3% ДПЗ сочетаются с холедохолитиазом.

Дивертикулы могут осложняться дивертикулитом, изъ-

язвлением, кровотечением, перекрутом шейки, перфо-

рацией, злокачественным перерождением, вовлечени-

ем в воспалительный процесс сопряженных органов.

В литературе широко используют понятие стеноз

или стриктура БСДК, который также относят к добро-

качественным поражениям БСДК. Стенозы выходного

отдела общего желчного протока (0ЖП) встречаются

в 0,7—35,6% случаях от общего числа больных с пато-

логией билиарного тракта. Чаще страдают женщины

в возрасте от 40 до 60 лет. Часть исследователей отож-

дествляет его с воспалительными и дегенеративными

изменениями большого сосочка двенадцатиперстной

кишки. Фиброзно-склеротические изменения БСДК,

встречаемые в 2,8—25,2%, определяют как стенозиру-

ющий папиллит или рубцовый стеноз БСДК. Есть сооб-

щения о высокой частоте дегенеративных изменений

БСДК при ревматических пороках сердца и недостаточ-

ности кровообращения. Характеристика морфологи-

ческой картины стенозов БСДК в клинических работах

сводится к описанию патологоанатомической картины

воспаления, т.е. папиллита.

Все эти изменения приводят к нарушению желчеот-

тока и способствуют камнеобразованию в протоковой

системе.

Анатомия общего

желчного протока

Общий желчный проток (ductus choledochus) пред-

ставляет собой полое трубчатое образование 3—10 мм

диаметром. Его длина определяется уровнем соеди-

нения с пузырным протоком и составляет 4,5—10 см.

В общем желчном протоке принято выделять четыре

части: супрадуоденальную — от впадения пузырного

протока до верхнего края двенадцатиперстной кишки;

ретродуоденальную — расположенную непосредствен-

но за верхним отделом двенадцатиперстной кишки;

панкреатическую, к которой предлежит ткань подже-

лудочной железы; интрамуральную или дуоденальную,

находящуюся в стенке двенадцатиперстной кишки.

Такое деление имеет определенное клиническое обос-

нование.

Стенка общего желчного протока представлена

четырьмя слоями — слизистым, гладкомышечным, фиб-

розным и адвентицией. Иногда выделяют серозный

слой в местах, покрытых брюшиной.

Слизистая оболочка, внутренний слой протока,

являет собой однослойный высокий призматический

эпителий с хорошо развитой соединительнотканной

пластинкой, богат железами, вырабатывающими слизь,

которая смешивается с желчью. Железы находят не

только в слизистой оболочке, но в подслизистом и

более глубоких слоях стенки протока. При заболева-

ниях желчных путей количество желез увеличивается,

что не имеет четкого объяснения в научной литературе.

Считают, что железы могут послужить морфологическим

субстратом для образования аденом и полипов. Другие

402

Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни

авторы считают, что железы — это крипты протоков,

выстланные тем же эпителием, что и протоки.

Мышечная оболочка ОЖП представлена гладкомы-

шечными волокнами в виде поперечных, продольных или

спиральных пучков, которые, однако, в объеме заметно

уступают сфинктерному аппарату концевого отдела

ОЖП. В настоящее время наличие мышечного слоя

в ОЖП ставится под сомнение.

Адвентиция, внешняя оболочка общего желчного

протока, представлена рыхлой соединительной тка-

нью.

Панкреатическая часть общего желчного протока

имеет длину 2,2—4,2 см и S-образную форму, которая

несколько сужена поджелудочной железой в сравнении

с другими отделами. Панкреатическая часть общего

желчного протока прилегает к правому краю нижней

полой вены, а слева сзади в косом направлении его

пересекает воротная вена.

В научной литературе по-разному описывают рас-

положение ОЖП и головки поджелудочной железы.

Одни исследователи утверждают, что проток однородно

покрыт тканью железы и не имеет свободного участка

вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки, перед

которой ткань железы, покрывающая проток, даже

утолщается. Другие авторы указывают, что ОЖП покрыт

тканью поджелудочной железы только в 25—50% слу-

чаев. Ряд ученых высказывают мнение, что ОЖП и вовсе

свободен от ткани железы и только в 25—33% случаев

располагается в борозде между головкой поджелудоч-

ной железы и медиальной стенкой вертикальной части

двенадцатиперстной кишки.

При заболеваниях поджелудочной железы общий

желчный проток в панкреатической части может быть

сдавлен извне, что проявляется механической желту-

хой. Доступ к ОЖП и холедохотомия здесь возможны

только после мобилизации двенадцатиперстной кишки

по Кохеру. Все эти манипуляции несут в себе опасность

повреждения v. portae, v. cava inferior, pancreas, cisterna

chyli и могут привести к кровотечению, панкреатиту,

лимфорее, желчеистечению, забрюшинной флегмоне.

Большинство авторов сходятся во мнении, что панк-

реатическая часть общего желчного протока подверже-

на компрессионным воздействиям со стороны подже-

лудочной железы и крайне опасна для хирургических

манипуляций.

Интрамуральная или дуоденальная часть общего

желчного протока, наиболее узкая его часть диаметром

3—5 мм, имеет утолщенную стенку и длину 3—30 мм.

В стенке двенадцатиперстной кишки выше и ниже

общего желчного протока обнаружены пространства,

заполненные соединительнотканными волокнами, кото-

рым приписывают функцию фиксаторов. Общий желч-

ный проток прободает медиальную стенку вертикаль-

ной части двенадцатиперстной кишки под углом 10—

65°. Клиническое значение этот параметр имеет при

выполнении ретроградной холангиопанкреатографии

и эндоскопической папиллотомии. Прободая медиаль-

ную стенку вертикальной части двенадцатиперстной

кишки, между обоими панкреатическими протоками,

как бы пенетрируя в нее и отдавливая ее внутрь, ОЖП

создает на ее слизистой продольную складку (plica

longitudinalis duodeni). Складка заканчивается полу-

сферой. Это образование, собственно, и является боль-

шим сосочком двенадцатиперстной кишки, на котором

открывается ОЖП.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки распо-

лагается в среднем отделе вертикальной части двенад-

цатиперстной кишки на ее задне-медиальной стенке на

расстоянии б—15 см от привратника.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки впер-

вые был описан Абрагамом Фатером (Vater) в 1720 г.

В литературе для обозначения БСДК часто использу-

ют четыре терминологических выражения: «caruncula

major», «papilla Vateri», «ampula Vateri» и «diverticulum

Vateri». Первый термин принадлежит Glisson F. (1681),

другие широко применяли разные авторы XX в. Два

последних термина, на наш взгляд, вносят неясность,

т.к. ряд ученых ими же обозначают печеночно-под-

желудочную ампулу и парапапиллярный дивертикул.

В настоящее время допустимо применение только тер-

мина «большой сосочек двенадцатиперстной кишки»,

определенный «Международной анатомической номен-

клатурой».

Печеночно-поджелудочную ампулу обозначают как

расширение длиной 2—39 мм и шириной 2—б мм.

В просвете ампулы обнаруживают поперечные складки,

выполняющие функцию клапанов, расположение их

вариабельно. В литературе ампулу описывают как часть

ОЖП, где ампула суть интрамуральная часть; как струк-

туру БСДК, и интрамуральная часть ОЖП заканчивается

на уровне впадения в дно ампулы. Некоторые авторы,

связывают длину ампулы с формой БСДК. А.Ф. Башкиров

определил ампулу как «коническую полость, которая

расположена в submucos duodeni и у своего основания

имеет устья обоих протоков, а в вершине маленькое

отверстие (porus papillaris), открывающееся в caruncula

major». Однако есть значительное число авторов, вовсе j

отрицающих наличие ампулы или считающих это обра-

зование непостоянным.

В связи с этим уместно несколько слов сказать

о соединении общего желчного и главного панкре-

атического протоков. Последний описан Wirsung

403

Абдоминальная хирургия

в 1642 г. Структурная связь протоков во многом опре-

деляет лечебную тактику и хирургическую технику вме-

шательств на терминальном отделе общего желчного

протока и БСДК.

Выделяют три типа взаиморасположения протоков:

Y-образный (60—70%), когда оба протока открываются

в ампулу; V-образный (10—20%), при котором оба про-

тока открываются в двенадцатиперстную кишку одним

устьем, но не имеют при этом общей ампулы; и U-образ-

ный (20—30%), когда протоки, не имея общей ампулы,

открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными

устьями. Последний тип некоторые ученые считают ана-

томической аномалией, считая ампулу своеобразным

«шейкером» для смешивания желчи и сока поджелудоч-

ной железы. В области соединения протоков описывают

парусовидную складку, выполняющую функцию вне-

шнего клапана, в основании которой обнаружено скоп-

ление мышечных структур. Есть авторы, указывающие,

что при впрыскивании в 0ЖП у трупов красителя, он

непременно оказывается в панкреатическом протоке на

2—3 см от устья БСДК, что противоречит современным

представлениям о невозможности смешивания желчи и

сока поджелудочной железы в просветах протоков.

Другой структурой холедоходуоденального соеди-

нения, которая несет на себе, по мнению большинства

авторов, основную морфофункциональную нагрузку,

является сфинктерный аппарат холедоходуоденального

соединения. Широко распространено мнение, что сфин-

ктер здесь у человека впервые был обнаружен итальян-

ским физиологом Oddi R. в 1887 г. Однако предположе-

ние о наличии замыкательного механизма на концевом

отделе 0ЖП было сделано еще Gtisson F. в 1681 г. в его

работе «Anatomia hepatis», о чем сообщает сам Oddi R.

В настоящее время доминирует позиция, что сфин-

ктеры концевого отдела общего желчного протока и

большого сосочка двенадцатиперстной кишки сущест-

вуют и являются образованиями постоянными. Но пред-

ставления исследователей о строении мышечного жома

терминального отдела общего желчного протока крайне

противоречивы. Суть разногласий сводится к двум воп-

росам — о принадлежности мышц к стенке двенадца-

типерстной кишки, и количестве мышц, составляющих

сфинктерный аппарат.

Ряд авторов утверждают, что сфинктеры 0ЖП свя-

заны с мускулатурой двенадцатиперстной кишки,

и описывают не сфинктеры, а только скопление кишеч-

ной мускулатуры, циркулярные волокна которой прохо-

дят между протоками, и очень неубедительно сообщают

о циркулярной мышце в области устья. Есть сообщения,

что сфинктерный аппарат состоит только из кольцеоб-

разных волокон, принадлежащих кишечной мускулатуре

двенадцатиперстной кишки. И, как следствие, авторы

напрямую связывают нарушения функции БСДК с нару-

шениями функции самой двенадцатиперстной кишки.

Существует значительное количество работ с проти-

воположной точкой зрения, где утверждают, что мышцы

сфинктера БСДК представляют собой отдельные от две-

надцатиперстной кишки образования. Наиболее убеди-

телен в своей позиции Е. Boyden, утверждающий, что он

наблюдал у эмбриона человека сфинктер, появившийся

раньше, чем дифференцировались слои стенки двенад-

цатиперстной кишки.

Большинство исследователей выделяют три сфинк-

тера — сфинктер ОЖП (в англоязычных анатомических

руководствах носящий имя Boyden); сфинктер главного

панкреатического протока; и общий сфинктер — собс-

твенно сфинктер Одди. Именно такое представление «

доминирует в современных научныхтрудах. Протоковые

сфинктеры описывают как хорошо выраженные скоп-

ления циркулярных мышечных волокон, но в работах

не приводят фотографий, а если приводят, то на них

изображены только мышечные структуры без окружа-

ющих тканей. В сфинктере Одди выделяют циркуляр-

ные и продольные волокна, последние в свою очередь

делят на восходящие и нисходящие пучки. Однако сам

R. Oddi (1887 г.) описал два сфинктера — сфинктер

ОЖП, который он определил как хорошо выраженное и

постоянное образование, и сфинктер ГПП. Последний

сфинктер автор представил как образование непосто-

янное с плохо выраженными мышечными волокнами.

Самую сложную структуру сфинктерного аппарата

БСДК и терминальных отделов ОЖП и ГПП приво-

дит Mattig (1977 г.). Он выделяет четыре сфинктера:

1) сфинктер общего желчного протока, длиной 8—

15 мм; 2) собственный сфинктер большого сосоч-

ка двенадцатиперстной кишки, или сфинктер Одди;

3) папиллярный ил и орифициальный сфинктер Вестфаля;

4) сфинктер главного панкреатического протока, дли-

ной 2—5 мм. При этом в сфинктерной структуре авторы

выделяют пять мышц, создающих сфинктерный аппа-

рат: m. sphincter choledochi proprius; m. sphincter

ductus pancreaticus proprius; m. sphincter basis papillae;

m. dilatator papillae; m. sphincter pori papillae — по-

следние три мышцы, в свою очередь, создают мышцу

m. complexus papillae duodeni.

Клинические проявления и

диагностика холедохолитиаза

Клинически холедохолитиаз проявляется механи-

ческой желтухой, гнойным холангитом и панкрезти-

404

Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни

том, которые 8 85% случаев обусловливают тяжесть

состояния больных. Пациенты пожилого и старческого

возраста составляют 45—70%. Достаточно часто холе-

дохолитиаз проявляется остро (70%), с лихорадкой

и ознобом (60%), приступообразными болями (75%).

Механическая желтуха сопровождает холедохолитиаз

не менее чем в 60% случаев, а в 80% имеет интермит-

тирующий характер. В 1/3 случаев холедохолитиаз

имеет атипичную клиническую картину, что проявля-

ется отсутствием холангита, механической желтухи,

расширения 0ЖП либо болевого синдрома. Почти у 25%

больных отсутствуют все перечисленные признаки.

Диагностику поражений внепеченочного билиар-

ного тракта и, в частности, его терминального отдела

всегда относили к сложным комплексным задачам.

Современный комплекс инструментальных и лаборатор-

ных диагностических методов исследования позволяет

с высокой степенью информативности судить о струк-

турных изменениях и функциональных нарушениях

всей желчевыделительной системы. Сюда входят уль-

тразвуковое исследование (УЗИ), ретроградная холан-

гиопанкреатография (РХПГ), релаксационная дуодено-

графия, динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ),

лапароскопия, чрескожная чреспеченочная холангио-

графия (ЧЧХГ), компьютерная томография (КТ) и маг-

нитно-ядерная томография. Они позволяют проводить

диагностику доброкачественных и злокачественных

заболеваний желчевыделительной системы, выявить

причину механической желтухи и уровень обтурации

желчных путей.

В современной клинической практике широко при-

меняют ультразвуковое исследование печени, желчных

протоков и поджелудочной железы. Это неинвазивный

метод, позволяющий проводить неоднократные иссле-

дования, определить топографию, размеры и внутрен-

нюю структуру патологического очага, состояние пече-

ни, билиарного тракта, наличие холелитиаза.

При УЗИ общий желчный проток представлен труб-

чатым образованием диаметром 4—8 мм, но его рет-

родуоденальная и панкреатическая части часто недо-

ступны для ультразвуковой эхолокации, что объясня-

ют глубиной расположения протока. Вследствие этого

возникают трудности в диагностике патологии зоны

холедоходуоденального соединения. При холедохоли-

тиазе имеют значение локализация, плотность и размер

камней. Микрохоледохолитиаз, когда диаметр конкре-

ментов не превышает 4—б мм, характеризуется при УЗИ

только расширением ОЖП до 8 мм. По ретроспективным

данным, после РХПГ, холедохолитиаз при УЗИ выяв-

ляют в 41,9—73,1%, в то же время холецистолитиаз в

76,2—99,2% {рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма при холсдохолитиазе:

1 - общий желчный проток; 2 — камень в просвете ОЖП

Для исследования органов гепатопанкреатодуоде-

нальной зоны широко применяют компьютерную томо-

графию и ядерно-магнитный резонанс. Подробно раз-

работана семиотика патологии поджелудочной железы

и печени этих методов, но их информативность в диа-

гностике патологии холедоходуоденального соедине-

ния сопоставима с УЗИ.

Прямые методы контрастирования признаны

всеми авторами высокоэффективными способами

диагностики патологии билиарного тракта особен-

но при механической желтухе. Наиболее широкое

распространение в клинической практике получила

РХПГ, правильность диагноза при которой достига-

ет 98%. Ложноотрицательные результаты при РХПГ

составляют 0,9—5,5%. Методика сложна и не всегда

выполнима. В литературе указывают различные цифры

(76—95%) удачных исследований, количество которых

растет с опытом врача и общим числом исследований.

Показаниями к ее выполнению являются эпизоды меха-

нической желтухи в анамнезе, гипербилирубинемия,

гипертрансаминаземии, расширение ОЖП более 8мм

при УЗИ. Исследование может осложняться панкреати-

том, гнойным холангитом.

Печеночно-желчный проток при РХПГ представлен

S-образной трубчатой структурой диаметром до 8 мм.

Исследование позволяет выявить камни в желчных про-

токах (рис. 2), рубцовые их изменения, недостаточность

оттока желчи, стеноз БСДК. РХПГ не дает информации о

патологических изменениях протоковых систем и зоны

БСДК выше препятствия, если через него не проходит

рентгеноконтрастное вещество.

Методика РХПГ предполагает использование дуоде-

носкопии, что позволяет визуально оценить исследуе-

405

Абдоминальная хирургия

' • jajjp

К»

Рис. 2. Ретроградная холангиопанкреатография при холедо-

холитиазе

мую зону. Так, при стенозах БСДК отмечают хрящевое

уплотнение и деформацию БСДК, трудности катетериза-

ции БСДК, задержку контрастного вещества в ОЖП.

В последнее время широко используют чрескожное

чреспеченочное дренирование билиарного тракта под

контролем ультразвука и его антеградное контрастиро-

вание. Данный метод может быть альтернативой РХПГ в

тех случаях, когда контрастировать желчные протоки

через БСДК невозможно.

На современном этапе большое значение в диа-

гностике функциональных и структурных поражений

печени и билиарного тракта придают радиоизотопным

методам, которые позволяют выполнить комплексную

структурно-функциональную оценку поглотительно-

выделительной функции печени и выявить ее пораже-

ния (киста, абсцесс, очаг некроза), функциональное и

морфологическое состояние внутри- и внепеченочных

желчных протоков, функции ранее наложенного били-

одигестивного анастомоза; диагностировать и распоз-

нзт желчнокаменную болезнь, причину механической

желтухи. Вместе с тем радиоизотопные методы не

позволяют достоверно судить о печеночной недоста-

точности и причинах механической желтухи и уступают

УЗИ и РХПГ в оценке структуры протоков. Эти методы

основаны на избирательной способности полигональ-

ных и ретикулоэндотелиальных клеток очищать плазму

крови от чужеродных агентов. Их роль выполняют

радиофармпрепараты, которые при внутривенном вве-

дении, связываясь с альбуминами крови, избирательно

захватываются полигональными клетками печени и

после внутриклеточного транспорта выводятся с жел-

чью. Механизм внутриклеточных превращений разных

радиофармпрепаратов (РФП) неодинаков, что влия-

ет на продолжительность исследования. Этот процесс

характеризуют такие показатели, как скорость сни-

жения концентрации РФП, скорость выведения РФП в

кишечник и др. При радионуклидных исследованиях

печени используют различные радиофармпрепараты,

относящиеся к у-излучающим нуклидам, но предпоч-

тение отдают производным имидодиацетовой кислоты

(HIDA, IDA, бутилида), меченные коллоидом сульфида

99тТс, с периодом полураспада б часов. Концентрация

99тТс в желчном пузыре и желчных путях в 2—3 раза

выше, чем, например, у красителей, что объясняют спо-

собностью 99mTc-HIDA не задерживаться в печеночных

клетках. Радиоизотопные методы с 99mTc-HIDA просты,

не требуют специальной подготовки и почти не имеют

противопоказаний.

Динамическую гепатобилисцинтиграфию с приме-

нением гамма-камер, оснащенных ПЭВМ, в настоящее

время считают наиболее современным радиоизотопным

методом исследования печени и желчных путей. С помо-

щью ПЭВМ строят график, по которому оценивают выве-

дение РФП из печени, время заполнения и опорожнения

желчных пузыря и протоков. Этот метод позволяет

визуализировать печень, желчный пузырь, печеночно-

желчный проток на всем его протяжении; использовать

короткоживущие РФП и уменьшить лучевую нагрузку на

больных.

В функциональной диагностике патологии органов

ГПДЗ значимое место отводят биохимическим показате-

лям крови, которые указывают на обменные процессы в

организме, в которых не последнюю роль играют орга-

ны ГПДЗ. Сюда относят щелочную фосфотазу, трансами-

назы, билирубин и др. Биохимические исследования

крови позволяют выяснить характер желтухи; оценить

печеночную недостаточность; эндотоксемию, возника-

ющую на фоне желтухи и холангита.

Основным объективным критерием механической

желтухи является билирубинемия. Изменение били-

рубина и ферментов соответствует тяжести состоя-

406

Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной бопеуни

ния больного, так, в удовлетворительном состоянии

общий билирубин возрастает в 2—2,5 раза, при средней

тяжести в 5 раз, при тяжелом состоянии в 10—11 раз.

В исследовании билиарного тракта не послед-

нее место занимает интраоперационная диагности-

ка — лальпаторное исследование и трансиллюмина-

ция ОЖП, фиброхолангиохоскопия. Использование

первых двух методов дает высокий процент ошибок.

Фиброхолангиоскопию выполняют через холедохотоми-

ческое отверстие или через широкую культю пузырного

протока. При этом методе не отмечено осложнений, но

оценка состояния слизистой протоков достаточно субъ-

ективна.

В настоящее время можно считать, что УЗИ является

скрининговым методом диагностики холедохолитиаза,

но более достоверными являются методы прямого кон-

трастирования билиарного дерева. Наиболее предпоч-

тительным является РХПГ.

Лечение холедохолитиаза

Первая операция на желчной системе выполнена

J.L. Petit в 1743 г. Она представляла собой попытку опо-

рожнения желчного пузыря от конкрементов. С тех пор

разработано большое число оперативных вмешательств

на желчных путях. Их можно объединить в два основных

типа — вмешательства через БСДК и непосредственно

через желчный проток.

Операцию на БСДК выполняют через лапаротомный

доступ — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

(ТДПСТ) и с помощью фибродуоденоскопов — эндоско-

пическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ). Несмотря на

единую цель и сущность конечного результата, методи-

ки настолько различны, что справедливо воспринима-

ются большинством хирургов как совершенно разные

операции, что подтверждает раздельное освещение

в литературе показаний и противопоказаний к ним,

а также осложнений.

Впервые трансдуоденальную папиллотомию выпол-

нил McBurney в 1892 году по поводу ущемленного

камня БСДК. В последующем del Valle и Donovan

(1926 г.) использовали ТДПСТ при нарушении прохо-

димости БСДК. В нашей стране эта операция впервые

осуществлена В.В. Виноградовым в 1955 году.

За прошедшие десятилетия сформировались пока-

зания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии:

воспалительные и рубцовые стенозы терминального

отдела общего желчного протока; гилеркинетическая

дисфункция сфинктера Одди; ущемленные камни БСДК;

высокая литогенность желчи при холецистолитиазе;

замазкообразная масса в ОЖП; множественные внут-

рипеченочные камни; опухоли терминального отдела

ОЖП; синдром «слепого мешка» после ХДА; подозрение

на изолированный стеноз устья протока поджелудоч-

ной железы; хронический панкреатит; прорыв эхино-

кокковой кисты печени в желчные пути.

К противопоказаниям ТДПСТ относят все формы

дуоденостаза, общее тяжелое состояние больного, вос-

палительные изменения в стенке двенадцатиперстной

кишки.

Открытая папиллосфинктеротомия включает в себя

три этапа — доступ к БСДК, его рассечение и завер-

шение операции. Доступ к БСДК осуществляют через

переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с холедо-

хотомией или без таковой.

ТДПСТ операция травматичная, может сопровож-

даться рядом осложнений и высокой (2,4—15,3%)

послеоперационной летальностью. Наиболее частыми

осложнениями трансдуоденальной папиллотомии явля-

ются панкреатит (5,9—7,2%), свищ двенадцатиперс-

тной кишки (0,45%), желчный перитонит (0,45%), стеноз

двенадцатиперстной кишки (0,9%), холангит (1,36%),

кровотечения (0,44—1,81%), перитонит и флегмона

парадуоденальной клетчатки.

Альтернативой ТДПСТ, безусловно, является ЗПТ.

В 1968 году W.S. McCune и соавт. выполнили РХПГ, а в

1973 г. К. Kawai с соавт. и М. Classen с соавт. впервые

выполнили ЭПТ. К показаниям для проведения эндо-

скопической папиллотомии относят обструкцию БСДК

и терминального отдела ОЖП органической природы,

холедохолитиаз, аденомы БСДК и даже рак БСДК.

При ЭПТ случаются неудачи и осложнения. К неуда-

чам относят невозможность выполнения исследования,

осложнения же возникают в результате выполненной

манипуляции. Неудачи эндоскопической папиллотомии

составляют 2—18%. Они обусловлены невозможностью

канюляции сосочка, недостаточным разрезом, непра-

вильным его рассечением, прогрессированием холанги-

та, неотхождением камней, крупными конкрементами.

Два последних утверждения спорны, их можно отнести

к тактическим ошибкам врача. При ЭПТ не удается низ-

вести конкременты в 8—24,6%, когда их диаметр более

1,5 см, но современные методы литотрипсии позволяют

решить указанные проблемы {рис. 3).

Часто неудачи ЭПТ возникают у больных с парапа-

пиллярными дивертикулами. Но некоторые хирурги

считают ЭПТ лучшим способом лечения холедохолити-

аза при ДПЗ. —

Частота осложнений эндоскопической папиллотомии

составляет 0,46—24%. Сообщают о росте осложнений

ЭПТу больных с неосложненным течением ЖКБ и дисфун-

кциями сфинктера Одди. Общими причинами осложнений

407

Абдоминальная хирургия

— • нической лнтотрипсии холедо-

ЭПТ служат неправильная ориентация папиллотома, мно-

гократные попытки катетеризации БСДК и контрастиро-

вание ГПП, избыточное введение контрастного вещества

в ГПП, электротравма устья ГПП, недостаточный опыт

врача. К осложнениям ЭПТ относят кровотечения, ретро-

дуоденальные перфорации, панкреатит и панкреонекроз,

вклинение камня в сосочек, холангит.

Кровотечения при эндоскопической папиллосфинк-

теротомии составляют 0,44—22%. Есть авторы, которые

к осложнениям относят все кровотечения, возникающие

при ЭПТ. С таким утверждением трудно согласится, т.к. ЭПТ

как хирургическую операцию обязательно будет сопро-

вождать кровотечение. Следовательно, к осложнениям

следует относить кровотечения, которые невозможно

остановить эндоскопически, которые привели к постге-

моррагической анемии или потребовали дополнительных

лечебных мероприятий, а также вторичные кровотечения.

Большое значение для профилактики кровотечений имеет

длина разреза, которая не должна превышать 1,5—2,5 см.

Профилактика осложнений в этом случае заключается в

применении различных видов литотрипсии.

Ретродуоденальная перфорация — осложнение,

которое встречается в 0,3—1,2% и возникает, если

разрез более 2 см. Одни авторы утверждают, что при

ретродуоденальной перфорации достаточно выпол-

нить назобилиарное дренирование ОЖП, а лапарото-

мию предлагают в случае развития флегмоны. Другие

твердо стоят на позиции экстренного лапаротомного

вмешательства с ушиванием дефекта кишки и протока

и дренированием забрюшинного пространства. Для

профилактики ретродуоденальных перфораций пред-

лагают до ЭПТ намечать длину разреза торцевым папил-

лотомом по продольной складке ДПК, что само по себе

может привести к осложнениям.

Панкреатиты и панкреонекрозы наблюдают в 0,23—

13,4% после ЭПТ. Причинами здесь считают введение

контрастного вещества в панкреатический проток, теп-

ловое воздействие, возникающее при электрокоагуля-

ции, применение механической литотрипсии. Однако

не все согласны с таким мнением и указывают, что эти

осложнения не связаны с панкреатограммами и чаще

панкреатит возникает в «холодном периоде». Другие

авторы рекомендуют папиллотомию при панкреатитах.

А часть хирургов используют ЭПТ при острых панкреа-

титах, выполняя аспирацию сока поджелудочной желе-

зы, что, по их утверждению, позволило снизить число

больных панкреонекрозами. А при хронических формах

панкреатита дало положительный лечебный эффект в

82% случаев.

Еще одним грозным осложнением ЭПТявляется вкли-

нение конкремента с корзиной Дормиа, что встречается

408

Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни

в 0,5—5%. Эту проблему решают проведением открытой

операции.

Последствия эндоскопической папиллотомии, про-

являющиеся в отдаленные сроки, также занимают вни-

мание многих исследователей. У 0,89—55% пациентов

наблюдают дуоденобилиарный рефлюкс, в 0,7—6% слу-

чаев сопровождающийся холангитом. В 3—23% отме-

чают рецидив холедохолитиаза и стеноза БСДК. У всех

пациентов отмечают бактериохолию.

Общая летальность при ЭПТ составляет 0,2—2,3%,

достигая 8% при механической желтухе и 13% при пан-

креатитах. Непосредственной причиной смерти после

ЭПТ могут быть — острая коронарная недостаточность,

инсульт, кровопотеря, панкреонекроз.

С 1982 г. стали появляться работы, пропагандирую-

щие бужирование большого сосочка двенадцатиперстной

кишки с последующей баллонной дилатацией при его

стенозе и холедохолитиазе. Эту методику настойчиво про-

тивопоставляют ЭПТ, аргументируя это низким процентом

осложнений, сохранением сфинктерного аппарата и, соот-

ветственно, его функции. Считают, что этот метод безопас-

нее,прощевисполнении,позволяетизбежатькровотечений,

уменьшить число больных с забросом воздуха в желчные

протоки. Вместе с тем первые результаты показали высо-

кую степень возникновения ретродуоденальных перфора-

ций и острого панкреатита, который является абсолютным

противопоказанием к проведению баллонной дилатации.

В настоящее время этот способ не получил широкого

применения ни в нашей стране, ни за рубежом, исключая

Японию и Корею.

До появления эндоскопических способов опера-

тивных вмешательств на БСДК широко применялась

холедохотомия. В последнее время заметно увеличи-

лось количество работ, настойчиво внедряющих точку

зрения о необходимости холедохотомии и удаления

конкрементов ОЖП лапароскопическим способом.

Аргументами служат сохранность сфинктерного аппа-

рата холедоходуоденального соединения и снижение

числа осложнений. Это спорный вопрос и во многом

дань виртуозной хирургической технике.

После хирургических вмешательств на внепеченоч-

ных желчных протоках требуется декомпрессия билиар-

ного тракта в послеоперационном периоде, что достигают

наружным дренированием. В то же время декомпрессию

используют и как первый этап лечения механической

желтухи. Наружное дренирование применяют как при

открытых, так и при эндоскопических вмешательствах.

Способов наружного дренирования билиарного

тракта при открытых операциях великое множество.

Они отличаются конструкцией дренажей и способом их

установки. В настоящий момент чаще всего для наруж-

ного дренирования ОЖП применяютД.-образный дренаж,

предложенный в 1904 году J.B. Deaver и носящий имя

Н. Kehr. Наружное дренирование при открытых опера-

циях чревато рядом серьезных осложнений — возник-

новением длительно незаживающих желчных свищей,

отрывом части дренажа во время удаления, поврежде-

нием стенки печеночно-желчного протока, подтекани-

ем желчи в брюшную полость, что приводит к развитию

абсцессов и желчных перитонитов, потерей большо-

го количества желчи в послеоперационном периоде,

гнойно-септическими осложнениями. Эти недостатки

не характерны для эндоскопического назобилиарного

дренирования, которое выполняют после ЭПТ.

При лечении холедохолитиаза используют холедохо-

дуоденальный анастомоз в различных его модификаци-

ях. Показаниями для создания холедоходуоденального

соустья служат мелкие множественные камни прото-

ков, фиксированные камни терминального отдела ОЖП,

камни, расположенные в долевых протоках, неуверен-

ность в полном удалении конкрементов, протяженные

стриктуры терминального отдела ОЖП в сочетании с

холедохолитиазом или без него, расширение ОЖП до

15 мм, кистозное расширение ОЖП, повторная операция

на билиарном тракте, ДПЗ. В 10—51,7% случаев холедо-

хотомии завершают наложением холедоходуоденоанас-

томоза (ХДА). Необходимо отметить, что в современной

научной литературе прослеживается выраженная тен-

денция к сужению показаний к ХДА, безусловно это

связано с широким применением ЭПТ.

До 25% ХДА сопровождается осложнениями —

несостоятельностью швов, оментобурситом, рубцева-

нием анастомоза, прогрессированием холангита вплоть

до развития билиарного цирроза и абсцессов пече-

ни, инородными телами печеночно-желчного протока,

внутрипеченочным холелитиазом. Все это приводит

к повторным вмешательствам. Более того, при ХДА

формируется «слепой мешок» и деформируется две-

надцатиперстная кишка. В связи с этим выполняют опе-

рации двойного дренирования (ХДА и ЭПТ) при «слепом

мешке», при этом ЭПТ рекомендуют как второй этап,

позволяющий избежать повторной полостной опера-

ции. Одномоментное двойное дренирование нелогично,

и от него необходимо воздерживаться.

Таким образом, можно считать, что эндоскопичес-

кая папиллотомия, выполняемая с соблюдением всех

правил, является наиболее оправданным способом уда-

ления конкрементов из желчных протоков. Она не нару-

шает запирательной функции холедоходуоденального

соединения. Современные методы литотрипсии расши-

ряют ее возможности при крупных конкрементах свыше

2 см в диаметре.

409

ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ И ХОЛАНГИОГЕННЫЕ

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Г. Г. Ахаладзе

Гнойные поражения желчевыделительного тракта

включают в себя острый холецистит, холангит и холан-

гиогенные абсцессы печени. Если холецистит обычно

представляет собой достаточно локализованное пора-

жение, то холангит протекает очень бурно, часто приво-

дит к формированию печеночных абсцессов и развитию

тяжелого билиарного сепсиса. Поэтому представляет-

ся целесообразным рассмотреть эти патологические

состояния в одной лекции.

Холангит

Холангит, или острое воспаление желчных протоков,

впервые был выделен J.M. Charkot в 1877 г. в виде триа-

ды клинических признаков: озноб с лихорадкой, желту-

ха и боль в правом подреберье. В 1959 г. В.М. Reinolds

и E.L Dargan охарактеризовали острый обтурационный

холангит как отдельный клинический синдром, который

требует немедленной декомпрессии желчных протоков.

Они добавили к триаде Charcot еще ряд симптомов:

помутнение сознания, шок и летаргию.

Сегодня холангит рассматривается как патологичес-

кое состояние, проявляющееся местным инфекционным

воспалением желчных протоков (ЖП) и системной вос-

палительной реакцией, с более или менее выражен-

ными явлениями полиорганной недостаточности, что

характеризует развитие тяжелого билиарного сепсиса.

Поэтому проявления холангита можно условно разде-

лить на три части: местные процессы, синдром систем-

ной воспалительной реакции (ССВР) и полиорганная

недостаточность. В основе всех процессов лежит соче-

тание двух факторов: нарушения проходимости жел-

чных протоков, вызывающие холестаз, и, практически

неизбежное, присоединение инфекции.

Патогенез развития холангита

Камни холедоха служат наиболее частой причиной

обтурации ЖП. Среди других причин следует упомя-

нуть стриктуры ЖП и большого дуоденального сосочка,

опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны. В странах

Индокитая часто встречается особая форма холанги-

та, связанная с внутрипеченочным литиазом, который

возникает в очагах воспаления и стриктур, развиваю-

щихся в ответ на паразитарную инфекцию, вызываемую

Clonorchis sinensis и Ascaris lumricoides.

Как происходит инфицирование желчи? Небольшое

количество кишечных микроорганизмов постоянно

находится в желчи в результате дуодено-билиарного

рефлюкса при раскрытии БДС. Другой дискутируемый

путь попадания бактерий в желчь— их поступление

в портальный кровоток из тонкой кишки. Часть из

этих микроорганизмов улавливается ретикулоэндоте-

лиальной системой (клетками Купфера) и выделяется в

желчь. При нарушении проходимости желчных прото-

ков происходит размножение микробов в желчи.

Существует мнение, если желчное дерево свободно

открывается в кишку, то инфицирование желчных путей

никогда не возникает. Это во многом справедливо,

но не всегда подтверждается наблюдениями больных

с билиодигестивными анастомозами. Причиной бак-

териобилии могут быть также внутренние желчные

свищи— так, у многих больных синдромом Мириззи

обнаруживается холангит.

Виды микроорганизмов в желчи изучались рядом

исследователей (табл. 1).

Явное превалирование грамотрицательной кишеч-

ной флоры бесспорно, однако существенная разница

среди серий наблюдений отмечается в определении

частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков,

Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что пример-

но у 15% больных с типичной клинической картиной

острого холангита из желчи микробная флора не высе-

ивается.

Холангит развивается вследствие попадания пато-

генной кишечной флоры в желчь и размножения ее

в замкнутом пространстве желчных путей. При этом

гнойный процесс распространяется на поверхности

мельчайших желчных протоков и холангиол с площадью

до 10 м

Трудно сказать, от чего зависит интенсивность вос-

палительной реакции при холангите: от анатомической

близости желчных капилляров, синусоидов и централь-

ной вены печеночной балки и возможности быстрого

«выброса» инфекции и эндогенных медиаторов или

цитокинов в системное кровообращение; от предшест-

410