Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Диагностика и лечение дисфагии

гиалуроновой кислоты восстанавливается. В связи с

этим мы полагаем, ,что ферментотерапию более оправ-

данно применять с лечебной целью на фоне механичес-

кого растяжения уже сформировавшегося рубцового

сужения.

Считается, что неблагоприятное влияние агрессив-

ной микрофлоры пищевода является одним из ведущих

факторов, поддерживающих эзофагит. В связи с этим

предложено значительное количество методик местной

антибактериальной терапии, как изолированной, так и в

сочетании с другими вариантами воздействия.

Наиболее перспективным, на наш взгляд, является

раннее профилактическое самобужирование с озони-

рованным маслом, позволяющее достигнуть хороших

результатов в 98% случаев. Метод заключается в сле-

дующем: при наличии эндоскопического подтвержде-

ния язвенно-некротического эзофагита пациентам с

5—7-х суток после ожога производится профилактика

развития РСП, включающая прием внутрь озонирован-

ного растительного масла по 1 чайной ложке 3 раза

в сутки за 30 минут до еды в сочетании с сеансами

раннего превентивного самобужирования пищевода

эластичным зондом внешним диаметром 1,1—1,2 см

2—3 раза в сутки. При этом в стационаре пациент в

течение нескольких дней под контролем врача обу-

чается самобужированию, которое продолжает после

выписки ежедневно на протяжении 2—б месяцев с

периодическими эзофагоскопическими и рентген-кон-

трольными осмотрами. Перфораций и кровотечений

при профилактике по предложенной методике не

наблюдалось.

Методы лечения рубцовых стриктур пищево-

да. Бужирование в настоящее время остается глав-

ным методом лечения рубцовых стенозов пищевода.

Существует несколько различных методов бужирования

Рубцовых стенозов пищевода, основанных на механи-

ческом растягивании рубцовой ткани, которые можно

разделить на следующие группы с учетом способа

проведения бужа: вслепую ортоградно; ортоградно под

контролем ФГС; за нить ретроградно или ортоградно; по

струне-проводнику или нити.

Больше всего осложнений в виде перфораций пище-

вода бывает при ортоградном слепом бужировании.

Для того чтобы избежать осложнений, нужно учитывать

противопоказания к проведению бужирования этим

методом: стеноз пищевода менее 0,6 см; наличие пре-

стенотического расширения пищевода; период менее

трех месяцев с момента ожога. Наиболее перспек-

тивным и часто применяемым является бужирование

по струне. Выбор оптимального метода бужирования

нередко является трудной задачей для хирурга. Этот

выбор зависит от многих факторов: степени стеноза

пищевода, зоны его расположения и протяженнос-

ти. Большое значение имеет временной фактор-время

после получения ожога пищевода. Часто при проведе-

нии бужирования приходится сочетать различные виды

бужирования. Но не всегда удается провести бужи-

рование перечисленными способами, это сопряжено

с высоким риском перфорации пищевода, особенно у

больных, перенесших ранее операции на пищеводе.

В этих случаях показано оперативное лечение.

Наиболее часто выполняемые вмешательства: плас-

тика тонкой и толстой кишкой, транехиатальная пласти-

ка желудочной трубкой из большой кривизны желудка,

пластика тонкой кишкой с элементами микрососудис-

той хирургии.

Ахалазия кардии

и кардиоспазм (АиК)

В переводе с латинского ахалазия кардии — отсутс-

твие расслабления кардии. Ахалазия кардии относит-

ся к сравнительно редким заболеваниям, ее частота

составляет 1—2 случая на 100 000 населения в год.

Чаще всего заболевание развивается в возрасте от

30 до 40 лет. Дети и подростки среди всех больных

с ахалазией кардии составляют 5%. После первого

описания кардиоспазма T.Willis в 1679 году прошло

более 300 лет, но патогенез заболевания до сих пор

окончательно не выяснен. Существующие теории не

могут полностью объяснить причину возникновения

ахалазии кардии и кардиоспазма. В настоящее время

кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как

два различных заболевания. При кардиоспазме значи-

тельно возрастает пищеводно-желудочный градиент,

а при ахалазии он нормален или снижен на фоне ослаб-

ленной моторики пищевода. В нашей стране наиболее

распространена классификация кардиоспазма, разра-

ботанная Б.В. Петровским:

• 1-я стадия — пищевод не расширен, рефлекс

раскрытия кардии сохранен, моторика пищевода

усилена, дискоординирована;

ш 2-я стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутству-

ет, отмечается расширение пищевода до 4—5 см;

а 3-я стадия — расширение пищевода до 6—8 см,

задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие про-

пульсивной моторики;

• 4-я стадия — резкое расширение, удлинение и

искривление пищевода с атонией стенок, дли-

тельной задержкой жидкости и пищи (S-образный

пищевод).

371

Торакальная хирургия

Диагностика: ФГС, рентгеноскопия, пищеводно-

желудочная манометрия, иногда при выраженном спас-

тическом компоненте с целью исключения ИБС прово-

дится ЭКГ-исследование.

Лечение. Пациентам с 1-й ст. кардиоспазма про-

водится терапия: спазмолитики, седативные средства,

физиотерапия. Из физиотерапевтических воздействий

используются электросон, электрофорез с цинком и

магнезией. Очень редко пациенты в начальных стади-

ях заболевания попадают для лечения к торакальным

хирургам, они лечатся у терапевтов или вообще не

обращаются за медицинской помощью. Большинство

больных лечатся с применением различных видов кар-

диодилататоров (механических, гидравлических, пнев-

матических). Наиболее часто в настоящее время исполь-

зуются пневматические кардиодилататоры с хорошими

результатами в 72% наблюдений. Мы отдаем предпочте-

ние механическим кардиодилататорам Н. Stark, получая

хорошие результаты в 93% случаев. В случаях, когда

проведение механического дилататора может вызвать

травму пищевода, проводится предварительная дила-

тация гидравлическим дилататором с последующей

механической дилатацией аппаратом Н. Stark.

Хирургическое лечение ахалазии кардии и карди-

оспазма применяется значительно реже. Предложено

более 60 способов хирургического лечения этих забо-

леваний, но большинство из них в настоящее время

имеют лишь историческое значение. Практически все

современные способы оперативного лечения ахалазии

и кардиоспазма имеют в своей основе миотомию в

области кардиального жома, переходящую на нижнюю

треть пищевода и желудок, дополненную различными

вариантами фундопликации. При наличии сопутствую-

щих заболеваний, таких как язвенная болезнь желуд-

ка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит,

проводится соответствующая лекарственная терапия.

Особенно часто АиК сопровождается гастритом, дуоде-

нитом и язвенной болезнью. Следует отметить, что эзо-

фагит до коррекции патологии желудочно-пищеводного

перехода имеет алиментарный гнилостный характер и

требует местной и общей антибактериальной терапии.

При избыточной дилатации или неадекватной оператив-

ной коррекции характер эзофагита меняется, и лечение

его должно подчиняться законам лечения рефлюксного

эзофагита. Часто АиК сопровождается другими забо-

леваниями верхних отделов пищеварительного тракта,

требующими соответствующей терапии. При язвенной

болезни желудка, ДПК и гастрите, спровоцированных

НВ, должна проводиться эррадикация НВ с применени-

ем стандартных схем. При язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, гастрите, вызванных повы-

шением кислотности желудочного содержимого, подав-

ления кислотности достигали с помощью блокаторов

гистаминовых Н

-рецепторов, при этом отмечали стиха-

ние также и эзофагита. Ингибитор водородно-калиевого

протонного насоса — омепразол, чаще вызывает полное

исчезновение симптомов даже тяжелого эзофагита, воз-

никшего после коррекции нижнего пищеводного сфин-

ктера. Эти средства следует использовать в течение

длительного времени с целью купирования эзофагита.

Любой вид медикаментозной терапии не ведет к пол-

ному излечению, и большинство больных имеют реци-

дивы симптомов болезни, т.к. кислотосупрессирующая

терапия не может быть постоянной. Медикаментозная

терапия должна быть адекватной и изменяться парал-

лельно с основными методами коррекции патологии

желудочно-пищеводного перехода.

Рубцовый стеноз пищевода

на фоне пептического эзофагита

Ведущее место в патогенезе гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни (ГЭРБ) занимает нарушение функ-

ции антирефлюксного барьера, последнее может возни-

кать вследствие первичного снижения тонуса нижнего

пищеводного сфинктера, увеличения числа его спон-

танных расслаблений, структурных изменений нижнего

пищеводного сфинктера, а также в результате автоном-

ной дисфункции блуждающих нервов. В развитии несо-

стоятельности пищеводного сфинктера может играть

ведущую роль один из факторов (снижение давле-

ния, уменьшение общей длины или протяженности

абдоминального отдела) или их комбинация. Снижение

давления в области нижнего пищеводного сфинктера,

независимо от других факторов, приводит к развитию

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; в свою оче-

редь, если протяженность абдоминальной части нижне-

го пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность

развития рефлюкса составляет 90%, независимо от

величины давления в нем. Другими причинами возник-

новения пептического эзофагита могут быть:

а повышение кислотности желудочного содержи-

мого, повышение кислотности физиологических

рефлюксов (нормальных по частоте и длитель-

ности);

• скользящая грыжа ПОД, особенно на фоне язвен-

ной болезни желудка и ДПК;

• состояние после резекции и экстирпации желудка,

гастроэнтеростомии;

• длительное стояние зонда и других инородных тел

в пищеводе.

372

Диагностика и лечение дисфагии

Микроорганизмы играют важную роль в развитии

гастроэзофагеальной болезни. Эзофагит при гастро-

эзофагеальной рефлюксной болезни протекает тяже-

лее у больных, инфицированных Helicobacter pylori.

Особенности строения слизистой оболочки кардиаль-

ного отдела желудка таковы, что Helicobacter pylori

часто способствует воспалительному процессу в этой

области. Нередко желудочные и дуоденальные язвы

ассоциированы с Helicobacter pylori и гастроэзофа-

геальной рефлюксной болезнью. В самом пищеводе

Helicobackter pylori встречается лишь при метаплазии

эпителия, т.е. при пищеводе Барретта.

Определенную этиологическую роль в развитии

несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера

играют вынужденное положение тела с наклоном туло-

вища, избыточная масса тела, курение и злоупотребле-

ние алкоголем, причем, по мере повышения крепости

алкогольных напитков и утяжеления заболевания, час-

тота выраженных форм эзофагита возрастает. В ряде

случаев рефлюкс-эзофагит заканчивается формиро-

ванием рубцовой пептической стриктуры пищевода,

уровень которой зависит от многих факторов.

Диагностика: ФГЭС, рентгеноскопия, пищеводно-

желудочная 24-часовая РН-метрия.

Лечение зависит от причин, вызвавших рефлюкс-

эзофагит и рубцовую стриктуру пищевода. При эрозив-

ных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,

отсутствии грыжи ПОД проводится следующая терапия.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол 20 мг,

лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг

или эзомепразол 40 мг — 2 раза в сутки в течение 3—

4 недель. При необходимости показана комбинация с

мотилиумом или координаксом (10 мг — 4 раза в день).

При наличии феномена ночного кислотного прорыва

на фоне терапии ИПП рекомендован прием ранитидина

150—300 мг на ночь.

У некоторых больных рефлюксная болезнь разви-

вается на фоне желчного рефлюкса. В случае дуодено-

гастрального рефлюкса желчные кислоты обычно ина-

ктивируются (преципитируются) в кислом желудочном

содержимом. Поэтому желчные кислоты редко оказы-

ваются в пищеводе у больных рефлюксной болезнью с

высоким уровнем желудочной секреции. При угнетении

желудочной секреции большое количество желчных

кислот может оказаться в пищеводе, повреждая его сли-

зистую. В данном случае оказываются эффективными

прокинетики, которые нормализуют моторику пищевода

и желудка, улучшая антродуоденальную координацию.

Однако не стоит забывать об ИПП, которые уменьшают

не только кислотность, но и объем желудочного содер-

жимого, а это в свою очередь уменьшает желудочно-

пищеводный рефлюкс при недостаточности нижнего

пищеводного сфинктера.

В гистологических препаратах у больных с пептичес-

кой стриктурой пищевода отмечались участки фиброза

в строме слизистой оболочки, массивная лейкоцитар-

ная инфильтрация в подэпителиальных слоях, грану-

ляционная ткань с фиброзом и гиалинозом в субмуко-

зе. В другом варианте выявляются отек и диффузная

инфильтрация стромы с преобладанием плазматичес-

ких веретенообразных клеток. После проведения курса

ГБ0, на фоне консервативной терапии и бужирования,

обнаруживается подавление образования соединитель-

ной ткани за счет уменьшения коллагеновых волокон.

В них отмечено появление большого количества клеток

с вакуолизированными ядрами и пикнотизированной

цитоплазмой, исчезновение лейкоцитарной инфильтра-

ции в слизистой, усиление пролиферативной активно-

сти эпителия.

В лечении пептической стриктуры пищевода при

рефлюкс-эзофагите применяют бужирование пищевода

и баллонную дилатацию. Эффект дилатации закреп-

ляется самобужированием с озонированным маслом и

консервативной терапией. При грыжах пищеводного

отверстия диафрагмы на фоне предшествующей консер-

вативной терапии проводится оперативное лечение.

В настоящее время известно около 100 различных

операций, которые выполняются или выполнялись при

рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пище-

вода. Стали широко примененяться следующие анти-

рефлюксные вмешательства: тотальная фундопликация

по Ниссену или Россетти (360°) и парциальные фундо-

пликации по Белей (270°), Тоупе (180°) и Дору (180°).

В 1991 году Dallmage представил отчет о первых успеш-

но выполненных лапароскопических фундопликациях

по Ниссену, но, по данным отдела гастроэнтерологии,

больницы Университета Филадельфии, США, показа-

ниями для лапараскопической манипуляции являются

грыжи только до 3 см. Критериями отказа пациентам

в эндовидеоскопической операции по Ниссену явля-

лись высокая барреттовская метаплазия пищевода или

наличие больших фиксированых грыж пищеводного

отверстия диафрагмы.

В случае, когда патология пищеводно-желудочно-

го перехода сочетается с желчекаменной болезнью,

по данным литературы, рекомендовано проведение

симультанных операций.

Таким образом, хирургическое лечение рефлюкс-

эзофагита и его осложнений необходимо индивидуа-

лизировать в зависимости от разнообразных факторов,

большое место среди которых занимает вид предшест-

вующего лечения, особенно хирургического. Основной

373

Торакальная хирургия

и наиболее оптимальной операцией является фундо-

пликация, сочетающаяся с ваготомией. При возмож-

ности выполнить органосохраняющее вмешательство

операцией выбора при тяжелом рефлюкс-эзофагите

(пищевод Баррета) и необратимой пептической стрик-

туре является экстирпация пищевода с пластикой желу-

дочной трубкой или толстой кишкой с одномоментным

наложением анастомоза на шее.

Инородные тела

пищевода

Диагностика инородных тел пищевода не вызывает

больших трудностей, чаще всего диагноз ставится уже

при сборе анамнеза, а фиброгастроскопическое иссле-

дование лишь подтверждает его. Дисфагия, вызван-

ная инородными телами пищевода, является проблемой

больше эндоскопической, т.к. инородные тела в боль-

шинстве случаев удается удалить при ФГЭС и только при

возникновении осложнений требуется хирургическое

вмешательство. Очень часто инородное тело низводится

из пищевода в желудок и реже извлекается через рото-

вую полость. Оперативное удаление инородных тел про-

изводится редко. Перфорация пищевода наблюдается

в каждом сотом случае. По нашим данным, более чем в

половине из них она заканчивается летальным исходом.

В случаях, когда подозревается перфорация пище-

вода, очень эффективным методом обследования явля-

ется рентгеноскопия пищевода с водорастворимым

контрастом. Несмотря на то что водорастворимые кон-

трасты несут в себе молекулы йода, они не являются

антисептиками, и поэтому целесообразно применять

при этих исследованиях смесь контраста с антибиоти-

ками широкого спектра действия. Раньше исследова-

ния проводились с бариевой взвесью, что приводило к

образованию в средостении бариевого депо, которое

длительное время поддерживало медиастинит и значи-

тельно удлиняло сроки лечения больных, а в некоторых

случаях приводило к летальному исходу. Исход лечения

больных с инородными телами пищевода мало зави-

сит от времени стояния инородного тела в пищеводе

и определяется периодом от момента перфорации до

момента оперативного лечения. Летальность при пер-

форациях пищевода инородными телами достигает 60%

вследствие развития медиастинита. Лечение перфора-

ций пищевода оперативное. Обязательным условием

лечения перфораций пищевода является его выклю-

чение из процесса проведения пищи путем наложения

гастростомы, энтеростомы или проведением зонда для

энтерзльного питания. Объем оперативного лечения

зависит от времени, прошедшего с момента перфорации.

При перфорациях неизмененного пищевода без явле-

ний развившегося медиастинита показано ушивание

пищевода, дренирование зоны перфорации. Ушивание

пищевода в зоне гнойного воспаления обычно ведет к

несостоятельности швов и увеличению перфоративно-

го отверстия; в этих ситуациях более целесообразно

адекватное дренирование зоны перфорации с активной

аспирацией гнойного содержимого. Способ дренирова-

ния зависит от локализации перфорации.

Рубцовые стриктуры

пищеводных анастомозов

Стриктура анастомоза — наиболее частое органи-

ческое заболевание искусственного пищевода. Руб-

цовый процесс развивается обычно на фоне воспале-

ния и особенно сильно прогрессирует при вторичном

заживлении анастомоза при его несостоятельности.

К рубцовым сужениям следует относить случаи, когда

нарушение прохождения пищи по пищеводу наступает

при ширине соустья, диаметр которого меньше 1/3 про-

света пищевода.

Причины возникновения стенозов пищеводных анас-

томозов весьма разнообразны и зависят от множества

факторов, воздействующих на анастомоз после его фор-

мирования, к последним можно отнести следующие:

• технические погрешности наложения анастомоза;

• использование шовных материалов, не отвечаю-

щих современным требованиям;

• нарушение кровоснабжения анастомозируемых

органов;

• ретроградный заброс естественных агрессивных

сред организма;

• рост опухоли в зоне анастомоза.

От рубцового сужения соустья следует отличать

сужение вследствие дефектов оперативной техники.

Это тяжелое осложнение обычно выявляется сразу при

первых приемах воды и пищи или в ближайшие сроки

после операции. Уточнить причину этого явления поз-

воляют рентгеноскопия с применением водораствори-

мого контраста и ФГЭС. Фиброэзофагоскопия позволяет

не только диагностировать, но и устранить, чаще всего,

причину стеноза анастомоза.

Для формирования пищеводных анастомозов необ-

ходимо использовать монофиламентные рассасываю-

щиеся нити. От использования шовных материалов,

обладающих фитильными свойствами, надо отказаться.

Зарубежные коллеги часто используют механический

аппаратный шов при наложении пищеводных анастомо-

374

Диагностика и лечение дисфагии

зов. Использование методики однорядных непрерыв-

ных шовных анастомозов позволяет избежать стриктур

анастомозов.

Замечено, что ишемия зоны анастомоза в ряде случа-

ев ведет к формированию рубцовой стриктуры анасто-

моза. Заброс желудочного или кишечного содержимого

часто вызывает развитие эзофагита и стеноз анастомоза,

особенно это бывает после выполнения проксималь-

ных резекций желудка и гастрэктомий при наложе-

нии пищеводного анастомоза с петлей тонкой кишки.

В большинстве случаев удается разрешить стриктуры

пищеводных анастомозов бужированием под контро-

лем ФГС. После расширения анастомоза до диаметра

1,2—1,4 см мы применяем методику поддерживающего

самобужирования с озонированным маслом, что позво-

ляет остановить процесс стенозирования анастомоза

в большинстве случаев. При пептическом эзофагите и

стенозе анастомоза необходимо бужирование дополнять

лекарственной терапией, улучшающей пассаж пищи в

зоне анастомоза (мотилиум, церукал.). После прокси-

мальной резекции при «кислом» рефлюксе необходимо

назначение ингибиторов протонной помпы (омез, ультоп

и др.), а с целью предотвращения «ночного кислотного

прорыва» — Н

-блокаторы (ранитидин, фамотидин).

Дисфагия у пациентов, оперированных по поводу

рака пищевода и кардии, довольно часто бывает за

счет продолженного опухолевого роста в зоне анас-

томоза. Наибольшее число пациентов с проблемами

в зоне анастомоза было после проксимальных резек-

ций желудка и нижней трети пищевода. Из повторно

обратившихся после этой операции почти у четверти

наблюдалось нарушение пассажа пищи по пищеводу

на фоне рецидива заболевания в виде продолженного

роста в зоне анастомоза. После гастрэктомий с резек-

цией нижней трети пищевода, при операциях Льюиса

и трансхиатальной экстирпации пищевода, пластике

его желудочной трубкой рубцовый стеноз пищевода

наблюдался на фоне рецидива заболевания значи-

тельно реже — в каждом десятом случае. Не всегда

опухолевые клетки бывают получены при биопсии зоны

стеноза анастомоза при первом же ФГС осмотре. Однако

прогрессирующий стеноз анастомоза, особенно появив-

шийся через год и более после операции, заставляет

думать о рецидиве заболевания, многократно повторять

биопсию и чаще склоняться в пользу повторной опера-

ции. Оперативное лечение пациентов с продолженным

ростом опухоли в зоне анастомоза возможно далеко

не во всех случаях, т.к. метастатический процесс идет

параллельно с ростом опухоли. При рецидиве опухоли

пищеводно-желудочного перехода возможно проведе-

ние экстирпации культи желудка и резекции анастомо-

за из левостороннего торакоабдоминального доступа.

Если продолженный рост опухоли не позволяет сделать

это, следует произвести экстирпацию или резекцию

пищевода с использованием для пластики тонкой или

толстой кишки одним из общепринятых методов.

Предлагаем вашему вниманию один из малоизвес-

тных, но удобных и надежных вариантов пластики.

Способ пластики пищевода заключается в следующем:

доступ к пищеводу и культе желудка, несущей опухоль,

осуществляется посредством левосторонней лапаро-

торакофренотомии. Выделяется желудочно-пищевод-

ный переход, несущий опухоль, выделяются культя

желудка и пищевод до верхней апертуры грудной

клетки. Через разрез по внутреннему краю левой кива-

тельной мышцы выделяется шейный отдел пищевода.

Мобилизуется пригодный для пластики отдел толстой

кишки, производится экстирпация пищевода и культи

желудка, толстокишечный трансплантат проводится в

заднем средостении и укладывается в ложе удален-

ного пищевода, проксимальный конец трансплантата

соединяется с культей пищевода методом ручного

шва. Дистальный конец трансплантата соединяется с

культей двенадцатиперстной кишки по методу «конец

в конец» (рис. 1).

Рис. 1. Пластика пищевода толстой кишкой (схема)

Заболевания,

редко вызывающие синдром

дисфагии, и их лечение

В хирургии пищевода встречаются редкие нестан-

дартные варианты заболеваний,являющиеся причиной

синдрома дисфагии, диагностика и лечение которых

вызываюттрудности. Иногда причины,вызывающиесин-

дром дисфагии, первично не связаны с заболеваниями

пищевода. Особенную трудность представляет лечение

больных с синдромом дисфагии после пневмонэктомии

375

Торакальная хирургия

слева, на фоне огромной перфорации опухоли кардии,

требующих хирургического вмешательства, т.к. доступ

к пищеводу справа крайне затруднен из-за отсутствия

левого легкого.

Предложенный способ позволил реабилитировать

пациента после пневмонэктомии слева с большим дефек-

том пищевода (2хб см) в области аортального окна.

Способ заключается в следующем — после диагнос-

тированной перфорации пищевода, неудачной попыт-

ки ушивания дефекта пищевода, после пульмонэктомии

слева, посредством открытого ведения (торакостомия)

разрешается эмпиема плевры и больному выполняется

следующее: из широчайшей мышцы спины на сосудистой

ножке выкраивается лоскут предполагаемого размера,

равный остаточной полости оперированного гемиторак-

са. Выкроенный лоскут перемещается в плевральную

полость через окно сформированного после резекции

заднего отрезка ребра. Освежаются края раны пищевода,

отсепаровываются края слизистой его и сшиваются рас-

сасывающейся нитью с атравматической иглой. Не нару-

шая целостности лоскута, одной частью его укрывается

перфорационное отверстие пищевода, и он подшивается

отдельными узловыми швами по периметру раны пищево-

да, остальная часть укладывается в остаточной плевраль-

ной полости. В дальнейшем проводятся асептические

перевязки. Питание осуществляется через гастростому

до полного заживления послеоперационной раны и конт-

рольного рентгеноскопического исследования пищевода

с контрастом на предмет целостности органа. По оконча-

нии лечения гастростома закрывается.

Ниже приводим описание наиболее интересного,

с нашей точки зрения, клинического наблюдения боль-

ной с травматической стриктурой пищевода после

пневмонэктомии справа. В этом случае для лечения

больной был использован способ наложения отсрочен-

ных компрессионных магнитных анастомозов. Данный

метод не только позволил избавить больную от травмати-

ческой восстановительной операции, но и, по-видимому,

был единственным путем к излечению пациентки.

| Больная Г., 31 год, поступила в отделение торакаль-

: ной хирургии с диагнозом рубцовая стриктура пищевода,

осложненная пищеводно-торакальным свищом, состояние

после пульмонэктомии справа, торакопластики, ушивания

пищеводного свища. Жалобы на затрудненное прохожде-

ние по пищеводу даже жидкой пищи, наличие свищей на

передней грудной стенке, через которые выделялись гной и

I съеденная пища. В 5-летнем возрасте (I960 г.) была опери-

рована по поводу нагноительного заболевания правого лег-

кого. Произведена пульмонэктомия. Послеоперационный

период осложнился эмпиемой плевры, пищеводно-тора-

кальным свищом, по поводу чего больная была опериро-

вана повторно, произведена торакопластика, ушивание

пищеводного свища. В последующем свищи периодически

открывались и самостоятельно закрывались. В 1983 году у

больной начали нарастать явления дисфагии, и в 1986 году

по пищеводу стала проходить только жидкая пища.

Рентгенологически: правая половина грудной клетки

резко деформирована, уменьшена в объеме, фиброторакс,

резецированы передние отрезки ребер с III по VIII, выражен-

ный левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника.

При контрастировании: пищевод смещен в правую

половину грудной клетки. В средней трети его имеется

перегиб. Пищевод в этой зоне фиксирован массивными

спайками, резко сужен (до 0,6 см в диаметре), затруднена

проходимость бария. Выше места сужения и перегиба суп-

растенотическое расширение пищевода (рис. 2 а). В месте

перегиба и сужения имеется пищеводно-плевральный

свищ с полостью до 9,5 х 3 см неправильной формы. Вверху

имеется еще один затек контрастной массы размером 3,5 х

1 см. Заключение: рубцовая деформация средней трети

пищевода, пищеводно-торакальный свищ.

При фиброэзофагоскопии: пищевод свободно прохо-

дим до 30 см по шкале фиброскопа, в просвете светлая

| пенистая жидкость, гной. Пищевод расширен над суже-

I ниём. На 30 см от резцов имеется изгиб пищевода в виде

• кармана, передняя стенка кармана прилежит к сердцу,

I просвет пищевода в этой зоне сужен до 0,6 см, здесь же

I имеется свищевое отверстие около 1 см.

I Наложение эзофагоанастомоза обычным методом в

jj условиях фиброторакса 20-летней давности и грубой

| деформации пищевода в этой зоне признано невозмож-

•• ным. Создание искусственного пищевода также было бы

tj нерациональным, так как пищевод выше и ниже стриктуры

jj был в удовлетворительном состоянии.

1 Было принято решение наложить пищеводно-пищевод-

| ный анастомоз с помощью постоянных магнитов, введен-

ных — один в проксимальный отдел пищевода, а другой —

в дистальный отдел через гастростому. Анатомические

соотношения благоприятствовали использованию данной

методики. После наложения гастростомы по Кадеру—

Штамму с помощью двух фиброскопов, один из которых про-

веден через рот, а другой через гастростому, были введены

в пищевод два кольцевых магнита. Магниты установлены в

зоне, где стенки пищевода наиболее близко подходят друг

к другу. На седьмые сутки произведена фиброскопия, при

которой выявлено, что магниты образовали соустье в стен-

ке пищевода и свободно держатся на капроновых нитях.

Прикрепленная к проксимальному магниту нить пересечена,

магниты удалены через гастростому. Через 20 дней после

удаления магнитов при контрольной рентгеноскопии весь

барий проходит по пищеводу через образованное соустье.

лишь незначительная его часть попадает в свищевой ход.

376

Диагностика и лечение дисфагии

Больной было произведено внебрюшиниое закрытие

гастростомы. На контрольной рентгеноскопии пищевод

проходим для густой бариевой взвеси, которая проходит

прямо через соустье (рис. 2 6). Пищевод обычных размеров,

желудок без особенностей. Через 4 года больная чувствует

себя хорошо, ест любую пищу, пищеводно-торакальные

свищи закрылись, прибавила в весе, трудоспособна.

Рис. 2. Рентгенограммы пищевода до (а) и после (б) наложе-

ния анастомоза

Отсроченные магнитные пищеводно-желудочные

анастомозы возможны также у пациентов с практичес-

ки полным стенозом пищевода в области перехода его

в желудок при небольших, размером до 7—8 см, но

неоперабельных опухолях, в случаях, когда возможно

мобилизовать и подвести дно желудка для наложения

анастомоза на 3—4 см выше опухоли. Техника операций

проста: лапороторакофренотомия слева, мобилизация

нижней трети пищевода и дна желудка, проведение маг-

нитного элемента в желудок через микрогастротомию.

Второй магнит с помощью ФГЭС-аппарата проводился в

пищевод. Магниты сближали и смыкали выше опухоли,

чем достигали фиксации стенок пищевода и желудка в

зоне будущего анастомоза. Последним этапом форми-

ровали манжетку по Ниссону. В операциях использова-

ли магниты (SmCo5-SmCol7) различной конфигурации с

силой давления на ткани 1,2—1,5 г/мм

. Через 7—8 суток

магнитные элементы удаляли за фиксированную к ним

нить через рот и начинали полноценное питание больно-

го обычным способом.

Разрывы диафрагмы обычно не вызывают дисфа-

гии, однако в некоторых случаях дисфагия и боль яви-

лись ведущими симптомами заболевания. В двух наблю-

дениях заболеванию предшествовали ножевые ранения

левой половины грудной клетки и, по-видимому, ране-

ния диафрагмы, происшедшие за несколько месяцев

до появления симптомов заболевания. Приводим два

наших наблюдения.

Больной С, 18 лет, поступил в общехирургическое

отделение с диагнозом острый панкреатит. За сутки до

поступления после рвоты у больного появились выра-

женные боли в эпигастральной области, наруше-

ние пассажа пищи по пищеводу, многократная рвота.

При объективном обследовании высокий лейкоцитоз

19 х Ю'/л, амилаза крови 4,1, при Ro-графии грудной клет-

ки выявлена жидкость в плевральной полости слева. При

ФГЭС выраженная деформация пищевода и желудка. После

нескольких часов интенсивной терапии состояние больного

продолжало ухудшаться. Больному произведена лапарото-

мия, при которой выявлено отсутствие желудка в брюшной

полости. При проведении торакотомии в плевральной полос-

ти выявлен практически полностью некротизированный

желудок. Произведено удаление желудка в пределах здо-

ровых тканей с наложением антрально-кардиального анас-

томоза (рис. 3), пластика диафрагмы. Послеоперационный

период протекал обычно. Пациент осмотрен через 6 меся-

цев — жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. При

рентгенографии (рис. 4) и ФГЭС значительное уменьшение

объема желудка, гастрит.

Рис. 3. Субтотальная резекция некротизированного желудка

Рис. 4. Рентгенограммы больного до (а) и после (б) субтоталь-

ной резекции ущемленного в разрыве диафрагмы желудка

Второй больной М., 48 лет, переведен в торакальное

отделение из фтизиатрической клиники. Два года назад

больному произведена нижняя лобэктомия слева по поводу

туберкулезного процесса. Два месяца назад больной обра-

тился в ту же клинику по поводу болей в грудной клетке

377

Торакальная хирургия

слева, легкой дисфагии. Рентгенологически выявлена оста-

8 точная полость в наддиафрагмальном пространстве слева,

и больному произведена торакотомия, при которой выявлен

разрыв пищевода и желудка в плевральную полость, сфор-

• мирована торакостома. При поступлении выяснено, что у

пациента полтора года назад была тупая травма живота.

•: Состояние больного тяжелое, у больного кахексия, тургор

кожных покровов резко снижен. При осмотре выявлена зияю-

щая рана кардиального отдела желудка с переходом на пище-

вод размером 8 х б см. Просвет желудка открывался в гнойную

полость, края желудка прочно сращены с диафрагмой.

| В качестве первого этапа эндоскопически желудочный

> зонд проведен в ДПК (рис. 5), начато активное энтеральное

| и параэнтеральное кормление больного и лечение гной-

. ной инфекции. Через четыре недели состояние пациента

несколько улучшилось, плевральная полость очистилась от

* гноя, показатели внутренней среды также стали лучше и

больному произведена операция.

Операция заключалась в выделении желудка и пищево-

да из раны диафрагмы, ушивание раны желудка и пищевода

двухрядными непрерывными атравматичными швами, пог-

ружение их в брюшную полость. Диафрагма ушита с образо-

ванием дубликатуры атравматичными мононитями (рис. 6).

i Произведен пневмолиз, частичное удаление париетальной

плевры, декортикация верхней доли легкого. Плевральная

| полость дренирована и ушита наглухо. Послеоперационный

\ период протекал тяжело с нагноением торакотомной раны.

' В результате проведенного лечения оставшаяся доля легко-

( го заняла весь объем левой плевральной полости, торако-

I томная рана зажила вторичным натяжением, пассаж пищи

естественным путем полностью восстановлен.

Рис. 5. Первый этап оперативного лечения

Рис. С. Ьторой этап оператиыю! о лечения

Редко встречаются кисты поджелудочной железы

выходящие в средостение. В качестве примера приво-

дим следующее наблюдение.

;.-' Больной К., 54 лет, поступил в торакальное отделение

с жалобами на нарушение пассажа пищи по пищеводу. Два

года назад перенес деструктивный панкреатит. Состояние

; больного тяжелое, больной истощен, тургор кожи резко

, снижен, гемодинамика со склонностью к гипотонии. При

ФГЭС слизистая пищевода не изменена, пищевод аппаратом

g 1,2 см проходим, в средней трети на 30 см пищевод поддав-

> лен снаружи и в этой зоне проходим аппаратом с усилием.

!/ На УЗИ выявлено жидкостное образование, исходящее из

' поджелудочной железы и уходящее в средостение. При

рентгенологическом исследовании — пищевод поджат и

У оттеснен извне образованием средостения (рис. 7а). После

,• проведения ФГЭС отмечено кратковременное улучшение

•J прохождения пищи по пищеводу. Больной успешно бужиро-

_, ван эластичным бужом и обучен самобужированию, после

..; чего он стал удовлетворительно питаться через рот, что

позволило подготовить его за три недели к оперативному

лечению.

к На операции с большими техническими трудностями

', из-за выраженного спаечного процесса выделены желудок,

поджелудочная железа, основание кисты поджелудочной

железы. Киста вскрыта, из нее выделилось около литра лизи-

i рованной крови, сгустков и жидкости. Наложен цистоеюно-

анастомоз с выключенной по Ру кишкой. Послеоперационный

'., период осложнился ранней спаечной непроходимостью, по

поводу чего больной был повторно оперирован. Пациент

" осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, диету не

'" соблюдает, явлений дисфагии нет. При рентгенографии —

пищевод свободно проходим (рис. 7 б).

* 4" < 1.

Рис. 7. Рентгенограммы пищевода до (а) и после дренирова-

ния (б) кисты

Приведенные сведения наглядно иллюстрируют те

трудности, с которыми может столкнуться хирург, про-

водя лечение пациентов с синдромом дисфагии. В ряде

378

пустая страница